Выкидыш (самопроизвольный аборт): причины, сроки, угрозы

Самопроизвольный аборт — это спонтанное прерывание беременности до наступления срока, когда развитие плода делает возможным его внеутробное существование. Медицинский персонал и родственники иногда считают, что нет особой трагедии в такой потере по сравнению с гибелью плода на поздних сроках беременности, однако часто как для женщины, так и ее партнера, это трагедия связана с такими же душевными страданиями. Самопроизвольный аборт - явление не редкое. Одна из семи клинически диагностированных беременностей заканчивается абортом, как правило — в течение первых 14 недель беременности. Более половины плодов при этом имеют хромосомные аномалии. К другим факторам риска относится возраст матери старше 35 лет, многоплодная беременность, поликистоз яичников, аутоиммунные нарушения, плохо контролируемый диабет и наличие двух или более самопроизвольных прерываний беременности в анамнезе.

Повторные ранние самопроизвольные прерывания беременности встречаются у 12% супружеских пар. Неудивительно, что предложено и применяется в клинической практике большое количество методов, направленных на профилактику самопроизвольного аборта, особенно у женщин с повышенной степенью риска этого осложнения. И по сей день наиболее распространенными профилактическими методами терапии этой патологии беременности являются назначение гормональных препаратов и предписание постельного режима дома или в больнице. Выбор лечения должен ставиться в зависимости от установленной эффективности и от предпочтений, отдаваемых самой женщиной.

Значение психологической поддержки пациенток, находящихся в группе повышенного риска самопроизвольного аборта на ранних этапах беременности, не изучалось в рандомизированных клинических исследованиях. Однако нерандомизированные сравнительные исследования позволяют считать, что даже одна такая поддержка может способствовать улучшению результатов вынашивания беременности. Поэтому принципиально важной является методически корректная оценка эффективности дополнительных способов терапии этого осложнения беременности.

Подтверждение жизнеспособности плода

При помощи ультразвукового исследования можно быстро и точно установить, жив плод или нет, и в определенной степени прогнозировать вероятность пролонгирования беременности при наличии кровотечения, как проявления угрожающего самопроизвольного аборта. Это позволяет использовать рациональные подходы при ведении больных в ранние сроки беременности. Плодный пузырь может быть визуализирован на пятой неделе от даты последней менструации, а сам плод — на седьмой неделе. Как только появляется возможность визуализации плода при ультразвуковом исследовании, его можно измерить, а жизнеспособность подтвердить путем регистрации его сердечных сокращений. Жизнеспособность плода констатируется наблюдением сокращений сердца, а его гибель — отсутствием таковых. Кроме случаев при очень ранних сроках беременности, сомнений в диагностике не возникает. Анэмбриония, которая составляет самую большую группу среди причин спонтанного прерывания беременности на ранних сроках, диагностируется по отсутствию визуализации эхоструктур плода при самом тщательном обследовании.

При наличии небольших размеров плодного пузыря необходимо провести дифференциальную диагностику анэмбрионии и неосложненной беременности раннего срока путем повторного ультразвукового обследования. Признаком неразвивающейся беременности является отсутствие сокращений сердца у эмбриона. В ряде случаев при наличии живого эмбриона с помощью ультразвукового исследования не представляется возможным предсказать с определенной уверенностью, произойдет или нет самопроизвольный аборт. Такая группа составляет лишь 15% от числа всех самопроизвольных абортов. При этом хотя относительное уменьшение объема амниотической жидкости, снижение активности плода или наличие большой внутриматочной гематомы и могут свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе, но специфические ультразвуковые признаки этого осложнения беременности могут отсутствовать.

Профилактика самопроизвольного аборта

• Постельный режим и госпитализация

Постельный режим обычно предписывается пациенткам при целом ряде. осложнений беременности, включая привычное невынашивание в анамнезе или появление кровянистых выделений из половых путей в ранние сроки при настоящей беременности. Женщинам при этом может быть рекомендован постельный режим дома или госпитализация с целью обеспечения действительно постельного режима и возможности обследования в целях сохранения беременности.

Распространенность рекомендаций относительно постельного режима дома или в больнице значительно варьирует, но для некоторых регионов такой совет является обычным. Это назначение не безобидно. Постельный режим и длительная неподвижность для пациентки чреваты опасностью развития тромбоэмболических осложнений. Как ограничение постельным режимом дома, так и госпитализация в период беременности могут вести к большим финансовым и социальным затратам для беременной женщины и ее семьи, особенно для тех, у кого есть дети. Антенатальная госпитализация часто вызывает большие неприятности и ощущение напряжения вследствие изоляции женщины от семьи в период ее наибольшей тревоги и волнения. Кроме того, это приводит к значительным затратам системы здравоохранения.

Только одна попытка контролируемого исследования эффективности постельного режима в целях лечения угрожающего аборта была предпринята более сорока пяти лет тому назад. Результаты этого исследования не подтвердили точку зрения, что тактика рекомендации постельного режима уменьшает риск самопроизвольного аборта после появления кровянистых выделений на ранних сроках беременности.

Постельный режим иногда назначается в течение многих дней при продолжающихся кровянистых выделениях или кровотечении, и это может вести к серьезным осложнениям в семье. А ведь в значительной доле таких беременностей плод уже погиб. Гибель плода теперь может быть диагностирована при ультразвуковом исследовании, и в этих случаях никакое лечение не может сохранить беременность.

Даже при жизнеспособном эмбрионе нет достаточных оснований для назначения постельного режима. Поэтому окончательное решение следует предоставить самой женщине, должна ли она придерживаться постельного режима или нет. Некоторые пациентки, возможно, могут ощущать желание отдохнуть. Женщинам необходимо предоставлять возможность делать то, что, как они чувствуют, для них лучше всего, хотя все-таки представляется разумным предостерегать их от длительной неподвижности.

Гормонотерапия, как профилактика выкидыша

В течение уже более пятидесяти лет беременным женщинам назначают гормоны, пытаясь предотвратить спонтанный аборт, смерть плода, преждевременные роды, а также другие неблагоприятные исходы беременности. Исследования середины 1930-х гг. предположили наличие связи между нарушенным уровнем гормонов и осложнениями беременности. Заключение относительно того, что неадекватная секреция гормонов означает необходимость дополнительного их введения, является классическим примером опасного переноса патофизиологических рассуждений в клиническую практику без соответствующих доказательств.

• Диэтилстилъбэстрол

Синтетический гормон диэтилстилъбэстрол широко назначался беременным женщинам в течение более тридцати лет. На основании исследований на животных и наблюдений без контрольных групп на человеке считалось, что экзогенное введение этого гормона должно быть эффективным для предупреждения различных неблагоприятных исходов беременности. Эта гипотеза, казалось, поддерживается данными наблюдений в клинических исследованиях с историческим контролем, но исследования с синхронным когортным контролем не подтвердили постулированный благоприятный эффект. В середине 1950-х гг. эти контролируемые исследования, каждое в отдельности и все вместе, показали, что диэтилстилъбэстрол не уменьшает риск самопроизвольного аборта, преэклампсии, низкой массы тела новорожденного, преждевременных родов, невынашивания беременности или неонатальной смертности, как и не повышает вообще вероятность того, что женщина родит живого ребенка.

Эти достоверные доказательства были предоставлены в середине 1950-х гг. в ответ на позицию тех, кто ратовал за применение диэтилстильбэстрола, Препарат должны были отменить тогда же или применять только при дальнейших клинических исследованиях. Однако, несмотря на отсутствие доказательств эффективности, акушеры продолжали применять этот препарат до 1970-х годов, когда несколько случаев аденокарциномы влагалища (очень редкой формы рака у женщины до 50 лет) были выявлены у молодых женщин, матери которых получали диэтилстильбэстрол в период беременности.

Рандомизированные группы женщин и их детей, взятые из трех исследований, обследованы в промежутке двадцати и сорока лет после назначения диэтилстильбэстрола или плацебо матерям в период беременности. Полученные данные свидетельствуют о возможности увеличения риска рака молочной железы у женщин и о достоверном увеличении случаев психических заболеваний и урогенитальных отклонений от нормы у детей обоих полов. Эти отклонения включают доброкачественные опухоли, вагинальные аденозы, шеечно-влагалищные сращения, патологию цервикальной слизи, аменорею или олигоменорею и бесплодие среди дочерей, а также снижение вязкости спермы и другие урогенитальные отклонения у сыновей. Отрицательное воздействие диэтилстильбэстрола, со всей очевидностью выявленное в отдаленные сроки наблюдения, могло бы быть уменьшено, если бы больше внимания уделялось контролируемым исследованиям, которые в свое время показали отсутствие эффективности препарата в целях лечения невынашивания беременности.

• Прогестагены

Спонтанное прерывание беременности в первые 3 месяца связывается с низким уровнем прогестерона в сыворотке крови. Одно из возможных объяснений состоит в том, что низкий уровень прогестерона вызывает спонтанный аборт, другое - что нарушение развития беременности ведет к снижению уровня этого гормона.

В нескольких рандомизированных клинических исследованиях проверялось влияние назначения прогестерона на течение беременности раннего срока. До сих пор нет реальных доказательств в поддержку того, что прогестагены уменьшают риск самопроизвольного аборта, мертворожденности или неонатальной гибели у пациенток при кровянистых выделениях (угрожающий выкидыш) или при привычном невынашивании в анамнезе, Однако исследования были проведены на недостаточном количестве беременных, чтобы исключить важное влияние гормона в одном из двух направлений (повышения или снижения риска аборта) кроме того, во многих исследованиях не проводилось ультразвуковое обследование. Эти обследования могли бы показать, что плод уже мертв, а таким образом, возможно, на самом деле имелось слишком мало беременностей в исследованных группах, при которых прогестагены могли бы оказаться эффективными.

В одном небольшом клиническом исследовании изучалась эффективность комбинации прогестерона и эстрогенов у пациенток при оплодотворении in vitro при назначении препаратов с момента переноса эмбриона. Однако сообщается лишь о результатах первых трех месяцев беременности.

Несмотря на то, что исследования относительно отдаленных последствий применения прогестагенов в основном эпизодичны и проведены без должных контрольных групп, в некоторых из этих исследований обосновываются предположения, что влияние этих гормонов на плод проявляется в дальнейшем возможным повышением риска атрезии пищевода, пороками развития сердца, нервной системы и невральной трубки и другими большими пороками, а также маскулинизацией или «мальчиковым видом» девочек. Однако в других исследованиях не удалось обнаружить отрицательные влияния подобной гормональной терапии, и, таким образом, вопрос о безопасности прогестагенов, так же как и об их постулируемой пользе, остается открытым.

• Хорионический гонадотропин человека

В нескольких контролируемых исследованиях изучалось влияние хорионического гонадотропина человека на частоту самопроизвольного аборта у женщин с привычным невынашиванием на ранних сроках беременности. Полученные данные свидетельствуют, что такое лечение может оказаться эффективным для профилактики самопроизвольного аборта.

Результаты этих исследований должны интерпретироваться С большой осторожностью из-за методологической слабости исследований и небольших групп женщин, участвовавших в них. Необходимы повторные исследования в больших объемах, прежде чем можно будет сделать какие-либо рекомендации относительно использования хорионического гонадотропина человека в клинической практике.

• Гормоны — агонисты лютеинизирующего релизинг гормона

Высокий уровень лютеинизирующего гормона ассоциируется с ранними самопроизвольными абортами. В связи с этим казалось, что у пациенток при привычном невынашивании подавление секреции лютеинизирующего гормона путем назначения агониста лютеинизирующего релизинг гормона может привести к снижению риска аборта. Лишь в одном исследовании сравнивалось подавление секреции лютеинизирующего гормона в комбинации с низкодозной индукцией овуляции и спонтанной овуляцией. Но исследование слишком мало для заключения о влиянии на частоту прерывания беременности.

• Иммунотерапия

Во время беременности происходят изменения иммунной системы женщины, позволяющие ее организму адаптироваться и не отторгать чужеродные ткани развивающегося плода. Нарушение этой адаптации является одной из возможных, хотя и недоказанных, причин ранних самопроизвольных абортов. Иммунологические лабораторные тесты не имеют пока прогностического значения для беременности и поэтому не применяются. Иммунотерапия может предлагаться для некоторых женщин с невыясненной причиной привычного выкидыша, имеющих при этом одного и того же партнера. Наиболее распространенной формой иммунотерапии является введение матери лимфоцитов отца. Используются также инъекции лимфоцитов, мембран трофобластов и иммуноглобулин от третьих лиц.

Первые неконтролируемые исследования заставляли думать о благоприятном влиянии иммунотерапии при риске самопроизвольного аборта у женщин с необъяснимым привычным невынашиванием в анамнезе. К настоящему времени, однако, эти результаты не подтверждены в исследованиях с полноценным контролем. Несмотря на то, что использование лейкоцитов крови приводит к небольшому снижению риска аборта, эта польза должна быть сопоставлена с возможными серьезными осложнениями, которые до сих пор количественно не определены. Эти осложнения включают анафилактический шок, трансфузионную реакцию и гепатит. Кроме того, иммунотерапия стоит дорого, и даже если последующие испытания подтвердят ее несомненную пользу, использование иммунотерапии будет ограничено ее высокой ценой.

• Вмешательства при аутоиммунных состояниях

Около 15% женщин с привычным невынашиванием на ранних сроках беременности имеют антитела к собственным клеткам, аутоиммунные факторы. Они включают антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт и антикардиолипины. Напротив, только у 2% женщин с неосложненным акушерским анамнезом встречаются аутоиммунные факторы. Женщины с высоким уровнем аутоантител имеют высокий риск самопроизвольного аборта в будущем, в связи с чем разрабатываются различные способы для возможности предоставить им шанс родить здорового ребенка.

Теоретически кортикостероиды могли бы быть эффективны при этой патологии. В двух клинических исследованиях проведено изучение стероидной терапии в комбинации с аспирином и без него. Оба исследования слишком малы для окончательного суждения относительно улучшения результатов по критерию рождения живого ребенка, однако дают основание считать, что риск преждевременных родов и осложнения у матерей увеличивается. В двух клинических исследованиях изучалось влияние низких доз гепарина (в виде подкожных инъекций) и аспирина у женщин с аутоантителами и привычным невынашиванием в анамнезе. Результаты этих исследований обнадеживают по критерию рождения живого ребенка, хотя риск осложнений беременности, и особенно преждевременных родов, остается высоким. Необходимы подтверждения в исследованиях с большими выборками, прежде чем давать какие-либо рекомендации относительно всесторонней эффективности и безопасности гепарина для лечения женщин с привычным невынашиванием в анамнезе.

• Другие лекарственные средства

Лечение индометацином при угрожающем самопроизвольном аборте проверялось в одном небольшом клиническом исследовании, при этом никакого влияния на частоту абортов не выявлено. Изучения токолитиков и спазмолитических препаратов, оценка которых проведена в нескольких небольших исследованиях, по всей видимости, показывают снижение частоты абортов, но эти результаты должны интерпретироваться с большой осторожностью, так как методологически они недостаточно точны.

Тактика лечения при выкидыше

Если аборт происходит в течение первых нескольких недель беременности, плодный пузырь, как правило, изгоняется целиком, при этом редко требуется госпитализация или какое-либо вмешательство. После 6 недель беременности возникает опасность, что какие-то ткани эмбриона останутся в полости матки, создавая риск кровотечения и инфекции. Для определения наличия или отсутствия остатков тканей эмбриона после свершившегося аборта повсеместно используется ультразвуковое обследование. Хотя специальных клинических исследований по этому поводу не проводилось, общее мнение сходится на том, что ультразвуковое исследование позволяет избежать ненужных вмешательств.

В течение многих десятилетий женщины с подозрением на остатки тканей эмбриона, включая неразвивающиеся беременности, направлялись, как правило, в больницы для хирургического выскабливания полости матки. Эта позиция в последнее время подвергнута пересмотру, и теперь для женщин в первом триместре при подозрении на наличие остатков тканей эмбриона в полости матки рассматриваются три возможности: «ждать и наблюдать», медикаментозная эвакуация или инструментальное выскабливание. Некоторые женщины жестко предпочитают и настаивают на том или другом способе.

• Тактика «жди и наблюдай» в сравнении с хирургическими методами

Консервативный способ «жди и наблюдай» сравнивался с хирургическим выскабливанием  у женщин с установленным сроком беременности менее 12-13 недель и клинически предполагаемыми остатками эмбриональных тканей в полости матки. В этих исследованиях 20% женщин у которых использовалась выжидательная тактика, в последующем потребовалось хирургическое выскабливание.

Не было получено достаточно веских данных относительно различий в частоте развития инфекционных заболеваний органов малого таза, однако тактика «жди и наблюдай», по-видимому, сопровождалась меньшим числом осложнений. В двух исследованиях относительно вероятности наступления последующей беременности различий между группами пациенток не получено. Если учитывалось мнение самих женщин, то для них предпочтительнее оказалась тактика «жди и наблюдай».

Никаких исследований не проводилось относительно тактики «жди и наблюдай» для женщин с неразвивающейся беременностью.

• Медикаментозный аборт по сравнению с хирургическим вмешательством

Вслед за успешным использованием гормональных методов прерывания беременности в первом триместре, их теперь применяют и у женщин с самопроизвольным абортом. Наиболее широкое распространение для этой цели получили простагландины и антипрогестагены, часто в комбинации друг с другом. Методика сравнивалась с хирургическим выскабливанием в нескольких клинических исследованиях. В одном небольшом исследовании при использовании однократной дозы простагландина большинству женщин после этого все-таки потребовалось хирургическое выскабливание из-за продолжающегося кровотечения. В других исследованиях эти данные не подтвердились.

Одно исследование, проведенное в Великобритании, свидетельствует о том, что медикаментозный аборт обходится дешевле, если его проведение хорошо организовано и нет необходимости держать наготове свободную операционную. Если же приготовленная свободная операционная не используется, тогда медикаментозный аборт становится дороже хирургического выскабливания. В этом исследовании также установлено, что приблизительно половина женщин при спонтанном аборте предпочитает медикаментозный или хирургический аборт.

В настоящее время проводятся два больших клинических исследования для сравнения тактики ведения самопроизвольного аборта по трем способам: тактика «жди и наблюдай» сравнивается с медикаментозным и хирургическим методами.

• Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство на протяжении почти всего прошлого столетия считалось стандартом лечения при неполном аборте или неразвивающейся беременности в первом триместре. Поэтому вызывает удивление, как мало особенностей этой операции нашли отражение в контролируемых клинических исследованиях.

• Профилактическое назначение антибиотиков

Профилактическое использование доксициклина изучалось в одном клиническом исследовании при хирургическом выскабливании в больнице, где риск инфекции после неполного самопроизвольного аборта был низким. Никакого влияния антибиотика на послеоперационное течение не было обнаружено. Другое клиническое исследование было проведено в Зимбабве, где изучалась эффективность тетрациклина при оральном введении в течение недели после хирургического вмешательства. Риск инфекции был высоким, но эффекта от применения антибиотика также не обнаружено. Однако последнее исследование не лишено серьезных методологических недостатков.

Госпитализация в период беременности дорого обходится многим семьям не только с финансовой точки зрения. Однако, при обсуждении с конкретной женщиной можно выяснить, что назначение постельного режима дома или в больнице, возможно, может быть желательным для нее. Поскольку нет строгих доказательств вреда постельного режима, мнение женщины следует принимать во внимание. На основании тех же аргументов женщин при кровянистых выделениях на ранних сроках беременности не следует принуждать к постельному режиму дома или в больнице вопреки их собственному решению.

На уровне современных знаний назначение любых гормонов при беременности должно использоваться только в целях проведения рандомизированных клинических исследований, пока соотношение пользы и вреда не будет установлено более достоверно. В будущем в исследования необходимо включать только тех беременных женщин, у которых жизнеспособность плода подтверждена ультразвуковым обследованием. Такие же предостережения следует иметь в виду относительно использования индометацина, токолитиков и спазмолитиков.

Применение иммунотерапий у женщин с необъяснимым привычным невынашиванием в анамнезе также не должно пока использоваться, кроме как в контексте рандомизированных контролируемых исследований. Инъекции матери лимфоцитов отца, по всей видимости, дают определенную надежду, но в то же время могут сопровождаться серьезными осложнениями. Более глубокое понимание теоретических обоснований иммунотерапии, возможно, поможет верному направлению дальнейших исследований в этой области.

Для женщин с аутоантителами представляется многообещающим лечение гепарином и аспирином, между тем рекомендаций для Клинической практики могут быть даны только после дальнейших исследований эффективности этих препаратов при длительных сроках наблюдения.

Хирургическое выскабливание после спонтанного аборта при остатках тканей эмбриона в полости матки, по-видимому, необходимо, если размеры матки более 12-13 недель беременности. Если размеры матки меньше, а при ультразвуковом обследовании выявляются остатки эмбриональных тканей, тогда методами .выбора являются тактика «жди и наблюдай», медикаментозный аборт или хирургическое вмешательство. Тактика «жди и наблюдай» означает, что 80% женщин вообще избегнут необходимости хирургического вмешательства. Роль медикаментозного аборта остается до конца не ясной. При этом требуются дальнейшие исследования оптимальных медикаментов и их использования при различных сроках беременности. Назначение антибиотиков с профилактической целью после хирургического выскабливания, возможно, имеет значение при с высоком риске инфекционных осложнений.