Качество имплантата по шкале здоровья: характеристики, описание

Критерии успеха в имплантационной стоматологии являются комплексными. Но абсолютное большинство клинических отчетов об успешности и несостоятельности не приводят данные, какой именно показатель успеха был достигнут. Вместо этого в качестве синонима понятия успех употребляется понятие выживаемость имплантата. Термин несостоятельность означает, что имплантата больше нет в полости рта. Большинство литературных источников, посвященных протезированию, также сообщают об успехе как о выживаемости. Что значит успех для естественных зубов? В литературе по парадонтологии качество здоровья определяется исходя из научно обоснованных клинических критериев, описывающих идеальное здоровье естественных зубов. Термин успех в имплантационной стоматологии должен быть заменен концепцией качества здоровья с использованием континуума «здоровье-болезнь», описывающего состояние имплантата.

Для оценки состояния дентальных имплантатов часто используются пародонтальные индексы. Однако сами имплантаты принципиально отличаются от естественных зубов, потому что они не подвержены кариесу, у них нет пульпы, которая может служить индикатором заболевания на его ранней стадии, и пародонтальной мембраны. Кроме того, термины, которые используются для описания заболеваний пародонта, часто неприменимы к имплантатам. По мере изучения механизмов, причинных факторов, патогенеза и факторов макроорганизма, появляются описания заболеваний, связанных с имплантатами. Критерии успеха эндостальных имплантатов были ранее предложены рядом авторов, включая Schnitman и Schulman, Cranin и соавт., McKinney и соавт., Albrektsson и соавт., Smith и соавт.. Критерии Albrektsson и соавт., специфичные для имплантатов с жесткой фиксацией, широко используются и сегодня. Принципы определения качества имплантата по шкале здоровья с 5 уровнями были разработаны James и модифицированы Misch. Шкала James-Misch также предлагает варианты лечения в соответствии с этими 5 уровнями.

Идеальные клинические условия для естественных зубов включают: отсутствие боли, начальную горизонтальную подвижность менее 0,1 мм под воздействием латеральной силы менее 0,98 Н, вторичную подвижность менее 0,15 мм под воздействием латеральной силы величиной 4,9 Н, отсутствие явной вертикальной подвижности, глубину зондирования пародонтальных карманов менее 2,5 мм, уровень крестальной кости на рентгеновских снимках на 1,5-2 мм ниже цементно-эмалевой границы, интактную твердую пластину, отсутствие кровотечения при зондировании, отсутствие экссудата, отсутствие рецессии или поражения фуркации многокорневых зубов.

Критерии успеха имплантатов

• Индивидуальный неприкрепленный имплантат неподвижен при клиническом тестировании.

• На рентгенограмме нет никаких признаков периимплантаци- онной рентгенопрозрачности.

• Вертикальная потеря кости менее 0,2 мм в год по истечении первого года службы имплантата.

• Функционирование отдельного имплантата характеризуется отсутствием постоянных или необратимых признаков и симптомов, таких как боль, инфекции, нейропатия, парестезия или повреждение нижнечелюстного канала.

• В контексте вышесказанного показатель успеха 85% к концу 5-летнего периода наблюдения и 80% в конце 10-летнего периода являются минимальными критериями успеха.

Многие из этих критериев также являются признаками идеального состояния имплантата.

Американская академия пародонтологии (ААП) подразделяет пародонтальные заболевания на 5 типов, которые используются при диагностике и лечении естественных зубов. Типы заболевания по ААП не указывают на прямой успех или несостоятельность, но формируют диапазон от здоровья до заболевания. Такая классификация позволяет сохранить в каждой категории клинический подход к лечению.

• Отсутствие боли.

• Начальная горизонтальная подвижность менее 0,1 мм под воздействием латеральной силы менее 0,98 Н.

• Вторичная подвижность менее 0,15 мм под воздействием латеральной силы менее 4,9 Н.

• Отсутствие явной вертикальной подвижности.

• Глубина зондирования пародонтальных карманов менее 2,5 мм.

• Уровень крестальной кости на рентгеновских снимках на 1,5-2 мм ниже цементно-эмалевой границы.

• Интактная твердая пластина.

• Отсутствие кровотечения при зондировании.

• Отсутствие экссудата.

• Отсутствие рецессии.

• Отсутствие поражения фуркации многокорневых зубов.

Прогрессирование пародонтита со значительной потерей альвеолярной кости, обычно сопровождающееся увеличением подвижности зуба. В многокорневых зубах – больше вероятность поражения фуркаций Включает несколько неклассифицированных типов пародонтита, характеризующихся либо быстрой, либо медленной, но продолжающейся потерей кости и прикрепления. Состояние резистентно к нормальному лечению и обычно связано с воспалением десны и продолжающимся образованием карманов также рекомендует выбирать подходы к лечению в соответствии с признаками и симптомами.

Шкалу качества здоровья имплантата, основанную на клинической оценке, впервые предложил James и модифицировал Misch.

Эта шкала позволяет стоматологу оценить имплантат при помощи приведенных выше критериев, соотнести его с соответствующим типом и применять к нему соответствующие методы лечения. Прогноз также связан со шкалой качества.

В I группе представлены имплантаты в состоянии оптимального здоровья. При пальпации, перкуссии или функционировании нет болевых ощущений. Не отмечается никакой подвижности ни в одном направлении при действии силы величиной менее 4,9 Н (ПИ-0). Потеряно менее 1,5 мм крестальной кости от уровня после операции раскрытия (II стадии). По истечении первого года в течение следующих 3 лет потеряно менее 1 мм кости, не отмечалось наличие экссудатов, и вокруг тела имплантата нет рентгенопрозрачности тканей. Глубина зондирования кармана менее 4 мм, и она остается стабильной по истечении первого года после установки имплантата. В идеале индекс кровоточивости находится в пределах от 1 до. Для имплантатов I группы предназначена нормальная программа ухода. Прогноз отличный или хороший.

Имплантаты II группы тлеют удовлетворительное состояние, стабильны, но в прошлом имели или потенциально могут иметь в будущем клинические проблемы. При пальпации, перкуссии или функционировании нет болевых ощущений. Не отмечено явной подвижности ни в одном направлении при действии силы величиной менее 4,9 Н. Ранняя потеря крестальной кости составляет 1,5—3 мм от уровня операции II стадии (раскрытия) или до 1 мм кости потеряно с момента базовых измерений при установке протеза. Глубина зондирования кармана может быть более 4 мм в результате первоначальной большой толщины тканей и ранней потери кости, но при этом она стабильна. Может иметь место краткосрочное образование экссудата в анамнезе, но рентгенопрозрачности вокруг тела имплантата нет. Индекс кровоточивости обычно 0-1, но может на короткий срок увеличиваться до 2. Лечение, показанное для имплантатов II группы, включает: снижение стресса, действующего на имплантат, уменьшение интервалов между гигиеническими визитами к врачу, улучшение гигиены полости рта, ежегодное рентгенографическое обследование, до тех пор, пока не стабилизируется крестильная кость, и гингивопластика или процедуры по уменьшению борозды, когда они показаны. Прогноз хороший или очень хороший в зависимости от глубины борозды имплантата.

Имплантаты III группы демонстрируют незначительный или умеренно выраженный имплантит и ослабленное состояние. Периимплантит определяют как воспалительный процесс в тканях вокруг имплантата, приводящий к потере поддерживающей его кости. Имплантаты III группы характеризуются рентгенографическими признаками вертикальной потери кости, периимплантационными карманами, кровоточивостью при зондировании (плюс нагноение), отеком слизистой и покраснением, но отсутствием боли. Эти имплантаты требуют более агрессивной клинической терапии. При функционировании такие имплантаты не вызывают боли, но могут давать небольшую чувствительность при перкуссии или функционировании. Они не имеют вертикальной или начальной горизонтальной подвижности (ПИ-0), но могут демонстрировать горизонтальную подвижность до 0,5 мм (ПИ-2) после установки протеза. Со времени операции раскрытия (II стадия) потеря крестальной кости составляет более 3 мм, а за последние 3 года – более 1 мм. За последние 3 года глубина зондирования кармана увеличилась до 5 мм, и этот процесс продолжается, при этом зондирование обычно сопровождается кровотечением. Потеря кости вокруг имплантата составляет менее 50%. Эпизоды образования экссудата в течение последних 3 лет могли длиться более 1-2 нед. и могли сопровождаться небольшой рентгенопрозрачностью крестальной области вокруг имплантата.

Имплантаты III группы требуют активного хирургического и протезного вмешательства, в первую очередь направленного на факторы стресса. В незначимых для эстетики областях могут быть удалены протез или балка съемного протеза, особенно в случае подвижности имплантата равной ПИ-2. Модификации окклюзионной схемы и методы снижения величины сил, действующих в пораженных зонах, включают уменьшение длины консоли, коррекцию окклюзии и лечение окклюзионной каппой, они проводятся после хирургического лечения мягких и твердых тканей. В случае быстрых костных изменений дизайн протеза может быть полностью модифицирован от несъемной до съемной реставрации для уменьшения стресса и обеспечения поддержки со стороны мягких тканей. Может быть показана установка дополнительных имплантатов для поддержки реставрации, особенно если пациент не хочет носить съемный протез. Если рассматривается вопрос о дополнительных имплантатах и новом протезе, имплантаты с любой степенью видимой подвижности должны быть удалены.

Системные и местные антибиотики и антисептики, такие как хлоргексидин, показаны при наличии экссудата. Однако этот метод обычно дает лишь кратковременный эффект, если факторы, вызвавшие несостоятельность имплантата, не устранены.

Могут быть показаны посев с определением чувствительности, особенно если признаки и симптомы не уменьшаются в течение нескольких недель. Хирургическое вмешательство чаще всего приводит к удалению мягких тканей или обнажению части имплантата. Одновременно с этими методами вокруг имплантата может быть выполнена трансплантация костной ткани. Таким образом, для этой категории имплантатов разработан трехэтапный подход, который осуществляется в следующем порядке:

1. антимикробная терапия;

2. уменьшение стресса;

3. хирургическое вмешательство.

Прогноз хороший или осторожный в зависимости от возможности уменьшить и контролировать стресс после того, как путем хирургической коррекции было улучшено состояние мягких и твердых тканей.

IV группа имплантатов – клинически несостоятельные. Имплантат следует удалить при наличии любого из следующих признаков:

1. боль при пальпации, перкуссии или функционировании;

2. горизонтальная подвижность более 0,5 мм (ПИ-3);

3. любая степень вертикальной подвижности (ПИ-3);

4. неконтролируемая прогрессирующая потеря кости;

5. неконтролируемое образование экссудата;

6. потеря более 50% кости вокруг имплантата;

7. генерализованная рентгенопрозрачность;

8. имплантат установлен хирургическим путем, но непригоден для использования в реставрации («спящий»).

В некоторых случаях пациенты не позволяют провести удаление имплантата. Несмотря на это, такие имплантаты по всем статистическим данным считаются несостоятельными. Пациента следует предупредить о том, что имплантат, оставленный в таком состоянии, может нанести необратимые повреждения окружающей его кости. Следует подумать о его удалении, поскольку он может осложнить последующее лечение.

Последняя, V группа имплантатов – абсолютно несостоятельные. В нее входят имплантаты, удаленные хирургическим путем или выпавшие и более не находящиеся в полости рта. Образовавшуюся адентичную область часто лечат при помощи трансплантации аутогенной или синтетической костной ткани для замещения потерянной кости. Если удается восстановить благоприятное состояние кости, можно вновь установить имплантаты, которые будут иметь хороший прогноз.