Операции в ротовой полости. Патологии голосовых складок

Синдром обструктивного сонного апноэ и биопсия миндалин или резекция опухоли. Аденоидэктомия часто выполняется у детей при увеличенных аденоидах, вызывающих такие симптомы, как блокада носового дыхания, дыхание через рот или синдром обструктивного сонного апноэ. По мере роста ребенка постназальное пространство пропорционально увеличивается относительно других глоточных структур, и проведение аденоидэктомии требуется редко.

В крупном проспективном анализе тонзиллэктомий на основе данных из 277 госпиталей и более 40 000 тонзиллэктомий или аденотонзиллэктомий были описаны показания и осложнения данных вмешательств. На детей в возрасте младше 5 лет приходилось 23% вмешательств, в возрасте от 6 до 16 лет-49%, а лица в возрасте от 16 лет и старше составили 28%. Изолированная тонзиллэктомия была выполнена у 71%, а аденотонзиллэктомия – у 27% пациентов. У детей младше 5 лет в 61% случаев тонзиллэктомии осуществлялись по поводу рецидивирующего острого тонзиллита; а 33% тонзиллэктомий проводились по поводу симптомов обструкции глотки. По мере увеличения возраста показания к операции менялись в сторону возрастания острого рецидивируещего тонзиллита, хронического тонзиллита и острого гнойного тонзиллита, тогда как частота обструкции глотки снижалась. Обычно выделить и удалить миндалины у детей проще, чем у взрослых, у которых часто имеются рубцовые и фиброзные изменения в результате повторных инфекций. Это может сопровождаться большей частотой послеоперационных кровотечений, наблюдаемой в старшей возрастной группе.

Обструктивное сонное апноэ

Увеличенные миндалины и аденоиды у детей могут вызывать обструкцию глотки, проявления которой варьируют от простого храпа до синдрома повышенного сопротивления верхних дыхательных путей, при котором имеется частичная их обструкция. При очень больших размерах миндалин или аденоидов возможно ОСА с постоянным громким храпом, перемежающимся затруднениями дыхания и эпизодами удушья, и периодами тишины в виде апноэ. У детей и взрослых с ОСА повышен риск послео перационных респираторных осложнений. При тяжелых формах ОСА возможны:

• гипоксия;

• гиперкапния;

• легочная гипертензия;

• легочное сердце.

Такие дети должны наблюдаться в специализированных педиатрических центрах с надлежащим послеоперационным мониторингом и тщательным уходом.

• Предоперационная оценка.

Целью предоперационной оценки является выявление пациентов с ОСА, отсутствием зубов, с легко повреждаемыми зубными протезами, нарушениями свертываемости крови, анемией, активной инфекцией и серповидноклеточной анемией. Острые инфекции дыхательных путей повышают риск кровотечений, поэтому операцию следует отложить. Некоторым не способным к сотрудничеству детям могут потребоваться седативные средства, но их не стоит назначать пациентам с ОСА при отсутствии возможности надлежащего наблюдения и ухода.

Общая анестезия

Основными правилами анестезии при тонзиллэктомии являются обеспечение достаточной глубины для введения роторасширителя, предупреждение рефлекторной гипертензионной реакции, тахикардии и гипертензии. Во время операции возможно применение вентиляции с перемежающим положительным давлением или спонтанной вентиляции. В конце вмешательства необходим тщательный осмотр на предмет наличия сгустков крови. Время и способ экстубации имеют решающее значение для уменьшения частоты ларингоспазма, а высококачественное восстановление в послеоперационном периоде играет важную роль в выявлении осложнений раннего послеоперационного периода.

Индукция анестезии может осуществляться ингаляционным или внутривенным способом. Внутривенная индукция пропофолом и фентанилом с короткодействующими миорелаксантами или без обеспечивает гладкое и быстрое начало анестезии со сниженной раздражимостью дыхательных путей. Индукция ингаляционными анестетиками применяется главным образом у не способных к сотрудничеству детей с плохим венозным доступом, а также у взрослых, которые боятся уколов.

Индукция ингаляционными анестетиками при выраженной обструкции дыхательных путей может быть затруднена и растянута по времени. Пациенты с ОСА могут иметь сниженные дыхательные реакции на гипоксию и гиперкапнию и переносить гипоксию и гиперкапнию с незначительным повышением частоты дыханий и минутного объема. Ранняя утрата тонуса мускулатуры верхних дыхательных путей еще больше увеличивает риски индукции ингаляционными анестетиками. При спонтанной вентиляции требуется постоянное наблюдение за дыхательным мешком, особенно для выявления обструкции во время постановки роторасширителя.

Обычно тонзиллэктомия у взрослых является более болезненной процедурой и требует достаточной аналгезии во время операции и в послеоперационном периоде. Обычно необходимо интраоперационное применение опиоидов, включая морфин.

Нестероидные противовоспалительные средства

НПВС являются аналгетиками, регулярно применяемыми после тонзиллэктомии. Несмотря на этот факт, вопрос об их применении остается спорным из-за повышенной кровоточивости в послеоперационном периоде в связи с угнетением агрегационной способности тромбоцитов.

Moiniche и колл. в мета-анализе данных 25 исследований рассмотрели четыре аспекта кровотечений и пришли к заключению, что риск кровотечения после тонзилэктомии допускает двоякое толкование, но имелись определенные доказательства повышения вероятности повторной операции по поводу кровотечения. Другие исследователи также не выявили значимого повышения риска кровотечения на фоне приема НПВС, однако было установлено, что аспирин повышает риск кровотечения, и его не следует применять при тонзиллэктомии. Как оказалось, НПВС не приводят к значимому увеличению частоты послеоперационных кровотечений, имеют меньший риск развития тошноты и рвоты в сравнении с другими аналгетиками и обычно хорошо переносятся.

Стероиды

Изучена роль стероидов в виде однократного внутривенного введения дексаметазона в дозе 0,05-0,15 мг/кг в улучшении восстановления после тонзиллэктомии. Стероиды снижали частоту послеоперационной рвоты, повышали переносимость регулярного приема пищи и уменьшали болевые ощущения.

Послеоперационные тошнота и рвота

Имеются сообщения о различных способах профилактики рвоты после тонзиллэктомии. Bolton и его колл. обнаружили очевидный противорвотный эффект дексаметазона и антагонистов серотониновых рецепторов:

• ондасетрона;

• гранисетрона;

• трописетрона;

• доласетрона.

Установлена эффективность метоклопрамида, но ондасетрон в дозе 0,15 мг/кг превосходил метоклопрамид в дозе 0,25 мг/кг. Пациентам следует поддерживать нормальный уровень гидратации, осуществлять регулярную аналгезию ненаркотическими аналгетиками и внутривенное введение растворов до возобновления нормального приема пищи.

Антибиотики

Хотя антибиотики обычно назначаются, вопрос об их применении остается спорным. Не отмечено уменьшения боли и снижения потребности в аналгезии; однако было выявлено уменьшение неприятного запаха изо рта, лихорадки и более раннее возобновление приема пищи через рот.

Постэкстубационный ларингоспазм и стридор

При тонзиллэктомии частота развития ларингоспазма и стридора после извлечения эндотрахеальной трубки выше, чем после пробуждения при использовании гибкой ларингеальной маски. Частота ларингоспазма при обычной экстубации после тонзиллэктомии в контрольных группах составила от 12 до 25%. Мероприятия по снижению частоты ларингоспазма включают либо местную анестезию верхних дыхательных путей, угнетающую чрезмерно выраженный надгортанный рефлекс с последующим ларингоспазмом, либо внутривенное введение препаратов, увеличивающих глубину анестезии и ограничивающих проявления надгортанного рефлекса с ларингоспазмом, непосредственно перед экстубацией. Возможно местное применение лидокаина в концентрации 2-4%, которое так же эффективно, как внутривенное его введение, но без седативного эффекта. В качестве мер, снижающих частоту постэкстубационного ларингоспазма, были предложены внутривенное введение магнезии, субгипнотические дозы пропофола и лидокаин.

Воздуховоды – эндотрахеальная трубка или гибкая ларингеальная маска

Выбор между эндотрахеальной трубкой и гибкой ларингеальной маской зависит от опыта анестезиолога, хирурга и медицинского персонала палаты пробуждения. Применение гибкой ЛМ при тонзиллэктомии является прогрессивным: гибкая ЛМ должна применяться только опытным анестезиологом, который знаком с методикой постановки и использования устройства, и хирургом, знающим, как работать вокруг гибкой ЛМ. Применение гибкой ЛМ у маленьких детей анестезиологом, не имеющим опыта, не рекомендуется.

• Эндотрахеальная трубка.

Наиболее часто для обеспечения проходимости дыхательных путей при тонзиллэктомии применяется эндотрахеальная трубка типа «Юг». Для неопытного анестезиолога эндотрахеальная трубка проще при постановке в сравнении с гибкой ЛМ, более устойчива к давлению со стороны роторасширителя, имеет меньший риск обструкции во время хирургического вмешательства и занимает меньше места в ротоглотке, чем гибкая ЛМ.

В конце операции экстубация выполняется после тщательного осмотра и ларингоскопии, для того чтобы убедиться в отсутствии сгустков крови. Ребенок укладывается на левый бок или в промежуточное положение между положением на боку и на животе со слегка опущенной головой, часто под грудь подкладывается подушка, что способствует дренажу крови и секрета вниз и наружу. Экстубация может проводиться в сознании или на фоне глубокой анестезии. Экстубация на фоне глубокой анестезии реже сопровождается осложнениями со стороны дыхательных путей, но оставляет незащищенными нижние дыхательные пути.

• Гибкая ларингеальная маска.

При использовании гибкой ларингеальной маски при тонзиллэктомии необходимо тесное взаимодействие и повышенное внимание к деталям со стороны анестезиолога и хирурга. Особое внимание требуется со стороны хирурга при постановке и раздвижении роторасширителя, а также при использовании его во время операции. Механическая обструкция при применении тонзиллярного расширителя возникает в 2-20% случаев, и в большинстве этих случаев обструкция поддается коррекции. Также документально подтверждено, что доступ к нижнему полюсу миндалин более сложен. Преимущества применения гибкой ЛМ при тонзиллэктомии включают:

• отсутствие необходимости в использовании миорелаксантов;

• лучшие условия пробуждения с меньшей частотой развития бронхоспазма, ларингоспазма, кровотечения и десатурации;

• меньший риск аспирации крови в сравнении с эндотрахеальной трубкой без манжетки;

• и лучшую защиту нижних дыхательных путей от попадания крови и секрета до пробуждения пациента.

Гибкая ЛМ извлекается, когда пациент начинает по команде открывать глаза. Манжетка должна оставаться раздутой, что позволяет удалять кровь и секрет, находящиеся на задней поверхности, когда ЛМ извлекается из ротовой полости.

Тонзиллярное кровотечение

Частота послеоперационных кровотечений увеличивается с возрастом. При общенациональном анализе более 33 000 тонзиллэктомий было установлено, что частота кровотечений у детей младше 5 лет составляла 1,9%, 3% у детей в возрасте от 5 до 15 лет и 4,9% у пациентов старше 16 лет. Частота возврата в операционную у детей младше 5 лет составила 0,8%, в возрастной группе 5-15 лет также 0,8% и у пациентов старше 16 лет - 1,2%. Частота кровотечений выше у взрослых, пациентов с острым гнойным тонзиллитом и у мужчин.

Первоначально кровотечения обычно возникают в течение 6 ч после хирургического вмешательства и могут быть не замечены в раннем послеоперационном периоде, так как кровь проглатывается пациентом. Венозное или капиллярное кровотечение встречается чаще, чем артериальное, и основные проблемы возникают из-за гиповолемии, риска аспирации и сложностей при ларингоскопии. Симптомы, позволяющие предположить кровотечение, включают необъяснимую тахикардию, частое глотание, удлинение времени наполнения капилляров, бледность, беспокойство, потливость и обструкцию дыхательных путей. Гипотензия является поздним симптомом.

Проведение анестезии у таких пациентов является сложной задачей, и необходимо обратиться за помощью к более опытному анестезиологу. Пациенту следует обеспечить подачу кислорода, провести адекватные реанимационные мероприятия, определить уровень гемоглобина, гематокрита, показатели коагулограммы, группу крови и выполнить пробы на совместимость. Необходимо обеспечить венозный доступ с помощью канюль с большим просветом. Ларингоскопия может оказаться сложной из-за сгустков крови, продолжающегося кровотечения, ухудшения венозного и лимфатического дренажа, приводящего к отеку ротовой полости. Даже при отсутствии трудностей на первичных этапах ларингоскопии возможно их очень быстрое появление.

После проведения реанимационных мероприятий варианты обеспечения анестезии включают быструю последовательную индукцию, которая является предпочтительной методикой, либо индукцию ингаляционными анестетиками. При быстрой последовательной индукции следует слегка опускать голову пациента, что защищает дыхательные пути от аспирации крови. Некоторые пациенты не могут переносить положение на спине, в этом случае преоксигенацию, индукцию и давление на перстневидный хрящ следует выполнять в полувертикальном положении. Преимуществами быстрой последовательной индукции являются быстрая индукция и контроль проходимости дыхательных путей с меньшим риском регургитации во время индукции. Недостатки методики включают возможность аспирации крови и сердечно-сосудистой депрессии в результате индукции. Следует ожидать и быть готовым к сложной ларингоскопии, при выраженном отеке трахеи и дыхательных путей могут потребоваться эндотрахеальные трубки меньшего размера. После интубации трахеи следует установить широкопросветный желудочный зонд для декомпрессии желудка и эвакуации проглоченной крови в начале и в конце вмешательства.

Индукция ингаляционными анестетиками может являться альтернативой для анестезиологов, владеющих данной методикой, но ее проведение может быть затруднено положением на боку или с опущенным головным концом. Такая методика индукции может быть более продолжительной по времени и приводить к аспирации крови и ларингоспазму. Для неопытного анестезиолога интубация трахеи в положении пациента на боку более трудна для выполнения.

В конце вмешательства следует выполнять экстубацию после полного пробуждения пациента. Необходимо обеспечивать тщательный послеоперационный мониторинг с внимательным наблюдением и высококачественным лечением во время восстановления; следует повторно определить уровень гемоглобина

Хирургические вмешательства на гортани

Операции на дыхательных путях уникальны в том отношении, что анестезиолог и хирург работают на одной анатомической области. Спектр пациентов варьирует от молодых и здоровых лиц с минимальными поражениями голосовых складок до больных пожилого возраста с карциномой гортани и стридором. Во время таких вмешательств анестезиологу необходимо обеспечивать оксигенацию, удаление углекислого газа, защиту дыхательных путей и поддерживать анестезию, в то время как хирург оперирует на этой же области. Для достижения успеха необходимы тесные сотрудничество и общение хирурга и анестезиолога.

Патология голосовых складок

Патология голосовых связок может быть подразделена на следующие группы:

• Узелки являются доброкачественными новообразованиями голосовых складок, которые могут быть двухсторонними и обычно возникают при чрезмерной голосовой нагрузке.

• Полипы также представляют собой доброкачественные поражения голосовых складок и часто встречаются у взрослых. Они обычно бывают односторонними.

• Кисты являются доброкачественными образованиями, обычно наблюдаемыми у людей, профессионально использующих свой голос. Они образуются в результате обструкции железистых протоков, приводящей к формированию слизистой ретенционной кисты.

• Гранулемы являются доброкачественными поражениями, вызванными гранулематозным заживлением тканей, которое развивается после микротравм. Обычно они обнаруживаются на задней трети голосового отростка черпаловидного хряща гортани после травмы при интубации или экстубации.

• Папилломы являются доброкачественными образованиями, вызванными вирусом папилломы человека, и могут претерпеть злокачественную трансформацию. Обычно основным симптомом у взрослых является осиплость голоса, тогда как у детей может развиться обструкция дыхательных путей. После лазерной резекции возможен рецидив папиллом, и некоторым пациентам требуются повторные лазерные операции с интервалом от 3 до12 мес.

• Злокачественные опухоли обычно бывают односторонними и могут формироваться в средней трети голосовой складки. 80% всех опухолей гортани обнаруживаются у мужчин в возрасте от 45 до 65 лет. Больше 97% пациентов являются курильщиками, злоупотребляющими алкоголем. Лечение зависит от стадии опухолевого процесса и включает локальную резекцию, лучевую терапию, лазерную резекцию через ротовую полость, гемиларингэктомию или ларингоэктомию.

• Другие повреждения вызваны гемангиомами, подслизистыми кровоизлияниями, отеком Рейнке, хроническим ларингитом, амилоидозом, саркоидозом, туберкулезом и ревматоидным артритом.

Необходимо провести стандартную оценку дыхательных путей, чтобы предсказать возможные сложности в вентиляции, визуализации входа в гортань и интубации трахеи. Следует оценить патологию дыхательных путей и ее влияние на поддержание проходимости. Тяжесть и размер поражения на уровне голосовой щели оцениваются посредством прямой или непрямой ларингоскопии, проводимой в амбулаторных условиях хирургом. Медицинские записи часто содержат снимки обнаруженных поражений. Информация о подскладочных и трахеальных поражениях основывается на данных рентгенографии грудной клетки, компьютерной томографии и магнито-резонансной томографии.

Размер поражения указывает на потенциальную возможность обструкции дыхательных путей. Стридор свидетельствует о выраженном сужении дыхательных путей. У взрослых стридор указывает на сужение диаметра дыхательных путей менее 4-5 мм, в то же время отсутствие стридора не исключает значительного сужения дыхательных путей.

После индукции анестезии очень подвижные образования, такие как множественные полипы или папилломы дыхательных путей, могут вызвать частичную обструкцию дыхательных путей, однако тотальная обструкция встречается редко. При спонтанном дыхании пациента в результате утраты поддерживающего тонуса ротовой и гортанной частей глотки обструкция усугубляется.

Надскладочные поражения, в случае их подвижности, могут вызывать обструкцию дыхательных путей либо препятствовать визуализации входа в гортань. Подскладочные поражения обычно обеспечивают хорошую визуализацию входа в гортань, но могут создавать трудности при введении эндотрахеальной трубки.

Методы анестезии при эндоскопических вмешательствах

Не существует идеальной анестезиологической методики для всех эндоскопических процедур. Выбор методики зависит от общего состояния пациента, размера, подвижности и локализации поражения, применения лазера и требований хирурга. Идеальная методика должна:

• быть простой в применении;

• обеспечивать полный контроль состояния дыхательных путей без риска аспирации;

• обеспечивать контроль вентиляции с адекватной оксигенацией и удалением углекислого газа;

• обеспечивать гладкую индукцию и поддержание анестезии;

• поддерживать полную неподвижность операционного поля, защищать его от попадания секрета; не ограничивать хирурга временными рамками;

• не нести риск воспламенения дыхательных путей или сердечно-сосудистой нестабильности;

• создавать условия для безопасного пробуждения без кашля, икоты, задержки дыхания или ларингоспазма;

• обеспечить аналгезию, комфорт и пробуждение пациента к концу вмешательства.

Между некоторыми из этих требований существуют противоречия. Наличие эндотрахеальной трубки с манжетой обеспечивает контроль проходимости дыхательных путей и предотвращает аспирацию, но может затруднять осмотр поражений голосовой щели и не обеспечивает безопасность при использовании лазера. Адаптированная к лазеру эндотрахеальная трубка с манжетой обеспечивает некоторую защиту от вызванных лазером возгораний в дыхательных путях, но имеет большую разницу между внешним и внутренним диаметром и может ухудшать визуализацию поражений гортани. Методика струйной вентиляции требует специального оборудования, знаний и понимания ограничений к ее применению. Анестезиологические методики в общих чертах можно подразделить на две группы:

• первая – с применением «закрытой» системы, при которой для защиты нижних дыхательных путей используется эндотрахеальная трубка с манжетой;
• вторая – с применением «открытой» системы, при которой вместо эндотрахеальной трубки применяется либо спонтанное дыхание с инсуффляционными методиками, либо миорелаксация со струйной вентиляцией.

Открытая система

Преимущества открытой системы включают лазерную безопасность, сниженный риск связанной с интубацией травмы и полную визуализацию гортани. Недостатками являются незащищенность нижних дыхательных путей и необходимость специальных знаний, соответствующего оборудования и опыта. Выбор в пользу открытой или закрытой методики зависит от опыта анестезиолога, от опыта хирурга, наличия оборудования, потребностей хирургического доступа, а также размера, подвижности, васкуляризации или локализации поражения.

Методика, выбранная для любой из приведенных процедур, не является абсолютной и может меняться при изменении хирургических и анестезиологических потребностей. При поражениях гортани, считающихся неваскуляризованными, может потребоваться замена открытой системы с применением струйной вентиляции на закрытую с использованием эндротрахеальной трубки с манжетой в случае выраженного кровотечения и при высоком риске загрязнения трахеобронхиального дерева. Напротив, во время хирургического вмешательства возможна замена системы с применением эндотрахеальной трубки с манжетой на открытую систему, если трубка ухудшает визуализацию поражения и делает выполнение вмешательства затруднительным или невозможным.

Для большинства доброкачественных и злокачественных образований голосовых складок на ранних стадиях развития обструкция дыхательных путей не характерна, и большая часть описанных методик вполне подходит. Внутривенная индукция анестезии применима для тех случаев, когда обструкции дыхательных путей не предвидится. После преоксигенации и внутривенной индукции анестезии выполняется ларингоскопия с целью визуализации поражения, определяется степень сложности ларингоскопии и локально применяются местные анестетики. Очень важно подтверждение наличия патологии, так как возможно прогрессирование заболевания с момента последнего амбулаторного визита, и план ведения анестезии может поменяться. Локальное применение местных анестетиков снижает рефлексы со стороны дыхательных путей и улучшает условия пробуждения.

Закрытая система

Преимуществами закрытой системы являются установившаяся практика использования данного метода всеми анестезиологами, защита нижних дыхательных путей, контроль проходимости дыхательных путей, контроль вентиляции и минимальное загрязнение воздуха летучими анестетиками. Недостатки закрытой системы включают вероятность ограничения визуализации и хирургического доступа к пораженному участку, необходимость создания высокого давления на вдохе при использовании эндотрахеальных трубок малого диаметра, повреждения голосовых связок эндотрахельной трубкой во время интубации и риск лазерных возгораний в дыхательных путях.

3акрытая система – методики интубации

• Микроларингоскопические трубки.

Микроларингоскопические трубки достаточно длинные, имеют малый наружный и внутренний диаметр и разработаны специально для выполнения эндоскопических вмешательств. Обычно применяются трубки с внутренним диаметром 4-5 мм, манжетами большого объема и низкого давления, в вариантах для назотрахеальной и оротрахеальной интубации. Такие трубки не подходят для лазерной хирургии.

• Лазерные эндотрахеальные трубки.

Лазерная микрохирургия дыхательных путей обеспечивает точные хирургические разрезы, коагуляцию и уплотнение тканей без выраженного послеоперационного отека. Лазеры применяются для резекции папиллом, сосудистых повреждений голосовых связок, гранулем и карциномы гортани. Углекислотные лазеры являются наиболее часто применяемыми в хирургии дыхательных путей, их нацеливание на голосовую щель осуществляется с помощью направляющих зеркал, интегрированных в операционный хирургический микроскоп. Существуют две основных опасности при использовании лазера: во-первых, опасность лазер-индуцированного воспламенения в дыхательных путях пациента и, во-вторых, опасность для медицинского персонала и пациента, связанная с отражением лазерных лучей. Медицинский персонал операционной должен знать об этом риске и предпринимать специальные меры предосторожности для предупреждения этого. До начала эксплуатации углекислого лазера следует проверить траекторию луча с помощью видимого лучевого индикатора. Незащищенные участки лица пациента должны быть накрыты влажными марлевыми салфетками.

Возгорание в дыхательных путях происходит только при наличии всех трех компонентов «треугольника горения» - горючего материала, окислителя и источника возгорания. Кратковременные вспыхивания жировых включений, периодически наблюдаемые при лазерных хирургических вмешательствах в просвете дыхательных путей, прекращаются самостоятельно и не приводят к формированию пламени, как у паяльной лампы, вне зависимости от концентрации кислорода в окружающем пространстве. Для формирования пламени, как у паяльной лампы, необходимо наличие неметаллического инородного материала, такого как, например эндотрахеальная трубка.

Для уменьшения этого риска концентрация кислорода во вдыхаемой смеси должна иметь наименьшие значения, достаточные для поддержания адекватной сатурации гемоглобина, а вместо закиси азота предпочтительно использование воздуха. Потенциальный источник возгорания либо должен быть устойчивым к воздействию лазера, либо должен быть удален. Единственной невоспламеняемой эндотрахеальной трубкой, устойчивой к воздействию лазера, является полностью металлическая трубка Нортона, не имеющая манжеты. Большинство эндотрахеальных трубок, устойчивых к воздействию лазера, обладают свойствами устойчивости по всей своей длине, но могут воспламеняться под действием непрерывных лазерных импульсов, в частности в области манжетки, которая не защищена. Доступные для применения коммерческие марки эндотрахеальных трубок, устойчивых к воздействию лазера, имеют информационные брошюры, в которых описаны их резистентные свойства для различных режимов мощности и разных типов лазера. Анестезиологи, принимающие участие во вмешательствах на дыхательных путях с применением лазера, должны быть осведомлены о причинах возгорания в дыхательных путях, об ограничениях в применении устойчивых к воздействию лазера эндотрахеальных трубок и о действиях, которые необходимо предпринимать при возгорании.

Спонтанная вентиляция и инсуффляционная методика

Спонтанная вентиляция и инсуффляционные методики применимы при удалении инородных тел, оценке динамических свойств дыхательных путей и удалении неосложненных поражений на уровне голосовой щели и в подскладочном пространстве. Эта техника сохраняет у пациента спонтанное дыхание и обеспечивает хороший обзор свободной голосовой щели.

Ингаляционная индукция начинается севофлураном на 100% кислороде. После достижения соответствующей глубины анестезии, что определяется на основании клинического наблюдения за частотой и глубиной дыхания, размером зрачков, глазными рефлексами, артериальным давлением и изменениями частоты сердечных сокращений, проводится ларингоскопия и местное нанесение лидокаина над, под и на уровне голосовых складок. Проводится вентиляция 100% кислородом через лицевую маску на спонтанном дыхании, а анестезия поддерживается посредством ингаляции или внутривенно. На необходимом уровне глубины анестезии, который повторно оценивается по клиническим признакам, хирург проводит жесткую ларингоскопию или бронхоскопию. Инсуффляция газообразных и ингаляционных анестетиков может осуществляться различными способами: через небольшой катетер, который вводится в носоглотку и устанавливается непосредственно над входом в гортань, через укороченную эндотрахеальную трубку, установленную через носоглотку непосредственно за мягким небом, через назофарингеальный воздуховод и через дополнительный боковой шланг или канал ларинго- или бронхоскопа.

Обычно движения голосовых складок при использовании техники спонтанного дыхания минимальны, при этом обеспечивается адекватный уровень анестезии. При слишком поверхностном уровне анестезии возможны движения голосовых складок, кашель или ларингоспазм. При достаточно глубоком уровне анестезии возможно развитие апноэ с сердечно-сосудистой нестабильностью. В течение всей процедуры жизненно необходимы тщательное наблюдение за движениями, частотой и глубиной дыханий, стабильностью сердечно-сосудистой системы и отсутствием обструкции дыхания, а также соответствующая коррекция концентрации ингаляционного анестетика.

Ограничения к применению спонтанной вентиляции или инсуффляционных методик включают недостаточный контроль вентиляции и вероятность загрязнения дыхательных путей. Другой проблемой также является загрязнение воздуха операционной в результате инсуффляции ингаляционных анестетиков, что требует наличия отсасывающего катетера большой мощности около ротовой полости. Инсуффляционные методики могут оказаться непригодными при крупных, мягких, легко смещаемых образованиях, в частности при расположении над складками и на уровне голосовой щели они могут привести к обструкции дыхательных путей после индукции общей анестезии на фоне спонтанной вентиляции.

Методики струйной вентиляции

В 1967 г. Sanders описал методику струйной вентиляции через катетер диаметром 16G, установленный в боковом канале жесткого бронхоскопа. Методика основывалась на эффекте подсасывания воздуха, что обеспечивало вентиляцию через открытую систему бронхоскопа. Sanders использовал периодическую подачу струй кислорода для вовлечения потока воздуха и продемонстрировал, что методика поддерживает парциальное давление кислорода выше нормального уровня без повышения парциального давления углекислого газа. После 1967 г. для эндоскопической хирургии дыхательных путей были разработаны модификации оригинальной методики струйной вентиляции Сандерса. Модификации относились к уровню, на котором производилось введение газа, и к частоте струйной вентиляции.

Надскладочная струйная вентиляция является методикой, при которой струя газа выпускается над голосовыми складками с помощью инжекционной иглы, установленной в подвесном ларингоскопе. Подскладочная струйная вентиляция заключается в установке небольшого катетера или специально разработанной трубки через голосовую щель в трахею. Транстрахеальная струйная вентиляция предполагает постановку специально разработанного чрескожного транстрахеального катетера через перстнещитовидную мембрану или стенку трахеи.

В дополнение к модификациям на уровне введения газовой струи были описаны изменения в частоте струйной вентиляции. Высокочастотная вентиляция обычно применяется с частотой дыханий 100-150 мин. Это обеспечивает постоянный экспираторный поток воздуха, облегчающий удаление крови и фрагментов тканей из дыхательных путей; снижение пикового и среднего давления в дыхательных путях с улучшением стабильности сердечно-сосудистой системы; и улучшение диффузии и межрегионального смешивания газов в легких, обеспечивающее более эффективную вентиляцию. Эти преимущества особенно значимы для пациентов с тяжелыми заболеваниями легких и ожирением. Высокие частоты достигаются путем применения автоматизированных аппаратов высокочастотной струйной вентиляции, которые имеют настройки тревог и автоматически прекращают струйное введение газа, когда достигаются заранее установленные пределы давления.

Методики струйной вентиляции применимы для большинства доброкачественных образований голосовой щели и ранних стадий злокачественных опухолей, когда не предвидится обструкции дыхательных путей. Обычная методика струйной вентиляции включает преоксигенацию с последующей внутривенной индукцией и введением мышечных релаксантов. Проводятся ларингоскопия и местное нанесение анестетика. Устанавливается ЛМ, и вентиляция 100% кислородом продолжается до тех пор, пока хирург не будет готов к постановке жесткого ларингоскопа, в котором установлена инжекционная игла для подготовки к надскладочной струйной вентиляции. В качестве альтернативы продолжается вентиляция лицевой маской до тех пор, пока хирург не будет готов установить ларингоскоп. Анестезия поддерживается инфузией пропофола с управлением по целевой концентрации в дополнении с болюсным введением либо инфузией альфентанила или ремифентанила. В конце хирургического вмешательства снова устанавливается ЛМ до устранения остаточной нервно-мышечной блокады и прекращения действия внутривенной анестезии, что способствует мягкому пробуждению.

Во время процедуры необходимо непрерывно оценивать адекватность струйной вентиляции посредством наблюдения за движениями грудной клетки, показателями сатурации гемоглобина и выслушивания дыхательных шумов во время вдоха и выдоха. Проходимость дыхательных путей и любая хирургическая обструкция также могут быть выявлены путем наблюдения за эндоскопической картиной на экране телевизора.

• Надскладочная струйная вентиляция.

Надскладочная струйная вентиляция представляет собой методику, при которой поток газа подается в надскладочное пространство с помощью инжекционной иглы, установленной в жестком хирургическом подвесном ларингоскопе. Возможно применение высокочастотной и низкочастотной струйной вентиляции. Методика надскладочной струйной вентиляции обеспечивает четкий, свободный обзор хирургу без риска лазерного воспламенения в дыхательных путях. Существует риск, однако, возгорания в дыхательных путях при размещении в операционном поле хирургических тампонов, в случае, если они сухие. В этом случае тампоны служат горючим материалом. Ограничениями к применению надскладочных методик являются:

• нарушение ориентации подвесного ларингоскопа и входа в гортань, что приводит к недостаточной вентиляции и риску перерастяжения желудка подсасываемым воздухом;

• попадание с потоком воздуха крови, дыма и фрагментов тканей в дистальные отделы трахеи;

• значимые вибрации и движения голосовых складок, что может потребовать прекращения вентиляции во время оперативного вмешательства;

• невозможность контроля концентрации углекислого газа в конце выдоха и риск баротравмы с формированием пневмомедиастинума, пневмоторакса и подкожной эмфиземы.

• Подскладочная струйная вентиляция.

Подскладочная струйная вентиляция обеспечивает доставку струи газа непосредственно в трахею путем установки катетера малого диметра через голосовую щель в трахею. Методика является более эффективной в сравнении с надскладочной струйной вентиляцией и характеризуется меньшим рабочим давлением, минимальными движениями голосовых связок, хорошим обзором хирургического поля и отсутствием временных ограничений для хирурга при постановке жесткого ларингоскопа. Основные недостатки включают наличие потенциальной угрозы воспламенения дыхательных путей из-за наличия потенциального источника возгорания и более высокого, чем при надскладочной вентиляции, риска баротравмы.

• Транстрахеальная струйная вентиляция.

Описана плановая постановка транстрахеального катетера под местной анестезией у пациентов с выраженной патологией дыхательных путей либо под общей анестезией при плановых вмешательствах на гортани. Методика транстрахеальной струйной вентиляции предполагает самый высокий риск баротравмы. Другие возможные проблемы включают блокаду, перегиб катетера, инфицирование, кровотечение и невозможность постановки катетера. Применение транстрахеальной струйной вентиляции при эндоскопических вмешательствах на гортани требует тщательной оценки всех потенциальных рисков и преимуществ.

Пробуждение после анестезии

Мягкое пробуждение и восстановление после анестезии чрезвычайно важно для пациентов, которые подверглись вмешательству на дыхательных путях, при этом частота осложнений восстановительного периода и реинтубаций значимо выше, чем в общей хирургической популяции. Условия восстановления при использовании ЛМ обеспечивают мягкое пробуждение после анестезии, и большое количество сообществ рекомендуют в периоде пробуждения замену микроларингоскопических трубок, эндотрахеальных трубок и трубок, адаптированных к лазеру, на ЛМ.

Ингаляция инородных тел

Аспирация инородных тел является наиболее распространенным показанием к бронхоскопии у детей в возрасте 1-4 лет. Аспирированные инородные тела могут застрять на уровне гортани, трахеи, главных бронхов либо более мелких дыхательных путей, и их эффекты зависят от продолжительности их пребывания в дыхательных путях, уровня и места расположения. Орехи арахиса являются наиболее распространенными инородными телами дыхательных путей, они абсорбируют воду, набухают, становятся ломкими, вызывают химическое раздражение дыхательных путей и требуют немедленного удаления. У пациентов с инородными телами гортани и трахеи развиваются острое диспноэ, стридор, кашель и цианоз. Для устранения обструкции может потребоваться проведение приема Хеймлиха. При обструкции на уровне бронхов у ребенка наиболее вероятно появление хрипов, кашля, диспноэ с очевидным снижением вентиляции на стороне обструкции. Рентгенограмма грудной клетки может не выявить повреждений, так как большинство инородных тел рентгенопрозрачны, поэтому единственными ориентирами в постановке диагноза могут быть данные анамнеза и клинические симптомы. Клиническая картина у ребенка может развиться гораздо позже в случае, если обструкция не привела к функциональным нарушениям с раздражением слизистой оболочки, отеком и пневмонитом дистальнее места обструкции.

Смещение инородного тела может привести к переходу частичной обструкции в более тяжелую или полную. Основной принцип удаления инородных тел во время ларингоскопии и трахеобронхоскопии заключается в поддержании спонтанной вентиляции и уменьшении вероятности дистального продвижения инородного тела по дыхательным путям. Однако на практике поддержание спонтанной вентиляции у пациента с критической обструкцией дыхательных путей может оказаться чрезвычайно сложной задачей, и может потребоваться вентиляция с перемежающимся положительным давлением. В некоторых медицинских центрах обычно применяется контролируемая вентиляция с миорелаксацией.

Следует избегать применения седативных средств в премедикации, так как это может способствовать тотальной обструкции дыхательных путей. Индукция обычно осуществляется ингаляционными методиками с применением севофлурана или галотана с кислородом. При достижении уровня глубокой анестезии проводятся ларингоскопия и местное нанесение анестетика. Внутривенное введение антихолинергических препаратов может помочь уменьшить секрецию и рефлекторную брадикардию, обусловленную инструментальным вмешательством в дыхательных путях. На протяжении всей процедуры требуются тщательное наблюдение и мониторинг для подтверждения достаточной глубины анестезии, необходимой для предупреждения движений, кашля и ларингоспазма. Из-за меньшей продолжительности действия севофлуран часто заменяется на изофлуран после достижения требуемого уровня анестезии. Поддержание анестезии может осуществляться инфузией пропофола.

У ряда бронхоскопов возможно присоединение к боковому отверстию Т-образного коннектора, через который осуществляется доставка кислорода и ингаляционного анестетика непосредственно в дистальные отделы трахеи. В этом случае бронхоскоп действует наподобие безманжетной эндотрахеальной трубки. Однако у ряда бронхоскопов присоединение Т-образного коннектора невозможно, и требуется проведение инсуффляционных методик. Послеоперационный уход включает наблюдение за пациентом на предмет развития отека дыхательных путей и внутривенное назначение стероидов, антибиотиков, и подачу увлажненного кислорода. Может потребоваться осуществление послеоперационного наблюдения и лечения в условиях, приближенных к ОИТ.