УЗИ брюшной стенки, брюшной полости, желудочно-кишечного тракта

В средней трети передней брюшной стенки мышцы переходят в апоневроз, причем сухожилия наружной косой мышцы одной стороны на уровне срединной линии (белой линии) живота переходят в сухожилия внутренней косой мышцы противоположной стороны, перекрещиваясь с ними. В результате по обе стороны от срединной линии образуются два сухожильных канала, имеющих продольное направление, в которых залегают прямые мышцы живота. Эти мышцы тянутся от реберного угла до лобкового симфиза и делятся на несколько брюшек, отделенных друг от друга короткими сухожильными перемычками. Эти сухожильные перемычки прикрепляются к переднему и заднему листкам апоневроза. Особенно наглядно видны эти брюшки и сухожильные перемычки у культуристов, передняя брюшная стенка которых напоминает «стиральную доску» и является эталоном для многих.

Под гипоэхогенным подкожным жировым слоем расположен мышечный слой брюшной стенки. Поперечная мышца живота занимает всю ширину УЗ-поля (пространства, охватываемого УЗ-лучом). Над поперечной мышцей живота по бокам от нее располагаются косые мышцы живота, а по обе стороны от белой линии живота парамедианно — прямые мышцы живота. Белая линия живота частично поглощает ультразвук и отбрасывает интенсивную акустическую тень. Все мышцы живота умеренно гипоэхогенны. При поперечном сканировании они дают многочисленные гипоэхогенные линии, которые при продольном сканировании тянутся вдоль всей мышцы. Данные линии обусловлены отраженными сигналами от мышечных пучков, имеющих преимущественно вертикальное направление, и соединительной ткани.

Под мышечным слоем брюшной стенки расположена брюшина. Она очень тонка, поэтому ее трудно различить, но при дыхательных движениях можно видеть смещение внутренних органов относительно брюшной стенки.

На что обратить внимание?

В норме брюшная стенка замкнута, в ней отсутствуют очаговые изменения, грыжевые выпячивания, смещаемость внутренних органов над пупком превышает 3 см. Следует обратить внимание, нет ли дефектов в мышечном слое (особенно в области старых послеоперационных рубцов, белой линии живота или в паховой области), выпячивания кишечных петель. Смещаемость внутренних органов уменьшается в направлении сверху вниз. Ограничение смещаемости наблюдается особенно часто при послеоперационных спайках в брюшной полости. Однако для точного определения, где именно располагаются спайки, необходим опыт.

Методика исследования

Положение пациента. Зависит от сканируемой области, но обычно больной лежит на спине.

Датчик. Лучше всего для исследования подходит линейный датчик с рабочей частотой 5 МГц. Если такого датчика нет в наличии, для исследования брюшной стенки используют линии задержки.

Методика исследования: При локальных изменениях или при жалобах пациента на локальные болезненные ощущения в брюшной стенке проводят прицельное исследование.

Грудная клетка и плевральная полость

Анатомия

Наиболее важными элементами грудной клетки являются ребра, плевра и межреберные мышцы. Костная часть ребер на передней стенке грудной клетки переходит в хрящевую часть, которая окостеневает лишь в пожилом возрасте. Висцеральный листок плевры покрывает легкие, заполняя междолевые щели, а париетальный ее листок выстилает внутреннюю поверхность костной части реберного каркаса, диафрагму, частично — средостение и сердце. Париетальный листок плевры в воротах легких переходит в висцеральный листок, образуя переходную складку, или легочную связку (lig. pulmonale). Между плевральными листками содержится незначительное количество жидкости, которая обеспечивает беспрепятственное смещение легких вдоль грудной клетки при дыхательных движениях. При выдохе нижняя граница легких находится на несколько межреберных промежутков выше переходной складки между висцеральной и париетальной плеврой. В этом месте образуется реберно-диафрагмальный синус. При вдохе он расправляется, и легкое смещается в образовавшееся пространство. Плевральные мешки вместе с легкими не заходят в область грудины даже при максимальном вдохе, отстоя друг от друга на расстоянии нескольких сантиметров.

Висцеральная плевра плотно сращена с легким. Между париетальной плеврой и ребрами расположена внутригрудная фасция – тонкий, рыхлый, подвижный слой соединительной ткани. Вдоль нижнего края ребер проходят межреберные сосуды и межреберный нерв. Межреберные артерии отходят от аорты, а вены впадают в непарную и полунепарную вены (v. azygos и v. hemiazygos). На уровне парастернальной линии с обеих сторон межреберные артерии и вены анастомозируют с внутренней грудной артерией и веной (a. et v. thoracica interna). В межреберных промежутках расположены межреберные мышцы, в которых выделяют два слоя: наружный и внутренний.

Диафрагма куполообразно выпячивается в плевральную полость и является ее нижней стенкой. Периферическая часть купола диафрагмы соответствует ее мышечной части, а центральная – сухожильному центру. Дорсальный отдел диафрагмы по обе стороны позвоночника тянется вниз до уровня почечных сосудов.

Особенности строения грудной клетки и плевральных полостей и тканей, которые их образуют, позволяют выполнить УЗИ без особого труда.

• Костная часть ребер полностью отражает ультразвук, поэтому при поперечном сканировании она видна как светлая дугообразная линия, отбрасывающая акустическую тень, а при продольном сканировании имеет вид сплошной светлой линии. Если поверхности датчика и ребра ориентированы практически параллельно, в глубине возникают многократно отраженные эхо-сигналы (реверберационный артефакт, напоминающий «хвост кометы»).

• Хрящевая часть ребер, в отличие от костной, пропускает УЗ-луч (если не произошло ее обызвествления). Поскольку акустическая плотность хрящевой части ребер невысока, при сканировании реберные хрящи почти анэхогенны; эхо-сигналы появляются лишь при входе ультразвука и его выходе. Реберные хрящи сильнее поглощают ультразвук, чем, например, мышцы или жировая ткань, вследствие чего происходит дистальное ослабление эхо-сигнала без образования акустической тени. При поперечном сканировании хрящевая часть ребра имеет овальную форму; при продольном сканировании оно выглядит как почти анэхогенная полоска. Скорость прохождения УЗ-луча через реберные хрящи больше, чем через мышцы или жировую ткань, поэтому возникают артефакты времени пробега УЗ-волны. Плевра при сканировании через реберные хрящи кажется выгнутой по направлению к датчику.

• Неизмененная плевра настолько тонка, что не видна на эхограмме грудной клетки. О ее расположении судят по дыхательным смещениям висцерального листка плевры относительно париетального. Локальные изменения плевры могут быть признаком ранее перенесенного воспалительного процесса или представлять собой бляшки (например, при асбестозе) либо опухоль.

• Межреберные мышцы гипоэхогенны и хорошо проводят ультразвук, поэтому они не вызывают образования акустических теней.

• Мышечная часть диафрагмы также гипоэхогенна и хорошо проводит ультразвук. Сухожильный центр диафрагмы очень тонок. При сканировании через печень о нем судят по эхо-сигналу от легкого, содержащего воздух, тогда как сам сухожильный центр визуализировать не удается.

• В норме воздух, находящийся в легком, обусловливает отраженный сигнал от висцеральной плевры на всем ее протяжении. Этот сигнал имеет вид светлой линии, которая отбрасывает акустическую тень. Все другие эхо-сигналы, которые регистрируются на большей глубине, при здоровом легком являются реверберационным артефактом.

При продольно направленном датчике расположенные под ним ребра имеют вид цепочки коротких гиперэхогенных образований, отбрасывающих акустические тени. При сканировании через межреберный промежуток УЗ-луч проходит сквозь межреберные мышцы, которые имеют вид гипоэхогенных образований, связывающих ребра. Легкое, находящееся напротив датчика на уровне межреберного промежутка, вызывает лишь гиперэхогенный сигнал, дистальнее которого видны реверберационные артефакты. При перемещении датчика каудальнее под ребрами появляется изображение органов брюшной полости, например печени или селезенки.

Для исследования диафрагмальной плевры справа в качестве УЗ-окна используют печень, слева — селезенку, при этом исследование диафрагмальной плевры слева связано со значительными трудностями: непосредственно к диафрагме примыкает гиперэхогенная поверхность легкого, отбрасывающая акустическую тень (за исключением левой парастернальной области, где расположены сердце и перикард).

На что обратить внимание?

Непрерывность эхо-сигнала от ребер и отсутствие объемных образований: грудную клетку исследуют в тех случаях, когда имеются локальные симптомы, например боль или припухлость. При деструкции ребра, например при поражении метастазами, целостность кортикального слоя и непрерывность отражающей поверхности нарушается. Костная мозоль при переломе вызывает выпячивание на линии отражения.

Легкое прилежит непосредственно к ребрам и диафрагме и смещается при дыхании. Плевральный выпот определяется в виде анэхогенной жидкости между легким и грудной стенкой. Спавшееся легкое при этом уже не препятствует исследованию диафрагмы. Если базальную плевру исследовать со стороны живота, то к диафрагме непосредственно примыкает гиперэхогенная поверхность легкого, а не гипоэхогенный серп, заключенный между диафрагмой и легким, как при плевральном выпоте.

Методика исследования

Исследование грудной клетки часто выполняют в связи с пальпируемой припухлостью или локальной болезненностью.

Исследование плевральной полости обычно выполняют в связи с выпотом в плевральной полости или выявленным при рентгенологическом исследовании патологическим процессом, который трудно интерпретировать (например, для дифференцирования периферических очагов в легком от осумкованного выпота).

Положение пациента. При выпоте в плевральную полость УЗИ выполняют в положении больного сидя, чтобы жидкость в плевральной полости заполнила реберно-диафрагмальное пространство, так как в этом случае ее легче выявить. Больным, которые лечатся в отделении реанимации и интенсивной терапии, УЗИ, естественно, выполняют в положении лежа, располагая датчик на боковой стенке и, при необходимости, слегка повернув больного на бок.

• Исследование грудной клетки.

Для исследования грудной клетки лучше всего использовать линейный датчик с коротким фокусным расстоянием с рабочей частотой 5 МГц. Датчик располагают в продольном разрезе в области предполагаемого патологического процесса.

• Исследование плевральной полости.

Датчик располагают над предполагаемой границей плевры продольно и передвигают в каудальном направлении до границы легкого. На УЗ-изображении (при отсутствии выпота в плевральной полости) видны гиперэхогенные сигналы и акустические тени от ребер и расположенного под ними легкого. Для исследования диафрагмальной плевры лучше всего подходит секторный датчик с рабочей частотой 3,5 МГц или конвексный датчик. Для сканирования правой доли печени датчик располагают поперек в подреберье или косо в межреберном промежутке, сильно наклоняя его в краниальном направлении.

Выпот в плевральной полости легко не заметить, если врач темную зону по другую сторону диафрагмы примет за акустическую тень, отбрасываемую базальной поверхностью легкого. Поэтому УЗ-аппарат необходимо настроить таким образом, чтобы глубина исследования заходила за диафрагму на 3-4 см. Это позволяет по «плавающему» базальному отделу легкого диагностировать выпот в плевральной полости.

Брюшная полость и желудочно-кишечный тракт

Обзорное исследование органов брюшной полости является неотъемлемой частью УЗИ. Прицельное исследование выполняют в следующих случаях:

• Брюшная полость: имеется скопление жидкости в брюшной полости (например, при асците или внутреннем кровотечении).

• Кишечник: наличие спаек в брюшной полости, абсцесса, при аппендиците, а также при опухоли для уточнения ее топографо-анатомических взаимоотношений с окружающими органами.

УЗ-датчик выбирают с учетом исследуемой анатомической области. Кишечник лучше сканировать с помощью датчика с высоким разрешением в ближнем поле (рабочая частота 5 МГц), а брюшную полость – датчиком с рабочей частотой 3,5 МГц.

При определении положения желудка и кишечника следуют определенным правилам, но в целом оно чрезвычайно вариабельно и зависит от степени наполнения и перистальтической активности исследуемого отдела ЖКТ, а также от конституции больного.

Дно желудка расположено глубоко в дорсальном отделе брюшной полости и при стандартном УЗИ находится вне поля зрения. Тело и антральный отдел желудка расположены в эпигастрии. В зависимости от конституции больного желудок может иметь поперечное расположение или форму крючка, при которой тело и антральный отдел спускаются отвесно вниз.

Двенадцатиперстная кишка имеет подковообразную форму, огибает головку поджелудочной железы. Спереди двенадцатиперстную кишку пересекает верхняя брыжеечная артерия и вена, а на уровне двенадцатиперстно-тощекишечной складки она переходит в тощую кишку.

Толстая кишка охватывает подобно рамке брюшную полость с расположенной в ней тонкой кишкой и начинается от слепой кишки в правой подвздошной ямке. Однако при неполном повороте кишечника слепая кишка расположена в средней части брюшной полости или значительно смещена в краниальном направлении. Червеобразный отросток отходит от нижней стенки слепой кишки лишь в 30% случаев, тогда как в 65% случаев располагается позади нее (ретроцекально).

В стенке желудка и кишечника различают следующие слои:

• слизистую оболочку (состоит из эпителия и собственной пластинки);

• подслизистую основу;

• мышечный слой, в котором различают внутренний циркулярный и наружный продольный слои;

• адвентицию (листок брюшины).

УЗ-картина варьирует в зависимости от плоскости сканирования. От желудка до терминального отдела подвздошной кишки удается различить ворсинки слизистой оболочки. В желудке и тонкой кишке видны складки (складчатость подслизистой основы), которые в желудке более крупные и грубые, а в тощей кишке тонкие и высокие. По мере перехода в подвздошную кишку высота и количество складок уменьшаются.

В толстой кишке нет ворсинок, слизистая оболочка покрыта цилиндрическим эпителием и в ней имеются крипты. Мышечная оболочка толстой кишки имеет характерный сегментированный циркулярный слой и продольный слой, представленный тремя мышечными лентами.

Стенка желудка при исследовании современными УЗ-аппаратами имеет вид гипоэхогенного кольца, представленного в основном мышечной оболочкой. Слизистая оболочка и подслизистая основа видны обычно при полном желудке (когда складки желудка расправлены) и выглядят как светлая волнистая линия. Когда желудок сокращен, его складки утолщены, плотно прилегают друг к другу. Они образуют множество отражающих ультразвук поверхностей раздела сред, а подслизистая основа выглядит как акустически плотная светлая полоса. Эхоструктура желудочного содержимого вариабельна и зависит от давности приема пищи и ее состава. Важно обратить внимание на толщину стенки и наличие/отсутствие перистальтики. Толщина стенки желудка изменчива, в зависимости от фазы перистальтики она составляет примерно 2-5 мм. При сократившемся желудке можно разглядеть даже его складки - при использовании датчика с высокой степенью разрешения.

Тонкая кишка содержит меньше газа и визуализируется лишь при рабочей частоте датчика >5 МГц, максимальная толщина ее стенки = 3 мм. При датчике с высокой разрешающей способностью удается различить гипоэхогенную мышечную оболочку и акустически плотную подслизистую основу.

Толстая кишка обычно содержит газ и при УЗИ выглядит как длинная цепочка дугообразных отражающих полос, отбрасывающих акустические тени. Различить слои в стенке толстой кишки удается при высокой рабочей частоте датчика (>7 МГц).

Свободная жидкость в брюшной полости (асцитическая жидкость, кровь) при УЗИ анэхогенна и скапливается у лежащего на спине больного в основном в дорсально расположенных «карманах», в частности в прямокишечно-пузырном (прямокишечно-маточном у женщин) и печеночно-почечном (между печенью и правой почкой) углублении, правом и левом боковых (околоободочных) каналах, селезеночном углублении. Лишь при значительном скоплении жидкости в брюшной полости она обнаруживается между «плавающими» в ней петлями кишки, или в пространстве между печенью и брюшной стенкой.

В норме жидкость в брюшной полости отсутствует. При отсутствии жидкости в брюшной полости петли кишечника тесно прилежат друг к другу. Ограниченное скопление жидкости в прямокишечно-маточном углублении иногда обнаруживают при аднексите, а изредка также у здоровых женщин в дни овуляции.

Стенка желудка и тонкой кишки тонкая (до 3 мм), без очаговых изменений, перистальтика регулярная. Всякое эксцентрическое гипоэхогенное уплотнение стенки кишки или локальное отсутствие перистальтики должно вызывать подозрение.

Эксцентрическое уплотнение на ограниченном участке кишки, а особенно желудка, удается четче визуализировать при наполнении пораженного сегмента водой (больного просят выпить 1 л воды) и на фоне ослабленного тонуса гладких мышц, для этого пациенту внутривенно вводят 1-2 мл N-бутилскополамина (этот препарат противопоказан при закрытоугольной глаукоме, доброкачественной гиперплазии предстательной железы и тахиаритмиях).

Стенку тонкой и толстой кишки удается визуализировать лишь с помощью датчика с рабочей частотой более 3,5 МГц. Очаговое изменение стенки кишки, напоминающее кокарду, является патологическим. Гипоэхогенная область размером несколько сантиметров обычно является жидким содержимым кишечника, которое проталкивается перистальтической волной дальше. Если перистальтическая волна отсутствует, следует воспользоваться датчиком с рабочей частотой 5 МГц, чтобы дифференцировать содержимое кишки от изменений кишечной стенки или экстралюминального патологического процесса. В сомнительных случаях целесообразно на следующий день повторить УЗИ. Нередко подозрительное образование оказывается каловым камнем, который обычно самостоятельно отходит.

Аппендикс обычно неразличим, но если его удается визуализировать, толщина стенки составляет 3 мм, аппендиколиты и изменения в окружающих тканях (перитифлит, перицекальный абсцесс) и органах, в частности в терминальном отделе подвздошной кишки и правом яичнике, отсутствуют. При подозрении на аппендицит необходимо прицельно исследовать правую подвздошную область и правый фланк, при подозрении на инвагинацию – правую подвздошную область и правый фланк, мезогастрий и эпигастрий, обращая особое внимание на гипоэхогенное кольцо, напоминающее по форме кокарду. Диагностика этих заболеваний требует большого опыта. Любое утолщение червеобразного отростка, а также гиперэхогенный сигнал (аппендиколит) в его просвете требуют исключения диагноза «аппендицит».

В большинстве случаев боль в правой подвздошной области связана не с аппендицитом, а с патологией терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона или мезентериальный лимфаденит) или правых придатков матки (например, тубоовариальный абсцесс).

При перфоративном аппендиците часто не удается выявить ни кокардообразного очагового поражения, ни аппендиколитов. Зато аппендициту нередко сопутствует перитифлит и/или перицекальный абсцесс.

Исследование желудка и кишечника

Для исследования желудка и кишечника, если пациент худощав, лучше всего подходит линейный или конвексный датчик с рабочей частотой 5 МГц.

Исследование желудка начинают с продольного сканирования в эпигастрии.

Прицельное исследование желудка выполняют натощак, перед исследованием больной выпивает 1 л воды. Изменяя положение больного, подбирают подходящее акустическое окно. Чтобы различить небольшие утолщения стенки, незадолго до исследования внутривенно вводят 1 мл N-бутилскополамина. Стенка желудка в результате расслабляется и становится достаточно тонкой. Необходимо по возможности широко охватить желудок от его дна до двенадцатиперстной кишки.

Кишечник исследуют обычно лишь в случае, если пациент жалуется на боль в животе или при пальпации возникает подозрение на патологию. Область предположительной локализации патологического очага сканируют прицельно.

Чтобы найти червеобразный отросток, следует ориентироваться на болевые ощущения пациента, а также на гиперэхогенные сигналы от слепой и восходящей ободочной кишки, которые локализуются в правом боковом отделе живота вблизи от крыла подвздошной кости.

Исследование брюшной полости на наличие в ней свободной жидкости

Поиск свободной жидкости в брюшной полости следует начать с участков наиболее вероятного ее скопления – прямокишечно-пузырного или прямокишечно-маточного углубления, печеночно-почечного и селезеночного углубления, а также боковых каналов брюшной полости. Большое скопление жидкости очевидно («плавающие» кишечные петли) и не требует тщательных поисков.

Для исследования прямокишечно-маточного углубления необходимо продольное сканирование через мочевой пузырь.

Печеночно-почечное углубление (карман Моррисона), находящееся между правой долей печени и правой почкой, сканируют при продольном и поперечном расположении датчика по передней подмышечной линии.

При циррозе, когда печень сморщена, и у больных, с которыми затруднен контакт (например, при тяжелых травмах), исследование проводят через межреберные промежутки.

Селезеночное углубление исследуют межреберным доступом, как и при УЗИ селезенки. Датчик располагают по задней подмышечной линии параллельно ребрам.