УЗИ молочной железы: показания, этапы диагностики

УЗИ молочных желез у пациенток с клинической симптоматикой сегодня является обязательным дополнением к маммографии, но не заменяет ее. Показаниями к исследованию служат пальпируемые уплотнения в молочной железе, болезненные ощущения в ней, наличие очаговых изменений на рентгенограмме. При пальпируемом уплотнении в молочной железе или очаговом затемнении в ней на маммограммах УЗИ позволяет достоверно определять кисты молочной железы, поэтому диагностическую пункцию выполняют лишь в исключительных случаях. В дифференциальной диагностике солидных опухолей УЗИ является важным подспорьем, так как позволяет уточнить границы (четкие, нечеткие и т.д.) и консистенцию (мягкая, эластическая, плотная) новообразования. Регулярное выполнение УЗИ для раннего выявления рака молочной железы нереально и нецелесообразно из-за низкой чувствительности этого метода при мелких очагах поражения и наличии очагов обызвествления. Рассматривается целесообразность выполнения УЗИ наряду с рентгенографией и МРТ в специализированных центрах в качестве скринингового метода исследования женщин молодого возраста группы высокого риска (отягощенный семейный анамнез по раку молочной железы или мутации в гене BRCA). Для выполнения УЗИ молочной железы необходим высококачественный УЗ-аппарат, а также опытный и ответственный специалист.

Рабочая частота датчика должна быть не менее 5 МГц, а его ширина — не менее 5 см, однако многие производители поставляют на рынок УЗ-сканеры вместе с датчиками различных размеров с рабочей частотой 7 МГц. При исследовании датчиком с рабочей частотой 10 МГц визуализировать прилежащую к грудной стенке часть молочной железы значительно труднее, так как она сильно поглощает ультразвук, хотя различные модели УЗ-оборудования по своим возможностям могут значительно отличаться.

Железистая ткань молочной железы окружена жировой клетчаткой и расположена на большой и малой грудных мышцах. Она пронизана соединительнотканными пучками, которые идут от грудной фасции до кожи, образуя поддерживающую сеть, retinaculum cutis (связка Купера). Тело молочной железы состоит из 15-20 радиально расположенных долей, каждая из которых делится на 10-15 долек. Дольки состоят из ацинусов. Они способны вырабатывать молоко и имеют выводной проток, окруженный соединительнотканной оболочкой. В результате слияния таких протоков образуются примерно 15 млечных протоков, открывающихся на соске молочной железы. Не доходя до соска, каждый проток образует веретенообразное расширение, или синус (sinus lactiferi), диаметром менее 1 мм. Строение молочной железы (размер, расположение, плотность ткани, степень развития жировой клетчатки) подвержено значительным индивидуальным различиям и зависит от возраста. У молодых женщин превалирует паренхима (хотя и в этом случае степень развития жировой ткани вариабельна и зависит от ряда факторов, в частности от конституции), которая с возрастом постепенно замещается жировой тканью (инволюция молочной железы).

Железистая ткань молочной железы податлива при нажатии датчиком, паренхима отличается высокой эхогенностью по сравнению с гипоэхогенной жировой тканью. Форма молочной железы, масса ее паренхимы и жировой ткани чрезвычайно вариабельны. У молодых женщин молочная железа имеет более плотную консистенцию. Однако нередко в ее теле обнаруживаются многочисленные жировые островки, которые пронизывают паренхиму в виде тяжей. Такая картина начинает преобладать с возрастом. Жировые островки обычно имеют овальную форму и могут быть ошибочно приняты за патологический очаг (жировая ткань более податлива при компрессии датчиком!). Грудные мышцы выглядят как полосовидные гипоэхогенные образования. В парастернальной области толщина их составляет всего несколько миллиметров, они лишь слегка возвышаются над поверхностью грудной клетки. Под грудными мышцами располагаются реберные хрящи. Если они не подверглись окостенению, то при УЗИ эти хрящи гипо- или анэхогенны и на поперечном срезе имеют овальную форму.

Вблизи соска расположены млечные синусы, имеющие веретенообразную форму, толщину 1-2 мм; при сканировании они анэхогенны. Млечные протоки в ткани молочной железы визуализировать обычно не удается, за исключением исследования в период лактации. В это время диаметр млечных протоков может достигать нескольких миллиметров. Часто, особенно у молодых женщин, можно видеть гипоэхогенные извивающиеся полосы, которые пронизывают ткань молочной железы. Такой рисунок «тигровой шкуры» обусловлен не расширенными млечными протоками, а окружающей их соединительной тканью, и является нормой.

Однородная, гиперэхогенная, податливая при нажатии датчиком паренхима, отсутствие очаговых изменений. Диффузное нарушение однородности молочных желез часто наблюдается при мастопатии и не имеет клинического значения. Отсутствие объемных образований. Поиск объемных образований при большом размере молочных желез и нарушении их однородности может быть затруднен. Патологические очаговые изменения в большинстве случаев (но не всегда) гипоэхогенны. Акустическая тень особенно часто наблюдается при раке молочной железы, и иногда диагноз ставят на основании одного лишь этого признака. Однако во многих случаях источник акустической тени располагается в коже, в связке Купера или перекрещивающихся соединительнотканных структурах.

При нечетком изображении целесообразно настроить аппарат на большую глубину проникновения УЗ-луча (например, на 6 см). Это позволяет больше охватить акустическую тень.

Положение пациентки. УЗИ проводят в положении лежа на спине с заведенной за голову рукой на стороне исследования. Под плечо можно подложить подушку или валик. Этих мер достаточно, чтобы исследовать на всю глубину даже крупную молочную железу.

Не надо стесняйться использовать большое количество УЗ-геля! Чтобы не испачкать рукава, лучше начинать исследование с дальней от вас молочной железы.

При сканировании молочной железы необходимо определенное давление на датчик (обычно достаточно тяжести исследующей руки), чтобы вертикально ориентированные связки Купера отклонились от своего положения, иначе они могут отбрасывать акустические тени и давать картину, напоминающую опухоль.

• Подложите подушку под плечо пациентки и попросите ее завести руку на стороне исследования за голову.

• Попросите пациентку положить руку противоположной стороны на живот и используйте ее в качестве опоры.

• При сканировании молочной железы необходима ее легкая компрессия датчиком.

• В области соска контакт датчика с молочной железой недостаточный, поэтому на кожу наносят дополнительное количество геля.

Сканирование начинают вдоль парастернальной линии. Часто при таком расположении датчика получить изображение молочной железы не удается. Сканирование выполняют по зигзагообразной траектории, при этом датчик ведут по молочной железе в поперечном направлении, периодически сдвигая его вдоль длинной оси вниз на одну ступень.

Поперечное сканирование молочной железы

Принцип поперечного сканирования молочной железы такой же, как при продольном сканировании. Поперечное сканирование новой диагностической информации обычно не дает, но зато позволяет выявить изменения, которые могли быть просмотрены при продольном сканировании.

Опытные специалисты выполняют также радиальное сканирование, при котором датчик перемещают по часовой стрелке. Преимущество такого сканирования состоит в том, что доли молочной железы исследуют согласно их анатомической ориентации. Однако радиальное сканирование имеет недостаток, который состоит в том, что приходится часто менять обхват датчика, что требует тренировки, так как в некоторых его положениях визуальное сопряжение между УЗ-изображением и положением руки с датчиком затруднено. Так, в положении 6 часов по циферблату датчик ориентирован не как обычно, а повернут на 180°. Многие специалисты предпочитают сканировать зигзагообразно, а к радиальному сканированию прибегают лишь при выявлении очаговых изменений, чтобы лучше визуализировать внутрипротоковую опухоль.

Ошибки и трудности. Их устранение

Часто допускаемые ошибки:

• Неполное исследование молочной железы, особенно ее периферических отделов и подмышечного отрога. Эти участки при маммографии довольно часто охватываются не полностью.

• Недостаточное или чрезмерное давление на молочную железу датчиком.

• Нанесение недостаточного количества геля.