Анатомия коленного сустава. Методы обследования коленного сустава

Коленный сустав является самым крупным и наиболее часто повреждаемым в опорно-двигательной системе человека вследствие своего строения, высоких функциональных требований, предъявляемых к нему, и уязвимости к действию внешних сил. Ключом к диагностике и лечению повреждений и заболеваний коленного сустава служит знание нормальной анатомии.

Условно в коленном суставе можно выделить костные структуры, внесуставные и внутрисуставные мягкотканные образования.

В образовании коленного сустава принимают участие три костных образования:

• мыщелки бедренной кости;

• мыщелки большеберцовой кости;

• надколенник, который наряду с предыдущим образованием формирует бедренно-большеберцовое и бедренно-надколенниковое сочленения.

Мыщелки бедренной кости представляют собой два закругленных эксцентрично изогнутых возвышения. Спереди они в некоторой степени уплощены, что создает большую площадь для контакта и распределения нагрузок. Между мыщелками спереди находится бедренно- надколенниковая борозда для сочленения с суставной поверхностью надколенника. Кзади мыщелки разделяются межмыщелковой вырезкой.

Мыщелки большеберцовой кости образуют плоскую поверхность, так называемое плато большеберцовой кости, сочленяющееся с мыщелками бедренной кости. Посередине мыщелки большеберцовой кости разделены межмыщелковым возвышением, на котором находятся внутренние и наружные межмыщелковые бугорки, служащие местом прикрепления крестообразных связок и менисков. Задний край наружного мыщелка большеберцовой кости сглажен в зоне, где наружный мениск скользит кзади во время сгибания в коленном суставе.

Суставные поверхности бедренно-большеберцового сочленения неконгруентны и поэтому стабильность обеспечивается только мягкотканными образованиями.

Надколенник представляет собой сесамовидную кость трехгранной формы, широкую у проксимального полюса и сужающуюся к дистальному полюсу. Суставная поверхность надколенника разделена вертикальным гребнем на внутреннюю и наружную суставные фасетки, или поверхности. При разгибании в коленном суставе надколенник находится у верхнего края суставной поверхности бедренно-надколенниковой борозды, дистальная часть его наружной фасетки сочленяется с наружным мыщелком бедренной кости. Далее по мере сгибания зона максимального контакта смещается к середине надколенника, и затем при полном сгибании, проксимальные части обеих фасеток надколенника контактируют с бедренной костью, причем большее давление приходится на внутреннюю фасетку.

В коленном суставе условно выделяют передний, внутренний и наружный отделы. Внутренний и наружный отделы образованы суставными поверхностями внутренних и наружных мыщелков бедренной и большеберцовой костей соответственно, а передний отдел сформирован facies articularis надколенника и надколенниковой бороздой мыщелков бедренной кости.

Травматические воздействия зачастую нарушают нормальных соотношения костных структур, поэтому залогом восстановления функции коленного сустава является анатомическая репозиция фрагментов суставных поверхностей.

Сочленяющиеся мыщелки бедренных и большеберцовых костей неконгруэнтны, что позволяет добиться значительной свободы движений в суставе. При этом стабилизирующая роль принадлежит мягкотканным структурам, к которым относятся мениски, капсульно-связочный аппарат и мышечно-сухожильные комплексы.

Основными внутрисуставными мягкотканными структурами являются внутренний и наружный мениски, а также передняя и задняя крестообразные связки.

Внутренний и наружный мениски – полулунные образования, примерно треугольной формы на поперечном сечении, покрывающие от одной до двух третей соответствующей части плато большеберцовой кости. Нижняя их поверхность плоская, верхняя – вогнутая. Они сформированы плотно сплетенными коллагеновыми волокнами, большая часть которых ориентирована по окружности, но имеются также волокна, проходящие радиально и снизу вверх, гак называем перфорирующие. Подобное строение мениска обеспечивает высокую эластичность и способность противостоять компрессии. Значительная часть менисков аваскулярна, вследствие чего их репаративные возможности ограничены. У взрослого человека кровеносные сосуды имеются лишь в периферических частях, не более 1/4 ширины мениска. Мениски прочно прикрепляются к капсуле сустава на всем протяжении. Исключение составляет отверстие в задней трети наружного мениска, через которое внутрисуставно проходит сухожилие подколенной мышцы к месту своего прикрепления на наружном мыщелке бедренной кости.

Наружный мениск меньше в диаметре, чем внутренний, но шире и толще его. Вследствие прикрепления к обеим крестообразным связкам, к внутреннему мыщелку бедренной кости посредством передней мениско-бедренной связки или задней мениско-бедренной связки и к подколенной мышце он более подвижен и повреждается реже, чем узкий и тонкий внутренний мениск, не связанный с крестообразными связками и на всем протяжении прочно прикрепляющийся к капсуле посредством венечной связки. Передние рога менисков соединяются между собой поперечной связкой. При разгибании мениски смещаются кпереди, при сгибании кзади.

Циркулярные волокна реализуют свой эффект подобно металлическим обручам в заполненной деревянной бочке – напряжение в обручах удерживает доски. При компрессии менисков мыщелками бедренной и большеберцовой костей генерируются силы, выталкивающие мениски к периферии. Циркуляторное напряжение в менисках противодействует этим направленным наружу радиальным силам, и они по касательной равномерно передаются на суставной хрящ, покрывающий плато большеберцовой кости, через прочные передние и задние прикрепления менисков. При распространении радиального разрыва до капсулярной зоны эффект циркулярного напряжения пропадает, что приводит к резкому возрастанию давления на единицу площади и развитию дегенеративных изменений в хрящевой и костной ткани.

Таким образом, мениски выполняют следующие важные функции:

• Во-первых, они компенсируют неконгруентность суставных поверхностей мыщелков большеберцовой и бедренной костей и участвуют в амортизации и равномерном распределении нагрузок на суставные поверхности сочленяющихся костей. После удаления внутреннего мениска площадь контакта уменьшается на 40%.

• Во-вторых, они предотвращают ущемление капсулы и синовиальной оболочки во время движений в суставе.

• В-третьих, мениски помогают распределению синовиальной жидкости по суставу, способствуя тем самым увлажнению и питанию хряща.

• В-четвертых, они вносят вклад в стабилизацию сустава во всех плоскостях, особенно важно их влияние на обеспечение ротационной стабильности.

Другими важными структурами, располагающимися внутри сустава, являются передняя и задняя крестообразные связки, отделенные выделяют два пучка: передневнутренний, натягивающийся при сгибании, и задненаружный, несущий основную нагрузку при разгибании. Таким образом, при любом положении сустава ПКС сохраняет постоянное натяжение, контролируя взаимоотношение мыщелков бедренной и большеберцовой костей. ПКС ограничивает смещение большеберцовой кости кпереди и ее ротацию ЗКС более прочная и короткая, чем передняя. Она начинается в передней части наружной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости и, следуя кзади и кнаружи, прикрепляется на задней поверхности проксимального конца большеберцовой кости, часть волокон вплетается в задние части капсулы сустава. В ней также условно выделяют два пучка: передненаружный и задневнутренний. Основная функция ЗКС – предупреждение смещения кзади, переразгибания голени и ротации.

Наиболее устойчивое положение коленного сустава – полное разгибание. Наименее устойчивое – сгибание в пределах 120-160°, при котором расслабленность заднебоковых капсулосвязочных структур сочетается с недостаточно эффективным действием динамических стабилизаторов. В этом критическом диапазоне устойчивость сустава обеспечивает, прежде всего, ПКС, что определяет ее повышенную уязвимость.

К наиболее важным внесуставным мягкотканным образованным относятся:

• синовиальная оболочка;

• фиброзная капсула;

• коллатеральные связки;

• мышечно-сухожильные комплексы, охватывающие коленный сустав, такие как четырехглавая мышца бедра, икроножная мышца, двуглавая мышца бедра, полусухожильная, полумембранозная, нежная, портняжная, подколенная мышцы и подвздошно-большеберцовый тракт.

Внесуставные мышечно-сухожильные образования, являющиеся динамическими стабилизаторами коленного сустава. На передней поверхности коленного сустава четыре головки четырехглавой мышцы бедра формируют общее трехслойное сухожилие, прикрепляющееся к надколеннику. Передний слой выполнен сухожилием прямой мышцы бедра, начинающейся от передней верхней подвздошной ости и прикрепляющейся к переднему краю верхнего полюса надколенника. Сухожилие промежуточной мышцы, начинающееся от межвертельной линии на передней поверхности бедренной кости, прикрепляется к заднему краю верхнего полюса надколенника, формируя глубокий слой. Средний слой образован сухожилиями vastus medialis и vastus lateralis. От нижнего полюса надколенника к бугристости большеберцовой кости проходит связка надколенника. Основная функция четырехглавой мышцы – разгибание в коленном суставе.

Дистальные продолжения апоневроза vastus medialis и vastus lateralis формируют сухожильное растяжение, вплетающееся в капсулу сустава, retinaculum patellae mediale et laterale. C внутренней стороны оно прикрепляется вдоль медиального края надколенника и связки надколенника и дистально – к большеберцовой кости. Его функция – удержание надколенника в бедренно-надколенниковой борозде при движениях или, другими словами, предотвращение смещения надколенника кнаружи при сгибании коленного сустава. Ключевым образованием в этой зоне считается уплотненный тяж удерживателя – внутренняя надколенниково-бедренная связка.

С наружной стороны сухожильное растяжение прикрепляется к наружному краю надколенника и к подвздошно-бедренному тракту, помогая натягивать последний при разгибании в коленном суставе.

Дисбаланс между структурами медального и латерального удерживателя всегда имеет место при подвывихах и вывихах надколенника.

Икроножная мышца тесно спаяна с задней поверхностью капсулы коленного сустава и две ее головки прикрепляются к задней поверхности внутреннего и наружного мыщелков бедренной кости, ограничивая снизу подколенную ямку. Функция – сгибание в коленном суставе.

Гусиная лапка – совместное прикрепление сухожилий портняжной, нежной и полусухожильной мышц на внутренней поверхности проксимальной части большеберцовой кости. Первичная их функция – сгибание в коленном суставе, вторичная – ротация большеберцовой кости внутрь и противодействие ротационным и вальгизирующим нагрузкам. Проксимально портняжная мышца прикрепляется к передней верхней подвздошной ости, нежная мышца – к передней поверхности лобковой кости и полусухожильная мышца начинается на седалищном бугре.

Антагонистом гусиной лапки на наружной поверхности коленного сустава является прикрепление двуглавой мышцы бедра к головке малоберцовой кости, наружной поверхности большеберцовой кости и задненаружной части капсулы сустава. Проксимально длинная ее головка берет начало от верхневнутренней поверхности седалищного бугра и крестцово-бугорной связки, а короткая головка – от латеральной губы шероховатой линии бедренной кости. Эта мышца является мощным сгибателем и наружным ротатором голени. Она обеспечивает и ротационную стабильность, предотвращая переднее смещение голени во время сгибания в коленном суставе. Продолжением ее сухожильных волокон является дугообразная подколенная связка, которая вместе с другими структурами задненаружной части капсулы сустава обеспечивает ротационную и варусную стабильность.

Подколенная мышца берет начало с задней поверхности большеберцовой кости и прикрепляется к наружному мыщелку бедренной кости, к головке малоберцовой кости, посредством так называемой подколенно-малоберцовой связки и к заднему рогу наружного мениска. Продолжения данных прикреплений формируют дугообразную подколенную связку – lig. arcuatum, начинающуюся от головки малоберцовой кости и вплетающуюся в задние части капсулы сустава. Подколенная мышца является внутренним ротатором большеберцовой кости при начальных углах сгибания в коленном суставе и смещает наружный мениск кзади при сгибании. Кроме этого, она вносит существенный вклад в поддержание ротационной стабильности и помогает задней крестообразной связке в предотвращении смещения бедренной кости кпереди относительно большеберцовой.

Полумембранозная мышца является важной стабилизирующей структурой заднего и задневнутреннего отделов коленного сустава. Начинается она уплощенным сухожилием от седалищного бугра. Выделяют пять основных зон ее прикрепления.

Первое – продолжение в косую подколенную связку, которая проходит от прикрепления полумембранозной мышцы к задневнутренней поверхности большеберцовой кости косо и кнаружи в направлении прикрепления наружной головки икроножной мышцы. Полумембранозная мышца при сокращении натягивает косую подколенную связку.

Второе сухожильное прикрепление вплетается в заднюю поверхность фиброзной капсулы сустава и задний рог внутреннего мениска, обеспечивая его смещение кзади при сгибании в суставе. Передняя или глубокая головка m. semimembranosus проходит по внутренней поверхности большеберцовой кости и прикрепляется под поверхностной порцией большеберцовой коллатеральной связки, немного дистальнее суставной щели. Прямая головка полумембранозной мышцы прикрепляется к бугорку на задней поверхности внутреннего мыщелка большеберцовой кости, чуть ниже суставной щели. Дистальная порция полумембранозной мышцы образует фиброзное расщепление, покрывающее подколенную мышцу и вплетающееся затем в надкостницу большеберцовой кости. Таким образом, при сокращении m. semimembranosus происходит натяжение всех вышеперечисленных образований задневнутренней поверхности коленного сустава, в том числе и задней капсулы, обеспечивая стабильность. Функционально полумембранозная мышца действует как сгибатель и внутренний ротатор голени.

Капсула коленного сустава

Капсула коленного сустава и коллатеральные связки являются основными внесуставными статическими стабилизирующими образованиями. Капсула коленного сустава прикрепляется по краям суставных поверхностей сочленяющихся костей и состоит из прочного фиброзного и синовиального слоев. Синовиальная оболочка выстилает нехрящевую поверхность сустава. В коленном суставе она образует складки, наиболее значимыми из которых являются супрапателлярная, инфрапателлярная, медиопателлярная и латеральная. При различных патологических состояниях они могут увеличиваться и утолщаться, теряя при этом эластичность, что ведет, в свою очередь, к ограничению движений в суставе, особенно сгибания. Порой в толще синовиальных складок скрываются внутрисуставные тела. Наиболее часто хирургическому лечению подвергается медиопателлярная складка.

Кроме складок, синовиальная оболочка формирует завороты, увеличивающие объем полости сустава. Самая большая – синовиальная надколенниковая сумка, располагающаяся позади сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Сумки подколенной, полуперепончатой и внутренней головки икроножной мышц обычно сообщаются с полостью сустава. Имеется ряд слизистых сумок, не соединяющихся с полостью сустава: bursa m. gastrocnemii lateralis, bursa anserina, bursa infrapatellaris, bursa prepatellaris subcutanea, bursa prepatellaris subtendinea, bursa prepatellaris subfascialis и др.

Основным внутренним внесуставным статическим стабилизатором коленного сустава является внутренняя, или большеберцовая, коллатеральная связка. Состоит она из двух порций: поверхностной и глубокой. Поверхностная часть содержит длинные волокна и проходит от внутреннего надмыщелка бедренной кости к метафизу большеберцовой кости, прикрепляясь на 5-7 см ниже суставной линии. Глубокая часть состоит из коротких волокон, тесно связанных с внутренним мениском, и образующих мениско-бедренную и мениско-большеберцовую связки. Основная функция большеберцовой коллатеральной связки – препятствие чрезмерной вальгусной девиации и ротации голени наружу. При сгибании в коленном суставе она смещается кзади и при разгибании кпереди.

Кзади от большеберцовой коллатеральной связки располагается заднемедиальная часть капсулы сустава, основным элементом которой является задняя косая связка, проходящая от приводящего бугорка на внутреннем мыщелке бедренной кости косо в заднекаудалыюм направлении. Ее дистальное прикрепление состоит из трех частей: самая выраженная и наиболее важная центральная – у суставного края задневнутреннего угла плато большеберцовой кости, около прикрепления прямой головки полумембранозной мышцы. Верхняя – вплетается в заднюю капсулу сустава и проксимальную часть косой подколенной связки. Нижняя, или дистальная, часть волокон сливается с апоневрозом сухожилия полумембранозной мышцы у места его прикрепления.

Задневнутренняя часть капсулы сустава вносит существенный вклад в обеспечение вальгусной и ротационной стабильности коленного сустава. По мере сгибания в коленном суставе тонус задневнутренней капсулы и задней косой связки прогрессивно уменьшается, однако при активном сокращении полумембранозной мышцы все три пучка задней косой связки натягиваются, реализуя таким образом и статический, и динамический стабилизирующие эффекты, даже при согнутом коленном суставе.

Наружная, или малоберцовая, коллатеральная связка является основным стабилизатором, противодействующим варизирующим нагрузкам при разгибании в коленном суставе; по мере сгибания ее стабилизирующая значимость уменьшается. Проксимально она прикрепляется к наружному надмыщелку бедренной кости, дистально – к головке малоберцовой кости. Во время сгибания в коленном суставе tractas iliotibialis, сухожилие подколенной мышцы и малоберцовая коллатеральная связка пересекают друг друга, в то время как сухожилие двуглавой мышцы бедра и подвздошно-большеберцовый тракт остаются параллельными, как при разгибании, что увеличивает латеральную стабильность сустава. Прикрепления подколенной мышцы к малоберцовой кости, мыщелку бедренной кости и задней поверхности большеберцовой кости чрезвычайно важны в препятствии смещения кзади, варусного отклонения и ротации голени наружу, что необходимо учитывать при выполнении реконструктивных операций на латеральном капсульносвязочном комплексе.

Внутренний и наружный мениски

Кровоснабжение и иннервация

Кровоснабжение мышц, выполняющих движения в коленном суставе, осуществляется бедренной артерией и ее ветвями: глубокой артерией бедра, медиальной и латеральной огибающими артериями, прободающими артериями, нисходящей артерией, а также подколенной артерией. Кровоснабжение области коленного сустава осуществляется ветвями подколенной артерии, которые формируют суставную сеть области колена. Подколенная артерия, являясь продолжением бедренной, начинается на уровне нижнего отверстия приводящего канала, проходит под полумембранозную мышцу, затем по дну подколенной ямки, прилегая к задней капсуле коленного сустава, а в нижней части подколенной ямки – к m. popliteus. Дойдя до камбаловидной мышцы, подколенная артерия делится на переднюю большеберцовую и заднюю большеберцовую. Подколенную артерию сопровождают одноименная вена и n. tibialis. По своему ходу подколенная артерия отдает ряд ветвей, которые снабжают кровью мышцы и коленный сустав. Широко анастомозируя друг с другом, они образуют густую сосудистую суставную сеть колена. Среди ветвей подколенной артерии выделяют верхние мышечные ветви, латеральную и медиальную верхние коленные артерии, среднюю коленную артерию, латеральную и медиальную нижние коленные артерии, отходящие на уровне суставной щели, икроножные артерии. Таким образом, коленный сустав имеет обильное кровоснабжение, что способствует хорошей регенерации тканей после травм и оперативных вмешательств.

В иннервации мышц бедра и голени участвуют бедренный и седалищный нервы. Бедренный нерв – смешанный, содержит мышечные и чувствительные ветви. Последние сопровождают подкожные ветви V. saphena magna и формируют n. saphenus, соединяющийся в бедренной ямке с мышечными ветвями.

Седалищный нерв у верхнего угла подколенной ямки делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Последний, огибая наружную головку икроножной мышцы, проходит кзади и кнутри от сухожилия двуглавой мышцы бедра, пересекая затем шейку малоберцовой кости. Вследствие своего поверхностного расположения он подвержен повреждениям чаще, чем другие нервные структуры в области коленного сустава.

Биомеханика

Основными движениями в коленном суставе являются сгибание и разгибание, кроме которых возможны отведение и приведение, а также ротация внутрь и наружу, когда конечность согнута в коленном суставе. Вследствие того, что мыщелки бедренной кости эксцентричны, поперечная ось. вокруг которой происходит сгибание и разгибание в коленном суставе, не фиксирована, а постоянно меняет свою позицию, описывая кривую в форме запятой – полицентрическая ротация.

Комплексное сгибательно-разгибательное движение является комбинацией качения и скольжения между мыщелками бедренной и большеберцовой костей. Качение происходит при первых 20° сгибания, затем постепенно движения принимают преимущественно скользящий характер. Качение в первые 20° сгибания лучше отвечает требованиям стабильности коленного сустава, в то время как скольжение по мере сгибания дает больше свободы для ротации. Конфигурация костных структур и тонус связок и менисков не позволяют осуществлять ротационные движения при полном разгибании. По мере прогрессирования сгибания капсула, боковые и крестообразные связки становятся менее напряженными, позволяя прогрессивно увеличиваться ротационным движениям.

Оба мениска смещаются немного кпереди при полном разгибании в суставе и кзади по мере сгибания.

Плотное прикрепление к капсуле внутреннего мениска приводит к его меньшей подвижности, по сравнению с наружным, вероятно, с этим связана более высокая частота повреждений внутреннего мениска. Ретракция менисков кзади, существенную роль в которой играют сокращение подколенной мышцы с наружной стороны и полумембранозной мышцы с внутренней стороны, также служит для предотвращения их ущемления во время движений в коленном суставе.

Внутренний и наружный мыщелки бедренной кости имеют различную конфигурацию. Наружный мыщелок шире в переднезадней и поперечной плоскостях, а внутренний в дистальном направлении выстоит ниже наружного. Этот дистальный выступ помогает компенсировать наклон механической оси в вертикальном положении таким образом, чтобы поперечная ось приближалась к горизонтальной линии. Суставная поверхность внутреннего мыщелка вытянута кпереди и по мере приближения к полному разгибанию в коленном суставе бедренная кость ротируется кнутри до тех пор, пока оставшаяся часть суставной поверхности внутреннего мыщелка находится в контакте. Задняя часть наружного мыщелка ротируется кпереди и кнаружи, создавая «закручивающий» момент и стабилизируя коленный сустав в полностью разогнутом положении. Когда начинается сгибание «раскручивание» сустава осуществляется наружной ротацией бедра относительно большеберцовой кости. Ротационное движение ответственное за «закручивание» и «раскручивание» коленного сустава осуществляется вокруг оси, расположенной рядом с внутренним мыщелком бедренной кости, и на него оказывает большое влияние задняя крестообразная связка.

В норме разгибание и сгибание возможны в диапазоне от 180 до 40°, но зачастую у некоторых индивидуумов имеет место переразгибание коленного сустава на 5-10°. При сгибании в коленном суставе до 90° пассивная ротация голени по отношению к бедренной кости составляет около 25-30° с индивидуальными вариациями. Степень возможной ротации внутрь всегда больше, чем наружу. Сагитальное смещение голени и относительно бедренной кости при согнутом в коленном суставе положении возможно как кпереди, так и кзади, но в норме не более чем на 3-5 мм. Когда колено разогнуто, возможны такие движения, как приведение и отведение, обычно не более 6-8°, при более согнутом в коленном суставе положении они не должны превышать 15°.

Оперативные доступы к коленному суставу

Основные сосудистые и нервные стволы проходят по задней поверхности коленного сустава, поэтому они не затрагиваются при передних хирургических доступах к коленному суставу, метаэпифизарным отделам бедренной и большеберцовой костей.

Передний доступ используют для ревизии коленного сустава, субтотальной синовэктомии, открытой репозиции переломов и остеосинтеза, тотального эндопротезирования.

Кожу и подкожную клетчатку рассекают продольным разрезом, начинающимся на 4-6 см выше верхнего полюса надколенника, проходящим над серединой надколенника и продолжающимся дистально над связкой надколенника и затем вдоль внутреннего края бугристости большеберцовой кости. Затем рассекают сухожилие четырехглавой мышцы, не повреждая мышечных волокон внутренней широкой мышцы бедра, капсулу коленного сустава, отступя от надколенника 5 мм кнутри и дистально – к внутреннему краю бугристости. После этого вскрывают синовиальную оболочку. При необходимости доступ можно расширить путем остеотомии бугристости большеберцовой кости.

Разновидностью прямого доступа является внутренний парапателлярный доступ, при котором кожу рассекают вдоль внутреннего края надколенника, связки надколенника и бугристости большеберцовой кости.

Передненаружный доступ – для манипуляций на наружном отделе сустава, наружном мыщелке большеберцовой кости, является зеркальным отражением передневнутреннего доступа.

Для открытой резекции менисков используют поперечные или слегка косые внутренние или наружные доступы, начинающиеся от соответствующего надмыщелка бедренной кости до связки надколенника.

Наружный доступ – используют для открытой репозиции и остеосинтеза при переломах мыщелков бедренной кости. Разрез проходит над боковой поверхностью наружного мыщелка бедренной кости, кпереди от подвздошно-большеберцового тракта и продолжается дистально до бугорка Gеrdy. Параллельно разрезу кожи вскрывают широкую фасцию, кпереди от подвздошно-большеберцового тракта. Vastus lateralis отделяют от наружной межмышечной перегородки, легируют перфорирующие сосуды и обнажают дистальную часть бедренной кости. После рассечения наружной капсулы может быть осмотрен коленный сустав.

Задненаружный доступ используется при реконструктивных операциях на задненаружных частях капсулы коленного сустава, для ревизии общего малоберцового нерва, при задней капсулотомии коленного сустава. Разрез проходит по заднему краю сухожилия двуглавой мышцы бедра к заднему краю головки малоберцовой кости. При этом доступе общий малоберцовый нерв всегда должен быть визуализирован, выделен проксимально и дистально и взят на держалку для предупреждения его повреждения. Далее обнажают коллатеральную малоберцовую связку и наружную головку икроножной мышцы. Осмотр бедренно-большеберцового сочленения можно провести, используя варизацию большеберцовой кости, при 90° сгибания.

Задневнутренний доступ удобен для подхода к сосудам подколенной ямки и используется для их ревизии при сосудистых повреждениях в сочетании с вывихами коленного сустава, с некоторыми модификациями применяется также для реконструкции задневнутренних частей капсулы и большеберцовой коллатеральной связки, а также для наложения шва на внутренний мениск. Разрез проходит по заднему краю внутренней поверхности бедра, над приводящим каналом, и продолжается дистально по задневнутренней поверхности голени. Vena saphena и n. safenus необходимо идентифицировать и сохранить. Сухожилия гусиной лапки пересекают, отступя на 2 см от их прикрепления к большеберцовой кости. Проксимальную порцию pes anserinus отводят кзади с задним лоскутом, а дистальную – кпереди, что позволяет открыть внутреннюю головку икроножной мышцы. Отслоение последней от внутреннего мыщелка бедренной кости при согнутом в коленном суставе конечности позволяет выйти на подколенную артерию от ее начала до трифуркации.

Задний доступ обеспечивает подход к образованиям подколенной ямки, задней капсуле коленного сустава, задним частям мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Разрез кожи обычно S-образной формы, начинается по задневнутреннему краю, над сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышц, изгибается поперечно на уровне суставной щели и продолжается латерально над головкой малоберцовой кости. Иногда используют продольный срединный разрез. Идентифицируют головки икроножной мышцы, между которыми прободают фасцию vena saphena parva и n. suralis. Выделяют подколенные нерв, вену и артерию, при необходимости перевязывают их суставные ветви. Затем, отведя сосудисто-нервный пучок, можно подойти к задним отделам коленного сустава. Подколенная мышца может быть отведена книзу и кнаружи.

Обследование пациента с поражением коленного сустава

Обследование пациента с болями и нарушением функции коленного сустава включает в себя тщательный сбор анамнеза, объективный осмотр, осмотр конечности в целом и сустава в частности, рентгенологическое исследование, МРТ, биомеханическое обследование, артроскопию.

Клинический осмотр

При выяснении жалоб пациента необходимо установить локализацию, характер, выраженность и динамику болей в коленном суставе, наличие отека, нестабильности, ограничения движений в нем. Уточняют степень двигательной активности, особенности труда, быта и спортивных занятий, необходимость в дополнительной опоре или внешнем фиксаторе сустава.

Изучая анамнез заболевания, акцент делают на наличии однократных травм или повторной травматизации сустава, проведенном консервативном или хирургическом лечении и его эффективности, сопутствующих заболеваниях.

Объективный осмотр коленного сустава производят у пациента в положении стоя и лежа на спине. В положении стоя визуально оценивают ось конечности, наличие варусной или вальгусной деформации, сгибательной контрактуры коленного сустава, форму сустава, расположение надколенника, выраженность рельефа мышц бедра и голени, наличие гипотрофии мышц. Выявляют хромоту при ходьбе, возможность полного и неполного приседания, пациента просят также воспроизвести движения, провоцирующие возникновение или усиление боли.

Осмотр больного в положении лежа на спине начинается с оценки оси конечности, формы коленного сустава, бедра и голени. Ось ноги определяют исходя из того, что в норме линия, соединяющая переднюю верхнюю подвздошную ость, внутренний край надколенника и большой палец стопы является прямой.

Далее проводят пальпаторное обследование сустава для локализации места максимальной болезненности, определения распространенного или очагового уплотнения синовиальной оболочки, наличия свободной жидкости в полости сустава.

Пальпируя надколенник, устанавливают степень его смещаемости кнутри и кнаружи, болезненность, баллотирование, усиление болей при его компрессии к мыщелкам бедренной кости, проверяют симптом Работа – появление или резкое усиление болей под прижатым к бедренной борозде надколенником при сокращении четырехглавой мышцы бедра.

По рентгенограммам в прямой проекции определяют бедренно-большеберцовый угол, образованный пересечением линии, проведенной через середину диафиза бедренной кости и центр ее межмыщелковой ямки, с линией, проведенной через середину диафиза большеберцовой кости и центр межмыщелкового возвышения.

Рентгенограммы коленного сустава в аксиальной проекции при наличии деформирующего артроза выполняют в положении больного лежа на животе, конечность максимально сгибают в коленном суставе, стопу захватывают бинтом, которым больной удерживает сустав в положении сгибания. Кассету помещают под надколенником, перпендикулярно ей направляют рентгеновские лучи. Если больной не может достаточно согнуть ногу, то кассету укладывают под углом к столу и соответственно наклоняют пучек центральных лучей.

По полученным таким образом рентгенограммам судят о стадии дегенеративного процесса и анатомических соотношениях в феморопателлярном сочленении.

У молодых пациентов при отсутствии дегенеративно-дистрофических изменений сустава и его дисфункции аксиальные рентгенограммы рекомендуется выполнять по следующей методике: больной находится в положении сидя, под коленный сустав подкладывают специально изготовленную шину, контролируя необходимый угол сгибания в коленном суставе угломером; кассету с пленкой пациент удерживает вертикально, прижимая ее к бедру на 10 см выше надколенника, а рентгеновский луч направляют перпендикулярно кассете со стороны голени. Ранние признаки поражения феморопателлярного сочленения лучше выявляются, если аксиальную рентгенографию выполнять при сгибании до 160°.

На аксиальных рентгенограммах определяют наличие начальных признаков артроза феморопателлярного сустава, состояние костных структур, форму дисплазии надколенника и бедренно-надколенникового сустава. Для диагностики ранних признаков функциональных нарушений на аксиальных рентгенограммах при небольшом сгибании целесообразно определять следующие показатели:

• пателлярно-феморальный индекс – соотношение наибольших медиального и латерального расстояний между суставной поверхностью надколенника и бедренной борозды, в среднем равный 1,6;

• пателлярно-феморальный угол – пересечение латеральной фасетки надколенника с поперечной линией, соединяющей мыщелки бедра, в норме открыт латерально;

• угол бедренной борозды равный 137° ± 6°;

• угол конгруэнтности – пересечение биссектрисы угла бедренной борозды и линии, соединяющей самую низко расположенную точку бедренной борозды с медиальным краем надколенника, равный 6°.

Кроме стандартных рентгенограмм пораженного коленного сустава, производят различные функциональные снимки для выявления состояния суставных и околосуставных структур.

Рентгенограмма от нижней трети бедра до средней трети голени в прямой проекции в положении пациента стоя, позволяет судить о степени угловой деформации по изменению угла между продольной осью бедренной и большеберцовой костей.

Для обьективизации исследования и возможности оценки степени повреждения связочных структур существует способ рентгенофункциональной диагностики. Метод заключается в проведении рентгенографии в условиях нагрузки исследуемой связочной структуры, когда по степени смещения костей коленного сустава косвенно оценивают степень ее недостаточности. Нагрузка на связки первоначально производилась непосредственно руками исследователя, затем для этого были разработаны и внедрены различные приспособления и устройства.

Для уточнения состояния внутрисуставных структур используют артрографию коленного сустава. Исследование заключается во внутрисуставном введении позитивных жидких рентгеноконтрастных препаратов, которые покрывают синовиальную оболочку крестообразных связок, мениски, суставной хрящ, что позволяет визуально оценить их на рентгенограмме. Артрографию можно производить с одиночным или двойным контрастированием. При одиночном используют 10-15 мл жидкого контрастирующего препарата для введения в сустав, а при двойном – 5 мл контрастирующего вещества вводят вместе с 4 образования, состоящего из 2 или 3 отдельных пучков волокон, проходящих от медиального мыщелка бедренной кости к передней части большеберцового плато.

При остром повреждении передняя крестообразная связка представлена в виде разволокненных тонких волокон, часто обнаруживается гематома в области прикрепления связки или ее разрыва. При застарелом повреждении связка полностью отсутствует или ее изображение приобретает вид неоформленных темных масс, лежащих в проекции связки.

Задняя крестообразная связка имеет более четкий структурный вид, чем передняя – более короткий и интенсивный пучок и прослеживается в 2-3 проекциях. Разрыв задней крестообразной связки проявляется нарушением регулярности волокон связки, расширением ее тени и усилением сигнала.

Большеберцовая коллатеральная связка представлена темными, тонкими пучками низкой интенсивности, проходящими от медиального мыщелка бедренной кости к проксимальному медиальному метаэпифизу большеберцовой кости. На латеральной поверхности коленного сустава в норме различают 4 структуры:

• малоберцовую коллатеральную связку;

• сухожилие двуглавой мышцы;

• сухожилие подколенной мышцы;

• подвздошно-большеберцовый тракт.

Все медиальные и латеральные поддерживающие связки должны быть гомогенно темными и иметь при разогнутом положении коленного сустава четкие прямые контуры. Любое расширение контуров, нарушение их протяженности, смещение, увеличение интенсивности сигнала, а также извилистость краев структуры расценивается как симптом повреждения.

МРТ позволяет на основании изменения интенсивности сигнала судить о состоянии костной и хрящевой тканей, синовиальной оболочки сустава. Это способствует правильной диагностике имеющегося поражения коленного сустава и выбору адекватного метода ее лечения.

Артроскопическое обследование

Развитие и широкое распространение артроскопии за рубежом и в нашей стране поставило на качественно новый уровень возможности диагностики и лечения патологических состояний коленного сустава, особенно на начальных стадиях при отсутствии четких клинико-рентгенологических данных, позволяющих установить правильный диагноз. Визуально и пальпацией артроскопия позволяет оценить состояние внутрисуставных структур – хряща, синовиальной оболочки, менисков и связок, выбрать адекватный метод лечения, выполнить различные вмешательства под контролем артроскопа или, при необходимости, произвести артротомию.

Введение артроскопа и инструментов при диагностической артроскопии осуществляют из передних нижних доступов:

• нижнемедиального, расположенного в треугольнике, ограниченном медиальным краем связки надколенника, медиальными мыщелками бедренной и большеберцовой костей;

• нижнелатерального, ограниченного латеральным краем связки надколенника и латеральными мыщелками бедренной и большеберцовой костей.

При необходимости используют дополнительные доступы.

Наметив доступы в положении сгибания в коленном суставе на 90°, выполняют два разреза кожи и фиброзной капсулы длиной 5 мм, троакаром с тупым обтуратором перфорируют синовиальную оболочку, направляя его к межмыщелковой ямке бедренной кости, конечность разгибают в коленном суставе, троакар вводят в верхний заворот. Обтуратор заменяют артроскопом, подключают систему подачи жидкости или газа в сустав. Следует отметить, что выполнение артроскопии в газовой среде, требует специального прибора – инсуффлятора, в котором имеется электронный контроль за внутрисуставным давлением.

Исследование коленного сустава начинают с верхнего заворота. Визуально оценивают состояние синовиальной оболочки, рубцов и спаек, наличие внутрисуставных тел.

Далее перемещают артроскоп в бедренно-надколенниковое сочленение. Осматривают суставной хрящ надколенника и бедренной борозды, форму их суставной поверхности, определяют боковую и продольную подвижность надколенника в феморопателлярном суставе. Для этого артроскоп располагают у нижнего полюса надколенника, сгибая и разгибая конечность в суставе, наблюдают за симметричностью суставной щели под внутренней и наружной фасетками, равномерностью вхождения надколенника в борозду.

Исследование верхнего заворота и феморопателлярного сустава завершают осмотром медиопателлярной синовиальной складки, устанавливая ее анатомические особенности, выявляя локальные патологические изменения.

Под визуальным контролем артроскоп перемещают над медиальным мыщелком бедренной кости во внутренний отдел бедренно-большеберцового сустава, сохраняя в поле зрения край мыщелка бедренной кости и медиальный отдел капсулы, конечность сгибают в коленном суставе на 30-60° и отводят, чтобы тщательно осмотреть внутренний мениск, синовиальную оболочку и суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей. Для более детального изучения этих структур осуществляют сгибание, разгибание и ротационные движения голени, чрескожную пальпацию в проекции сустава пальцами свободной руки.

При осмотре обращают внимание на форму мениска, возможность его смещения, цвет, блеск, плотность ткани, поверхностную структуру, сосудистые изменения в области рогов и основания мениска. Обнаружив повреждение мениска, определяют его тип, локализацию и протяженность. Уточняют наличие и характер повреждения суставного хряща бедренной и большеберцовой костей.

Из медиального отдела артроскоп перемещают в межмыщелковую область, где, прежде всего, осматривают на всем протяжении переднюю крестообразную связку. Затем оценивают размеры, структуру, наличие воспалительных или рубцовых изменений жирового тела. Гипертрофированное жировое тело осматривают при сгибании и разгибании в суставе для выявления возможного ущемления его долек между суставными поверхностями.

Артроскопию завершают осмотром наружного отдела сустава. Оценку состояния латерального мениска, суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей и синовиальной оболочки производят при приведении голени, согнутой под углом 95-100°.

Если вмешательство ограничивается диагностической артроскопией, то сустав промывают 1,5-2 л изотонического раствора натрия хлорида, накладывают швы на разрезы кожи. По показаниям выполняют под контролем артроскопа манипуляции на суставных структурах.