Симультанная операция: этапы, показания, последствия

Проблема хирургического лечения сочетанных заболеваний органов брюшной полости давно привлекает внимание специалистов разных областей. По данным ВОЗ, у 20-30% хирургических больных имеются два и более сочетанных заболевания, требующих оперативного лечения. Количество таких больных увеличивается по мере улучшения технической базы и повышения информативности диагностических методов обследования на догоспитальном этапе, увеличения продолжительности жизни людей и повышения интереса населения к состоянию собственного здоровья. Принцип одновременного избавления от нескольких заболеваний, несомненно, привлекателен для пациентов и является предметом активного обсуждения специалистов.

Симультанная операция – это одновременное выполнение двух или нескольких самостоятельных операций по поводу разных заболеваний, при которых показано оперативное лечение.

С середины 70-х годов XX века активно разрабатываются и внедряются различные комбинации симультанных операций при заболеваниях органов брюшной полости. Авторы сообщают о целесообразности и высокой эффективности этих операций в лечении ряда сочетанных хирургических заболеваний. Полученные результаты сопоставимы с таковыми при выполнении традиционных операций на одном органе. При этом внимание все-таки акцентируется на повышенной травматичности и технической сложности симультанных вмешательств, требующих участия квалифицированной бригады хирургов и проведения соответствующего комплексного лечения в раннем послеоперационном периоде.

Оптимальным доступом большинство хирургов считают срединную лапаротомию, которая обеспечивает хороший обзор операционного поля и доступ к очагу поражения, а при необходимости может быть продлена вдоль или латерально в зависимости от локализации сочетанного очага поражения. В 98% случаев различные комбинации симультанных операций удается осуществить через этот доступ. Однако нельзя не признать, что сама по себе лапаротомия является достаточно травматичным доступом, не говоря уже о ее расширенном варианте. В структуре послеоперационных осложнений значительна доля осложнений со стороны лапаротомной раны. Кроме того, остается проблема выбора доступа при локализации очагов заболевания в отдаленных друг от друга областях брюшной полости, в частности при сочетании гинекологических заболеваний с калькулезным холециститом. Следует отметить, что “сопутствующий” калькулезный холецистит является довольно частым спутником других заболеваний брюшной полости и встречается, по разным данным, в 10-18% случаев. При анализе операционной тактики симультанных операций большинство авторов склоняются к необходимости попутной холецистэктомии в связи с довольно высоким риском развития деструктивного воспаления желчного пузыря в раннем послеоперационном периоде.

80-е годы ознаменовались рождением принципиально новой области оперативной техники – лапароскопической хирургии. Наиболее распространенные хирургические операции на органах брюшной полости и малого таза пережили второе рождение в исполнении лапароскопических хирургов. К настоящему времени накоплен огромный опыт лапароскопических операций на различных органах брюшной полости. Достаточно полно определены показания к тому или иному методу вмешательства. Сейчас почти все операции при гинекологических заболеваниях возможно выполнить либо лапароскопически, либо с использованием лапароскопического пособия. Что касается холецистэктомии, то эта операция стала эталоном в эндоскопической хирургии. До 90% холецистэктомий во всем мире выполняются лапароскопически.

Преимущества эндоскопических операций перед открытыми сегодня не вызывают сомнения. Малая травматичность, хороший обзор и доступ ко всем областям брюшной полости, минимальный болевой синдром в послеоперационном периоде, ранние сроки активизации больных – все это является серьезными предпосылками к использованию лапароскопической техники и при лечении сочетанных заболеваний органов брюшной полости. В литературе появляются сообщения о симультанных лапароскопических операциях. Но чаще всего это описание либо отдельного наблюдения, либо сопутствующих основной тематической группе малочисленных вмешательств.

Материал и методы

С 1993 по 2000 г. в гинекологическом и хирургическом отделениях Центра эндохирургии и литотрипсии было выполнено 49 лапароскопических вмешательств при различных гинекологических заболеваниях в сочетании с холецистэктомией. Возраст женщин варьировал от 28 до 75 лет и составил в среднем 54 года. В 41 наблюдении больные находились в гинекологическом отделении, где проходили обследование и подготовку к гинекологической операции. В процессе обследования у них был выявлен калькулезный холецистит как сочетанное заболевание. Остальные 8 женщин были госпитализированы в хирургическое отделение для проведения плановой холецистэктомии. Из них у 5 до операции были выявлены те или иные заболевания тела матки и придатков, требовавшие хирургического лечения. У 3 больных сочетанная патология органов малого таза была обнаружена во время лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) как операционная находка.

При определении показаний к выполнению симультанных операций учитывались возраст пациентки, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-легочной и других систем и связанный с этим риск анестезиологического пособия согласно классификации объективного статуса больного (ASA), принятой Американским обществом анестезиологов в 1961 г. Объем основного и симультанного вмешательств являются основным звеном в оценке возможности проведения таких операций. У большинства больных в исследовании в качестве основного этапа планировались операции на матке и придатках. У 5 из них предполагалась достаточно объемная операция – ампутация матки, что требовало определенного отбора и предоперационной подготовки. Поэтому (с учетом симультанной холецистэктомии) отбирались больные с тяжестью состояния не выше 2 Е класса. В остальных случаях возможность проведения вмешательства определялась индивидуально и с менее строгими ограничениями.

Технические аспекты симультанных вмешательств

Все операции проводили под общим обезболиванием. После наложения пневмоперитонеума первый прокол делали в области пупка и выполняли лапароскопию. При этом осматривали полость малого таза, подпеченочное пространство, оценивали степень выраженности морфологических изменений и наличие воспаления подлежащих удалению органов, особенности анатомии и наличие спаечного процесса в зоне предстоящей операции. По результатам ревизии строили дальнейшую тактику оперативного вмешательства. Для облегчения осмотра больную попеременно переводили в положение Тренделенбурга или в положение, обратное Тренделенбургу – в зависимости от зоны обследования.

Особенностью симультанных операций в проведенном исследовании являлась значительная удаленность органов, подлежащих вмешательству, друг от друга. Поэтому размещению проколов для введения инструментария придавали особое значение. Стандартными для проведения вмешательств на матке и придатках (после введения лапароскопа) являются проколы в обеих пахово-подвздошных областях брюшной стенки. При ампутации матки вводили 12-миллиметровые троакары с обеих сторон для возможного использования сшивающих аппаратов. Если планировалась консервативная миомэктомия, слева вводили троакар 10 мм под морцеллятор, справа – троакар 5 мм. При меньших по объему вмешательствах, таких как удаление кисты яичника, придатков, коагуляция очагов эндометриоза и пр., использовали два 5-миллиметровых троакара.

Для холецистэктомии в стандартной ситуации, помимо пупочного, делают еще три прокола:

• 10-миллиметровый в эпигастральной области;

• два 5-миллиметровых в правом подреберье.

Они предназначены для введения зажимов, которыми ассистент манипулирует с желчным пузырем во время операции. В процессе отработки техники мы заметили, что зажим, введенный в крайний правый троакар, после тракции желчного пузыря за дно, как правило, остается в фиксированном положении большую часть операции. Поэтому смещение правого латерального доступа вниз до уровня пупка или на несколько сантиметров ниже не усложняет тракцию желчного пузыря при его выделении. С другой стороны, этот доступ оказывается достаточным при манипуляциях на матке и придатках.

В случаях, когда основным этапом симультанной операции являлась ампутация матки, использовалась технику трех проколов. Троакары вводились в правой и левой пахово-подвздошных областях симметрично, обеспечивая максимальное удобство для проведения более сложного этапа операции. Для выполнения последующей ЛХЭ делали два дополнительных прокола в эпигастрии (10 мм) и в правом подреберье по среднеключичной линии. Тракцию пузыря за дно осуществляли удлиненным (50 см) граспером, проведенным через ранее установленный троакар в правой пахово-подвздошной области. Длина инструмента и диапазон движений обеспечивали адекватную экспозицию во время холецистэктомии.

С использованием данной техники были выполнены 4 надвлагалищные ампутации матки без придатков и одна ампутация, дополненная удалением правых придатков в связи с наличием серозной цистаденомы правого яичника. После основного этапа всем больным была выполнена симультанная холецистэктомия через описанный выше нестандартный доступ. Операции прошли без особых технических трудностей.

Консервативная миомэктомия в качестве основной операции была выполнена 9 больным. Эти вмешательства менее травматичны, чем ампутации, и не столь сложны в техническом отношении. Поэтому, учитывая предстоящее вмешательство на желчном пузыре, была смещена точка введения правого троакара вертикально вверх на 4-5 см из пахово-подвздошной области. Такое расположение доступа не отражалось на качестве миомэктомии, но в ряде случаев значительно облегчало экспозицию желчного пузыря.

Удаление кист яичников как основной этап операции произведено 22 больным, трубная стерилизация – 2, коагуляция очагов эндометриоза на париетальной брюшине – 3. Такие вмешательства не сложнее самой холецистэктомии. При этих вмешательствах производили вкол правого троакара еще выше, на уровне пупка, облегчая тем самым выполнение симультанной холецистэктомии. Кроме того, в этой группе были расширены показания к симультанному вмешательству, производя холецистэктомии по поводу осложненных форм желчнокаменной болезни.

У 8 больных из 49 женщин холецистэктомия явилась основным этапом. У 5 из них на операции была выявлена хроническая эмпиема желчного пузыря, у 3 хронический калькулезный холецистит осложнился холедохолитиазом, что потребовало дренирования общего желчного протока по Холстеду.

В 5 наблюдениях необходимость выполнения симультанной операции на придатках была установлена на догоспитальном этапе. После введения лапароскопа оценивали степень выраженности морфологических изменений желчного пузыря и определяли точки введения троакаров согласно требованиям основного этапа вмешательства. В результате только у 2 больных ситуация позволила сместить правый латеральный прокол вниз на уровень пупка. В остальных случаях, учитывая наличие инфильтративно-воспалительных изменений стенки пузыря, явления перихолецистита или необходимость дренирования общего желчного протока, были использованы стандартные доступы. У этих больных для выполнения вмешательств на органах малого таза дополнительный 5-миллиметровый троакар вводили в левой подвздошной области.

У 3 больных кисты яичников были выявлены интраоперационно при ревизии органов брюшной полости. После удаления желчного пузыря по стандартной методике был установлен дополнительный троакар в левой подвздошной области, больная переведена в положение Тренделенбурга и затем выполнена симультанную операцию на придатках. Таким образом, весь комплекс оперативного пособия производился из пяти троакарных доступов.

Извлечение удаленных кист и придатков матки, как и желчного пузыря, осуществляли через прокол для 10-миллиметрового троакара в области пупка. После надвлагалищной ампутации матки препарат, как и желчный пузырь, извлекали через минилапаротомный разрез в левой пахово-подвздошной области.

Операцию заканчивали дренированием подпеченочного пространства и малого таза. Дренажи устанавливали через левый подвздошный доступ (малый таз) и правый латеральный доступ для холецистэктомии (подпеченочное пространство).

Результаты

Все вмешательства были выполнены лапароскопически. Возникшее в одном случае интраоперационное осложнение было связано с травмой левой нижней надчревной артерии при минилапаротомии в ходе извлечения тела матки после ампутации. Это потребовало расширения и ревизии раны с лигированием кровоточащего сосуда.

Операционное время при сочетании надвлагалищной ампутации матки с холецистэктомией составило 110+15 мин, при сочетании холецистэктомии с вмешательствами на придатках матки или консервативной миомэктомией – 90+12 мин.

Осложнений в раннем послеоперационном периоде, связанных с характером и объемом перенесенного вмешательства, не было. Послеоперационное лечение включало антибактериальную, инфузионную и симптоматическую терапию. Учитывая отсутствие выраженного болевого синдрома, активизацию пациенток начинали уже в первые сутки после операции. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 3-5 дней. Случаев летального исхода не было.

Обсуждение результатов

Как уже отмечалось выше, вопрос о возможности одномоментного хирургического лечения сочетанных заболеваний органов брюшной полости неоднократно поднимался еще с 70-х годов прошлого века. При всей привлекательности проблема не могла быть широко реализована, прежде всего, из-за высокой травматичности лапаротомных доступов. С появлением лапароскопической техники решение этой проблемы стало реальным. На современном этапе уже не подлежит обсуждению вопрос, “можно” или “нельзя”, а как следующая ступень должны решаться технические аспекты лапароскопических симультанных операций, определяться алгоритм предоперационного обследования, интраоперационная тактика и особенности послеоперационного ведения больных в зависимости от характера, тяжести и комбинации выявленных заболеваний.

Представленное исследование посвящено отчасти решению именно этих задач. В частности, разработаны технические приемы симультанных лапароскопических вмешательств при разных заболеваниях органов, если можно так выразиться, максимально удаленных друг от друга в брюшной полости. При традиционной операции эта ситуация потребовала бы одного широкого, или двух отдельных лапаротомных доступов, что, несомненно, увеличивало бы травматичность вмешательства и соответствующим образом отразилось на течении послеоперационного периода. Хирурги не только не встретили каких-либо значительных технических трудностей в процессе вмешательства, но им даже удалось снизить травматичность лапароскопической операции за счет использования “общего доступа” и зажима с удлиненной рабочей частью. Продолжительность симультанных вмешательств оценить трудно из-за широкого разнообразия, как вариантов, так и объема выполняемых операций.

По данным литературы, длительность сочетанных операций при традиционных доступах даже при значительных объемах у опытного хирурга не превышало 3 ч, составляя в среднем 90+35 мин. В нашем исследовании эти цифры сопоставимы, хотя время вмешательства для исследователей не являлось основным показателем качества лечения.

Отсутствие осложнений в раннем послеоперационном периоде и ранняя активизация больных также свидетельствуют в пользу выполнения расширенных лапароскопических вмешательств. Наконец, сроки пребывания пациентов в отделении после симультанных вмешательств были сопоставимы со сроками у больных после обычных лапароскопических операций.

Таким образом, симультанные лапароскопические операции являются перспективным направлением эндохирургии. Они характеризуются хорошими результатами, не утяжеляют течение послеоперационного периода и не увеличивают частоту осложнений и летальность. Кроме того, выполнение симультанных операций исключает необходимость повторных госпитализаций для хирургического лечения, что щадит психику больных, уменьшает суммарные сроки их социальной реабилитации, а потому дает существенный экономический эффект и делает такие виды вмешательств преимущественными.