Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Лапароскопический подход в России

На рубеже ХХ-ХХI веков второй по частоте после холецистита сферой применения лапароскопических оперативных вмешательств оказалась гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Это обусловлено ее высокой распространенностью, а также необходимостью устранения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и восстановления замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера, с одной стороны, и возможностью осуществления этого с минимальной травмой передней брюшной стенки и органов брюшной полости – с другой. Поэтому лапароскопическая технология здесь практически вытеснила традиционную.

Почти десятилетие прошло с тех пор, как бельгийским хирургом В. Dallemagne в 1991 г. была выполнена первая лапароскопическая фундопликация по поводу ГЭРБ. Конечно, сообщение о выполненной операции на верхнем отделе пищеварительного тракта лапароскопическим способом не вызвало такого резонанса среди хирургов, как известие о первой лапароскопической операции – холецистэктомии, произведенной Р. Мuhe в 1987 г. Но уже к 1993-1994 гг. имелись публикации из многих ведущих клиник о десятках выполненных в различных вариантах лапароскопических фундопликаций у пациентов с ГЭРБ и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Однако нередко умозрительные скептические замечания о недостаточном визуальном контроле и отсутствии трехмерного восприятия при лапароскопических операциях, о необходимости мануального контроля всех этапов вмешательства и пр. не помешали их быстрому и широкому распространению при коррекции пищеводножелудочного перехода. Прогресс миниинвазивных технологий, разработка и внедрение принципиально новых технических приспособлений сделали эти операции весьма популярными и эффективными, практически не уступающими в качественном отношении операциям в традиционном варианте, но отличающимися от них малой травматичностью, короткими сроками реабилитации и нетрудоспособности, более высоким качеством жизни. К настоящему времени многие клиники Европы и Северной Америки располагают опытом более 1000 антирефлюксных вмешательств, а по частоте выполнения они уступают сегодня лишь лапароскопической холецистэктомии.

Как известно, ГЭРБ является наиболее распространенным заболеванием в гастроэнтерологии, о чем говорят результаты многих исследований. Клинические проявления заболевания довольно подробно описаны. Но менее известны так называемые его внепищеводные проявления. Так, бронхолегочный симптом встречается у 40-60% больных с рефлюкс-эзофагитом. Часто повторяющиеся пневмонии, хронические бронхиты, приступы бронхиальной астмы при ГЭРБ являются следствием не только микроаспирации, но и рефлекторных механизмов. Определенный интерес вызывает сообщение J. Koufman и M. Cummins (1996 г.) о влиянии гастроэзофагеального рефлюкса на частоту возникновения рака гортани: из 50 пациентов, находившихся на лечении по поводу рака гортани, у 38 (76%) была документально установлена ГЭРБ. R. Loffeld и соавт. отмечают, что около 40% больных ГЭРБ страдают стоматитом, поражением резцов верхней челюсти. Нередко (до 25%) у пациентов с ГЭРБ наблюдаются так называемые стенокардиподобные боли, которые иногда трудно отличить от истинных кардиалгий. В зарубежной литературе этот симптом именуется non cardiac chest pain.

Известно, что наиболее информативными методами диагностики ГЭРБ являются функциональные исследования, которые позволяют установить диагноз при наличии симптомов заболевания до появления эндоскопических и рентгенологических признаков. К таким методам относят манометрию и 24-часовую pH-метрию пищевода, а также электромиографию пищевода и желудка.

Снижение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера при ГЭРБ обнаруживается у 20-80% пациентов. Степень его изменения оценивается разными авторами неодинаково. По одним данным, оно ниже нормы (Р. Katz и соавт., 1986), по другим, не отличается от нормы (С. Pope и соавт., 1981) или низкое не во всех случаях (С. Stoddard, 1987), снижено только при наличии тяжелого эзофагита (P. Kahrilas, 1986), зависит от интенсивности рефлюкса (С. Pope, 1976).

Основным и наиболее объективным методом диагностики ГЭРБ является 24-часовая рН-метрия. Только с помощью пищеводного рН-мониторинга можно достоверно дифференцировать физиологический и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс. Этот метод также является практически обязательным при обследовании пациентов с ГЭРБ.

Безусловно, приоритет в лечении данного заболевания принадлежит терапевтам-гастроэнтерологам, в арсенале которых сегодня имеются современные препараты: Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы, прокинетики. Консервативная терапия поднялась на качественно новый уровень после появления в конце 80-х годов ингибиторов протонной помпы.

Но в 20-30% случаев консервативная терапия не приносит положительного эффекта, симптомы остаются или пациенты отмечают ухудшение состояния, побочные проявления употребляемых антацидов и прокинетиков. Антацидные препараты неэффективны также при щелочном рефлюксе, который встречается у 12-20% больных. По данным S. Sontag и соавт. (1997) из Госпиталя ветеранов войны (США), рецидив эзофагита наблюдается практически у всех пациентов после прекращения лечения (лишь постоянный прием омепразола предотвращает рецидив эзофагита у 70% пациентов). Развитие различных осложнений, таких как изъязвления, кровотечения из пищевода, рубцовые стриктуры, вторичный пищевод Барретта, наблюдается у 5-10% больных рефлюксной болезнью.

Современный уровень развития малоинвазивной хирургии позволяет без повышенного риска и с высокой эффективностью избавить пациента от заболевания, предупредить развитие серьезных осложнений. Но определение показаний к оперативному лечению, их обоснование являются наиболее сложными и спорными вопросами данной проблемы.

G. Champault и соавт. провели глубокий сравнительный анализ результатов оперативного лечения пациентов с ГЭРБ лапароскопическим и традиционным методами. В итоге, согласно данным рН-метрии и манометрии, изменения в зоне нижнего пищеводного сфинктера оказались практически одинаковыми. Однако частота таких особенностей послеоперационного периода, как парез желудочно-кишечного тракта, пневмония, в группе оперированных традиционным методом была в 2-6 раз выше. Число пациентов с дисфагией, одинофагией, вздутием живота в раннем послеоперационном периоде было одинаковым. После лапароскопических операций пациенты возвращались к обычной работе без каких-либо ограничений через 13-28 дней, тогда как оперированные традиционным методом – лишь через 21-69 дней.

В настоящее время выделяют следующие наиболее широко применяемые виды лапароскопических антирефлюксных вмешательств: тотальные – по Ниссену, Ниссену-Розетти (360°); парциальные – по Тупе (270°), по Дору (180°), по Belsey (270°); направленные на воссоздание острого угла – по Hill, Коллису-Ниссену.

Как показывает анализ литературы за последние несколько лет, среди хирургов нет единой позиции и относительно оптимальных сроков консервативной терапии, критериев ее эффективности. Некоторые специалисты считают, что длительность курса консервативного лечения ГЭРБ должна составлять 8-10 нед с последующим контрольным обследованием пациента. Другие авторы предлагают оценивать проявления заболевания и эффективность лечения через определенное время после завершения курса терапии. Иная позиция:

• ориентироваться на рецидив симптомов рефлюксной болезни, который возникает более чем у 60% больных в течение ближайших 6 мес. и у 85%

• в течение 12 мес. после окончания курса консервативной терапии. В некоторых публикациях предлагается более радикальная позиция в отношении показаний к оперативному лечению рефлюксной болезни в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку консервативная терапия в таких случаях практически бесперспективна (L. Bonavina и соавт., 1993; G. Cadiere и соавт., 1996; F. Casabella, 1996).

Хирургическое лечение преследует следующие цели:

• восстановление зоны высокого давления в дистальном пищеводе. T. DeMeester считает, что операция должна восстановить давление в нижнем пищеводном сфинктере до уровня, вдвое превышающего остаточное давление в желудке (12 мм рт. ст. против 6 мм рт. ст.);

• восстановление абдоминального отрезка пищевода не менее 2 см дистального пищевода;

• восстановление длины нижнего пищеводного сфинктера около 3 см;

• сохранение способности произвольной рвоты и отрыжки.

Последний пункт весьма важен, поскольку одной из частых жалоб пациентов в послеоперационном периоде является невозможность самопроизвольной рвоты, но некоторые авторы не склонны рассматривать данный феномен как осложнение оперативного лечения (L. Swanstorm и R. Wayne, 1994).

Наиболее распространенной и физиологически обоснованной является 360° фундопликация по Ниссену в модификации Розетти. Так, в Италии с 1993 по 1996 г. накоплен опыт 699 лапароскопических антирефлюксных вмешательств, из них 570 (81,5%) в данной модификации. Вместе с тем пациентам с нарушением моторной функции пищевода по гипо- и акинетическому типу этот вид фундопликации не показан ввиду возможности развития послеоперационных осложнений (дисфагия). В таких случаях, а также при ожирении и возникающих технических трудностях выполняются “частичные” – 270° и 180° фундопликации (L. Casciola и соавт., 1997). Наиболее распространенными являются модификации по Тупе и по Дору.

Согласно данным H. Stein (1996), J. Siewet (1997), у 5-20% пациентов, подвергшихся антирефлюксным вмешательствам, возникают те или иные осложнения. Повторная операция требуется 3-6% пациентов. В послеоперационном периоде наиболее часты такие осложнения, как преходящая дисфагия (5-44%), затрудненная рвота (3-63%), рецидив симптомов (2-10%). К послеоперационным осложнениям относят также ощущение быстрого насыщения, вздутие живота, метеоризм, боли за грудиной, одинофагию, миграцию манжетки. Анализируя собственный опыт, W. Munro и соавт. сообщают о 7 случаях миграции манжетки на 100 операций. B. Dallemagne, подводя итоги оперативного лечения 503 пациентов с ГЭРБ в период 1991-1995 гг., сообщал, что на момент накопления опыта самым частым послеоперационным осложнением был рецидив симптомов ГЭРБ (5%), и связывал это с погрешностями техники операции. За 1992 г. наибольшее число осложнений (8%) были обусловлены дисфагией; следует отметить, что в этот же период практически всем пациентам выполнялась операция по Ниссену-Розетти. В период 1993-1995 гг. практически 20% составили частичные или парциальные фундопликации, а тотальные (360°) фундопликации выполнялись лишь пациентам, у которых не было выявлено нарушений моторной функции пищевода и желудка. В итоге значительно снизился процент осложнений; дисфагия выявлялась в 1-2%, рецидив симптомов заболевания – 0-1% случаев.

Результаты оперативного лечения большинством авторов признаются весьма удовлетворительными. Наблюдение за пациентами после полной (по Ниссену-Розетти) и частичной (по Тупе) фундопликации на протяжении 3 лет свидетельствовало о том, что обе методики надежно подавляют гастроэзофагеальный рефлюкс и характеризуются приблизительно одинаковой частотой рецидивов – 4,5-5%.

Таким образом, остается ряд нерешенных вопросов, касающихся показаний к оперативному лечению и объема вмешательства. Но уже сейчас можно с достаточной уверенностью заключить, что лапароскопические операции у пациентов с ГЭРБ имеют существенные преимущества:

• малая травматичность;

• низкая частота интра- и послеоперационных осложнений;

• короткие сроки пребывания в стационаре;

• быстрое восстановление работоспособности.

Консервативное лечение ГЭРБ даже с использованием самых совершенных антацидных и прокинетических препаратов является симптоматическим. Отсюда сомнительна целесообразность длительного консервативного лечения при достоверно установленном диагнозе ГЭРБ.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России

С целью получения объективной картины состояния проблемы хирургического лечения ГЭРБ в нашей стране в начале 2000 г. был проведен анкетный опрос руководителей 14 коллективов разных регионов России, имеющих наибольший опыт в лапароскопической хирургии (А.Л. Андреев, А.С. Балалыкин, О.В. Галимов, В.Н. Егиев, С.И. Емельянов, О.Э. Луцевич, В.Н. Малярчук, В.В. Онищенко, В.И. Оскретков, К.В. Пучков, Е.И. Сигал, В.В. Стрижелецкий, С.П. Цветков, М.Ф. Черкасов). Анкетирование позволило узнать мнение о показаниях к операции, технике ее проведения, ближайших и отдаленных результатах лечения. Необходимо сделать поправку на то, что даже самая подробная анкета не исключает фактора субъективизма и определенных неточностей, поэтому анализ ответов на анкетные вопросы дает приблизительное представление об уровне развития антирефлюксной хирургии в нашей стране.

В отличие от западноевропейских клиник в нашей стране количество больных с ГЭРБ, получающих хирургическое лечение за 1 год, на несколько порядков ниже. В клиниках, приславших ответы на наши вопросы, выполняется в среднем за год от 10 до 40 антирефлюксных операций. Конечно же, истинное число больных, нуждающихся в оперативном лечении, во много раз больше. По-видимому, недостаточная материально-техническая оснащенность клиник и невозможность полноценного диагностического обследования с включением функциональных методов (манометрия пищевода, 24-часовая рН-метрия, исследование моторной функции пищевода), отсутствие преемственности в работе гастроэнтерологов и хирургов объясняет то, что к оперативному лечению прибегают лишь при запущенных формах заболевания.

Как показывают результаты анкетного опроса, в оценке клинических проявлений заболевания мало внимания уделяется внепищеводной симптоматике, которую отметили только коллеги с опытом лечения ГЭРБ более 30 больных в год. При меньшем количестве оперируемых внепищеводные симптомы отмечены не были.

Лишь в отдельных клиниках в схему обследования пациентов ГЭРБ наряду с традиционными включают функциональные исследования – манометрию, 24-часовую рН-метрию. В большинстве же учреждений используются лишь рентгенологический и эндоскопический методы, что, не может дать четкого представления о механизме заболевания. Нельзя не принимать во внимание и того, что без оценки моторной функции пищевода возможен неправильный выбор метода операции, что создает предпосылки для послеоперационной дисфагии.

В большинстве клиник при эндоскопическом исследовании производится биопсия слизистой в дистальном отделе пищевода. При этом отмечено, что тяжесть клинических проявлений часто не соответствует выявленным морфологическим изменениям, т.е. при выраженной клинической картине в слизистой пищевода могут быть лишь признаки поверхностного воспаления и наоборот.

Самым значительным опытом диагностики и лечения вторичного пищевода Барретта среди опрошенных располагает клиника хирургических болезней № 2 Башкирского медицинского университета (проф. О.В. Галимов), где наблюдались и лечились более 20 таких пациентов. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского при обследовании более 200 пациентов с клиникой ГЭРБ только в одном случае имелась рентгенологическая и эндоскопическая картина вторичного пищевода Барретта. Однако морфологически не было выявлено кишечной метаплазии слизистой пищевода, следовательно, диагноз не был подтвержден: он устанавливается исключительно на основании морфологического заключения, подтверждающего цилиндрическую метаплазию слизистой пищевода.

Что же служит показанием к операциям в клиниках, где производится от 10 до 40 лапароскопических антирефлюксных вмешательств? Единого мнения здесь нет. Большинство исследователей сходятся в том, что неэффективная консервативная терапия, рецидив заболевания в короткие сроки после ее прекращения, язвенный эзофагит являются показаниями к оперативному лечению ГЭРБ. Сроки рекомендуемой медикаментозной терапии составляют от 6 до 12 нед. В клиниках, возглавляемых проф. В.Н. Егиевым, В.Н. Малярчуком, О.В. Галимовым, основным показанием к оперативному лечению являются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

При оперативном лечении ГЭРБ в основном применяются миниинвазивные технологии. Используют 4-5 троакарных доступов. На вопрос о методе хирургической коррекции пищеводно-желудочного перехода были получены следующие ответы:

• в 6 клиниках используется фундопликация по Ниссену;

• в 5 – по Ниссену и Тупе;

• в 2 клиниках – фундопликация по Дору;

• в других применяются все перечисленные методики фундопликаций.

Длительность операций в среднем составляет 100-130 мин. Наиболее частыми осложнениями во время операции являются кровотечения, крайне редко случаются перфорации пищевода и повреждения диафрагмы, которые служат показанием перехода на открытую операцию.

При создании фундопликационной манжеты используются нити Surdgidak, Silk и, к сожалению, викрил, полисорб. Чаще манжета создается ручным швом, реже применяют “Endo-Stitch”. Длительность пребывания пациентов в стационаре составляет в среднем 4-5 дней. Отдаленные результаты оцениваются как хорошие и удовлетворительные более чем в 90% случаев.

Таким образом, ознакомившись с опытом антирефлюксной хирургии в ряде клиник России, можно полагать, что основными проблемами являются следующие:

1. не всегда придается должное значение функциональным методам исследования верхнего отдела пищеварительного тракта;

2. остаются разногласия в вопросах сроков и схем оптимальной медикаментозной терапии ГЭРБ, а также критериев оценки ее эффективности;

3. наиболее сложным вопросом является определение четких и обоснованных показаний к оперативному лечению рефлюксной болезни.

Вместе с тем, несмотря на небольшое число ежегодно оперируемых больных, практически во всех клиниках России, из которых были получены ответы, уровень выполняемых лапароскопическим методом антирефлюксных операций представляется весьма удовлетворительным. Качество и надежность методов оперативного лечения ГЭРБ, применяемых специалистами, подтверждается высоким процентом хороших результатов в отдаленном послеоперационном периоде.