Временные абатменты: особенности установки, показания к установке

Иногда из-за длительности имплантационного лечения, если до установки имплантатов показаны процедуры регенерации кости, первоначально может быть желательным сохранение стратегически важных зубов (даже с плохим прогнозом) в качестве временных реставрационных абатментов. Эти зубы часто являются терминальными абатментами, которые поддерживают несъемную временную реставрацию, защищают области без зубов от окклюзионной травмы и позволяют отказаться от использования съемных частичных временных протезов с опорой на мягкие ткани. Когда эти зубы удаляют после заживления имплантата, область, где они располагались, часто является идеальным местом для установки имплантата для конечной реставрации. Затем проводится вторая хирургическая фаза имплантационного лечения. Следовательно, такой подход полезен, чтобы избежать реставраций с опорой на мягкие ткани в областях аугментации, но может растянуть лечение на 6 мес.

Сценарий с использованием временного абатмента наиболее часто используется у пациентов с полнодуговой реабилитацией, которые имеют полнодуговую несъемную реставрацию с опорой на зубы с поражением пародонта. Прогноз состояния этих абатментов может быть плохим, что требует их удаления (категория менее 5 лет). Однако если все такие дентальные элементы удалены, пациенту обычно временно устанавливают полный промежуточный протез на то время, пока осуществляют трансплантацию и имплантацию. Психологические и физиологические изменения, связанные с протезом, даже если это временное решение, могут иметь важные последствия для пациента. Поэтому более благоприятным является поэтапный подход, при котором удаляют все зубы кроме нескольких асимптоматичных зубов с плохим прогнозом, которые сохраняют на короткий срок с единственной целью обеспечить пациента несъемной временной реставрацией.

Выбор временных абатментов

Тщательный выбор временных абатментов не должен помешать имплантационному лечению. Однако это может потребовать удлинения времени лечения с установкой дополнительных имплантатов. Например, 4 дентальных элемента, разбросанных по всей дуге, могут оставаться для временной реставрации. В это время другие зубы могут быть удалены, а на их местах установлены трансплантаты и имплантаты. Когда эти имплантаты заживут и смогут принимать участие в восстановлении, временные естественные абатменты можно удалить и установить дополнительные имплантаты. Зажившие имплантаты при этом смогут поддерживать переходный протез. Новые имплантаты, если плотность кости и биомеханические условия позволяют, могут быть нагружены немедленно.

Преимуществами временных абатментов

Преимуществами временных абатментов является то, что несъемный протез используется пациентом в течение всего периода лечения, защищая место операции во время фазы заживления с погружением. Недостатками являются дополнительная стоимость, более длительное время лечения, риск контаминации места имплантации при возникновении каких-либо проблем или воспаления естественных абатментов и повышенный риск для начальных имплантатов (поскольку фундамент не вполне достаточен для поддержки, до тех пор пока дополнительные имплантаты не заживут). Стоматолог должен тщательно взвесить преимущества и недостатки такого лечения, перед тем как предлагать его пациенту.

Несъемный временный протез также может поддерживаться 3-6 дополнительными имплантатами, начинающими функционировать сразу при установке, чтобы дать возможность изготовить временный несъемный протез, когда все остальные имплантаты еще погружены. Стоматолог оценивает эти дополнительные имплантаты во время изготовления окончательного протеза и может использовать их в зависимости от их статуса в данное время. Также разработаны переходные мини-имплантаты. Однако использовать дополнительные имплантаты обычного или уменьшенного размера следует осторожно, поскольку объем кости, в которую они устанавливаются, может иметь стратегическое значение во время лечения, также существует риск их разрушения при формировании фиброзной ткани или резорбции кости при немедленной нагрузке, что может повлиять на конечный прогноз. Также если конечный имплантат несостоятелен, то альтернативное место уже будет использовано и может оказаться недоступным. Нужны дальнейшие исследования для определения точных показаний для применения таких альтернативных реставрационных опций. Варианты лечения в таких случаях в настоящее время рассматриваются индивидуально для каждого пациента.

Особенности установки временных абатментов

Структура кости адентичной области, прилегающей к естественном зубу, варьирует по высоте, ширине, длине и ангуляции и отражает анамнез существовавшего ранее в этом месте зуба. Если топография гребня не идеальна для установки эндостального имплантата в области, непосредственно прилегающей к естественному зубу-абатменту, то следует подумать о трансплантате кости или о мостовидном протезе. Остеопластика, необходимая для обеспечения адекватной ширины кости в данной зоне, может отрицательно повлиять на сохранение корня расположенного рядом естественного зуба, увеличить высоту коронки окончательной реставрации и ухудшить окончательный эстетический результат. Следовательно, остеопластика для обеспечения дополнительной ширины редко показана в данной ситуации.

Если протезный абатмент необходимо расположить совсем близко к естественному зубу, а ширина доступной кости неадекватна, то аугментация адентичной области до установки имплантата может улучшить анатомию кости без отрицательного воздействия на естественный зуб-абатмент. Однако неадекватная высота кости рядом с зубом имеет менее благоприятный прогноз для аугментации, чем в других ситуациях. В целом увеличивать кость по высоте труднее, чем по ширине. Однако когда область с неадекватной высотой кости включает зону, прилегающую к корню естественного зуба, возможности дополнительно увеличить высоту кости еще менее предсказуемы, и обычно такие попытки безуспешны. Прогноз увеличения высоты кости непредсказуем в зоне рядом с корнем естественного зуба с горизонтальным дефектом. Если наблюдается потеря кости в области, прилегающей к корню естественного зуба, то костная аугментация по высоте обычно не происходит выше уровня кости вокруг корня. Альтернативой является ортодонтическая экструзия одновременно с костной трансплантацией. Ортодонтическое перемещение увеличит высоту кости рядом с зубом и улучшит прогноз костной трансплантации. Однако после ортодонтического процесса для зуба обычно требуется реставрация и эндодонтическое лечение. Имплантат, апикальная часть которого находится более чем на 3 мм ниже интерпроксимального уровня кости корня естественного зуба, может вызвать проблемы контура мягких тканей. Для мягких тканей между зубом и имплантатом свойственен более пологий скат по сравнению с костным гребнем между элементами. При таких условиях у коронки имплантата рядом с естественным зубом может сформироваться мягкотканевой карман глубиной более 6 мм. Следовательно, когда требуется костный трансплантат для увеличения высоты кости в области, где отсутствует большое количество зубов, стоматолог должен рассмотреть возможность установки мостовидного протеза для замещения отсутствующего элемента рядом с естественным зубом и оценить поддержку со стороны зубов и имплантатов, чтобы правильно разместить имплантат рядом с корнем естественного зуба.

В случае неадекватного объема кости, прилегающей к зубу, стоматолог рассматривает лечебные опции в следующем порядке:

1. трансплантация в области установки имплантатов при неадекватной по ширине кости типов А или В;

2. консоль мостовидного протеза на 2 или более естественных зубах или на 2 или более имплантатах типа А;

3. изготовление несъемного протеза с 1 промежуточной частью, соединяющей имплантат с 1 или 2 зубами в зависимости от статуса прилегающих зубов.

Консоли в несъемных протезах приводят к возникновению моментных нагрузок или вращающего момента на абатментах. Они используются намного чаще в протезах с опорой на имплантаты, и для них существует несколько значительно различающихся рекомендаций, находящихся в диапазоне от полного устранения консолей до распространения их на несколько зубов. Силу, действующую при использовании консоли, можно сравнить с силой, действующей на рычаге I класса. Чтобы определить механическое преимущество (МП), нужно разделить расстояние между наиболее передним и наиболее дистальным абатментами на длину консоли. Например, если расстояние между имплантатами 10 мм и имеется дистальная консоль в 15 мм, то МП составляет. Компрессионная сила в 111 Н (окклюзионная сила) добавляется к растягивающей силе в 167 Н на самом дистальном абатменте. Абатмент, наиболее близкий к консоли, выполняет функцию точки опоры рычага, и на него воздействует сумма 2 сил, или компрессионная сила, в 278 Н.

Наиболее частым осложнением консольной реставрации является расцементирование абатмента, расположенного дальше всего от консоли. Это происходит, потому что цемент в 20 раз слабее сопротивляется растяжению, чем компрессии. Например, компрессионная сопротивляемость цинк-фосфатного цемента равна 83 МПа, а устойчивость к растяжению составляет только 3,5 МПа. Такауата считает, что длина консоли не должна быть больше расстояния между имплантатами, чтобы МП было больше или равно. Наиболее часто расстояние между центрами 2 имплантатов составляет 7-8 мм, при этом наружные их границы могут отстоять друг от друга на 2 мм, и коронки имплантатов могут иметь размер аналогичный естественным коронкам премоляров. Таким образом, размер консоли не должен быть больше коронки премоляра аналогичного размера.

В идеале консоль должна быть вытянута мезиально, а не дистально, чтобы уменьшить размер окклюзионной силы на рычаге. Наиболее важный фактор при определении длины консоли – это та сила, которую пациент может приложить к ней. На центральных резцах может генерироваться сила в 111 Н, она может составлять 400,5 Н в области клыков и 890 Н – в области первых моляров. Если расстояние между 2 имплантатами из предыдущего примера уменьшить до 5 мм и использовать консоль длиной 15 мм, то МП будет 15:5, т.е. 3, что эквивалентно воздействующей на абатменты силы в 333 и 445 Н соответственно. Эта нагрузка больше, чем в первом примере. Однако если пациент из первого примера сжимает зубы с усилием в 890 Н, то МП, равное 1,5, обеспечит воздействие силы величиной 1335 и 2225 Н на передний и задний имплантаты соответственно, что более вероятно, чем 167 и 278 Н. Другими словами, величина генерируемой в области консоли силы имеет большее значение, чем другие факторы, включая длину консоли и МП.

Консоли на 2 имплантатах не следует использовать, если силовые факторы находятся в диапазоне от умеренных до значительных. Вместо этого рекомендуется устанавливать дополнительные имплантаты или проводить костную пластику с последующей установкой имплантатов без консолей; этот метод обычно позволяет уменьшить осложнения. Когда силы, действующие в области консоли, слишком велики, стоматологу также следует рассматривать соединение имплантата с соседним зубом, чтобы таким образом устранить эффект консоли.