Имплантация одиночных зубов: специфические показания

В специфических ситуациях ведение пациента в ранней лечебной фазе может быть различным в зависимости от опции, выбранной для замещения отсутствующего зуба. Если у пациента отсутствует постоянный зуб, некоторая реконструкция твердых и мягких тканей, вероятно, будет необходима для восстановления правильной окружающей среды замещаемого отсутствующего зуба. В некоторых случаях, особенно при врожденном отсутствии зубов, препарирование места имплантата во время ортодонтического лечения может благоприятно повлиять на исход лечения. В других случаях, когда пациент имеет несостоятельный зуб, стоматолог может разработать стратегию сохранения многих особенностей архитектуры мягких и твердых тканей, вместо того чтобы пытаться воссоздать их после потери зуба. Далее приведены 2 специфические ситуации, которые иллюстрируют важность раннего планирования не только замещения зуба, но и для интеграции в этот процесс манипуляций с твердыми и мягкими тканями для восстановления адентичной области.

Адентия

Наиболее частым передним зубом верхней челюсти, замещаемым имплантатом, является центральный резец, потерянный из-за травмы (например, эндодонтическая несостоятельность, разлом или резорбция корня), или боковой резец, отсутствующий в результате агенеза. Отсутствие одного или более зубов называется адентией, она может быть полной (редко) или частичной (также называется гиподентией). Адентия встречается значительно чаще, чем сверхкомплектные зубы. Главной причиной частичной адентии является наследственность, и, по литературным источникам, она составляет 1,5-10% (если в статистические данные включают третьи моляры) в американской популяции. В литературе также описан ряд синдромов, включающих отсутствие множества зубов, из которых самым распространенным является эктодермальная дисплазия.

Корреляция между первичным отсутствием зубов и отсутствием постоянных зубов высока, но чаще адентия наблюдается на постоянных зубах. Caprioglio и Аta оценили медицинские карты более 10 000 пациентов в возрасте 5-15 лет. Второй премоляр нижней челюсти отсутствовал чаще всего (38,6%), далее в порядке убывания этого показателя идут боковой резец верхней челюсти (29,3%), второй премоляр верхней челюсти (16,5%) и центральный резец нижней челюсти (4,0%). Остальные зубы отсутствовали только в 0,5-1,8%, при этом реже всего отсутствовал первый моляр верхней челюсти. Отсутствие второго премоляра нижней челюсти в основном наблюдалось у мужчин, а бокового резца верхней челюсти – в основном у женщин. Наиболее часто при отсутствии множества зубов (иных, нежели третьи моляры) у пациентов не было бокового резца верхней челюсти, затем – вторых премоляров нижней челюсти и вторых премоляров верхней челюсти. Следовательно, врожденное отсутствие зубов является распространенной ситуацией в общей практике. К счастью, менее чем у 1% детей отсутствует больше 2 зубов и менее чем у 0,5% – больше.

Замещение отсутствующего от рождения зуба имеет эмоциональный аспект. Поскольку причина является генетической, то родитель с генетическим дефектом часто ощущает психологическое выздоровление, когда с помощью имплантата сын или дочь возвращается к норме. Очевидно, имплантат является менее травматичным, поскольку соседние здоровые зубы не требуют препарирования. Это приводит к тому, что пациент желает установить имплантат независимо от времени и стоимости процедуры. Однако если костный трансплантат и имплантат оказываются несостоятельными, то появляются эмоциональные последствия. Особенно опасно в таких случаях создание риска для соседнего зуба. Если молодой пациент теряет соседний зуб из-за неправильной установки имплантата или в результате неудачной пластики кости или дистракционного остеогенеза, то отношения «врач-пациент» ухудшаются до предела. Таким образом, необходимо, чтобы у пациента до установки имплантата было адекватное пространство и объем кости, в противном случае нужно использовать только высокопредсказуемые процедуры аугментации и выполнять их с максимальной осторожностью и безопасностью.

Когда условия приемлемы, передний имплантат одиночного зуба является лечением выбора для замещения врожденно отсутствующего одиночного зуба. Это состояние может быть реставрировано с соблюдением эстетических требований, потому что пришеечная область передних зубов в наибольшей степени сходна с диаметром имплантата. Однако корни соседних естественных зубов часто вторгаются в кость беззубого пространства, или мезиально-дистальный размер является недостаточным. Как результат, стоматолог часто должен рассматривать возможность применения ортодонтической терапии до установки имплантата. Дополнительное преимущество ортодонтии до или вместе с имплантационным лечением отсутствующего от рождения зуба состоит в том, что отсутствующий боковой резец может быть восстановлен временно посредством протезного зуба, прикрепленного ортодонтической проволокой, чтобы обеспечить эстетическое замещение без травмы аугментированного гребня или имплантата во время заживления.

Отсутствующий боковой резец верхней челюсти наиболее часто замещают дентальным имплантатом, поскольку другие ортодонтические или протезные опции обычно являются плохими альтернативами. Однако Gräber заметил тесную корреляцию между отсутствующим одиночным зубом и измененным размером и формой присутствующих зубов. Распространенным состоянием является маленький размер резца, располагающегося с противоположной стороны от отсутствующего бокового резца. По сути, мезиально-дистальное пространство часто ограничено до 5 мм. В таких случаях стоматолог может рассмотреть нефункциональный имплантат малого диаметра (2,5 мм) или НЧП, консолированный в сторону от клыка.

Коkteb предложил следующее лечение в ситуации, когда доктор выявляет отсутствующий боковой резец до прорезывания постоянного клыка:

• Преждевременное удаление молочного бокового резца верхней челюсти.

• Стимулирование прорезывания постоянного клыка в положении отсутствующего бокового резца. Таким способом кость вокруг клыка (которая больше, чем обычно, в этом месте и может быть больше 7 мм в диаметре) формируется в положении бокового резца.

• Удаление молочного клыка после прорезывания постоянного клыка в положении бокового резца.

• Ортодонтическая ретракция клыка в идеальное положение клыка.

• Остающийся объем кости у бокового резца избыточен и является идеальным для эндостального имплантата одиночного зуба.

В более поздний срок, после того как рост и развитие завершены, стоматолог устанавливает имплантат. Таким способом до установки имплантата не требуется костный трансплантат, даже когда процедура имплантации откладывается на несколько лет.

Резорбция корня

Резорбция корня может вызвать потерю одиночного переднего зуба, она может быть наружной или внутренней. Каждый вид резорбции связан с травмой и включает нескольких различных категорий, которые не рассматриваются в данной главе. Однако когда структурная несостоятельность является очевидной и удаление зуба неизбежно, то доступны 2 различные лечебные опции, связанные с типом резорбции.

Эндодонтическая терапия часто необходима при внутренней резорбции корня и может остановить заболевание. Однако когда наблюдается структурная несостоятельность или существует вероятность того, что она есть, то лечением выбора часто является ортодонтическое удаление. Пространство пародонтальной связки все еще наблюдается при внутренней резорбции. Ортодонтическая экструзия может быть использована, чтобы медленно удалить зуб с минимальным риском перелома его корня, который может привести к потере кортикальной пластинки с губной стороны и к потребности в более интенсивной аугментации. Когда зуб мигрирует в коронковую сторону во время ортодонтической экструзии, кость заполняет апикальную область. Поскольку корень зуба конусовидный, трехмесячный процесс удаления создает достаточное смещение, чтобы диаметр корня стал меньше, чем диаметр имплантата. Как результат, через 3 мес. во время удаления зуба и установки имплантата вокруг имплантата нет незаполненных костной тканью полостей. Кроме того, укладка мягких тканей часто следует за коронковой миграцией зуба и обеспечивает правильные межзубные сосочки и мягкотканевой пришеечный профиль для имплантационной реконструкции. Стоматолог может выбрать имплантат, который заполняет место удаления, но находится при этом на 1,5-2,0 мм от каждого соседнего зуба.

Время, требуемое для ортодонтической экстракции, и стоимость этой процедуры часто меньше, чем для пластики лунки. Следовательно, этот метод часто является лечением выбора, если зуб нужно удалить до установки имплантата, а клинические условия это позволяют.

Когда наружная резорбция корня является причиной структурной несостоятельности замещаемого зуба, то может происходить заместительная резорбция, приводящая к врастанию кости в корневой дефект. Не существует никаких доказательств пародонтального пространства вокруг дефекта, и ортодонтическая экструзия невозможна при таких условиях. Вместо этого корень обычно анкилозирован как минимум в области поражения. Хотя предложены некоторые атравматические методики удаления анкилозированных зубов, которые вылущивают зуб из корневого канала без повреждения костных поверхностей, они не всегда применимы, а наличие интактной костной пластинки лицевой стороны очень важно для долгосрочного успеха (эстетического и хирургического) реставрации. Удаление чаще всего сопровождается интенсивной потерей кости с губной стороны и дефектами костной стенки. Костная трансплантация, необходимая для восстановления дефекта, более сложна клинически, чем пластика лунки с интактными костными стенками. Манипуляции с мягкими тканями этой области представляют еще более трудную задачу, потому что эта ситуация часто ведет к потере высоты межперегородочной кости и высоты сосочка. Поскольку при заместительной резорбции происходит врастание кости в зуб, стоматолог должен подумать об отсрочке удаления. Когда структурная несостоятельность неизбежна, то остающиеся сегменты корня могут быть удалены во время процедуры имплантационной остеотомии для установки имплантата. Если хирургический дефект слишком большой для немедленной установки имплантата, то остеотомический канал укрепляют трансплантатом, а процедуру имплантации откладывают.