Особенности установки протезов верхней челюсти: этапы, последствия

Следует тщательно оценить кость, доступную для установки имплантатов в эстетических областях, потому что она будет существенно влиять на укладку мягкой ткани, размер и установку имплантатов (ангуляция и глубина) и, следовательно, конечный результат протезирования. Потеря кости после выпадения или удаления передних зубов верхней челюсти происходит быстро и имеет значительные последствия. Следовательно, большинство передних беззубых мест требует как минимум некоторой костной и мягко-тканевой аугментации до, во время и после раскрытия имплантата. Чтобы достичь идеальной предсказуемой эстетики, состояние кости должно быть идеальным.

Положение гребня кости

Чем более спереди от имплантатов располагают верхние передние зубы, тем больше рычажные силы, действующие на кость, винты абатментов и имплантаты. Однако многие стоматологи пытаются провести пластическую операцию, надеясь с помощью пластических материалов устранить вертикальные линии на губе, увеличивая объем губного фланца перекрывающего протеза или позиционируя зубы все больше вперед. Пациенты, желающие устранить морщины от потери кости, должны подвергнуться операции и аугментации, а не добавлению пластика к перекрывающему протезу. Это особенно важно, когда пациент желает установить несъемный протез. Аугментация кости и мягкой ткани может потребоваться для восстановления естественного вида лица без помощи губного фланца, которого может и не быть после окончания лечения, когда планируется несъемная реставрация. Следовательно, лицевое положение губы с точки зрения эстетики – это важный критерий, который необходимо оценить до установки имплантатов. Один только этот критерий может указывать скорее на выбор перекрывающего, а не несъемного протеза.

Положение режущего края верхней челюсти

Полнодуговая реконструкция верхней челюсти начинается с определения положения режущего края верхней челюсти и решения вопроса, изготавливать простой, перекрывающий или несъемный протез. Сначала оценивают взаимоотношения губы с верхней челюстью в покое. Средняя длина губы от основания носа до нижней границы верхней губы составляет 20-22 мм у молодых женщин и 22-24 мм у мужчин. Если у пациента есть отклонение от этого параметра, то положение линии губы при улыбке очень сильно варьирует. Обычно, когда верхняя губа короче 20 мм, то при ее положении в покое в большей степени видна задняя часть режущего края. Если губа длиннее 22 мм, то режущий край виден меньше. В этих случаях положение нижней губы также должно быть соотнесено с длиной режущего края зубов верхней челюсти.

Вначале стоматолог устанавливает жесткий базис и восковой валик в полость рта пациента, чтобы определить контур верхней губы, поскольку модификация на более позднем этапе может изменить все остальные измерения. Наиболее часто лицевые поверхности центральных резцов находятся на расстоянии 12,5 мм от наиболее задней части резцового сосочка. Следовательно, восковой валик первоначально располагают на этом расстоянии спереди от средних зубов. Чем дальше по направлению к губному фланцу и к зубам, тем выше положение губы и тем больше обнажен режущий край зубов, когда губа в покое. Носогубный желобок (фильтрум) должен иметь видимое вдавление по средней линии под носом. Если фильтрум слишком плоский, то губа удлиняется слишком далеко, и воск должен быть удален с губной стороны воскового валика.

Положение режущего края зубов верхней челюсти в первую очередь связано с требованиями дикции и эстетики. Когда верхняя губа находится в покое, режущие края зубов обычно видны. Общая рекомендация была предложена Шредер который определил, что длина от основания преддверия до режущего края верхнего центрального резца составляет в среднем 22 мм. Значительное уменьшение обнажения верхнего зуба связано с возрастом, особенно в интервале 30-40 лет. Согласно исследованиям Ганау:

• у 30-летнего пациента обнажается более 3 мм верхнего центрального резца, когда верхняя губа находится в покое;

• у 40-летнего видно 1,5 мм верхнего центрального резца;

• у 50-летнего – около 1 мм;

• у 60-летнего – около 0,5 мм;

• у 80-летнего верхняя губа находится на одном уровне с зубами.

Противоположная ситуация наблюдается с нижними зубами:

• 0,5 мм – у 20-летнего;

• 1 мм – у 40-летнего;

• 2 мм – у 50-летнего;

• 2,5 мм – у 60-летнего;

• 3 мм – у 80-летнего.

Эти значения являются средними, и пациенты в возрасте 60 лет часто имеют естественные зубы короче, чем ослабленная из-за потери тонуса лицевых мышц верхняя губа. Однако даже 80-летние пациенты с полным отсутствием зубов часто желают, чтобы верхние центральные резцы были ниже губы в покое. Чем выше положение режущего края, тем выше высота коронки. Чем выше высота коронки, тем больше моментные силы, действующие на имплантаты.

Обнажение зубов-резцов является высоковариабельной позицией у молодых женщин из-за широкого диапазона дугового контура губы. Как общее правило, обнажение более выражено у молодых и менее – у старых; больше у женщин, чем у мужчин. Чем выше контур губной дуги, тем более виден центральный резец, когда губа находится в покое. Поэтому, вместо того чтобы использовать отношение верхнего центрального резца к положению губы в покое, автор предложил учитывать положение кончика клыка, так как оно более постоянное, в меньшей степени изменяющееся с возрастом. Иными словами, положение кончика клыка в 25 лет более сходно с его положением в 45 лет. Поскольку клык и центральные резцы обычно имеют равную длину, любой из них можно использовать для определения положения передних зубов.

Кончик клыка расположен латерально к контуру губной дуги, и обычно он на 1 мм длиннее верхней губы в покое (скажите «Эмма» и расслабьте губу) в возрасте 20-40 лет. Положение кончика клыка равно положению линии губы в возрасте от 40 до 60 лет, и губа на 1 мм длиннее, чем положение клыка в возрасте улыбке - это один из наиболее важных критериев, но не изученный в достаточной степени. Некоторые пациенты (в основном пожилые) обнажают только резцы при улыбке. В идеале верхняя губа должна оставаться у места соединения свободного десневого края с лицевой стороной зуба. Таким образом, видны межзубные сосочки и немного десна над клиническими коронками. Улыбка с обнажением десны, которая показывает более 2 мм ткани выше коронок, более приемлема у женщин и может встречаться более чем у 10% популяции молодых женщин. Положение линии губ во время улыбки также связано с возрастом, пожилые мужчины обнажают наименьшее количество зубов, а молодые женщины – наибольшее. Линия улыбки зубов верхней челюсти (не верхней губы) должна напоминать положение нижней губы. В целом пациентам не нравится показывать розовый акрил выше верхнечелюстных зубов во время широкой улыбки. Как следствие, длина зубов может быть увеличена вплоть до 12 мм, когда у пациента высокая линия улыбки. Высокая линия улыбки может обусловить выбор более длинного зуба или обнажение пришеечной части искусственных зубов и установку протеза НП-3, если планируется несъемная реставрация.

Передняя резцовая часть воскового валика делается аналогичной таковой конечных зубов, чтобы оценить дикцию. Когда пациент произносит звук «ф», верхние режущие края должны слегка касаться границы между сухим и мокрым краем нижней губы, подобно положению нижней губы во время широкой улыбки. Когда пациент произносит звук «э», 50-70% пространства между верхними и нижними губами должны быть заняты верхними центральными резцами. Если занято менее 50% пространства, то зубы обычно можно удлинить, но если более 70% пространства занято верхними центральными резцами, то удлинение зубов обычно не показано. Чем ниже режущий край по отношению к кости, тем больше момент сил у имплантатов, поддерживающих зубы. Пациент не должен иметь «перевернутую» улыбку, когда верхняя губа располагается выше в области центральных зубов, чем в области боковых резцов. Приемлемо более или менее одинаковое пространство.

Окклюзионная плоскость

Окклюзионная плоскость является важным объектом рассмотрения для любого протеза верхней челюсти. Окклюзионная плоскость определяется в 3 измерениях по:

• окклюзионно-десневой;

• переднезадней;

• щечно-язычной осям.

Верхнечелюстную переднюю окклюзионно-десневую ось определяют исходя из положения режущего края в зависимости от требований эстетики и дикции. Эта ось также определяет положение зубов по отношению к передней части остаточного альвеолярного гребня. Щечно-язычная ось параллельна линии, проведенной через зрачки глаз (но следует за компенсационной кривой). Переднезадняя ось определяется передним режущим краем и положением задней окклюзионной плоскости.

Для окклюзионно-десневой оси задней окклюзионной плоскости рекомендации варьируют:

1. удержание окклюзионной плоскости ближе к дуге нижней челюсти;

2. установка ее посередине между двумя дугами, используя анатомические ориентиры, чтобы позиционировать ее в естественном расположении;

3. ограничение ее сзади у дистальной половины ретромоляра.

Использование анатомических ориентиров еще больше усилило противоречия, поскольку было предложено несколько плоскостей и линий.

Обзор литературы освещает противоречия в среде стоматологов. Lundquist и Luther изучали окклюзионную плоскость нижней челюсти у молодых пациентов с зубами и взаимоотношением челюстей I класса путем соединения концов клыков нижней челюсти с дистально-лингвальным бугром последнего моляра. Эта линия в 75% случаев соответствует нижней половине ретромолярной области и в 25% – точке в верхней половине ретромолярной области. Ismail и Bowman рекомендовали использование верхней трети ретромолярной области и режущего края при изготовлении протезов нижней челюсти. Некоторые авторы предложили использовать соединение между средней и верхней третями ретромолярной области. Другой распространенной рекомендацией является ориентирование окклюзионной плоскости параллельно линии Кампера, несмотря на то, что существует путаница с определением фактического расположения этой структуры. Постоянный ориентир – это нижний крыловидный отросток носа, но задний ориентир варьирует от верхней до средней точки козелка.

Одна из причин этих противоречий в том, что большинство авторов используют положение задней окклюзионной плоскости для изготовления полного протеза. Когда окклюзионная плоскость ориентирована ниже, чем это наблюдается при естественных зубах, то стабильность нижнего протеза улучшается. Опущенная плоскость окклюзии помогает уменьшить моменты сил, действующих на нижний протез, и язык в покое находится выше задних зубов, что помогает стабилизировать протез нижней челюсти. Однако когда изготавливаются протезы верхней челюсти с опорой на имплантаты, противолежащая дуга почти всегда

поддерживается естественными зубами и/или имплантатами. В тех случаях, когда реставрация нижней челюсти поддерживается имплантатами, такое положение окклюзионной плоскости не показано, потому что задние зубы верхней челюсти при этом будут располагаться ниже, чем их исходное положение, влияя на эстетику (особенно в области премоляров во время улыбки) и увеличивая высоту коронки протеза верхней челюсти.

Однако если задняя окклюзионная плоскость расположена слишком высоко, протез с опорой на имплантаты верхней челюсти может создавать передние силы на имплантатах во время закрытия дуги нижней челюсти и ухудшать подвижность во время жевания. Следовательно, идеальная плоскость окклюзии для протеза с опорой на имплантаты, противолежащего протезу с имплантационной опорой, аналогична плоскости при наличии естественных зубов.

Misch оценил существующую окклюзионную плоскость от клыка до первого моляра верхней челюсти у 50 пациентов с естественными зубами. Передней референсной точкой было положение нижнего крыловидного отростка. У половины пациентов параллельная задняя референсная точка была расположена в верхней трети козелка, у 46% она была на уровне средней части козелка и у 4% – ниже ее. Положение козелка отличалось на противолежащей стороне у 25% пациентов. Результаты говорят, что задняя плоскость окклюзии при естественных зубах варьирует от средней до верхней трети положения козелка у 96% пациентов. Следовательно, стоматолог может модифицировать ориентацию окклюзионной плоскости в пределах существующего диапазона, чтобы улучшить реконструкции с опорой на имплантаты верхней челюсти с точки зрения эстетики и сил, действующих на абатменты имплантатов.

Положение зуба

Передние центральные стопоры обычно предотвращают экструзию нижних передних естественных зубов. Верхние передние протезные зубы почти всегда позиционированы спереди от переднего остаточного гребня, чтобы соответствовать требованиям эстетики и дикции. Моментные силы возникают при контакте с естественными нижними передними зубами. Имплантаты не экструдируют и не выпадают при отсутствии окклюзионных контактов. Следовательно, когда дуга нижней челюсти является реставрацией с опорой на имплантаты, то стопоры центральной окклюзии должны быть сточены или устранены на протезе с опорой на имплантаты верхней челюсти аналогично передней окклюзии зубов верхней челюсти. Чаще всего горизонтальное перекрытие увеличивают примерно на 1-2 мм без центральных стопоров. Это помогает защитить переднюю часть верхней челюсти от избыточных сил в отношении центральной окклюзии при начальных экскурсиях нижней челюсти, поскольку передняя часть нижней челюсти уязвима к этому внутреннему стрессу. Создается вертикальный глубокий прикус на 2-3 мм, что несколько менее идеально, чем при естественных зубах, но все еще обеспечивает резцовое ведение. Кроме того, поверхностное переднее ведение разделяет задние зубы, но не увеличивает силы, действующие на передние имплантаты, по сравнению с силами, создаваемыми при крутом резцовом ведении.

Кончики клыков верхней челюсти находятся в плоскости, проходящей через середину резцового сосочка в 92% случаев, поэтому они располагаются ближе к остаточному гребню по сравнению с верхнечелюстными передними резцами. Следовательно, передние центральные окклюзионные контакты могут быть выведены на мезиальные стороны клыков с уменьшением моментной силы в передней области полости рта. Вначале позиционируют 6 передних зубов верхней челюсти, учитывая требования к дикции и эстетике. Соответственно, имплантаты передних резцов нижней челюсти устанавливают, прежде всего, для нормализации дикции и резцового ведения.

Резцовое ведение определяет крутизну линии Шпее. Лицевая поверхность центральных и боковых резцов должна быть не круглой, а плоской. Высота зубов верхней челюсти не должна быть более 12 мм. Когда показаны более длинные зубы, необходимо замещение мягких тканей акрилом или розовым фарфором, особенно в тех случаях, когда у пациента высокая линия губы и обнажаются межзубные сосочки центральных резцов. После того как передние зубы помещены на восковой валик или выполнена подгонка металлических составляющих с использованием белого воска для дублирования их позиций, следует определить положение задних зубов.

Противоречия существуют в определении места локализации зубов, особенно в задней части полости рта. Существуют 2 подхода к решению этой задачи:

1. использование биомеханических принципов;

2. дублирование естественной архитектуры.

Защитники более лингвального/крестального размещения рекомендуют щечно-лингвальное направление и аргументируют свою позицию тем, что это нужно для направления действующих на имплантат жевательных сил под прямым углом, потому что кость часто резорбирована и смещена в более нёбную позицию. Сторонники размещения зубов в их естественном месте локализации аргументируют свою точку зрения тем, что более нёбное расположение вторгается в пространство языка и может вызвать лицевые деформации.

Объективный окклюзионный вертикальный размер

Окклюзионный вертикальный размер (ОВР) – это расстояние между 2 точками, когда участники окклюзии находятся в контакте, и первоначально определяется с помощью жесткого базиса верхней и нижней челюсти и воскового валика. Его определение не является точным процессом, многие лицевые измерения используются с древних времен, когда скульпторы и математики следовали «золотой пропорции». Позднее Леонардо да Винчи сделал несколько наблюдений и рисунков, которые внесли вклад в определение правильных пропорций лица и соотношения размеров нижней трети лица, которые он назвал «божественными пропорциями». Ряд размеров, предлагаемых разными авторами, можно использовать для определения пропорций лица:

• Расстояние между зрачками по горизонтали.

• Расстояние от наружного угла глаза (наружный кантус) или от зрачка до угла рта по вертикали.

• Расстояние от брови до крыльев носа по вертикали.

• Длина носа по срединной линии (по спинке носа субназально до глабеллы) по вертикали.

• Расстояние от одного угла губы до другого, вдоль линии рта (чаще от хейлиона до хейлиона).

• Расстояние от линии брови до линии роста волос (у женщин).

• Расстояние от наружного угла одного глаза (наружный кантус) до внутреннего угла другого глаза (внутренний кантус).

• Высота уха.

• Расстояние между кончиками большого и указательного пальцев, когда кисть лежит на плоской поверхности и пальцы сведены вместе.

• Двойная длина одного глаза.

• Двойное расстояние между внутренними кантусами глаз.

• Расстояние между наружным кантусом и ухом.

Чтобы определить лицевые измерения и их взаимоотношения с желаемым ОВР, стоматолог должен вначале оценить верхние 2/3 лица и оценить общую сбалансированность размеров лица. Например, если расстояние между зрачками и вертикальный размер от наружного кантуса до угла рта различаются не более чем на 2 мм, то средняя часть лица сбалансирована. Когда расстояние от брови до крыльев носа близко по своему значению к расстоянию от линии роста волос до брови (у женщин), то верхняя треть лица сбалансирована. Если нет, то среднее значение нескольких различных параметров можно использовать как начальную точку.

Когда начальный ОВР определен, тогда восковой валик или акриловые временные компоненты могут быть использованы для оценки речи, глотания и положения челюсти в покое. Кроме того, эстетические требования могут вынудить стоматолога немного уменьшить ОВР, и внешний вид пациента будет соответствовать в большей степени челюсти III класса. Если слегка увеличить ОВР, то пациент будет выглядеть как имеющий челюсть II класса. Последнее также может быть полезным, чтобы улучшить направление нагрузок на передние имплантаты в окклюзии центрального отношения. Поскольку не существует абсолютно точного метода определения ОВР, который может уверенно использоваться для всех пациентов, то измерения лица и пальцев являются достаточно привлекательными, поскольку для их определения не требуется рентгенография или применение других специальных измерительных устройств.