Гиперпаратиреоз у детей: причины, последствия, лечение, препараты

Причиной избыточной секреции ПТГ может быть первичная патология паращитовидных желез, например аденома или гиперплазия (первичный гиперпаратиреоз), но чаще это обусловлено компенсаторной реакцией паращитовидных желез на гипокальциемию различного генеза (вторичный гиперпаратиреоз).

При рахите, связанном с дефицитом витамина D, и синдромах нарушения всасывания повышенная активность паращитовидных желез может предотвращать развитие гипокальциемии и тетании, несмотря на сниженное всасывание кальция. При псевдогипопаратиреозе секреция ПТГ возрастает потому, что мутация гена Gsa препятствует реакции клеток на этот гормон. На ранних стадиях XПН развивается гиперфосфатемия с одновременным снижением уровня кальция, что приводит к повышению секреции ПТГ. При прогрессировании ХПН снижение образования 1,25(OH)2D усугубляет гипокальциемию, что еще больше стимулирует секрецию ПТГ. При достаточно сильной и длительной стимуляции паращитовидных желез повышенная секреция ПТГ иногда сохраняется многие месяцы и годы даже после пересадки почки и нормализации кальциемии.

Этиология

В детском возрасте гиперпаратиреоз встречается редко и его причиной обычно служит доброкачественная аденома одной из паращитовидных желез. Заболевание проявляется, как правило, у детей старше 10 лет. Известны семьи, члены которых страдают гиперпаратиреозом, наследуемым аутосомно-доминантным путем. Большинство больных — взрослые, но примерно в 1/3 таких семей болезнь проявляется и у детей. Иногда гиперпаратиреоз протекает бессимптомно и обнаруживается лишь при тщательном обследовании, в других случаях он представляет собой один из компонентов синдрома МЭН или синдрома гиперпаратиреоза с опухолью челюсти.

Описано примерно 50 случаев тяжелого неонатального гиперпаратиреоза, симптомы которого:

• анорексия;

• раздражительность;

• сонливость;

• запор;

• задержка развития;

возникали у ребенка вскоре после рождения. На рентгенограммах обнаруживались субпериостальная резорбция костей, остеопороз и патологические переломы. Симптомы могли быть легкими и исчезать без лечения, но в тяжелых случаях оказывались смертельными. При гистологическом исследовании находили диффузную гиперплазию паращитовидных желез. В ряде семей больными оказывались родные братья или сестры, в некоторых случаях установлен близкородственный брак родителей. Большинство больных детей были из семей с клиническими и биохимическими признаками семейной гипокальциурической гиперкальциемии. Дети с тяжелым неонатальным гиперпаратиреозом были, как гомо-, так и гетерозиготами по мутации гена кальциевого рецептора, но у большинства больных с одной копией мутантного гена имелась аутосомно-доминантная семейная гипокальциурическая гиперкальциемия.

МЭН типа I представляет собой аутосомно-доминантный синдром, для которого характерна гипер- или неоплазия эндокринной части поджелудочной железы (с повышенной секрецией гастрина, инсулина, панкреатического полипептида и, иногда, глюкагона), передней доли гипофиза (обычно с повышенной секрецией пролактина) и паращитовидных желез. В большинстве случаев первым проявляется именно гиперпаратиреоз. К 50-летнему возрасту он развивается практически у всех больных с этим синдромом, но у детей моложе 18 лет наблюдается редко. Раньше при выявлении одного случая заболевания в семье приходилось в течение многих лет периодически обследовать всех ее членов, чтобы не пропустить других случаев заболевания. Теперь же анализ ДНК дает возможность с 99%-й точностью выявлять носителей дефектного гена уже при рождении, что позволяет отказаться от программ биохимических исследований.

Ген, дефект которого обусловливает синдром МЭН типа I, расположен на хромосоме 11ql3. Он, по-видимому, играет роль гена-супрессора и инактивируется в соответствии с двухударной гипотезой канцерогенеза. Первая мутация (в зародышевой линии клеток) рецессивна и не приводит к возникновению опухоли. Опухоль возникает лишь после второй (соматической) мутации, инактивирующей оставшийся аллель.

Другие причины гиперкальциемии

Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (семейная доброкачественная гиперкальциемия). Это заболевание обычно протекает бессимптомно, и гиперкальциемия обнаруживается случайно при обследовании больных по поводу других жалоб. Паращитовидные железы не изменены, уровень ПТГ, несмотря на гиперкальциемию, остается в нормальных пределах, а субтотальная паратиреоидэктомия не нормализует концентрацию кальция. Уровень магния в крови находится на верхней границе нормы или слегка повышен. Несмотря на гиперкальциемию, отношение кальция к креатинину в моче снижено. Заболевание наследуется аутосомно-доминантно, и в его основе лежич мутация гена, расположенного на хромосоме 3q2. Пенетрантность достигает 100%. Диагноз можно установить уже в раннем детстве по результатам определения концентрации кальция в крови и моче. Важно обследовать других членов семьи больного, что позволяет избежать ненужной операции на паращитовидных железах. Гипокальциурическая гиперкальциемия обусловлена инактивирующими мутациями гена кальциевого рецептора. Этот сопряженный с G-белком рецептор, присутствующий в паращитовидных железах и почках, реагирует на содержание свободного кальция в крови и при гипокальциемии передает сигнал к увеличению внеклеточной его концентрации, регулируя тем самым его уровень в сыворотке крови. Инактивирующие мутации гена повышают порог возбуждения кальциевого рецептора, в результате чего у гетерозигот развивается легкая или умеренная гиперкальциемия.

• Гранулематозные заболевания.

Гиперкальциемия наблюдается у 30 -50 % детей с саркоидозом и реже у больных туберкулезом. Уровень ПТГ в таких случаях снижен, а концентрация 1,25(OH)2D повышена. Источником эктопической продукции 1,25(OH)2D служат макрофаги, активируемые ИНФ-u, который высвобождают Т-лимфоциты, в изобилии присутствующие в гранулемах. В отличие от почечных канальцев, 1а-гидроксилаза в макрофагах не участвует в гомеостатической регуляции внеклеточного уровня кальция. Прием преднизолона внутрь (2 мг/кг/сут) нормализует содержание 1,25(OH)2D В сыворотке крови и устраняет гиперкальциемию.

• Паранеопластическая гиперкальциемия.

Гиперкальциемия нередко сопровождает различные солидные опухоли у больных зрелого возраста, но у детей это наблюдается гораздо реже. Случаи гиперкальциемии у грудных детей описаны при:

• злокачественных опухолях почек;

• врожденной мезобластной нефроме;

• нейробластоме;

• медуллобластоме;

• лейкозе;

• лимфосаркоме Беркитта;

• дисгерминоме;

• рабдомиосаркоме.

Уровень ПТГ в крови в таких случаях обычно остается в норме. Причиной паранеопластической гиперкальциемии чаще всего служит возрастание уровня ПТГ-подобного пептида. В отдельных случаях наблюдалась эктопическая продукция l,25(OH)2D ИЛИ ПТГ самой опухолью.

• Прочие причины гиперкальциемии.

Гиперкальциемия иногда наблюдается у грудных детей при некрозе подкожной жировой клетчатки. Уровень ПТГ в таких случаях остается нормальным. У одного ребенка было повышено содержание 1,25(OH)2D, а при биопсии кожи обнаруживалась гранулематозная инфильтрация. Вероятно, гиперкальциемия в данном случае имела тот же механизм, что и при других гранулематозных заболеваниях. У другого больного уровень 1,25(OH)2D оказался нормальным, но концентрация ПТГ была снижена, т. е. гиперкальциемия не была связана с ПТГ. Преднизолон снижал концентрацию кальция в сыворотке крови.

Легкая или умеренная гиперкальциемия обычно сопровождает гипофосфатазию, особенно ее тяжелую форму, которая наблюдается у грудных детей. Уровень фосфора в крови при этом не меняется, но активность щелочной фосфатазы несколько снижается. На рентгенограммах видны изменения костей, как при рахите. В моче повышено содержание фосфоэтаноламина, неорганического пирофосфата и пиридоксаль-5-фосфата — субстратов тканенеспецифической (печень, кости, почки) щелочной фосфатазы. При этом аутосомно-рецессивном заболевании обнаружены миссенс мутации гена ткане неспецифической щелочной фосфатазы, приводящие к инактивации фермента.

При идиопатической гиперкальциемии грудного возраста ребенок на первом году жизни плохо развивается, но затем его состояние нормализуется и гиперкальциемия спонтанно исчезает. Уровень фосфора и ПТГ в сыворотке крови нормальный. Гиперкальциемия связана с усиленным всасыванием кальция. В патогенезе этого состояния может играть роль витамин D, хотя описаны случаи не только с повышенным, но и нормальным содержанием 1,25(OH)2D. Однако и годы спустя после нормализации уровня кальция сохраняется усиленный ответ 1,25(OH)2D на введение ПТГ, ответ кальцитонина на внутривенное введение кальция снижен.

Гиперкальциемия в грудном возрасте наблюдается и у 10% больных с синдромом Вильямса. Характерны трудности с кормлением, замедление роста, кукольное лицо и патология почечных сосудов.

Сниженный IQ (50-70 баллов) парадоксально сопровождается количественным и качественным увеличением словарного запаса, слуховой памяти и языкового общения с окружающими. У 90% больных находят микроделецию хромосомы 7q11.23, включающую один из аллелей гена эластина, что, вероятно, лежит в основе сосудистых нарушений. Окончательный диагноз может быть установлен специфическим методом FISH. Гиперкальциемия и симптомы со стороны ЦНС обусловлены, по-видимому, делецией соседних генов. Раннее введение преднизолона или кальцитонина устраняет гиперкальциемию.

Описаны случаи гиперкальциемии вследствие гипервитаминоза D, связанного с потреблением молока, обогащенного этим витамином. Лучшим показателем гипервитаминоза служит уровень 1,25(OH)D в сыворотке, поскольку 1,25(OH)2D быстрее исчезает из крови.

К гиперкальциемии, а иногда и к нарушению почечной функции, артериальной гипертонии и энцефалопатии приводит длительная обездвиженность. Риск такой гиперкальциемии существует у детей с гипофосфатемическим рахитом, перенесших хирургическую операцию с последующей длительной иммобилизацией. В этих случаях следует ограничивать или отменять прием витамина D.

Метафизарная хондродисплазия, тип Янсена, — редкое генетическое заболевание, характеризующееся низкорослостью с короткими конечностями и тяжелой, но бессимптомной гиперкальциемией. Уровень ПТГ и ПТГ-подобного пептида в сыворотке крови ниже определяемого. У больных обнаруживается активирующая мутация гена рецептора ПТГ/ПТГ-подобного пептида, что и лежит в основе нарушений обмена кальция и ростовой пластинки.