Удаление опухоли яичника: эффективность лапароскопической операции

Большинство исследователей рекомендуют избегать хирургического лечения злокачественных опухолей яичников лапароскопическим доступом и проведения неадекватных эндохирургических процедур при злокачественных овариальных неоплазиях, ошибочно принятых за доброкачественные, так как это ухудшает прогноз и отдаляет сроки адекватной терапии. По мнению других авторов, ввиду невысокой частоты злокачественных неоплазий в структуре опухолей и опухолевидных образований придатков матки классическая лапаротомия часто “избыточна” для, должным образом, отобранных пациенток и велик процент неоправданных лапаротомий.

Ретроспективые исследования показывают, что из 100 пациенток пременопаузального возраста с новообразованиями придатков в лапаротомии нуждаются менее 20 из-за размера и признаков злокачественности опухоли либо другой патологии, а, по крайней мере, 80 могут избежать лапаротомного доступа.

При использовании предоперационных критериев отбора женщин в периоде постменопаузы для обоснования попытки лапароскопии оказывается, что более чем у половины из них опухоли имеют низкий риск злокачественности.

Равным образом заслуживает внимания так называемая проблема overuse – слишком частого и необоснованного применения эндоскопической технологии. Как следует из статьи Koester “Результаты обследования квалификационной комиссией немецкого общества гинекологии и родовспоможения”, речь идет о функциональных кистах, в 30% наблюдений прооперированных посредством лапароскопического доступа как опухоли яичников.

Учитывая полиморфность тканей в опухолях яичника, отсутствие специфических дифференциально-диагностических тестов в субклинической диагностике, провести в 100% случаев безопасный отбор пациенток для эндоскопического лечения невозможно. Так, некоторые исследователи считают, что даже опухоли, которые были признаны доброкачественными после тщательного предоперационного отбора, следует считать злокачественными как минимум в 0,2% наблюдений.

Исследование эффективности лапароскопической резекции опухолей

Американская ассоциация гинекологов-лапароскопистов представила данные ретроспективного анализа 13 000 лапароскопий, из которых в 53 (0,4%) случаях были обнаружены гистологические признаки злокачественности опухоли, хотя все предоперационные клинические параметры не вызывали сомнений в ее доброкачественности.

Ряд авторов придерживаются того мнения, что при целиоскопическом обследовании опухоли яичника даже опытный хирург не может с уверенностью дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования. Очевидно, что при терапии опухолей придатков матки необходимы онкологическая настороженность и присутствие онколога для оптимального стадирования опухолевого процесса, что влияет на прогноз заболевания.

Эндоскопический доступ в лечении опухолей может быть выбран только при возможности проведения интраоперационного исследования среза ткани на замораживающем микротоме с переключением при необходимости на лапаротомию. Само собой разумеется, что пациентка должна быть информирована о ситуации. Ограничиваться при диагностике цитологическим исследованием асцитической жидкости нельзя, поскольку в 10-60% наблюдений оно дает ложноотрицательный результат.

Однако описываются случаи ложноотрицательного результата интраоперационной морфологической экспресс-диагностики среза опухолей яичников у женщин пре- и постменопаузального возраста, прооперированных даже посредством лапаротомного доступа. В этих наблюдениях в заключении гистологического исследования опухоли были определены как пограничные. Пограничные новообразования встречаются в структуре опухолей яичников с частотой 8-15%. Диагностические и тактические ошибки при пограничных новообразованиях весьма часты в клинической практике и в основном связаны со сложностью их визуальной оценки и морфологической интерпретации патологом признаков инвазивного роста опухоли. Так, даже среди ведущих патологов, специализирующихся в этой области, как было определено на панельном заседании в Англии в 1983 г., процент расхождений в оценке степени зрелости опухоли достигал 20. Отсутствие диагностических параметров пограничных опухолей дезориентирует хирурга в выборе адекватной лечебной тактики.

Положительным аспектам лапароскопии при опухолях придатков матки противостоит неоднозначный ответ на вопрос об опасности внутриоперационного эффекта spillage – краш-эффекта (раздавливания), разрушительного влияния дробления и удаления по частям злокачественных опухолей, что проводится в 93% случаев их хирургического лечения лапароскопическим доступом.

Проблема нарушения целости капсулы опухоли обсуждается в литературе не только при лапароскопических операциях по поводу опухолей яичников. Так, F. Nagele и соавт. не смогли определить прогностического значения пунктирования, проникновения за капсулу опухоли и соответственно разрыва капсулы. Однако авторы отмечают высокий процент (до 31) случаев нарушения целости капсулы при удалении карцином яичника I стадии даже посредством лапаротомного доступа. С нашей точки зрения, приведенный процент наблюдений разрыва завышен.

Netlo и соавт. при пунктирований карцином яичников не смогли установить их стадию, а при разрыве капсулы карциномы I стадии – наличие в асцитической жидкости опухолевых клеток.

Точки зрения относительно интраоперационного рассеивания опухолевых клеток при повреждении капсулы опухоли яичника при карциноме в стадии 1а неоднозначны. Одни авторы считают, что хирургический разрыв кисты ухудшает прогноз. В то же время мультивариантный анализ при ретроспективных исследованиях других авторов не подтвердил этого: показано, что при незамедлительном проведении лапаротомии перфорация опухоли не влияет на прогноз злокачественности опухоли яичников. Однако при откладывании срока адекватной терапии на несколько недель после проведения лапароскопической пункции либо биопсии прогноз может быть значительно ухудшен.

По данным Н.В. Порхановой, удаление злокачественной опухоли яичника через лапароскопический доступ прогностически неблагоприятно в отношении развития рецидива заболевания. Автор показала, что медиана продолжительности безрецидивного периода у больных раком яичников 1а стадии, которым на первом этапе было произведено удаление опухоли посредством лапароскопического доступа, а затем адекватное хирургическое лечение с последующими курсами полихимиотерапии, значительно меньше, чем у больных, подвергшихся на первом этапе хирургическому лечению в объеме экстирпации матки с придатками и резекции большого сальника (16,6 и 25,5 мес. соответственно).

Из сказанного ясно, что при неадекватно проведенном лечении лапароскопическим методом больных карциномой яичника 1а стадии и отсрочивании заключительного хирургического лечения прогноз достаточно неблагоприятен.

Разные авторы сходятся во мнении, что вторичный этап лечения при нежелательном эндоскопическом оперировании злокачественной опухоли яичника в подавляющем большинстве наблюдений (до 83%) проводится в среднем на 4-5 недель позже.

Использование эвакуаторного эндомешка

При удалении лапароскопическим способом опухоли, особенно неясного гистогенеза, предпочтительнее, чтобы она находилась полностью в неповрежденной капсуле и чтобы ее эвакуация проводилась по возможности в лапароскопическом непроницаемом эндомешке. Такой способ эвакуации эффективно предотвращает попадание опухолевой жидкости в брюшную полость и тем самым сводит к минимуму риск разноса опухолевых клеток, а также засорения брюшной полости жиром и волосами при разрыве дермоидной опухоли. Опухоль должна быть помещена внутри брюшной полости в эвакуаторный эндомешок, который нужно плотно закрыть, что дает безопасную возможность внутриоперационного уменьшения опухоли для ее лапароскопической эвакуации и исключает рассеивание потенциально злокачественного клеточного материала, кистозной жидкости, а при пункции карциномы яичника в стадии 1а предотвращает трансформацию как минимум в стадию Ic.

Применение лапароскопического эвакуаторного эндомешка не должно притуплять бдительность хирурга относительно безопасности, поскольку эти мешки неоднозначны по качеству. Умение обращаться с эвакуаторным мешком обязательно не только для хирурга, но и для всей операционной бригады.

J. Volz и соавт. опубликовали данные о проведении 200 лапароскопических операций на яичниках с выведением резектата (эксцизата) с помощью эвакуаторного мешка. Технические исследования прочности этих мешков показали, что риск разрыва, очевидно, определяется типом изделия и соответствием размеров опухоли и мешка. У каждой пятой пациентки возникала необходимость увеличивать разрез брюшной стенки для экстракции мешка. Нужно учитывать также слабые стороны материала, которые могут повлиять на прочность мешка и тем самым отрицательно сказаться на прогнозе.

В анализируемой работе отмечены значительные различия в качестве представленных на рынке эндомешков даже одинаковой стоимости. Хирург в каждом конкретном случае должен уметь оценить способность эвакуаторного мешка выдержать нагрузку и увеличивать разрез брюшной стенки либо в самом мешке проводить кускование, не забывая при этом об опасности ятрогенного повреждения.

В ходе анализа темы не удалось найти в доступной литературе достоверных количественных данных о прогностическом влиянии пункции опухолей яичников и опасности рассеивания опухолевых клеток при использовании лапароскопического доступа по поводу карцином яичника. В то же время есть сообщения об имплантации опухоли после диагностических лапароскопий, а также об увеличении числа наблюдений, когда при обычном плановом удалении посредством лапароскопического доступа вместо цистаденомы обнаруживалась злокачественная опухоль и предложенное проведение в срочном порядке адекватного хирургического лечения из лапаротомного доступа задерживалось на несколько недель.

G. Kindermann и R. Steldinger сообщают о результатах опроса, проведенного в 97 гинекологических клиниках Германии, имеющих опыт “эндоскопического оперирования карцином яичника и пограничных опухолей яичников”. Из 52 операций по поводу карцином яичника 1а стадии, выполненных лапароскопически, только при 3 опухоль была удалена в эвакуаторном эндомешке, в 24 наблюдениях сообщалось о вскрытии опухоли и ее удалении с последующим промыванием, в 25 опухоль удалялась в открытом виде с заключительным промыванием.

Из случаев, когда заключительное хирургическое лечение проводилось в течение 7 дней после целиоскопического установления диагноза, ни в одном не наблюдалось дальнейшего распространения опухолевого процесса. Из 18 больных с 1а стадией опухолевого процесса, которым радикальная операция была выполнена лишь спустя 7 дней после установления диагноза, у 6 определялся положительный результат. Лаваж-цитология, у 3 – поражение тазовой брюшины с имплантационными метастазами в матку, яичник и сигмовидную кишку, у 4 – опухоли II и III стадии. Из 3 пациенток, которым перед радикальной хирургической операцией была проведена полихимиотерапия по 3 цикла, лишь у 2 не выявлено отдаленных осложнений.

Среди 7 пациенток с цистаденокарциномой яичника I и II стадии, оперированных лапароскопически, только у одной попытались удалить опухоль в эндомешке, а у остальных прибегли к частичному удалению опухоли, провели биопсию и вскрытие кисты. Лишь 3 пациентки были прооперированы радикально в течение 6 дней, в остальных наблюдениях хирургическая терапия лапаротомным доступом была назначена только через 8-14 либо 9-30 дней.

При длительном периоде между эндоскопическими лечебно-диагностическими процедурами и заключительным адекватным хирургическим лечением сообщалось о канцероматозе брюшины и подкожных метастазах в местах введения троакаров и в подчревной области.

Вторичные опухолевые образования

Сообщения о возникновении вторичных опухолевых подкожных образований в лапароскопических рубцах отнюдь не единичны. Наиболее высока частота имплантационных метастазов в месте лапароскопической пункции при гастроинтестинальных злокачественных образованиях, особенно при лапароскопической резекции колоректального рака – до 50% наблюдений метастатического рецидивирования в месте удаления опухоли, при раке яичников она составляет 1%, при раке шейки и тела матки – до 16%. Все имплантационные метастазы локализовывались в постлапароскопических трактах с минимальным разрезом в основном после введения 5-миллиметровых троакаров.

Умбиликальные метастазы нельзя назвать необычным явлением при раке яичников. Метастазы опухолей в тканях рубца, идентичные гистологическому типу опухоли, после лапаротомии по поводу злокачественных поражений яичников встречаются редко.

В докладе членов Общества гинекологов-онкологов, исследовавших случаи удаления лапароскопическим доступом овариальных новообразований, впоследствии признанных злокачественными, сообщается о случаях метастазов опухоли в лапароскопическом тракте. К сожалению, точные цифры в докладе не приводятся.

В работе, основанной на материалах многочисленных лапароскопических процедур при раке яичников (70 пациенток), J. Childers и соавт. сообщают о единственном случае метастазирования в лапароскопический тракт, что было выявлено через 56 дней после первой операции. Метастазы в месте пункции троакара в этом случае возникли при проведении лечения у женщины с раком яичников, которой впоследствии не помогли ни первая, ни вторая “линии” химиотерапии.

По данным других исследователей, метастазы в рубец после проведенных лапароскопически лечебно-диагностических процедур при пограничных опухолях яичников (потенциально злокачественных) возникали через 2-3 недели, при злокачественных опухолях яичников с распространенным процессом, сопровождавшимся асцитом и тазовым карциноматозом – в сроки от 8 дней до 2 недель.

Пытаясь выяснить, служат ли имплантационные метастазы в местах пункции после лапароскопии необычным локальным проявлением диссеминированного интраабдоминального заболевания или они возникли именно вследствие лапароскопии, R. Kruiwagen и соавт. обнаружили, что у пациенток с “распространенным” раком яичников и асцитом метастазы в брюшной стенке развивались с одинаковой частотой в местах парацентеза и введения троакара после диагностических лапароскопий; это позволило предположить, что “лапароскопическая” среда не оказывает влияния на указанный фактор.

В экспериментах на животных также не было доказано, что наложение пневмоперитонеума способствует росту клеток опухоли.

Оценка влияния хирургической травмы на рост клеток опухоли у животных может прояснить механизм роста опухоли в местах пункции. Известно, что заживление тканей в ранних стадиях способствует росту клеток опухоли и ускоряет его. Анализ дилюции (растворения) клеток показал, что для стимуляции роста опухоли в кожных надрезах требуется меньше опухолевых клеток, чем в нетравмированной коже. А вероятность того, что клетка опухоли разовьется в макроскопическом образовании, в 1000 раз выше для заживающего внутреннего кишечного серозного анастомоза или лапаротомного рубца, чем для нормальных тканей.

В целом представляется, что природа заживающих тканей или то, как клетки опухоли попали в них, не имеет значения для стимуляции роста опухолевых клеток. Травмированная кожа и подкожные ткани только способствуют росту непосредственно привнесенных туда клеток опухоли. B. Fisher и соавт. определили, что травма подкожных тканей не способствует росту гематогенно (внутривенно привнесенных) трансплантированных опухолевых клеток, хотя и усиливает “восприимчивость” этих тканей к опухоли. Однако при попадании клеток опухоли непосредственно в рану, чем больше привнесено клеток, тем сильнее стимуляция роста опухоли в кожных надрезах.

Хотя влияние величины надреза на рост опухоли не изучалось в экспериментах на животных, но, как следует из наблюдений за пациентками, маленькие надрезы в большей степени способствуют росту опухоли, чем большие. Например, рак яичников почти никогда не рецидивирует в лапаротомный разрез, хотя злокачественные клетки из крупных новообразований и асцитической жидкости на протяжении длительной операции имеют открытый доступ к нему. При этом “клиническая” опухоль может развиться в местах прокола иглой в течение нескольких дней.