Особенности дизайна зубного имплантата: крестальный модуль

Два самых распространенных осложнения при замещении одиночного переднего зуба имплантатом – это ослабление винта абатмента и потеря крестальной кости. Оба этих состояния связаны частично с дизайном крестального модуля имплантата. При замещении одиночного зуба используют тело имплантата с антиротационным элементом. Чем больше размер внешнего или внутреннего шестигранника (или антиротационного элемента), тем больше сопротивление поперечно-сдвигающим силам, когда имплантат установлен, что соответствует уменьшению ослабления винта абатмента. Крестальный модуль также должен проектироваться так, чтобы передавать часть компрессионных и растягивающих нагрузок на крестальную кость. Мягкий металл крестального модуля передает поперечно-сдвигающие нагрузки на кость, что увеличивает риск потери крестальной кости. Следовательно, размер компонентов из гладкого металла должен быть ограничен до 0,5 мм, чтобы уменьшить величину поперечно-сдвигающей нагрузки, действующей на кость.

Дизайн крестального модуля имплантата

Размер имплантата

Средний мезиально-дистальный размер центрального резца – 8,6 мм у мужчин и 8,1 мм у женщин, бокового резца – 6,6 мм у мужчин н 6,1 мм у женщин, клыка – 7,6 мм у мужчин и 7,2 мм у женщин. Однако очевидно, что тело имплантата не должно быть таким же широким, как естественный зуб или клиническая коронка. В противном случае контур появления и область межзубного сосочка не могут быть воссозданы должным образом. Зубы становятся уже по направлению к кости. Мезиально- дистальный размер естественного центрального резца верхней челюсти на уровне шейки составляет в среднем 6,4 мм, бокового резца – 4,7 мм, клыка – 5,6 мм. Однако кость находится на уровне на 2 мм ниже ЦЭГ естественного зуба, и размеры естественных зубов на уровне кости уменьшаются до 5,5 мм для центральных резцов, 4,3 мм – для боковых резцов и 4,6 мм для клыков. Следовательно, последние значення наиболее близки к идеальному размеру имплантата, позволяющему воспроизвести профиль появления естественного зуба.

Вторым фактором, который определяет идеальный мезиально-дистальный диаметр имплантата, является необходимое расстояние от корня соседнего зуба. Горизонтальный размер клиновидного костного дефекта вокруг имплантата у кромки гребня зависит от биологической ширины, дизайна имплантата или окклюзионной перегрузки и составляет примерно 1,4 мм. Первоначальная вертикальная потеря кости вокруг имплантата во время первого года нагрузки варьирует от 0,5 до более 3,0 мм. Когда имплантат находится ближе 1,5 мм от соседнего корня, то клиновидный вертикальный дефект может стать горизонтальным дефектом, вызывая потерю кости вокруг корня соседнего зуба. Кроме того, высота межперегородочной (межимплантационной) кости отчасти определяет частоту наличия или отсутствия межпроксимальных сосочков между зубами. Если расстояние от межпроксимального контакта до уровня кости равно 5 мм или меньше, то сосочек заполняет пространство. Если это расстояние равно 6 мм, то сосочек частично отсутствует в 45% случаев, а при 7 мм риск компромисса межпроксимального пространства составляет 75%. Следовательно, высота межперегородочной кости связана с сохранением межзубного сосочка, и стоматолог должен сделать все, чтобы сохранить его. Как результат, имплантат должен находиться на расстоянии как минимум 1,5 мм от соседних зубов, когда только это возможно.

В итоге 2 параметра определяют идеальный диаметр имплантата, замещающего одиночный зуб. Он более всего соответствует диаметру отсутствующего естественного зуба на уровне на 2 мм ниже ЦЭЕ. И второй параметр соотносится с расстоянием между корнями соседних зубов. Сумма значения диаметра имплантата плюс 1,5 мм и еще 1,5 мм должна быть равна или меньше, чем расстояние между корнями у кромки гребня кости.

Размеры имплантата отражают размер крестального модуля, а не тела имплантата. Например, крестальный модуль размером 4,1 мм (тело имплантата имеет диаметр 3,75 мм) нуждается в мезиально-дистальном размере кости 7,1 мм. Для крестального модуля размером 3,5 мм (тело имплантата имеет диаметр 3,25 мм) необходимо 6,5 мм кости, а для крестального модуля размером 5,2 мм требуется 8,2 мм кости. Идеальный диаметр имплантата не только должен воспроизводить профиль появления естественного зуба, но также помогать сохранить кость и здоровье соседних зубов. Расстояние между корнями естественных центральных резцов равно примерно 2 мм. Однако расстояние между естественными корнями центрального и бокового резцов, а также бокового резца и клыка часто меньше 1,5 мм. Как результат, идеальный диаметр имплантата одиночного зуба часто меньше, чем корень естественного зуба. Зачастую идеальными размерами имплантатов, используемых для замещения зуба среднего размера, являются 5,2 мм для центрального резца, 3,5 мм - для бокового резца и 4,2 мм – для клыка среднего размера.

Различие в профиле появления имплантата диаметром 4 мм и диаметром 5 мм ничтожное и часто не является клинически важным. Следовательно, когда есть сомнения, нужно использовать имплантат меньшего размера. По сути, имплантат диаметром 4 мм часто может использоваться в положении центрального резца для замещения одиночного зуба. Подобным же образом, имплантат размером 2,5-3,5 мм часто используется для реставрации одиночного бокового резца. Исключением из этого правила может быть пациент с бруксизмом. Имплантат большего диаметра уменьшает риск ослабления винта абатмента, потери крестальной кости и несостоятельности тела имплантата в долгосрочной перспективе.

Положение тела имплантата

Мезиально-дистальное положение

Имплантат одиночного переднего зуба верхней челюсти располагают точно относительно всех плоскостей трехмерного пространства. С мезиально-дистальной стороны имплантат чаще всего размещают в середине межзубного пространства и на расстоянии 1,5 мм от соседнего зуба. Это обеспечивает равное расстояние с каждой стороны имплантата.

Иногда имплантат центрального резца размещают слегка дистально от межзубного пространства. Резцовое отверстие варьирует в своем размере и положении. Когда резцовое отверстие больше, чем обычно, расстояние между корнями центральных резцов даже еще больше, чем между боковыми резцами и соседними зубами. Отверстие также может расширяться в одну из сторон. Когда зуб в этом месте потерян, имплантат может пройти через эту структуру и привести к образованию кармана с глубиной зондирования 10 мм или больше на мезиально-дистальной поверхности имплантата. В качестве профилактической меры хирург должен отслоить нёбную ткань, когда устанавливает имплантат центрального резца верхней челюсти, прозондировать отверстие и, если необходимо, установить имплантат в более дистальное положение. Это обычно требует установки имплантата диаметром 4 мм, а не идеальным диаметром 5 мм, чтобы он мог находиться в стороне от бокового резца.

Фациально-палатальное положение

Среднее фациально-палатальное положение имплантата – это середина беззубого гребня адекватного контура. Этот подход позволяет использование имплантата наибольшего диаметра. Крестальная кость должна быть как минимум на 1 мм шире, чем имплантат с лицевой и нёбной сторон. Следовательно, имплантату диаметром 4 мм соответствует как минимум 6 мм кости в области центрального резца или клыка, а имплантату в области бокового резца диаметром 3,5 мм - 5,5 мм кости. Фациально-палатальный размер кости теряется преимущественно с лицевой стороны, что обычно приводит к тому, что имплантат находится на 1 мм или больше палатально, чем соседние коронки. Костный спрединг в сочетании с установкой имплантатов может быть использован в беззубых местах, которые немного уже, чем нужно. Однако в более плотных типах кости при этой методике повышается риск потери крестальной кости.

Поскольку имплантаты часто имеют диаметр 4 мм, а центральные резцы и клыки имеют диаметры от 6,4 до 7,6 мм в области шейки в фациально-палатальной плоскости, протезной проблемой является восстановление естественного вида пришеечной области. Тело имплантата помещают так, чтобы его фациальное положение более чем на 1,0 мм отклонялось от идеального фациального и располагалось как минимум на 1,5 мм от соседних зубов. Лингвальный контур нет необходимости восстанавливать, потому что он не находится в эстетической зоне. Однако поддесневые контуры коронки должны быстро расширяться от поддесневого края во всех остальных направлениях, чтобы появление коронки от ткани выглядело, как у естественного зуба. Поскольку по существу никакой зоны соединительнотканного прикрепления не существует рядом с имплантатом, профиль появления коронки может начинаться сразу над крестальной костью.

Ангуляция имплантата

Центр имплантата выравнивают по центру беззубого гребня в фациально-палатальной плоскости и на расстоянии как минимум на 1,5 мм от соседнего зуба. В литературе предложено 3 варианта фациально-палатальной ангуляции тела имплантата:

1. ангуляция в лицевую сторону – появление конечной коронки будет подобно соседним зубам;

2. в пределах цингулюма коронки имплантата;

3. под режущим краем конечной реставрации.

Ангуляция тела имплантата в лицевую сторону

Теоретически ангуляция тела переднего имплантата верхней челюсти должна быть в лицевую сторону от контура появления окончательной коронки. Фациальное положение имплантата предлагают на основании концепции, что появление коронки имплантата с лицевой стороны в пришеечной области должно быть в том же положении, что и у естественного зуба. На первый взгляд, это имеет некоторый смысл. Однако коронка естественного зуба имеет 2 плоскости, и ее режущий край находится с палатальной стороны от фациального появления естественного зуба. По этой причине препарирование под коронку переднего зуба делается в 2 или 3 плоскостях. Поскольку диаметр имплантата уже, чем фациально-палатальный размер корня, прямой абатмент не является достаточно широким, чтобы позволить обтачивание в 2 или 3 плоскостях, и режущий край области препарирования остается слишком фациальным. Следовательно, когда имплантат ангулирован в лицевую сторону, стоматолог должен использовать ангулированный на 15° абатмент, чтобы расположить режущий край более палатально.

Большинство двухсекционных ангулированных абатментов имеют дефект дизайна, который ухудшает пришеечную эстетику лицевой стороны. Металлический фланец, находящийся с лицевой стороны от винта абатмента, тонкий и может сломаться (особенно из-за того, что на фациально позиционированный имплантат действуют ангулированные нагрузки). Производители увеличивают профиль абатмента на лицевой стороне, чтобы укрепить его. Это уменьшает разлом абатмента, но размещает пришеечный край более фациально, чем тело имплантата, которое уже является таким же фациальным, как и соседний зуб. Как результат, край коронки имплантата чрезмерно контурирован с лицевой стороны. Препарирование лицевой стороны металлического фланца абатмента ослабляет его и делает предрасположенным к разлому. Поскольку модифицировал абатмент врач, производитель имплантата не отвечает за него, но, тем не менее, врач и пациент подвергаются риску. Кроме того, многие производители имплантатов проектируют абатменты для цемента шире, чем тело имплантата, с тем преимуществом, что они имеют большую гибкость на краях бороздок. Эта особенность еще больше ухудшает пришеечную эстетику тела имплантата, размещенного в той же фациальной плоскости, что и соседние зубы.

Когда хирург пытается поместить тело имплантата вровень с лицевой стороной соседних зубов, имплантат неосторожно может быть помещен слишком фациально. Не существует никакого идеального способа для восстановления правильной эстетики, если абатмент имплантата располагается выше свободного десневого края соседних зубов. В лучшем случае конечная коронка получится слишком длинной и слишком фациально расположенной. Трансплантаты мягких тканей и аугментация кости не улучшают состояние, если имплантат уже неправильно установлен.

На естественные передние зубы верхней челюсти нагрузка действует под углом 12° вследствие их природной ангуляции по отношению к передним зубам нижней челюсти. Фациальная ангуляция тела имплантата часто приводит к отклонению направления действующей нагрузки более чем на 30° в сторону от оси. Эти отклоняющиеся от оси нагрузки увеличивают риск ослабления винта абатмента, потерю крестальной кости и риск усадки пришеечного края десны.

Как результат, имплантаты, ангулированные слишком фациально, ухудшают эстетику и увеличивают риск осложнений.

Ангуляция тела имплантата в области цингулюма

Вторым вариантом ангуляции, предлагаемым разными авторами, является более палатальная ангуляция с появлением под цингулюмом коронки. Такое расположение также может быть результатом установки имплантата в гребне недостаточной ширины (тип В). Но часто такое положение является целью, если для реставрации используется коронка с винтовой ретенцией. Фиксирующий протезный винт для удержания коронки переднего зуба верхней челюсти по вполне понятным причинам не может быть расположен в режущей или лицевой области коронки.

Положение имплантата в области цингулюма может в значительной степени негативно влиять на здоровье. Тело имплантата круглое и обычно имеет диаметр 4-5,5 мм. Пришеечный контур коронки имплантата должен быть подобен соседним зубам для идеальной эстетики. Поскольку продольная ось имплантата для коронки, удерживаемой винтами, должна проходить через цингулюм, это чаще всего требует выступания коронки с лицевой стороны или щечной коррекции, меняющей тело имплантата. Фациальный выступающий фартук коронки должен простираться на 2-4 мм, и часто он подобен контуру модифицированного выступающего фартука моста трехсекционного несъемного протеза.

Коронка с модифицированным фартуком стала распространенным решением для коррекции эстетических параметров, когда имплантат установлен в узкую кость или в палатально ангулированное положение. Однако борьба с налетом с лицевой стороны имплантата почти невозможна. Даже если зубная щетка может достичь этой области, никаким гигиеническим устройством невозможно манипулировать под прямым углом, чтобы продвинуться до десневой борозды с лицевой стороны. Как результат, исходя из гигиенических требований и современных стандартов имплантационной стоматологии, такой подход не используется в настоящее время, несмотря на приемлемость реставрации с точки зрения эстетики, особенно с дополнительным фарфором в пришеечной области. Внеосевые механические нагрузки, повышенные силы и моментные нагрузки на всех компонентах имплантата являются дополнительными недостатками.

Некоторые авторы считают, что улучшенный контур может быть создан субгингивально с помощью палатального положения имплантата. Однако поддесневой фартук коронки не позволяет доступ к борозде лицевой стороны тела имплантата. Следовательно, требования к сохранению области борозды лицевой стороны имплантата не позволяют хирургу рассмотреть этот вариант как надежную основную опцию. Костный гребень должен быть аугментирован, если он слишком узкий для идеального диаметра и положения имплантата, или должна быть выбрана альтернативная лечебная опция. Для имплантата переднего одиночного зуба нужно использовать коронку, удерживаемую цементом, чтобы размещение винта в цингулюме не было необходимым. Больший запас междугового пространства также необходим при нёбном размещении, поскольку чресслизистый штифт входит в ткань в более палатальном положении. Неадекватное междуговое пространство в особенности может помешать адекватной реставрации пациентов с костью 2-го типа II класса по Энглу.

Идеальная ангуляция имплантата снимаемых реставраций. Также существует больший диапазон коррекционных опций для коронки, удерживаемой цементом, в случае неидеального размещения имплантата. Расположение пришеечного края цементированной коронки может быть где угодно: на штифте абатмента или даже на теле имплантата, при условии, что он находится на 1 мм (или больше) выше кости. Прямой или ангулированный абатмент могут быть использованы для цементированной коронки.

Ангуляция тела имплантата под режущим краем также может быть использована для реставраций, удерживаемых винтами. В таких случаях устанавливают ангулированный абатмент для винтовой ретенции, и винт колпачка для коронки можно расположить в пределах цингулюма. Этот метод не требует фартука с лицевой стороны конечной коронки, что уменьшает риск ухудшения гигиены.

Когда присутствует идеальный объем кости, стоматолог использует хирургический шаблон, который указывает на режущий край и лицевой контур конечного протеза. В режущем крае шаблона можно сделать вырезку для сверла, потому что идеальная установка сверла происходит через режущий край.

Ангуляция тела под режущим краем конечной реставрации

Третий вариант ангуляции имплантата в литературе описывается как идеальный. Центр имплантата располагают прямо под режущим краем коронки, так что прямой абатмент для цементной ретенции появляется прямо под режущим краем. Поскольку профиль коронки находится в 2 плоскостях, при этом режущий край располагается более палатально, чем пришеечная часть, то позиция режущего края является идеальной для установки имплантата, она также аккомодирует некоторую потерю кости с лицевой стороны, что часто происходит до установки имплантата. Лицевое появление коронки может быть подобно соседним зубам, продолжаясь от тела имплантата под тканью. Угол приложения силы к имплантату также более благоприятный и уменьшает крестальный стресс, действующий на кость и винты абатментов. Имплантолог может позволить себе ошибку в палатальном аспекте позиции режущего края, когда есть сомнения, но не в лицевом, поскольку легче произвести коррекцию контура конечной коронки, чем исправить ситуацию, когда тело имплантата ангулировано слишком фациально.

Абатмент имплантата переднего одиночного зуба верхней челюсти почти всегда предназначается для цементированной реставрации.