Общие респираторные заболевания: симптомы, лечение, последствия

Ларинготрахеобронхит (круп)

Круп является наиболее частой причиной острой обструкции верхних дыхательных путей у здоровых детей. Он чаще всего встречается в возрастной группе от 3-х месяцев до 3-х лет жизни. Круп возникает при вирусной инфекции (парагрипп, грипп, аденовирус), вызывающей отек тканей верхних дыхательных путей, в частности подсвязочной области. Как правило, он возникает после нескольких дней инфекции верхних дыхательных путей вслед за такими симптомами, как:

• охриплость;

• крупозный кашель;

• стридор (возможно).

Степень дыхательной недостаточности и способность ребенка компенсировать увеличенную работу дыхания лучше всего оцениваются клинически.

Эти пациенты изначально лечатся ингаляциями и аэрозолем рацемического адреналина, чтобы уменьшить отек слизистой верхних дыхательных путей. Назначение стероидов еще является спорным вопросом. Если ребенок не может больше поддерживать увеличенную работу дыхания и уровень СО₂ повышается, то требуется интубация трахеи. При интубации трахеи должна использоваться ЭТТ на 0,5-1,0 мм меньше возрастной нормы. ЭТТ должна быть достаточного размера, чтобы пациент мог свободно дышать во время произвольного дыхания и чтобы медсестры могли эффективно санировать выделения из дыхательных путей. Обычно круп разрешается самостоятельно в течение 3-7 дней. Средняя продолжительность интубации трахеи составляет около 5 дней. У детей старше 4 лет ларинготрахеобронхит встречается редко.

Эпиглоттит

Эпиглоттит – это воспаление слизистой оболочки надгортанника, вызываемое ранее гемофильной палочкой типа В, но теперь, как правило, золотистым стафилококком и стрептококком, поскольку вакцинация против гемофильной инфекции оказалась эффективной. В прошлом эпиглоттит был болезнью 4-6-летних детей. Теперь он чаще встречается в старшем возрасте (даже у взрослых). У маленьких детей эпиглоттит является «тревогой», поскольку он может быстро прогрессировать до полной и фатальной обструкции дыхательных путей. Приоритетным является обеспечение защиты дыхательных путей. У детей с эпиглоттитом появляются интоксикация, молниеносное начало лихорадки и дыхательная недостаточность. Обычно требуется интубация трахеи с анестезией, пока не началась антибактериальная терапия (ампициллин и хлорамфеникол или цефтриаксон) и не стали спадать признаки интоксикации. Вакцинация против H. influenzae резко снижает частоту гемофильной инфекции, так же как и других гемофильных процессов.

Бронхиолит

Бронхиолит является острой вирусной инфекцией нижних дыхательных путей и возникает, главным образом, в течение первых 2 лет жизни. Признаками этой болезни являются:

• крепитация;

• одышка;

• системная гипоксемия (от легкой до умеренной);

• повышенная работа дыхания;

• сопротивления дыхательных путей.

Причиной этой инфекции, как правило, является респираторно-синцитиальный вирус (РС).

Пациентами с высоким риском развития дыхательной недостаточности от этого заболевания являются младенцы и дети младшего возраста, у которых в анамнезе имеются недоношенность, хронические заболевания легких или врожденный порок сердца. Часто первым признаком декомпенсации у новорожденных является апноэ, которое часто сопровождается значительной гиперкапнией. Слабость зачастую является показанием к искусственной вентиляции легких. Лечение, прежде всего, включает в себя поддерживающую терапию с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких при дыхательной недостаточности.

РС-иммуноглобулин (RespiGam) является профилактическим внутривенным препаратом, который назначается пациентам с риском развития сезонной заболеваемости респираторно-синцитиальным вирусом (бывшим недоношенным детям, детям с врожденными пороками сердца, пациентам с ослабленным иммунитетом или с несколькими врожденными аномалиями), что резко уменьшает число случаев заболевания в этой группе населения. Рибавирин является виростатическим препаратом для лечения детей с РС-инфекцией и врожденными заболеваниями сердца, иммуносупрессивными заболеваниями или множественными врожденными аномалиями.

Астматический статус

Астма – заболевание гиперреактивности дыхательных путей. Является наиболее распространенным хроническим респираторным заболеванием детского возраста и частой причиной поступления в отделения скорой помощи и больницы. Острые приступы, главным образом, связаны с интеркуррентными вирусными инфекциями, воздействием аллергенов, стрессом или несоблюдением терапии.

Поэтапный подход к лечению астмы включает вдыхание аэрозоля бета-агонистов, кромолина/недокромила, модификаторов лейкотриенов и ингаляционных глюкокортикоидов. Число больных бронхиальной астмой и уровень смертности, связанной с астмой, увеличиваются. Это увеличение связано с рядом факторов риска, в том числе с подростковым возрастом, негроидной расой, предыдущими угрожающими жизни эпизодами в анамнезе, госпитализацией в течение года, длительным плохим медицинским уходом, а также психологическими и социальными проблемами.

Большинство эпизодов астматического статуса купируются на фоне неотложных мероприятий с оксигенотерапией, ингаляциями бета-агонистов, антихолинергических средств и внутривенным введением стероидов.

У некоторых детей даже при такой терапии состояние не улучшается или даже ухудшается. К признакам дыхательной недостаточности относятся:

• тахипноэ и тахикардия;

• удлиненный выдох;

• выраженное втяжение межреберных промежутков, надреберной и подреберной областей;

• раздувание крыльев носа;

• парадоксальный пульс;

• беспокойство или угнетенность.

Несмотря на увеличение минутной вентиляции, PaCO₂ остается нормальным или повышенным, и имеется гипоксия, от умеренной до тяжелой. Лечение надвигающейся дыхательной недостаточности требует максимализации консервативной терапии, начиная с внутривенного введения тербуталина в дозировке 0,1 мкг/кг/мин (с последующим увеличением дозы) до клинического улучшения или до развития значительной тахикардии. Когда используется эуфиллин, необходимо внимательно следить за показателями крови. Адренергические агонисты и ингибиторы фосфодиэстеразы увеличивают потребление кислорода миокардом и могут привести к ишемии последнего и желудочковой аритмии; следовательно, необходимо предотвратить развитие гипоксии и тщательно мониторировать ЭКГ. Дети лучше переносят препараты, используемые для лечения астмы, чем взрослые, вероятно, потому что у детей относительно нормальные коронарные артерии и лучше резерв миокарда.

Heliox (70:30 гелий-кислородной смеси) примерно на одну треть плотнее комнатного воздуха и снижает работу дыхания у некоторых астматиков. Он не может применяться при потребности пациента в высокой концентрации кислорода. Сульфат магния внутривенно расслабляет гладкую мускулатуру и раньше использовался для лечения астмы. Легочная функция часто улучшается при инфузии 25-40 мг/кг (не более 2 г) в течение 20 мин. Может отмечаться гипотония, гипорефлексия и сонливость.

Большинство клиницистов допускают значения PaCO₂ в пределах 70-80 мм рт. ст., пока отсутствуют признаки сердечно-сосудистых и неврологических проблем. Редко возникает необходимость в интубации трахеи у детей с астмой, и, по возможности, ее нужно стараться избегать, потому что ЭТТ может раздражать дыхательные пути и усилить бронхоконстрикцию. Кроме того, впоследствии экстубация может оказаться трудоемкой. Механическая вентиляция часто оказывается неэффективной у пациентов с заболеваниями малых дыхательных путей и может вызвать баротравму. Галотан и изофлуран использовались при искусственной вентиляции легких больных астмой, имеющих дыхательную недостаточность и не реагирующих на традиционную терапию. Как правило, тяжелый бронхоспазм возобновляется при отмене ингаляционного анестетика. Когда газообмен не может нормализоваться с помощью традиционных аппаратов ИВЛ, у некоторых пациентов с астмой используется ЭКМО.

Муковисцидоз

Муковисцидоз является тяжелым аутосомно-рецессивным заболеванием, с мутацией гена, расположенного на 7 хромосоме. Несмотря на то, что поражаются поджелудочная железа, печень, легкие, ЖКТ и репродуктивная система, в 90% случаев зафиксировано поражение легких, в том числе со смертельным исходом. Легочная патология складывается из тяжелой обструкции дыхательных путей, бронхоэктазов, эмфиземы легких и поражения терминального отдела дыхательных путей.

За последние 30 лет значительно улучшилась выживаемость пациентов с муковисцидозом. Больше трети пациентов живут более 30 лет. Эти изменения являются результатом улучшения антибиотикотерапии, питательной поддержки и активного лечения осложнений. С переменным успехом проводилась трансплантация легких у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью.

Бронхолегочная дисплазия

БЛД является формой хронического заболевания легких, которое происходит у пациентов, переживших тяжелое заболевание легких в периоде новорожденности. Причина этого заболевания неизвестна, но обычно это недоношенные пациенты с болезнью гиалиновых мембран, требующие длительной и активной респираторной поддержки с высоким давлением и высокой концентрацией кислорода. Воспаление является важным компонентом этого заболевания. У детей с БЛД снижена динамическая растяжимость, повышено сопротивление дыхательных путей, физиологическое мертвое пространство и заметно увеличена работа дыхания. Легкие чрезмерно увеличены, имеются втяжения межреберных промежутков, раздувание крыльев носа и свистящее дыхание. На рентгенограммах грудной клетки видны большие объемы легких и фиброз, так же хорошо, как кистозные и ателектатические области. В разной степени присутствуют гиперкапния и гипоксия.

Терапия БЛД включает в себя предоставление достаточного количества калорий для удовлетворения повышенных энергетических затрат, необходимых для увеличенной работы дыхания. Некоторым пациентам требуется респираторная поддержка (вентиляция легких, постоянное положительное давление в дыхательных путях). Часто применяются диуретики и бронхолитики; с их приемом могут быть связаны электролитные отклонения. Большинство «долгожителей» субъективно имеют нормальную легочную функцию. Тем не менее, у некоторых выживших возникают тяжелые хронические физиологические изменения. В первые годы жизни частая вирусная или бактериальная респираторная инфекция увеличивает потребность в респираторной поддержке, и эти инфекции могут оказаться фатальными.

Большие усилия направлены на профилактику БЛД. Искусственная вентиляция травмирует незрелые легкие и считается основной причиной возникновения БЛД; в настоящее время анализируются альтернативы респираторной поддержке, в том числе применение экзогенного сурфактанта, высокочастотной вентиляции (особенно высокочастотной осциллирующей вентиляции), ЭКМО и жидкостной вентиляции.

Ночное апноэ

Для адекватной вентиляции во время сна необходима нормальная анатомия верхних дыхательных путей и здоровые рефлексы. К последним относятся ответ ЦНС на гиперкапнию и гипоксию, реакция на раздражение дыхательных путей и динамическое фазовое сокращение мышц глотки. Если хотя бы одна из этих защитных реакций аномальна, то обычно происходит апноэ во сне.

В младенчестве ночное апноэ является относительно распространенным явлением. Были предположены многочисленные причины его возникновения, самой вероятной из которых является незрелость мозговых хеморецепторов. Пациенты с «проклятием Ундины» страдают наиболее тяжелой формой центрального апноэ с полной остановкой дыхания во сне. Малые дыхательные расстройства во время сна могут отмечаться у пациентов с синдромом внезапной детской смерти (СВДС). Терапия ночного апноэ включает в себя стимуляторы дыхания (теофиллин), кардиореспираторный мониторинг во время сна, а в некоторых тяжелых случаях трахеотомию и ночную искусственную вентиляцию легких.

Обструктивное апноэ во сне встречается во всех педиатрических возрастных группах. Это может быть связано с конкретными анатомическими аномалиями, такими как увеличенные миндалины и аденоиды, синдром Пьера-Робена и размягчение трахеи и гортани. Признаки обструктивного ночного апноэ включают в себя громкий храп, обструктивные эпизоды, часто с возбуждением, поведенческие расстройства вследствие лишения сна и легочное сердце. Диагноз ставится на основании анамнеза, ЭКГ и формальных исследований сна. В определении проблемы также может оказаться полезной бронхоскопия. У детей младшего возраста с гепатомегалией можно предположить наличие легочной гипертензии.

Лечение ночного апноэ включает в себя удаление или обход препятствия. Несмотря на то, что удаление миндалин и аденоидов может улучшить проходимость дыхательных путей, обструкция последних может оставаться значительной в течение первых нескольких дней после операции. В крайне редких случаях может потребоваться трахеостомия.

Аспирация инородного тела

Аспирации инородного тела является относительно распространенным и часто катастрофическим событием у детей. Она может произойти в любом возрасте, однако наиболее часто происходит в период от 6 месяцев до 3 лет. Чаще всего аспирируемым материалом являются продукты питания (арахис, хот-доги), монеты и мелкие игрушки. Многие из этих объектов рентгенонегативны. Симптоматика аспирации связана с расположением инородного тела и временем его нахождения в дыхательных путях. Острые симптомы могут включать в себя тотальную обструкцию дыхательных путей, стридор, свистящее дыхание или острый приступ кашля; тогда как более хронические симптомы включают в себя отхождение кровавой мокроты, хронический кашель или одышку. Диагноз инородного тела в дыхательных путях ставится на основании анамнеза, физикального обследования и, в некоторых случаях, рентгенологического исследования.

С помощью опросов была оценена эффективность и безопасность «брюшных толчков». При острой обструкции верхних дыхательных путей с отсутствием движения воздуха рекомендовано использование приемов Геймлиха и похлопывание по спине. При менее острой обструкции или при нахождении инородного тела в нижних дыхательных путях для лечения применяются:

• бронхоскопия;

• постуральный дренаж;

• физиотерапия грудной клетки;

• бронходилататоры;

• хирургическое удаление объекта.

Обструкция верхних дыхательных путей и менингомиелоцеле

Паралич голосовых связок возникает в результате ряда заболеваний, в том числе поражения ствола мозга и миелодисплазии. У детей с менингомиелоцеле обычно имеется мальформация Арнольда-Киари и может отмечаться стридор. В результате этого поражения возникают каудальное смещение мозга, растяжение черепных нервов и аномальная артериальная архитектоника ствола мозга.

Паралич голосовых связок может возникнуть вследствие давления на ствол мозга (гидроцефалия) или фокальных инфарктов ствола. Лечение этих нарушений включает в себя борьбу с гидроцефалией и декомпрессию шеи при мальформации Арнольда-Киари (при сохранении паралича). Несмотря на эти хирургические процедуры, некоторые дети нуждаются в трахеостомии и длительном проведении искусственной вентиляции легких.