УЗИ половой системы: причины проведения, показания, рекомендации

Матка и придатки

Анатомия

В матке различают тело и шейку. Большая часть стенки матки представлена слоем гладкомышечных волокон - миометрием. Полость матки выстлана слизистой оболочкой - эндометрием. Толщина его зависит от фазы менструального цикла, в конце которого достигает максимума, а сразу после менструации — минимальна. Снаружи матка покрыта брюшиной. Вентральная переходная складка расположена около уровня перехода тела матки в ее шейку, дорсальная - вдается глубже вниз и охватывает задний свод влагалища, образуя Дугласов карман.

Матка и влагалище в идеале расположены по срединной линии тела супра- и ретровезикально, однако положение их часто варьируется и описывается по отклонению от срединной линии («positio», например, при отклонении матки влево говорят о ее синистропозиции), по углу между маткой и осью влагалища («versio», например антеверсия матки) или по углу между телом матки и ее шейкой («flexio», например ретрофлексия матки).

По сторонам от матки расположены два яичника, которые также покрыты брюшиной. На поверхности яичников видны многочисленные фолликулы на разных стадиях созревания и атрезии. Зрелый фолликул, или Граафов пузырек, может достигать в диаметре нескольких сантиметров.

УЗ-морфология

Доступность матки для УЗИ через переднюю брюшную стенку в значительной степени зависит от ее положения. Визуализация матки не представляет труда лишь при антеверсии и антефлексии. У большинства женщин отмечается именно такое положение. При других положениях в пространство между маткой и брюшной стенкой могут переместиться петли кишки, что помешает проведению исследования.

При продольном сканировании матка имеет грушевидную форму, при поперечном – овальную. В репродуктивном возрасте женщины длина матки составляет 6-10 см, ширина тела матки – до 5 см, а переднезадний размер — до 3 см. Однако размеры матки подвержены значительным индивидуальным колебаниям. До наступления полового созревания и после климакса они меньше, чем у женщины репродуктивного возраста.

Мышечный слой матки умеренно гипоэхогенен. Восстановившийся эндометрий имеет характерный вид широкой гиперэхогенной полосы, которая тянется от уровня шейки матки до ее дна. Ширина этой полосы зависит от фазы менструального цикла. Полость матки, обычно спавшаяся, и при трансабдоминальном УЗИ не расправляется. Четко идентифицировать мио- и эндометрий удается лишь в случае, когда матка расположена фронтально относительно направления УЗ-луча. Такое положение обычно наблюдается при полном мочевом пузыре. При пустом мочевом пузыре матка наклоняется вентральнее, и УЗ-луч проходит от дна матки к ее шейке. Диагностика в таком случае существенно затрудняется. Яичники обычно удается визуализировать, когда они тесно прилежат к полному мочевому пузырю. Однако нередко яичники и в этом случае оказываются прикрытыми газом, содержащимся в петлях кишки, и поэтому визуализируются нечетко или лишь с одной стороны. При сканировании яичники имеют овальную форму и размеры примерно 2х4 см Типичны для яичников анэхогенные включения диаметром до 1,5 см или более. Они представляют собой фолликулярные кисты, которые появляются и исчезают в зависимости от фазы менструального цикла.

Предстательная железа и семенные пузырьки

Анатомия

Предстательная железа охватывает проксимальный отдел мужской уретры. В железе различают основание, которое прилежит к мочевому пузырю, и верхушку, расположенную каудальнее. С клинической точки зрения в ней важно уметь дифференцировать центральную и периферическую зоны. Центральная зона охватывает так называемый периуретральный отдел и предстательную часть уретры и, таким образом, включает в себя вентральную, центральную и дорсальную части. Дорсокаудальный контур образуется центральной зоной. Эта особенность имеет клиническое значение, так как при доброкачественной гиперплазии предстательной железы поражается преимущественно она, в то время как при раке предстательной железы, наоборот, в процесс часто вовлекается периферическая зона.

Предстательная железа состоит примерно из 40 железистых долек, окруженных фиброзно-мышечной стромой. Эти железы через отдельные выводные протоки открываются в просвет уретры. Предстательная железа заключена в соединительнотканную капсулу.

Оба семенных пузырька расположены на задней поверхности мочевого пузыря и имеют выводные протоки, которые проникают в толщу предстательной железы и открываются в уретру. Протоки состоят из извитых канальцев и достигают 5 см в длину.

УЗ-морфология

Предстательная железа расположена вблизи внутреннего отверстия уретры непосредственно под мочевым пузырем и при поперечном сканировании имеет округлую форму; при продольном сканировании она напоминает луковицу с верхушкой, имеющей вентрокаудальное направление. При благоприятных условиях визуализации прослеживается акустически плотная капсула предстательной железы. В ее центральной части иногда видна уретра в виде анэхогенного отверстия. Средняя доля предстательной железы с внутренним отверстием уретры иногда вдается в просвет мочевого пузыря. Мелкие очаги, отражающие эхо-сигналы и отбрасывающие акустическую тень, обусловлены конкрементами и не являются патологией. Дистальнее предстательной железы при поперечном сканировании видна дистальная часть прямой кишки в виде округлого образования или отражающего сигналы скопления газа.

Семенные пузырьки открываются в уретру на уровне шейки мочевого пузыря и ориентированы в дорсолатеральном направлении. Они на всем своем протяжении прилежат к мочевому пузырю и имеют вид симметрично расположенных относительно предстательной железы удлиненно-овальных умеренно гипоэхогенных образований.

На что обратить внимание?

• Мочевой пузырь.

Стенка полного мочевого пузыря имеет толщину 3-8 мм, ее контуры гладкие, а в просвете мочевого пузыря эхо-сигналы отсутствуют. Внутренний контур стенки мочевого пузыря гладкий. Ограниченное уплотнение слизистой оболочки или полиповидные выпячивания в просвет указывают на поражение опухолью. Выпячивание наружного контура стенки мочевого пузыря - признак дивертикула. Содержимое мочевого пузыря анэхогенно, а в ближней к датчику зоне характеризуется рассеянными эхо-сигналами. При некоторых положениях датчика, особенно конвексного или секторного, могут появиться дугообразные артефакты.

Слизистую оболочку мочевого пузыря необходимо исследовать при растянутой его стенке, так как при частичном наполнении мочевого пузыря даже здоровая слизистая оболочка на УЗ-изображении выглядит утолщенной и неровной.

Нормальные размеры:

• длина – 6-10 см;

• ширина – до 5 см;

• толщина – до 3 см.

Миометрий симметричен, без ярко выраженных изменений; очаговые изменения в эндометрии, эхо-сигнал от которого исходит из центра матки, отсутствуют. Толщина миометрия передней и задней стенки матки одинакова, эхо-сигналы от эндометрия исходят из центра матки и выглядят как одна или две тонкие полоски. Полость матки не определяется, кроме случаев, когда исследование проводят во время менструации или в период беременности. Очаговые изменения в эндометрии и миометрии, как правило, - проявление патологии.

Яичники

Размеры 2x4 см, определяются единичные кистозные включения диаметром до 1,5 см. Очаговые изменения в норме отсутствуют!

Предстательная железа и семенные пузырьки

Размеры предстательной железы:

• длина <40 мм;

• ширина <50 мм;

• толщина <35 мм.

Практическое значение этих показателей нормы ограниченно, так как затрудненное мочеиспускание и увеличение размеров предстательной железы могут наблюдаться не только при онкопатологии, но и в норме, тогда как при нормальных размерах простата может быть поражена опухолью.

Предстательная железа симметрична, имеет равномерную эхоструктуру, хорошо различимую капсулу и четкие границы. Предстательная железа умеренно гипоэхогенна, обе ее половины симметричны. Особенно подозрительны резко очерченные гипо- или гиперэхогенные участки. Наличие конкрементов в предстательной железе не является патологией. Следует обратить внимание также на капсулу предстательной железы: она должна иметь симметричный и непрерывный контур. Асимметрия предстательной железы, прерывистость или размытость ее контура являются признаками рака.

• Семенные пузырьки.

Толщина <10 мм, вытянутая форма. Изменение одного или обоих семенных пузырьков (утолщение, деформация, втянутость контура) может быть признаком инфильтрации раковой опухолью предстательной железы или воспалительного процесса.

Методика исследования

Положение пациента. Больной лежит на спине.

• Мочевой пузырь.

Поперечное сканирование краниального отдела мочевого пузыря – датчик расположен над лобком и ориентирован в дорсальном направлении. Поперечное сканирование каудального отдела мочевого пузыря – датчик расположен над лобком и ориентирован в каудальном направлении. Сканируют тело мочевого пузыря и при необходимости предстательную железу.

При стандартном УЗИ органов брюшной полости мочевой пузырь обычно смотрят в обзорном режиме. Однако при подозрении на камни мочевого пузыря необходимо углубленное исследование. Стенку мочевого пузыря сканируют по частям.

Продольное надлобковое сканирование. У женщин в срез попадает также матка, расположенная позади и каудальнее мочевого пузыря (УЗ-луч ориентирован в дорсальном направлении), у мужчин – предстательная железа (УЗ-луч ориентирован в каудальном направлении).

При продольном сканировании тело мочевого пузыря легче визуализировать, если воспользоваться секторным датчиком.

Если не получается определить, является ли сканируемое образование яичником или это поперечное сечение кишки, подождите немного: появление перистальтики разрешит все сомнения. Иногда для этого требуется несколько минут. Часто яичники располагаются рядом с телом матки. Если сканируемое образование прилежит непосредственно к телу матки, то оно, скорее всего, является яичником.

Поперечное надлобковое сканирование датчиком, резко наклоненным в каудальном направлении.

Продольное надлобковое сканирование датчиком, резко наклоненным в каудальном направлении для визуализации предстательной железы.

Средняя доля предстательной железы с возрастом подвергается гиперплазии и может достигнуть значительных размеров. В этом случае она вдается в просвет мочевого пузыря.

Косое надлобковое сканирование для визуализации семенных пузырьков в продольном разрезе. Поскольку семенные пузырьки располагаются дорсолатеральнее мочевого пузыря, датчик следует повернуть соответственно их направлению.

Ошибки и трудности. Их устранение

Часто допускаемые ошибки:

• Тело мочевого пузыря не удается визуализировать из-за недостаточного наклона датчика в каудальном направлении.

• Изображение боковой стенки мочевого пузыря получено лишь при тангенциальном направлении УЗ-луча, так как при исследовании датчик располагался только по срединной линии тела.

• Передняя стенка мочевого пузыря отдельно не исследована.

• Неполное исследование матки при резко выраженной антеверсии и антефлексии. Иногда, несмотря на максимальное наполнение мочевого пузыря, тело матки приподнимается не полностью. В этом случае УЗ-луч проходит вдоль продольной оси матки и исследование оказывается недостаточно информативным.

• Исследование проведено линейным датчиком. В этом случае яичники или предстательную железу не всегда удается визуализировать.

Яичко и придаток яичка

Эхография является методом выбора, когда необходимо найти объяснение изменениям, выявленным при клиническом исследовании, например припухлости или локальному уплотнению, атрофии яичка, варикоцеле, водянке или боли в яичке. При достаточном опыте с помощью УЗИ можно также подтвердить диагноз перекрута яичка. УЗИ позволяет выявить опухоль яичка до того, как ее можно будет пропальпировать.

Яичко в норме имеет длину 3-5 см или более и толщину 2-3 см. Следует отличать собственно яичко (Testis) от его придатка (Epididymis). В придатке яичка различают головку (Caput epididymidis) и хвост (Cauda epididymidis). Хвост придатка расположен дорсальнее яичка и тянется в краниальном направлении. Головка придатка расположена сверху яичка. Граница между хвостом и головкой соответствует средостению яичка, которое представляет собой плотную соединительную ткань. В средостение яичка открываются извитые семенные канальцы, также через него в яичко проникают сосуды. В мошонке даже в норме иногда обнаруживается небольшой уровень жидкости.

Яички имеют однородную эхоструктуру и умеренную акустическую плотность – примерно такую же, как и у щитовидной железы. Придатки яичка удается отчетливо визуализировать лишь при сканировании датчиком с рабочей частотой 7 МГц или более. Средостение яичка выделяется повышенной акустической плотностью. В норме удается распознать лишь головку придатка яичка в виде образования треугольной формы («колпачка»), расположенного на краниальном полюсе яичка. Стенка мошонки, если в ее полости нет жидкости, вплотную прилежит к яичку.

В норме яичко имеет однородную, акустически плотную структуру; жидкость в мошонке в норме отсутствует или содержится в незначительном количестве. Очаговое изменение акустической плотности яичка всегда является признаком патологии. Особенно подозрительны гипоэхогенные очаги, что указывает на поражение опухолью, какими бы мелкими такие очаги ни были. Эхоструктуру яичек необходимо сравнить на одном поперечном УЗ-срезе, проходящем через оба яичка. Таким же образом надо исследовать яички при изменениях, которые охватывают весь орган, например при орхите или опухолевой инфильтрации. Между яичками и в мошонке в норме может содержаться несколько миллилитров анэхогенной жидкости. Большее ее скопление - признак водянки яичка.

Положение пациента. Больной лежит на спине.

• Поперечное сканирование одновременно обоих яичек.

Такое сканирование необходимо для сравнения эхоструктуры обоих яичек. Пациента просят отвести рукой половой член кверху, мошонка при этом подтягивается, что ограничивает подвижность яичек. Датчик располагают на мошонке в поперечном направлении.

Стоит уделить особое внимание чистоте датчика. Выясните в инструкции к УЗ-аппарату, какие дезинфицирующие средства лучше всего подходят для обработки датчика. Дезинфицирующие растворы с высоким содержанием спирта могут повредить мембрану, которая обтягивает кристаллы. Можно добавить в латексную перчатку немного геля и надеть ее на датчик.