Радикальная хирургия. Урологические операции

Радикальная хирургия стала распространенным явлением в урологии с введением в практику радикальной нефрэктомии, радикальной цистэктомии и радикальной залобковой простатэктомии. Основными чертами являются продолжительность вмешательства, возможность внезапной и значительной кровопотери и внимание к сохранности функции почек. При радикальной нефрэктомии необходимо принять во внимание, что позиция на боку сопровождается кардиореспираторными изменениями. Респираторные изменения включают снижение торакального комплайнса, дыхательного объема, жизненной емкости и функциональной остаточной емкости. Распространенное явление – ателектазы в нижележащем легком, которые могут привести к гипоксемии. У пациентов может развиваться пневмоторакс с выраженными интраоперационными респираторными и гемодинамическими изменениями. Часто можно увидеть снижение артериального давления при поднимании валика, обеспечивающего «разламывание» пациента. Это снижение обычно связано с компрессией нижней полой вены. Кроме этого, компрессия полой вены печенью и смещение средостения могут уменьшить венозный возврат и ударный объем еще больше. В результате растяжения или компрессии нервов в латеральной позиции может отмечаться поражение шейного сплетения, плечевого сплетения и перонеальная нейропатия.

Радикальная нефрэктомия по поводу почечно-клеточной карциномы

Наиболее частым злокачественным образованием почек является почечно-клеточная карцинома; от 85% до 95% всех солидных почечных образований представлено этим видом рака. В связи с тем, что почечно-клеточная карцинома рефрактерна к химиотерапии и лучевой терапии, хирургическая резекция или абляция могут предложить хороший результат при локализованных формах заболевания. В последнее время резекция ипсилатерального надпочечника выполняется в основном у пациентов с большим образованием верхнего полюса или в тех случаях, когда надпочечник увеличен или выглядит ненормально. Возможность частичной нефрэктомии может быть рассмотрена у пациентов с небольшими повреждениями или билатеральными опухолями, и у пациентов группы риска по таким заболеваниями, как диабет и гипертензия.

У 5-10% пациентов опухоль распространяется на почечные вены, нижнюю полую вену и правое предсердие. Распространение опухоли на нижнюю полую вену и правое предсердие чаще встречается при правосторонней почечно-клеточной карциноме. У этих пациентов могут отмечаться различные проблемы, начиная от недостаточности кровообращения как результата полной окклюзии полой вены опухолью до тромбоэмболии легочной артерии фрагментами опухоли во время операции. Для выполнения безопасной операции необходимо заранее определить распространенность процесса. Для предупреждения эмболизации опухолью нередко требуется искусственное кровообращение, также это может быть необходимо при распространении опухолевого тромба на верхнюю часть печеночных вен или в случае выраженного затруднения венозного возврата. Катетеризация правых отделов сердца может быть опасна, поскольку часть опухоли может сместиться и вызвать эмболизацию. Некоторые анестезиологи устанавливают центральный венозный катетер через левую внутреннюю яремную вену или наружную яремную вену, для того чтобы избежать его расположения выше верхней полой вены. Центральное венозное давление в этих случаях может не отражать внутрисосудистый объем, т.к. венозный возврат через нижнюю полую вену может быть нарушен из-за тромба, в этом случае особое значение приобретает транспищеводная эхокардиография. Снижение венозного возврата предрасполагает к гипотензии во время индукции наркоза. Венозная обструкция ведет к дилятации эпидуральных вен и развитию коллатералей брюшной стенки и забрюшинного пространства. Основное внимание должно быть уделено адекватной предоперационной подготовке, что возможно только при определении полного размера опухоли.

Радикальная простатэктомия

Локализованный рак простаты лечится с помощью либо лучевой терапии, либо радикальной простатэктомии. Радикальная простатэктомия стала все чаще использоваться в связи с введением рутинного скрининга мужчин старше 50 лет на простат-специфический антиген и популяризацией нервосохраняющей хирургии для снижения риска импотенции. Несмотря на то, что изначально в 1905 г. был предложен промежностный доступ, в настоящее время используется залобковый доступ. В процессе операции удаляются простата, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, шейка мочевого пузыря и тазовые лимфоузлы.

Обычно это вмешательство выполняется через открытый лапаротомический доступ, однако лапароскопическая и робот-ассистированная хирургия также выполняются достаточно часто. Наиболее частой интраоперационной проблемой является кровотечение и массивная потеря крови, требующая гемотрансфузии. Предоперационный аутозабор крови, предоперационная терапия рекомбинантным эритропоэтином, интраоперационная изоволемическая гемодилюция и использование аппаратов типа селлсейвер часто применяются на практике, чтобы избежать переливания аллогенной крови. Рутинное использование этих методик, показания и необходимость трансфузии обсуждаются в других источниках. Ранние послеоперационные осложнения, включая тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, формирование гематомы, серомы, инфекции отмечаются от 0,5% до 2%. По данным нескольких центров 30-дневная летальность отмечается на уровне ,%. Поздние осложнения включают недержание, импотенцию и контрактуру шейки пузыря. Во время радикальной простатэктомии пациенты укладываются на спину в позицию Тренделенбурга с разогнутой спиной, что ставит лонное сочленение выше уровня головы. Воздушная эмболия из простатической ямки является результатом гравитационного градиента между венами простаты и сердцем.

Сравнение методик анестезии для радикальной простатэктомии

Для этой операции использовались эпидуральная анестезия, спинальная, общая и комбинированная эпидуральная и общая анестезия. Для эпидурального компонента комбинированных методик обычно используется торакальный или поясничный уровень, а общая анестезия проводится на спонтанном дыхании или в условиях вентиляции в режиме IPPV. При сравнении этих методик для радикальной простатэктомии многими исследователями были получены различные данные.

Интраоперационная кровопотеря значительно меньше, если во время операции использовались эпидуральная анестезия или эпидуральная в сочетании с общей анестезией и спонтанной вентиляцией. В одном из исследований кровопотеря при общей анестезии и в группе сочетанной анестезии с IPPV была значительно выше, чем в группе с эпидуральной анестезией, вопреки небольшой разнице в артериальном давлении между этими тремя группами. Было высказано предположение, что увеличение венозного давления вследствие IPPV было наиболее вероятной причиной повышенного кровотечения при общей и сочетанной анестезии во время радикальной простатэктомии. Предшествующие исследования показали, что центральное и периферическое венозное давление были ниже у пациентов после эпидуральной анестезии или при сочетании эпидуральной и общей анестезии на спонтанной вентиляции, чем у пациентов в условиях общей анестезии и IPPV. Эпидуральная анестезия сама по себе или в случае добавления к общей анестезии снижает послеоперационную гиперкоагуляцию и уменьшает риск тромбоэмболии. Предупреждающая аналгезия, проводимая с помощью эпидуральной блокады, снижает послеоперационную боль и потребность в аналгетиках. Состояние гомеостаза нейроэндокринного ответа поддерживается региональной блокадой лучше, чем общей анестезией. Восстановление функции кишки происходит быстрее при эпидуральной анестезии, чем при общей, однако это не приводит к более ранней выписке пациента домой.

Продолжительность и стоимость госпитализации может быть уменьшена с помощью разумного использования эпидуральной анестезии и установленных клинических протоколов. В одном из исследований 80% пациентов были выписаны через 1 день, а средняя продолжительность нахождения составила 3-4 дня.

Несмотря на то, что ряд исследований показывает лучший исход при эпидуральной анестезии, чем при общей, эти результаты не подтверждаются другими исследованиями. Такая разница в результатах сравнения трех анестезиологических методик может быть следствием малого числа пациентов во многих исследованиях, различий в дизайне исследований, использования разных методик, применения спонтанной вентиляции по сравнению с IPPV, использования местных анестетиков с добавлением и без добавления опиатов. Локальные протоколы основываются на предпочтениях урологов, анестезиологов и пациентов, и эти предпочтения превалируют практически над всем остальным.

Робот-ассистированная радикальная простатэктомия

Описаны многие хирургические преимущества робот-ассистированной радикальной простатэктомии, включая лучшую визуализацию; более четкий контроль мелких движений рук робота позволяет лучше выполнять диссекцию, снижает кровопотерю, уменьшает образование рубцов и боли, сокращает время восстановления, ускоряет возврат к нормальной активности и, возможно, улучшает способность контролировать экскреторные функции и сохранять потенцию. Анестезиологические проблемы в основном связаны с крутым наклоном головного конца и пневмоперитонеумом, необходимыми для операции.

Вентиляторные и респираторные изменения, характерные для пневмоперитонеума, включают снижение комплайнса, увеличение давления в дыхательных путях, увеличение вентиляционно-перфузионного несоответствия. Применение ПДКВ улучшает оксигенацию у этих пациентов. Гиперкапния развивается в течение 15-30 мин от начала инсуфляции углекислого газа, что приводит к ацидозу, тахикардии, аритмии и другим отрицательным эффектам на гемодинамику и ЦНС. Изменение параметров искусственной вентиляции может купировать эти изменения у большинства пациентов, и большинство здоровых людей хорошо переносят эти изменения, даже если они клинически значимы. Экстраперитонеальная инсуфляция углекислого газа приводит к большему увеличению артериального PCO, чем интраперитонеальная. Гемодинамические нарушения включают снижение венозного возврата с падением МОК, вопреки увеличению давления наполнения, показывающему увеличение внутригрудного давления.

Физиологические изменения, связанные с опусканием головного конца стола, включают такие гемодинамические эффекты, как снижение перфузионного давления в нижних конечностях, увеличение среднего артериального давления в виллизиевом круге, увеличение центрального объема крови, снижение МОК и увеличение перфузии жизненно важных органов у нормоволемических пациентов. Увеличение потребления кислорода миокардом, ишемия, аритмии и снижение доставки кислорода являются потенциальными рисками у кардиальных пациентов. Респираторные эффекты наклона стола и пневмоперитонеума – снижение комплайнса, уменьшение жизненной емкости и функциональной остаточной емкости, снижение объемов легкого на 20% и вентиляционно-перфузионные нарушения. У восприимчивых пациентов были зафиксированы легочное полнокровие и отек легких.

Другими значительными эффектами наклона стола являются:

• увеличение внутричерепного и внутриглазного давления;

• воздушная эмболия;

• плексопатия плечевого сплетения;

• артралгии и повреждение пальцев.

Регургитация в этом положении у пациентов с рефлюксом в анамнезе увеличивает риск аспирации. Поддержание нормотермии может стать серьезной проблемой в некоторых случаях, ввиду длительно имеющегося пневмоперитонеума, наложенного с помощью холодных сухих газов.

По сравнению с залобковой радикальной простатэктомией робот-ассистированная радикальная простатэктомия ассоциируется со значительно меньшим объемом кровопотери, хотя вопреки этим данным в одном из исследований выраженной разницы в частоте трансфузий получено не было. В послеоперационном периоде отмечается боль с интенсивностью от небольшой до умеренной, низкие баллы оценки боли зафиксированы при залобковой и робот-ассистированной радикальной простатэктомии, при использовании предупреждающей аналгезии кеторолаком, который вводился интраоперационно в комбинации с опиоидами при усилении болей или неопиоидной аналгезией. Большинство пациентов выписывается домой на следующий день после операции. Использование роботов в урологической хирургии включает в себя радикальную цистэктомию, пиелопластику, хирургию почек и надпочечников у детей и взрослых, а круг показаний все время расширяется.