Синдром диабетической стопы: симптомы, диагностика, лечение

Сахарный диабет – это очень тяжелое состояние с хроническим течение, которое сопряжено с огромным количеством тяжелых осложнений. Наиболее грозным среди них принято считать синдром диабетической стопы или СДС. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, такой синдром диагностируется у 15% больных, которые живут с диабетом 5 и более лет.

Синдром диабетической стопы – это патологическое изменение нервной системы, капиллярного и артериального русла, которое может вызвать формирование язвенно-некротических поражений тканей кожи и в дальнейшем гангрены.

Около 85% от всех случаев приходится на трофические язвы стопы, остальное составляют гнойный артрит, тендовагинит, остеомиелит, флегмоны, абсцессы. Сюда также относят негнойные деструктивные поражения костей – диабетическая остеоартропатия.

Основные причины развития синдрома диабетической стопы

При наличии диабета в организме развивается недостаточность секреции гормона – инсулина, основной функцией данного гормона является помощь в проникновении глюкозы в клетки организма из крови, соответственно при недостатке этого гормона происходит повышение уровня глюкозы в крови, спустя некоторое время начинает нарушаться кровоток, происходит поражение нервных волокон. Недостаток кровообращения (ишемия) приводит к нарушению процесса заживления ран, в свою очередь поражение нервов приводит к снижению чувствительности.

Причиной позднего начала лечения или даже ампутации конечности является то, что на протяжении длительного периода времени больной просто не замечает изменений, поскольку  в большинстве случаев люди редко обращают внимание на собственные стопы. Плохое кровообращения в нижних конечностях в паре с нарушением чувствительности приводит к тому, что больной не чувствует боли при порезах, потертостях и даже при наличии язвы она не всегда замечается сразу.

Обычно стопа поражается в тех местах, которые при ходьбе испытывают наибольшую нагрузку, малочувствительный слой кожи начинает растрескиваться, в трещины проникает инфекция, создавая все условия для нагноения раны. Подобные язвы способны распространяться в толще тканей вплоть до сухожилий и костей. Поэтому довольно часто лечение заключается в ампутации гангренозной конечности.

В мире около 70% всех ампутаций конечностей связаны с сахарным диабетом, при этом в 85% случаев при своевременном обнаружении и адекватном лечении подобной операции можно было бы избежать. Сегодня распространение получили так называемые кабинеты «Диабетической стопы», поэтому число ампутаций сократилось в 2 раза, также существенно снизилось количество летальных исходов, при этом консервативное лечение проводится в 65% случаев. Но стоит понимать, что реальное количество больных на сахарный диабет может в 3-4 раза превышать данные статистики, ведь огромное количество людей даже не подозревает о наличии у себя сахарного диабета.   

Таким образом, причинами развития синдрома диабетической стопы являются:

• сухость кожи;

• деформация стоп (в результате моторной нейропатии);

• нарушение кровообращения в мелких капиллярах и артериях (диабетическая макро- и микроангиопатия);

• снижение чувствительности конечностей или диабетическая нейропатия.

Диабетическая дистальная нейропатия – снижение чувствительности

Главной причиной поражения нервных окончаний является постоянное воздействие высокой концентрации глюкозы на нервные клетки. Подобная патология сама по себе не приводит к омертвению тканей, развитие язв происходит вследствие других, косвенных причин:

Язвы, которые образуются после получения микроссадин, потертостей, порезов, очень плохо заживают и переходят в хроническую форму. При ношении тесной и неудобной обуви кожа ног повреждается еще больше.   Разрастаясь и углубляясь, трофические язвы переходят с кожи в ткани мышц и костей. Согласно исследованиям к возникновению невропатических язв в 16% случаев приводит обработка стоп острыми предметами, в 33% – использование неудобной обуви, в 13% - гиперкератоз (утолщение рогового слоя эпидермиса).

Диабетическая макроангиопатия – нарушение кровотока

Нарушение тока крови по артериям ног связано со скоплением атеросклеротических бляшек. Атеросклероз, который вызывает повреждение крупных сосудов, при наличии сахарного диабета имеет более тяжелое течение с целым рядом особенностей:

• начинается значительно раньше, чем у пациентов, не страдающих от сахарного диабета;

• происходит одновременное поражение нескольких участков тканей при том на обеих ногах;

• поражаются артерии голени (нижние отделы ноги).

Атеросклероз у людей, страдающих от сахарного диабета, может приводить к отмиранию тканей и самостоятельному образованию трофических язв, даже без «помощи» травм и механического воздействия. Кожа и другие ткани получают недостаточное количество кислорода (вследствие резкого нарушения кровоснабжения), что в результате приводит к отмиранию кожных покровов. Если же пациент пренебрегает мерами предосторожности и дополнительно наносит травмы коже, зона повреждения значительно расширяется.

Типичными клиническими признаками являются истончение и сухость кожи, которое приводит к дополнительному травмированию, особенно пальцев, боль в области язвенного поражения или стопы. Согласно исследованиям, пусковым механизмом для нейроишемических поражений в 14% случаев служит неосторожное удаление хирургом вросших ногтей, в 14% – обработка ног с помощью острых предметов, в 39% – грибковые поражения кожи стоп. 

Крайним последствием синдрома диабетической стопы является ампутация конечности (высокая – на уровне бедра и голени, малая – в пределах стопы), также одним из драматичных последствий является смерть пациента вследствие осложнения гнойно-некротического процесса, к примеру, от сепсиса. Таким образом, каждый больной диабетом должен хорошо ориентироваться и распознавать первые признаки развития синдрома диабетической стопы.

Симптомы диабетического поражения нижних конечностей:

• первым признаком данного осложнения является резкое снижение чувствительности:

  • вибрационная (сначала);

  • температурная;

  • болевая;

  • и, соответственно, тактильная;

• также больного должно насторожить возникновение отечности ног;

• повышение или снижение температуры стоп, а именно – холодная или же горячая стопа – признак инфекции или нарушения кровообращения;

• повышение усталости ног во время ходьбы;

• боль в голенях – при ходьбе на определенное расстояние, в ночное время, в покое;

• жжение в районе стоп, зябкость, покалывание или другие нехарактерные ощущения;

• изменение цвета кожи – синюшные, красноватые или бледные оттенки кожи;

• уменьшение на ногах волосяного покрова;

• синяки под ногтями, изменение цвета или формы ногтевых пластинок – признак наличия грибковой инфекции или травмирования ногтя, которое может привести к некрозу;

• длительное заживление мозолей, ранок, царапин – вместо привычных 1-2 недель – 1-2 месяца, после заживления в месте ранки остается темный след;

• язвы на ступнях, которые долго не заживают, довольно глубокие и окружены сухой истонченной кожей.

Поэтому необходимо еженедельно проводить осмотр ног, сидя на стуле с помощью зеркала, поставленного снизу, осмотр верхней части стопы и пальцев можно провести, просто осмотрев межпальцевое пространство, для определения состояния тканей пяток и подошвы нужно их ощупать и рассмотреть в зеркале. При обнаружении каких-либо изменений неязвенных патологий, порезов, трещин, стоит немедленно обратиться к специалисту по стопам (подиатру).

Каждый человек, страдающий от сахарного диабета, должен хотя бы раз в год посетить специалиста и обследовать свои нижние конечности. В случае обнаружения изменений врач должен назначить медикаментозную терапию, ангиолог, в свою очередь, при необходимости выполняет операции на сосудах, если есть необходимость, следует изготовить специальные стельки – этим занимается ортопед.

В зависимости от основной причины синдром принято подразделять на нейроишемическую и нейропатическую формы.

Группы риска развития синдрома диабетической стопы:

• пациенты с тяжелым ожирением;

• лица с наличием тромбозов в прошлом;

• инфаркт в анамнезе;

• пациенты с инсультом;

• люди, которые страдают от алкогольной зависимости;

• курильщики;

• наличие у больного декомпенсации или неустойчивой компенсации углеводного обмена;

• пациенты, страдающие от диабета больше 10 лет.

Диагностика СДС

При наличии первых признаков патологии больной, страдающий от сахарного диабета, должен обратиться к доктору и подробно описать все симптомы, которые связаны с развитием синдрома диабетической стопы.  Особенно хорошо, если этим врачом окажется врач-подиатр. Если же такой специалист отсутствует, можно пойти к эндокринологу, хирургу или терапевту. Для постановки точного диагноза потребуются следующие исследования:

• рентген голеностопного сустава и стопы;

• исследование трофической язвы на стопе:

  • исследование содержимого язвы под микроскопом;

  • посев микрофлоры из раны на питательную среду и определение степени чувствительности патогена к антибиотикам;

• оценка кровоснабжения нижних конечностей:

  • измерение давления в сосудах ног;

  • допплерометрия;

• исследование нервной системы:

  • проверка тактильной и болевой чувствительности;

  • проверка сохранности рефлексов;

• общеклинические исследования:

  • исследование свертывания крови;

  • рентгенография грудной клетки и УЗИ сердца;

  • проверка функции почек и общий анализ мочи;

  • биохимический и общий анализ крови.

Лечение синдрома диабетической стопы

Любое из осложнений сахарного диабета является потенциально опасным и требует немедленной терапии. Лечение диабетической стопы – это комплексный процесс.

Лечение трофических язв при отсутствии нарушений кровотока:

• отказ от пагубных привычек;

• компенсация сахарного диабета;

• разгрузка конечности;

• тщательная обработка ран;

• антибактериальная терапия, подавляющая инфекцию;

• лечение вторичных патологий, которые препятствуют нормальному заживлению язвы.

Лечение трофических язв  при нейроишемической форме СДС (в случае нарушения кровотока):

• перечисленные выше пункты;

• восстановление нормального кровоснабжения.

Лечение язв с глубоким распространением в ткани и некрозом окружающих тканей:

• хирургическое лечение (иссечение пораженных тканей);

• ампутация, как крайняя мера, при отсутствии эффекта от перечисленного выше лечения.

Обработка трофических язв

После осмотра и проведения обследования врач должен удалить те ткани, которые утратили жизнеспособность. Эта мера позволяет остановить распространение инфекции. После механической чистки нужно тщательно промыть всю поверхность раны. Не допускается обработка тканей йодом, зеленкой и другими спиртовыми растворами, поскольку они повреждают кожу еще больше. Промывание выполняют с помощью мягких антисептиков или физиологического раствора. Если в процессе обработки врачом определяются признаки избыточного давления на ткани, назначают разгрузку поврежденной конечности.

Разгрузка конечности

Для того чтобы успешно лечить язву, раневая поверхность должна быть полностью избавлена от давления и нагрузки. Это важнейшее условие довольно часто не исполняется, поскольку нога практически не чувствительна к боли, и больной старается приступать на поврежденную конечность. Как результат, лечение не дает никакого эффекта.

• При язвах опорной поверхности стопы используют разгрузочные приспособления (специальная иммобилизирующая повязка на стопу и голень). Противопоказанием для ношения такой повязки является тяжелая ишемия конечности и инфекция глубоких тканей. Также не стоит забывать, что разгрузочная ортопедическая обувь используется только для профилактики и не подходит для разгрузки при наличии язв.

• При ранах на тыльной стороне стопы нужно сократить время ношения уличной обуви. Ношение мягкой комнатной обуви разрешается.

• При язвах голени нужно максимально сократить время пребывания в вертикальном положении. 

Подавление инфекции

Заживление трофических язв и прочих дефектов выполнимо только при условии ликвидации инфекционного процесса. Промывание поврежденных тканей с помощью антисептика является недостаточной мерой, нужно длительное время применять системную антибиотикотерапию. В случае наличия нейропатической формы синдрома диабетической стопы антимикробные средства применяются у половины больных, в то время как при наличии ишемической формы такие препараты показаны всем.

Компенсация концентрации глюкозы

Значительное превышение нормального уровня глюкозы в крови приводит к возникновению новых трофических поражений, а также осложняет процесс заживания уже имеющихся язв, вследствие поражения нервов. Правильно подобрав дозу инсулина, применяя инсулиновые помпы или сахароснижающие таблетки, можно успешно контролировать уровень сахара в крови и свести риск развития СДС к минимуму.    

Отказ от вредных привычек

Курение повышает риск атеросклероза сосудов голени, соответственно, снижая шансы на сохранение поврежденной конечности. Вследствие злоупотребления алкогольными напитками начинает развиваться алкогольная нейропатия, которая вместе с диабетическим поражением периферических нервов провоцирует развитие трофических язв. Помимо этого употребление алкоголя не позволяет добиться стабильной компенсации углеводного обмена, таким образом, у алкоголиков уровень глюкозы повышен постоянно. 

Лечение сопутствующих патологий

Многие заболевания и состояния, которые сами по себе являются довольно неприятными, при сахарном диабете переходят в разряд опасных. Их наличие замедляет процесс заживления ран, повышая риск развития гангрены и потери конечности. К наиболее нежелательным спутникам сахарного диабета относят:

• депрессивное состояние;

• терапию цитостатиками и гормонами;

• злокачественные новообразования;

• заболевания печени;

• хроническую почечную недостаточность;

• недостаточное и несбалансированное питание;

• анемию.

В случае наличия подобных состояний терапия синдрома диабетической стопы должна проводиться еще более тщательно.

Восстановление кровотока в ногах

При наличии нейроишемической формы синдрома диабетической стопы кровоток может быть настолько нарушен, что заживление даже минимальной язвы становится невыполнимой задачей. В таких случаях все рано или поздно оканчивается ампутаций. Таким образом, единственной возможностью уберечь конечность является восстановление проходимости крови по сосудам. Чаще всего медикаментозное восстановление проходимости сосудов неэффективно, поэтому при наличии артериальной недостаточности прибегают к хирургическим методам, а именно внутрисосудистым операциям и шунтированию.

Лечение гнойно-некротических процессов хирургическими способами

• Дренирование и очищение глубоких язв. При наличии глубокой язвы на дне раны устанавливают дренаж, который откачивает выделения. Эта методика способствует заживлению.

• Удаление костей, пораженных некрозом (к примеру, при остеомиелите).

• Пластические операции при наличии обширных дефектов. Довольно часто для этих целей прибегают к замещению искусственной кожей поврежденных покровов.

• Ампутация (может быть малой или высокой, в зависимости от степени распространения некроза).

Ампутация конечности является крайней мерой и применяется только в случае неудачи других способов терапии или тяжелого общего состояния пациента. После ампутации требуется компенсация сахарного диабета и восстановительное лечение для улучшения процесса заживления.

Основные правила ухода за ногами

Гораздо проще предотвратить развитие синдрома диабетической стопы, чем потом его вылечить. Сахарный диабет – это хроническое состояние, поэтому следует тщательно следить за собственными ногами, превратив уход в привычку. Существуют простые правила, согласно которым можно значительно снизить риск развития трофических язв.

Основной проблемой для каждого больного диабетом является выбор правильной обуви. Вследствие снижения тактильной чувствительности, неудобная и тесная обувь может носиться больным человеком в течение долгих лет, при этом необратимо травмируя ткани ноги. Существуют четкие критерии по подбору обуви для больных на сахарный диабет.

Другие важные правила ухода за ногами при наличии сахарного диабета:

• Аккуратное мытье и просушивание ног является обязательной процедурой на каждый день.

• Ежедневное выполнение осмотров не только видимых участков, но и труднодоступных поможет вовремя выявить новые язвы.

• Любое незначительное повреждение ноги, ожог, ссадина, порез является поводом для консультации у врача.

• Если присутствует нарушение чувствительности, нужно тщательно следить за температурой воды в ходе купания. Использование грелок и прием горячих ванн нужно исключить, чтобы не получить ожогов.

• Также пагубно сказывается и переохлаждение ног, особенно тщательно нужно контролировать температуру ног в зимнее время, чтобы не допустить обморожения.

• Носки и чулки нужно менять два раза в день. Лучше всего приобретать носки, изготовленные из натуральных материалов, также нельзя использовать штопаные носки и носки с тугой резинкой.

• Ежедневно нужно проверять обувь на наличие в ней посторонних предметов (бумаги, камушков), которые могут стать причиной серьезных трофических язв. Перед надеванием обуви нужно убедиться в том, что в ней нет песка или камушков.

• Учитывая тот факт, что чувствительность тканей стоп сильно снижена, люди которые страдают сахарным диабетом, должны избегать прогулок босиком по лесу, пляжу и даже в домашних условиях, поскольку риск получения травмы довольно высок.

• Обработка ран также должна проходить по определенным критериям:

  • диабетикам рекомендуют использовать гель «Солкосерил», способствующий заживлению ран, он создает вкруг кожи пленку, которая пропускает кислород; также неплохо подойдут мази «Актовегин» и «Ируксол»;

  • раны не стоит обрабатывать при помощи спиртовых растворов, а также агрессивными мазями с дубильным эффектом, которые не пропускают кислород, марганцовкой;

  • ссадины можно обработать раствором «Фурацилина» (если они чистые), грязные раны и гнойные раны обрабатывают перекисью водорода; идеально подходят «Хлоргексидин» и «Мирамистин»;

  • после обработки пораженных участков нужно наложить марлевую повязку или воспользоваться специальными (покупными) повязками, которые лучше сохраняют стерильность и влажность.

• При сахарном диабете неизбежным атрибутом являются мозоли, которые нельзя удалять с помощью ножниц, снижение болевой чувствительности может стать причиной срезания здоровой кожи и развития ран. Обработка ногтевых пластин должна проводиться только по прямой, закруглять уголки нельзя. Если возникла проблема врастания ногтей, ее может устранить только доктор.

• Излишняя сухость должна устраняться при помощи специальных мазей и кремов. Это крем с содержанием облепихового масла, детский крем. При этом обрабатывать межпальцевые промежутки такими кремами нельзя.

• Нельзя использовать размягчающие пластыри, которые не пропускают кислород, в анаэробной среде начинают размножаться бактерии, которые способны вызвать анаэробную гангрену.  

Гиперкератоз является провоцирующим фактором образования язв в местах повышенного механического давления. Именно поэтому в качестве профилактики развития ороговения кожи нужно обрабатывать проблемные участки стопы питательными и увлажняющими кремами. Ороговевшие участки могут быть удалены только врачом и только с помощью скалера или скальпеля, механически, без травматизации кожного покрова.

• Допустимые для использования при сахарном диабете крема содержат мочевину («Альпресан», «Бальзамед»), ее концентрация различна. Такие крема способствуют заживлению кожи и снижают боль, устраняют сухость и предупреждают шелушение. Также они способны приостанавливать возникновение мозолей и трещин на пятках. Также стоит отметить, что «Бальзамед», помимо мочевины, содержит еще и растительные масла.

• Имеются данные о том, что для профилактики старения, болезней сердца, нервов, катаракты и диабетической стопы можно использовать витамины группы В и альфа-липоевую кислоту (Альфа-липоевая кислота, «Солгар», «Турбослим»).

Совсем недавно, 10-15 лет назад, наличие любой язвы на стопе у страдающего диабетом в конечном итоге приводило к потере конечности. Снижение активности вследствие инвалидизирующей операции приводило к развитию других тяжелых осложнений, которые существенно сокращали жизнь. Сегодня врачи до последнего стараются сохранить пораженную конечность и позволить пациенту жить привычной жизнью. Если больной человек старается активно участвовать в лечении и придерживается всех рекомендаций, такое грозное осложнение, как синдром диабетической стопы, может иметь благоприятный прогноз.

Частые вопросы

Правда ли, что если присутствует диабет первого типа, диабетическая стопа не может возникнуть?

Это заблуждение, риск синдрома диабетической стопы зависит только от продолжительности болезни. Контролировать уровень глюкозы в крови при наличии этого типа диабета сложнее, поэтому и осложнения возникают чаще.

Страдаю от диабета уже 12 лет. На днях на большом пальце (на ноге) образовалась рана. После применения примочек с мазью Вишневского из раны начала выделяться жидкость. Боль отсутствует, можно ли не спешить к врачу?

Использование мазей, которые блокирую доступ воздуха к коже, – это фатальная ошибка. Это привело к инфицированию раны, поэтому нужно немедленно обратиться к врачу.

По поводу ишемической формы синдрома диабетической стопы 6 месяцев назад была проведена ампутация стопы на левой ноге. 7 дней назад культя стала синюшной и опухла. Что нужно делать, и с чем это связано?   

Здесь может быть 2 варианта: инфицирование культи и рецидив нарушения кровообращения. Следует срочно проконсультироваться с хирургом.

 Нужно ли носить ортопедическую обувь при сахарном диабете?

Если ступни не повреждены и быстро восстанавливаются, достаточно использовать обычную удобную обувь. Если часто возникают трофические язвы при этом суставы и кости деформированы, то специальная ортопедическая обувь просто-напросто необходима.

Можно ли принимать горячие ванны при наличии диабета 2 типа?

Горячие ванны при диабете нежелательны, поскольку несут риск перегревания конечности или ожога, и, соответственно, развития диабетической стопы.

Очень боюсь, что ногу ампутируют, поэтому не рискую идти к врачу по поводу нескольких трофических язв, пользуюсь народными методами лечения. Как часто при наличии синдрома диабетической стопы ампутируют конечности?

С каждым годом процент выполнения ампутаций по поводу СДС стремительно снижается. Соблюдение гигиены, очищение язв и мощная антибиотикотерапия в большинстве случаев позволяют сохранить конечность. Радикальные меры актуальны только при риске летального исхода. Своевременное обращение к специалисту увеличивает шанс избежать радикальных операций.