Язвенный туберкулез: симптомы, диагностика, лечение, фото

Этиология и патогенез

В подавляющем большинстве случаев язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек встречается у субъектов, страдающих далеко зашедшим флоридным туберкулезом внутренних органов. Чаще всего язвы располагаются у отверстий тела на коже и на слизистых оболочках. Это отчасти указывает на способ внедрения инфекции – она попадает в кожу,  слизистую оболочку, преимущественно из содержащих в изобилии палочки Коха экскретов больных органов. Таким образом, дело идет главным образом об экзогенной аутоинокуляции и притом палочкой typus humani.

Симптоматология

Своеобразной и обладающей характерными признаками формой в этой группе дерматозов по праву считается tuberculosis iniliaris cutis ulcerosa, милиарная язвенная бугорчатка кожи и слизистых оболочек. Она встречается исключительно у субъектов с тяжелым прогрессивным туберкулезом внутренних органов — легких, кишечника, мочевого тракта.

Начальной эффлоресценцией является плотноватый шаровидный бугорок светло-красного цвета, величиной с булавочную головку, он очень быстро превращается в язвочку. На слизистых оболочках начальные элементы имеют вид сероватых или желтоватых узелков, тоже быстро изъязвляющихся. Обычно узелки появляются группами, близко друг от друга расположены, и поэтому, вследствие слияния маленьких, вначале изолированных язв, скоро образуются язвы, более крупные по протяжению — с ноготь мизинца и больше. Такая язва достаточно характерна: края ее микрополицикличны, очерчены мелкофестончатой линией — признак, указывающий, что язва образовалась в результате слияния многих мелких круглых начальных язвочек, они не подрыты, часто круто обрезаны. Дно язвы плоское, зернистое, покрыто тонким слоем серовато-желтого гноя, при внимательном исследовании на нем, а также и по периферии язвы можно часто заметить маленькие серовато-желтого цвета, возвышенные точки — милиарные бугорки.

Нередко язвы покрываются корками, подчас довольно массивными, лишь по их удалении открывается характерная картина. Язвы отличаются чрезвычайно резкой болезненностью.

Течение и локализация

Течение язв, как правило, длительное, они мало склонны к рубцеванию.

Излюбленная локализация милиарного язвенного туберкулеза — кожа и слизистые оболочки у отверстий тела. Одна из частых локализаций — кожа губ и слизистые оболочки ротовой полости: язвы могут встречаться на всем протяжении от губ до глотки. Заслуживает отдельного упоминания, прежде всего, поражение на нижней (главным образом) губе в виде срединной более или менее глубокой болезненной трещины, затем в углах рта, и здесь очень упорные по течению язвы отличаются чрезвычайно резкой болезненностью. Далее, нередко встречаются болезненные язвы по краю языка, часто соответственно расположению кариозных зубов. На спинке языка изъязвления имеют нередко форму узких глубоких трещин. На слизистой оболочке щек и на мягком небе язвы отличаются, помимо исключительно интенсивной болезненности, и своими особо большими размерами.

Важной в практическом отношении локализацией язвенного туберкулеза является кожа в ближайшей окружности заднего прохода и слизистая оболочка прилегающей части прямой кишки. Здесь изъязвления часто носят характер глубоких трещин, переходящих по складкам ануса на слизистую оболочку кишки, где они нередко представляются глубокими и распространенными. Резкая болезненность, особенно при дефекации, делает их чрезвычайно мучительными для больных.

Большое значение имеет язвенный туберкулез половых органов. Он является, как правило, следствием нисходящего урогенитального туберкулеза — почек, пузыря, уретры. У мальчиков иногда дело идет об экзогенной инфекции, например, при ритуальных обрезаниях и высасывании крови фтизиком. У женщин также возможен перенос туберкулезной палочки и экзогенным путем, например, с семенем мужчины при соитии. Реже туберкулезный вирус попадает в покровы половых органов с толстой кишки или с анальной области, есть, правда, единичные, указания на гематогенный характер инфекции.

На половых органах у мужчин в большинстве случаев картина болезни не носит характерных черт милиарного туберкулеза кожи: язвы здесь имеют синюшно-красные края, нередко отчетливо подрытые, часто зазубренные, плоское дно их зернисто, выложено грязноватым сыровидным налетом и, что очень важно, сплошь и рядом уплотнено. Болезненность язв здесь незначительна. Они могут располагаться на любом участке полового члена, чаще, однако, лежат у мочеиспускательного отверстия. Течение сравнительно благоприятное, хотя и длительное.

На женских половых органах язвенный туберкулез локализуется тоже нередко и именно в форме tuberculosis miliaris ulcerosa. Далеко не всегда он сочетается с тяжелым туберкулезом внутренних органов. Язвы располагаются на задней комиссуре, между карбункулами, у отверстий бартолиниевых желез, около отверстия уретры, однако они встречаются и на любом другом участке полового тракта, вплоть до покровов вагины. Картина их здесь носит обычные черты для данной формы туберкулеза, за исключением лишь резкой болезненности, однако и последняя наблюдается при язвах, расположенных вблизи уретрального отверстия.

При распознавании туберкулезных язв на половых органах нужно остерегаться смешения их главным образом с мягким шанкром и гонорейными язвами. Окончательный диагноз устанавливает бактериоскопическое исследование, причем нужно помнить о палочке смегмы, столь похожей на туберкулезную.

Гистопатологическая картина

Гистопатологические изменения при язвенном туберкулезе чаще всего не имеют туберкулоподной структуры. Правда, встречаются в окружности язвы бугорки, состоящие главным образом из лимфоидных элементов, нередко в центре их виден казеозный распад, но над ними определенно доминируют изменения, присущие островоспалительному процессу: в клеточном инфильтрате преобладают нередко и нейтрофилы, местами образующие маленькие абсцессы, лимфоциты и размножившиеся соединительнотканные элементы. Эпителиоидные и гигантские клетки попадаются в единичных экземплярах, коллагенная и эластическая ткань гибнет. В пределах изъязвления дело идет о некротически распадающейся грануляционной ткани. Туберкулезных палочек значительно больше, чем при других формах туберкулеза покровов.

Прогноз при язвенных туберкулезах кожи, в общем, неблагоприятен, особенно у маленьких детей.

Лечение

Главные усилия должны быть направлены на лечение общего туберкулезного процесса:

• усиленное питание;

• гелиотерапия;

• климатическое лечение;

• препараты мышьяка, железа, хинина, рыбий жир.

Иногда получается улучшение от местного освещения лучами Рентгена, прижигания язв 50% молочной кислотой после предварительной анестезии кокаином, концентрированной карболовой кислотой, 10% хромовой кислотой иногда тоже дают, по крайней мере, временное, улучшение.

Описанные дерматозы составляют группу так называемых «истинных», «типичных» туберкулезов кожи в отличие от группы «туберкулидов», к изучению которых мы переходим ниже, отмечая главнейшие, наиболее практически важные формы этой группы туберкулеза кожи.

Лихеноидный туберкулез

Tuberculosis lichenoides cutis — специфическое заболевание главным образом детского возраста, часто сочетающееся с хроническим, благоприятно протекающим туберкулезным поражением лимфатических желез или костей, реже легких. Иногда он встречается в комбинации с другими туберкулезными дерматозами.

Этиология

Туберкулезная природа этого дерматоза доказана. Палочка Коха заносится в кожу из туберкулезного очага какого-либо внутреннего органа током крови. Развивается tuberculosis lichenoides cutis, то незаметно и очень медленно, то остро, внезапно. Быстрое развитие дерматоза часто наблюдается вслед за той или иной острой инфекционной экзантемой детского возраста — корью, скарлатиной.

Симптомы и течение

Мономорфная сыпь состоит из узелков величиной от булавочной головки до просяного зерна, мягких по консистенции. Они чаще всего имеют вид уплощенной, едва возвышающейся папулы, реже — шарообразной или конической. Цвет их то бледный желто-буроватый, причем элементы не резко выделяются своей окраской на общем фоне кожи, то красноватый или синюшно-ливидный. На поверхности узелков часто видны тонкие полупрозрачные чешуйки. Нередко центр узелка пронизывает пушковый волос, что говорит о перифолликулярной его локализации.

Своеобразное расположение высыпных эффлоресценций – они очень склонны сопоставляться в группы:

• кучки;

• сегменты круга;

• гирлянды.

Излюбленная локализация — боковые поверхности туловища, иногда сыпь концентрируется в области грудины, ключиц и межлопаточной области, значительно реже поражаются конечности. Субъективных расстройств tuberculosis lichenoides cutis не вызывает.

Течение

Сыпь склонна к спонтанному исчезновению и к повторным рецидивам. Довольно часто, сочетается с другими проявлениями скрофулеза, особенно часто со значительными лимфаденитами, колликвативным туберкулезом, исходной точкой которого является туберкулезный аденит, периостит, остит и т. д. Общее состояние больных неудовлетворительно: это большей частью малокровные, плохо упитанные, истощенные дети.

Гистопатологическая картина характеризуется наличием локализованного в области волосяного фолликула, в верхнем его отрезке, конгломерата эпителиоидно-гигантоклеточных бугорков, более четко очерченных, чем при tuberculosis luposa. Банальное воспаление вокруг бугорка выражено не сильно. Бацилл Коха здесь меньше, чем при волчанке.

Диагноз

Lichen ruber plafnus характеризуется отчетливой полигональностью узелков, их плотностью, сальным блеском, при косом освещении выступающим отчетливо, нередко сильным зудом. Lichen pilaris не склонен к группированному расположению папул, слиянию в бляшки, локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей.

Прогноз благоприятен, но, конечно, исход во многом зависит, от общего состояния организма.

Лечение

Наибольшее внимание должно быть уделено общему лечению:

• разумная гелиотерапия;

• лечение кварцевой лампой;

• рациональное питание;

• препараты As, Fe, рыбий жир и т. п.

Местное лечение излишне.