Анестезия в офтальмологии. Местная анестезия

Анатомия глаза

Глазное яблоко представляет собой сферу диаметром 24 мм. Оно расположено в костной орбите, имеющей пирамидальную форму. Стенка глазного яблока имеет три слоя:

• склеру;

• увеальный тракт;

• сетчатку.

Склера является наружным слоем. Она является плотной фиброзной «белой» оболочкой глаза. Прозрачная роговица является самой передней частью склеры. Большая часть фокусной силы глаза обусловлена кривизной роговицы.

Средний слой, так называемый увеальный тракт, имеет три структуры:

• собственно сосудистую оболочку;

• радужку;

• ресничное тело.

Собственно сосудистая оболочка представляет собой слой кровеносных сосудов, расположенных в задней части глазного яблока. Этот слой является одним из источников интраоперационных фонтанирующих кровотечений. Пигментированная радужка контролирует попадание в глаз света посредством мышечных волокон, которые меняют размер зрачка. Симпатическая стимуляция расширяет зрачок, вызывая сокращение мышц, расширяющих зрачок, тогда как парасимпатическая стимуляция приводит к миозу, или сужению зрачка, заставляя сокращаться сфинктер радужки. Ресничное тело расположено непосредственно за радужкой, оно продуцирует водянистую влагу. Ресничные мышечные волокна регулируют фокус путем ослабления напряжения удерживающих хрусталик волокон, или зонул. Помутнение хрусталика приводит к катаракте. Увеит является воспалительным заболеванием этих структур.

Внутренним слоем глазного яблока является сетчатка. Свет стимулирует фоторецепторы сетчатки, формируя нервные импульсы, которые по зрительному нерву поступают в головной мозг. В сетчатке нет капилляров: снабжение сетчатки кислородом обеспечивается сосудистым слоем. Отслойка сетчатки от сосудистого слоя ухудшает ее кровоснабжение и является основной причиной утраты зрения. Сетчатка заканчивается за 4 мм до радужки. Зона между краем роговицы и сетчаткой именуется плоской частью. Так как эта зона не имеет сетчатки, то она безопасна для доступа при витрэктомии.

Центр глазного яблока заполнен стекловидным гелем. Эта вязкая жидкость имеет соединения с кровеносными сосудами и зрительным нервом. Тракция стекловидного тела приводит к отслойке сетчатки. Рубцы, кровотечение и помутнение стекловидного тела лечатся посредством витрэктомии.

Наружные мышцы глаза двигают глазное яблоко в пределах орбиты. Они берут начало от фиброзного кольца около верхушки орбиты и вплетаются в склеру. Шесть наружных глазных мышц расположены за глазным яблоком в форме конуса и окружают зрительный нерв, глазную артерию и вену, и ресничный ганглий.

Веки имеют наружный слой, представленный кожей, мышечный слой, тарзальную пластинку хряща и конъюнктивальный слой. Конъюнктива является слизистой оболочкой, выстилающей внутреннюю поверхность века и покрывающей глазное яблоко до границы роговицы и склеры.

Слезная железа располагается в верхне-височной части орбиты. Она выделяет слезную жидкость на поверхность глазного яблока. Отток слезной жидкости происходит через слезную точку, расположенную на веках у медиального угла глазной щели. Слезная жидкость попадает через слезный каналец в слезный мешок и проток и дренируется в носоглотку.

Глазная артерия обеспечивает большую часть кровоснабжения структур орбиты. Она является ветвью внутренней сонной артерии и расположена в непосредственной близости от артерий вилизиева круга. Верхняя и нижняя глазные вены впадают непосредственно в кавернозный синус.

Структуры глаза иннервируют черепные нервы. Зрительный нерв передает нервные импульсы от сетчатки. Глазодвигательный нерв, блоковый нерв и отводящий нерв иннервируют наружные мышцы глаза. Тактильная и болевая чувствительность обеспечивается тройничным нервом. Чувствительная иннервация нижнего века обеспечивается верхнечелюстным нервом. Чувствительная иннервация верхнего века обеспечивается лобной ветвью глазного нерва. От назоцилиарной ветви глазного нерва отходят чувствительные волокна к внутреннему углу глаза, слезному мешку и ресничному ганглию.

Ресничный ганглий обеспечивает чувствительную иннервацию роговицы, радужки, ресничного тела. Парасимпатические волокна берут начало от глазодвигательного нерва и образуют синапсы в ресничном ганглии до перехода в сфинктер радужки. Симпатические волокна берут начало из каротидного сплетения и, проходя через ресничный ганглий, иннервируют мышцу, расширяющую радужку. Блокада ресничного ганглия местным анестетиком приводит к фиксации зрачка в умеренно расширенном состоянии.

Лицевой нерв выходит из основания черепа через шилососцевидное отверстие. Он обеспечивает двигательную иннервацию орбитальной мышцы через скуловую ветвь. Блокада лицевого нерва местным анестетиком может предупредить закрывание века.

Окулокардиальный рефлекс

Впервые окулокардиальный рефлекс был описан Aschner и Dangini в 1908 г. Тракция наружных мышц глаза или давление на глазное яблоко вызывают брадикардию, атриовентрикулярную блокаду, желудочковую эктопию или асистолию. В частности, эти проявления наблюдаются при тракции медиальной прямой мышцы, но также могут возникать при стимуляции любого содержимого орбиты, включая надкостницу.

Рефлекс обусловлен связями тройничного и блуждающего нервов. Афферентная ветвь исходит от анатомических структур орбиты к ресничному ганглию и далее через глазные ветви тройничного нерва в чувствительные ядра тройничного нерва, расположенные рядом с четвертым желудочком. Эфферентные волокна идут по блуждающему нерву к сердцу.

Рефлекс чаще наблюдается при проведении вмешательств под местной анестезией. Однако ретробульбарный блок не всегда является эффективным в предотвращении данного рефлекса. Триггером рефлекса могут послужить инъекции в область орбиты. Рефлекторный ответ усиливается при гиперкапнии и гипоксемии.

В случае возникновения аритмии анестезиолог, прежде всего, должен попросить хирурга прекратить манипуляцию. Оценивается адекватность вентиляции пациента. При выраженной, продолжающейся или рецидивирующей брадикардии внутривенно вводится атропин в дозах, возрастающих на 7 мкг/кг. В редких случаях развивается тяжелая брадикардия или асистолия. Хотя для попадания атропина в циркуляцию могут потребоваться компрессии грудной клетки, обычно сердечный ритм возвращается к норме уже после прекращения манипуляции. Рефлекторный ответ ослабевает при повторной стимуляции.

Эффективным может оказаться превентивное введение атропина или гликопирролата. Предварительное введение может быть показано пациентам с анамнезом блокад проводящей системы, вазовагальных реакций или принимающим адрено-блокаторы.

Внутриглазное давление

Кровоснабжение сетчатки и зрительного нерва зависит от внутриглазного перфузионного давления. Перфузионное давление представляет собой разность между средним артериальным давлением и внутриглазным давлением. Высокое ВГД ухудшает кровоснабжение, приводя к утрате функции зрительного нерва. После разреза глазного яблока факторы, способствующие повышению ВГД, могут вызвать пролапс и потерю внутриглазного содержимого, что может привести к стойкой утрате зрения.

Глазное яблоко является относительно неподатливой структурой. Объем внутренних структур фиксирован, за исключением объема водянистой влаги и крови сосудистой оболочки. Объем этих двух составляющих регулирует ВГД.

Две трети водянистой влаги активно секретируются ресничным телом посредством механизма натриевой помпы. Одна треть образуется в результате пассивной фильтрации через сосуды радужки. Водянистая влага продуцируется со скоростью 2 мкл/мин. Водянистая влага минует хрусталик, проходит через отверстие зрачка и омывает внутренний эндотелий роговицы. Затем она попадает в угол передней камеры и проходит через трабекулярную сеть в шлеммов канал. Шлеммов канал соединяется с каналами эписклеральных вен. ВГД в основном регулируется сопротивлением трабекулярной сети. Нормальная величина давления составляет 10-20 мм рт. ст.

Нарушение дренажа водянистой влаги на любом уровне может привести к повышению ВГД. Склероз трабекулярной сети считается причиной хронического повышения давления при открытоугольной глаукоме. Закрытоугольная глаукома возникает при обструкции дренажа водянистой влаги в результате закрытия угла передней камеры глаза. Это происходит в результате периферического отека радужки или ее смещения кпереди. Пациенты с имеющимся сужением угла имеют предрасположенность к данному состоянию. Острое повышение внутриглазного давления вызывает сильную боль. Это является неотложным состоянием в офтальмологии.

Изменения объема крови сосудистой оболочки могут привести к быстрому повышению ВГД. Гиперкапния вызывает полнокровие сосудистой оболочки. Кашель, натуживание или рвота могут повышать ВГД до 30-40 мм рт. ст. Интубация трахеи может вызывать аналогичные повышения. Такое повышение давления носит кратковременный характер и безвредно для целостного глазного яблока. При «открытом» глазном яблоке, например, при травматическом его повреждении или при хирургическом вмешательстве по поводу катаракты это повышение может привести к потере внутриглазного содержимого, кровотечению и стойкой утрате зрения.

Наружная компрессия глазного яблока также повышает ВГД. Обычное моргание повышает ВГД на 10 мм рт. ст. Сильное смыкание век может повышать ВГД до 50 мм рт. ст. и более. Неправильное расположение лицевой маски может оказывать давление, достаточное для снижения кровотока в глазном яблоке до нуля.

Глубокая ингаляционная или тиопенталовая анестезия приводит к дозозависимому снижению ВГД на 30-40%. Опиоиды обладают незначительным эффектом на ВГД. Атропин в обычных дозах не вызывает значимого повышения ВГД даже у пациентов с открытоугольной глаукомой. Кетамин может вызывать умеренное повышение ВГД.

Внутривенное введение сукцинилхолина повышает ВГД на 6-12 мм рт. ст. Этот эффект продолжается 10 мин. Применение сукцинилхолина для индукции анестезии при открытых повреждениях глазного яблока у пациентов с полным желудком противопоказано. Отсутствуют сообщения о потере стекловидного тела при использовании сукцинилхолина.

Методы анестезии

Глазные операции обычно требуют неподвижности глаза и глубокой анестезии операционного поля. Любой дискомфорт во время процедуры может быть преувеличенно воспринят за счет повышенной тревожности пациента и страха возможной потери зрения. Разработано множество методик региональной анестезии, которые удовлетворяют требованиям офтальмохирургии и в целом являются надежными и безопасными. Со многими из этих блокад связаны дискомфорт и тревожность, а также редкие, но тяжелые осложнения. Часто предпочтительной является поддерживающая внутривенная седация с непрерывным мониторингом пациента. Внутривенная седация также может сопровождаться повышенным риском осложнений.

Региональная анестезия имеет ряд преимуществ по сравнению с общей анестезией. Местный блок обеспечивает значимую послеоперационную аналгезию. Тошнота и рвота встречаются редко. Пациент быстрее обретает способность передвигаться после операции. Многие пациенты соответствуют критериям выписки уже к концу хирургического вмешательства и могут миновать пребывание в палате посленаркозного наблюдения.

Начинается внутривенная инфузия. Устанавливаются датчики артериального давления, ЭКГ и сатурации. Осуществляется кислородная поддержка через носовые канюли. Для удержания ног, согнутыми в коленных суставах, применяется поролоновый клиновидный валик, что предупреждает возникновение болей в спине. Часто применяется нагнетатель воздуха, выходное отверстие которого устанавливается на грудной клетке, что способствует элиминации углекислого газа и поступлению кислорода в пространство под операционным бельем и предупреждает приступы клаустрофобии.

Комбинация мидазолама, фентанила и пропофола обеспечивает отличную амнезию и седацию во время выполнения блока. Мы не применяем мидазолам и фентанил у пациентов с ограниченными когнитивными резервами на фоне инсульта или умеренной деменции. Для местной анестезии мы используем смесь 0,75% раствора бупивакаина и 2% лидокаина в соотношении 1:1 без эпинефрина. Для ускорения проникновения в ткани добавляется гиалорунидаза.

Ретробульбарный блок

Ретробульбарный блок обеспечивает превосходную акинезию и анестезию глаза.

Для предупреждения перфорации глазного яблока рекомендуется использовать 3-сантиметровую тупую иглу Аткинсона калибра 23-25 G. Игла располагается в точке соединения нижней и латеральной стенок орбиты непосредственно над нижним краем глазницы. Игла продвигается на 15 мм вдоль стенки глазницы, пока не пересечет экватор глазного яблока. Игла направляется вверх по направлению к верхней стенке орбиты. Игла продвигается до тех пор, пока не пройдет между наружными мышцами глаза. Далее вводятся 2-3 мл раствора анестетика. Следует ожидать некоторого смещения взора книзу, так как верхняя косая мышца находится за пределами мышечного конуса и может не попасть под действие блока.

Ретробульбарное кровотечение является наиболее частым осложнением данного блока. Также встречаются проптоз и субконъюнктивальные кровоизлияния. Необходимо проводить мониторинг ВГД. При повышении давления для декомпрессии орбиты осуществляется латеральная кантотомия. Кровотечение за пределами мышечного конуса проявляется как субконъюнктивальное кровоизлияние без проптоза. Если на протяжении некоторого времени мониторинг не выявляет повышения ВГД, возможно безопасное проведение хирургического вмешательства.

Существует вероятность внутрисосудистой инъекции, несмотря на отрицательную аспирационную пробу. Общая доза применяемого местного анестетика мала, и даже при внутрисосудистом введении полной дозы развитие системных эффектов маловероятно. Случайные внутриартериальные инъекции могут привести к попаданию анестетика в головной мозг посредством ретроградного тока во внутреннюю сонную артерию. Могут наблюдаться возбуждение центральной нервной системы и судороги, но, как правило, они носят кратковременный характер в результате перераспределения местного анестетика за пределы головного мозга. Имеются сообщения о развитии оглушения и остановке дыхания. Считается, что эти продолжительные эффекты связаны с инъекцией местного анестетика под оболочку зрительного нерва, которая сообщается с субарахноидальным пространством.

Также имеются сообщения о повреждении зрительного нерва и перфорациях глазного яблока с отслойкой сетчатки и кровотечением в стекловидное тело. При выполнении инъекции пациентам с миопией высокой степени необходимо соблюдать особую осторожность. Если аксиальная длина глазного яблока превышает 25 мм, глаз имеет большие размеры и склера его тоньше, повышается риск пенетрации в глазное яблоко. В таких случаях могут быть рекомендованы другие методики анестезии.

Задний перибульбарный блок

Для предупреждения ретробульбарного кровотечения наиболее популярной стала задняя перибульбарная анестезия. Тупая игла Аткинсона длиной 7/8 дюйма и калибром 23G располагается на границе средней и латеральной трети нижнего века непосредственно над нижним краем глазницы. Далее непосредственно под глазничную перегородку вводятся 1 мл местного анестетика, 3 мл в районе экватора глазного яблока и 2 мл в задние отделы глазницы за пределами мышечного конуса. При отсутствии выбухания в области медиальной части верхнего века осуществляется инъекция 2-3 мл анестетика в нижнемедиальном направлении. Недостатками данной методики являются более длительное начало действия и меньшая частота развития полной акинезии. Имеются сообщения о перфорации глазного яблока на фоне перибульбарной инъекции.

Субтенонова блокада

Во избежание осложнений применения острых игл была разработана методика введения канюли с тупым концом под тенонову фасцию. Применялись канюли различной длины. Под местной анестезией с седацией устанавливается расширитель век. На 5 мм ниже лимба в нижнемедиальном либо в нижнелатеральном квадранте электрокоагулятором наносится точка диаметром 2-3 мм. Далее вращательными движениями осуществляется формирование в конъюнктиве канала длиной 2 мм с тупым отслоением теноновой фасции. Тупая канюля продвигается под теноновой фасцией кзади, но не дальше экватора глазного яблока, с последующим введением 1-3 мл местного анестетика. Часто наблюдается некоторый отек конъюнктивы. Обычно достигается отличная аналгезия.

Местная аппликационная анестезия

Операции по поводу катаракты могут выполняться под местной анестезией. Возобновление интереса к этой методике обусловлено ростом популярности малоинвазивных хирургических вмешательств и факоэмульсификации. Местная анестезия позволяет избежать потенциальных осложнений, связанных с ретробульбарными и перибульбарными инъекциями. К тому же отмечается наиболее быстрое восстановление зрения с его улучшением практически сразу после вмешательства. Недостатки методики включают вероятность движения глаза во время хирургического вмешательства, повышенную тревожность пациентов и дискомфорт от света микроскопа. Успешно применяются 0,5% раствор тетракаина и 4% раствор лидокаина. Первоначально закапывают две капли тетракаина. Затем непосредственно перед началом хирургического вмешательства каждые 5 мин закапывают еще три дозы тетракаина или лидокаина.

Важен правильный отбор пациентов. Обычно для такой методики подходят уравновешенные и способные к сотрудничеству пациенты. Тревожным, гиперчувствительным пациентам, возможно, больше подходят другие методы анестезии. Другие проблемы могут возникать у пациентов с фотофобией, маленькими зрачками или в случаях необходимости осуществления большого разреза.

Выбор в пользу общей или региональной анестезии делается с учетом длительности хирургического вмешательства, относительных рисков и преимуществ каждой методики и предпочтений пациента. Не выявлено большей безопасности той или иной методики.

В прошлом региональная анестезия имела преимущество в связи с крайне низкой частотой послеоперационной тошноты и рвоты. С началом применения короткодействующих общих анестетиков и неопиоидной аналгезии частота тошноты и рвоты резко снизилась. В качестве противорвотного средства часто применяется дроперидол, однако у некоторых лиц его использование сопровождается отсроченной послеоперационной тревожностью. Ондасетрон может быть также эффективен с редкими побочными эффектами. Сравнение функции памяти у пациентов после общей и местной анестезии с седацией не выявило преимуществ ни одной из методик.

Целями общей анестезии являются:

• гладкая интубация;

• стабильное ВГД;

• предупреждение тяжелых проявлений окулокардиального рефлекса;

• неподвижность операционного поля;

• спокойное пробуждение.

Эти цели могут быть достигнуты ингаляционной анестезией, сбалансированной опиоидной анестезией или внутривенными анестетиками с использованием или без миорелаксантов. Ларингеальная маска может применяться в офтальмохирургии, и ее использование сопровождается меньшей кашлевой реакцией во время пробуждения. Ввиду недоступности дыхательных путей во время операции и риска ларингоспазма или аспирации ЛМ должны использовать только анестезиологи, имеющие большой опыт ее применения. Она больше подходит для экстраокулярных вмешательств. Закись азота представляет собой особую проблему при некоторых витреоретинальных вмешательствах. При проведении так называемого газово-жидкостного обмена для тампонады сетчатки к стенке глазного яблока хирург вводит в стекловидное тело пузырек воздуха. Гексахлорид серы является плохо растворимым газом, применяемым для замедления резорбции внутриглазных пузырьков воздуха. Закись азота диффундирует и вызывает увеличение объема пузырьков, неся потенциальную угрозу повышения ВГД. Подачу закиси азота следует прекратить за 15 мин до введения гексафторида серы, и избегать ее применения в течение 7-10 дней после манипуляции.

Данная проблема усугубилась с появлением нового агента, перфторпропана, так как этот газ может сохраняться в течение нескольких недель. В этом случае применение закиси азота следует исключить как минимум в течение месяца, либо до резорбции пузырька. В случае неофтальмологического хирургического вмешательства у пациента, имеющего в анамнезе вмешательство на сетчатке, до применения закиси азота крайне важно выяснить, осуществлялось ли введение пузырьков газа в стекловидное тело. В противном случае возможно развитие слепоты.

Анестезия при офтальмологических вмешательствах у детей

Анестезию при офтальмологических хирургических вмешательствах у детей можно считать отдельной узкой специализацией. Маленьким детям анестезия может требоваться для проведения обследования. В некоторых случаях внутримышечное введение кетамина может быть методом выбора. Он может применяться при сложном венозном доступе. Некоторые офтальмологи предпочитают кетамин, так как он не снижает ВГД, как барбитураты или глубокая ингаляционная анестезия.

У детей наиболее часто глазные операции выполняются по поводу косоглазия или несовпадения оптических осей глаза. Обычно для послеоперационного периода не характерны выраженные боли, но без лечения тошнота или рвота встречаются в 50-80% случаев. Дроперидол в дозе 5-75 мкг/кг значительно уменьшает частоту тошноты и рвоты, не оказывая значительного влияния на сроки выписки из стационара. Ондасетрон обладает схожими эффектами, за исключением седации. При проведении теста форсированного движения для оценки тонуса мышц хирург должен быть осведомлен о применении сукцинилхолина. Сукцинилхолин вызывает повышение тонуса глазодвигательных мышц, которое разрешается в течение 20 мин.

Косоглазие является очень распространенным состоянием, но большинство детей в других отношениях вполне здоровы. Очень высока частота косоглазия при трисомии по 21 паре хромосом, церебральных параличах и гидроцефалии. Также косоглазие встречается при злокачественной гипертермии и миотонической дистрофии. Миотоническая дистрофия также отмечается у пациентов с птозом и катарактой.

Катаракта может встречаться у детей с синдромом Пьера-Робена и фенилкетонурией. Среди пациентов с синдромом Марфана высока встречаемость подвывиха и дислокации хрусталика. Аниридия, врожденное отсутствие радужной оболочки, ассоциирована с опухолью Вильмса и гипертензией. Врожденная глаукома также может встречаться при синдроме Штурге-Вебера, проявляющемся судорогами и ангиомами ротовой полости и гортани.