Диффузно-узловой зоб. Ультразвуковое исследование

Диффузный зоб

Под диффузным зобом (struma diffusa) понимают увеличение щитовидной железы без образования в ней.

Объем щитовидной железы в норме не превышает 20- 25 мл у мужчин и 15-20 мл у женщин. Эти критерии считаются «золотым стандартом». Наряду с эхографическими данными существуют также клинические показатели:

• зоб I степени (увеличение щитовидной железы заметно при отведении головы вбок);

• зоб II степени (увеличение щитовидной железы заметно на расстоянии);

• зоб III степени (мнения о том, какое увеличение щитовидной железы соответствует этой степени, расходятся: одни авторы диагностируют III степень при «очень большом» зобе, другие – при смещении смежных органов (например, трахеи) щитовидной железой).

Такое деление весьма условно, поэтому в каждом случае клинически диагностированного зоба необходимо при УЗИ измерить объем щитовидной железы. Это позволяет убедиться, насколько ненадежен диагноз, поставленный на основании клинических критериев: у молодой пациентки с тонкой шеей или выраженным лордозом шейного отдела позвоночника щитовидная железа может быть различима при осмотре, даже если она не увеличена. С другой стороны, у некоторых мужчин с короткой шеей увеличение щитовидной железы может быть незаметным. В зависимости от объема щитовидной железы, рассчитанного на основании данных, полученных при УЗИ, выделяют 3 степени зоба:

• I степень – 30-40 мл;

• II степень – 50-80 мл;

• III степень – более 80 мл.

Хотя и в этом случае нет строгих критериев, такое деление намного оправданнее, чем условно-приблизительное, основанное на результатах клинического исследования.

Важнейшее клиническое проявление зоба помимо косметического дефекта – локальное сдавление соседних анатомических образований, например трахеи (стеноз), образование узлов в щитовидной железе и их автономизация. При длительном увеличении щитовидной железы почти всегда образуются узлы, и возникают связанные с этим трудности дифференциальной диагностики. Узлы имеют тенденцию к автономизации, т.е. к независимому от секреции ТТГ продуцированию гормонов щитовидной железы, которое может быть компенсированным, т.е. еще соответствовать потребностям в них, или декомпенсированным, т.е. превышать потребности. Признаком декомпенсации может быть подавление секреции ТТГ, т.е. снижение его уровня в сыворотке крови ниже нормы.

При автономной продукции гормонов щитовидной железы, особенно при повышенном уровне йода, связанном, например, с введением рентгеноконтрастного вещества, в течение нескольких недель может произойти декомпенсация и развиться гипертиреоз. Поэтому при введении больным с узловым зобом рентгеноконтрастного вещества следует проявлять осторожность. Перед введением рентгеноконтрастного вещества больным с зобом рекомендуется определить у них уровень креатинина и мочевины в крови, а также базальный уровень секреции ТТГ. Латентно протекающий гипертиреоз (уровень ТТГ снижен, уровень Т3 и Т4 еще держится в пределах нормы) – относительное противопоказание к введению рентгеноконтрастного вещества. Если же это необходимо, следует временно блокировать поступление йода с помощью перхлората калия, назначаемого в дозе 40 капель за 15 мин до введения ЭКВ, 20 капель через 2 ч, 15 капель 3 раза в течение следующей недели. Через 3 и 6 нед. проводят контрольное определение уровня Т3 и Т4. Если он оказывается повышенным или имеются симптомы гипертиреоза, то введение рентгеноконтрастного вещества абсолютно противопоказано за исключением экстренных случаев. Поездка на Северное море, употребление солей йода или пристрастие к рыбным блюдам, вопреки бытующему мнению, для больных с автономными узлами в щитовидной железе какой-либо опасности не представляет. Лечение зоба направлено, прежде всего, на уменьшение размеров щитовидной железы. Как минимум следует воспрепятствовать дальнейшему увеличению размеров щитовидной железы с его последствиями, в числе которых автономизация узлов и проявления эффектов сдавления соседних анатомических образований. Несомненное показание к операции – продолжающееся увеличение зоба и подозрение на злокачественное перерождение (рак щитовидной железы). При автономном узле в щитовидной железе важное место занимает альтернативная терапия радиоактивным йодом. Она показана, прежде всего, при начальных стадиях зоба и больным старшего возраста. При выраженном зобе и для больных молодого возраста предпочтительно хирургическое лечение. В остальных случаях при зобе среднего размера без признаков автономизации и в отсутствие подозрений на очаговые изменения решение о тактике лечения принимается индивидуально в каждом случае с учетом пожеланий самого пациента. Не следует пренебрегать также мнением коллег, которые лечили больного ранее и/или продолжают лечить, и доброжелательно настроенных по отношению к пациенту родственников.

Перед тем как назначить терапию, необходимо полностью обследовать больного! Предпосылки: нормальный уровень Т3, Т4 и ТТГ.

Рекомендации по лечению эутиреоидного зоба

Больным с нормальной массой тела назначают L-тироксин в дозе 75-100 мкг/сут. Препарат принимают утром за полчаса до завтрака, учитывая, что пища затрудняет его всасывание. При необходимости лечение начинают с малых доз и ступенчато (по 50 мкг) повышают. Контрольное лабораторное исследование выполняют через 6 нед. Если уровень: Т3 и Т4 оказывается нормальным, а ТТГ на нижней границе нормы, дозу оставляют без изменений. Если же уровень ТТГ соответствует более высоким значениям нормы, дозу ступенчато (по 25 мкг) повышают и выполняют контрольные анализы через 3-6 нед. Если уровень Т3 и Т4 оказывается повышенным, а ТТГ соответствует нижней границе нормы, дозу уменьшают на 25 мкг.

Обратите внимание! Незначительное повышение уровня Т4 допустимо и обычно не ведет к каким-либо осложнениям. Беременным и пациенткам, принимающим пероральные контрацептивы, из-за повышенной концентрации тироксинсвязывающего глобулина необходима его коррекция до нормального уровня по вышеописанной методике. Всегда следует учитывать, сохраняются ли симптомы гипертиреоза. Если, несмотря на малые дозы L-тироксина и эутиреоидное состояние, больная плохо переносит лечение, препарат следует заменить на аналогичный, но выпускаемый другим производителем, с сохранением эквивалентной дозы. Часто такой подход помогает, что может быть связано с эффектом плацебо. Если подобрать дозу трудно, необходимо проконсультироваться с эндокринологом. Контрольное УЗИ рекомендуется выполнять в первое время с интервалами в полгода. Альтернативный метод лечения: терапия йодидом калия. Важно, чтобы доза препарата была достаточно высокой (200-400 мкг/сут., но не при автономном узле!). Преимущество такой терапии в том, что она дешевле, в ряде случаев лучше переносится больными, а контрольные анализы необходимо выполнять реже. Однако существует риск вызвать гипертиреоз при недиагностированной до этого автономной функции.

У больных молодого возраста без признаков автономии (по данным анализов и сцинтиграфии) следует предпочесть йодид калия, в то время как у больных старшего возраста с длительно существующим зобом в связи с опасностью автономизации функции предпочтителен L-тироксин. Эффект в обоих случаях хороший, и вполне можно рассчитывать на уменьшение размеров щитовидной железы на 30%. Узлы, особенно «холодные», несмотря на лечение, не уменьшаются. Йодид калия можно назначать также в сочетании с L-тироксином, хотя преимущество сочетанной терапии однозначно не доказано. Назначение комбинированного препарата с фиксированными дозами его компонентов не всегда эффективно и, кроме того, такой препарат стоит дороже, чем отдельно взятые его компоненты. В медицине также меняются веяния: если лет десять назад L-тироксин назначали всем без исключения больным в высокой (подавляющей) дозе, чтобы снизить секрецию ТТГ, то сегодня наметилась тенденция к снижению дозы и более частому применению йодида калия. Лишь после операции по поводу рака щитовидной железы назначение L-тироксина в больших дозах, как и прежде, является обязательным.

Узловой зоб

Высокая распространенность диффузного зоба означает также, что и случаи очагового увеличения щитовидной железы (в виде пальпируемых или выявляемых лишь при УЗИ узлов) встречаются часто. Возможна автономизация узлов с развитием гипертиреоза. Кроме того, сравнительно редко узел оказывается злокачественной опухолью. В этих случаях важную роль в дифференциальной диагностике играет радионуклидное исследование щитовидной железы.

При выявлении узла в щитовидной железе врачу следует ответить на два вопроса:

1. Злокачественный ли узел (наблюдается редко)?

2. Автономный ли он (наблюдается часто)?

Все остальные вопросы имеют второстепенное значение.

Между гистологической картиной и эхоструктурой щитовидной железы имеется взаимосвязь, что позволяет по результатам УЗИ судить о гистологической природе выявленных изменений, хотя возможности такой диагностики ограниченны.

В повседневной практике достаточно руководствоваться следующими принципами:

• Всякий солидный узел размером более 1 см, выявленный в нормальной щитовидной железе, является показанием к сцинтиграфии.

• «Горячие» узлы почти никогда не бывают злокачественными (но из-за частой автономизации функции требуют лечения).

• «Холодные» узлы в щитовидной железе иногда оказываются злокачественной опухолью.

• Рак щитовидной железы в подавляющем большинстве случаев имеет гипоэхогенную структуру; исключения наблюдаются редко.

• Тонкий гипоэхогенный краевой ободок вокруг узла (ореол) – обычно признак доброкачественной его природы. Следует, однако, помнить, что наличие гипоэхогенного ореола вокруг узла в печени — признак злокачественной опухоли!

• При гипоэхогенном «холодном» узле необходимо выполнить биопсию (тонкоигольную или эксцизионную).

• Всякий быстрорастущий узел следует удалить.

При длительном течении диффузного зоба в щитовидной железе нередко образуются так называемые аденоматозные узлы, обусловленные регрессивными процессами (например, кровоизлиянием в ткань железы, ее обызвествлением, образованием кист). Многоузловой зоб может достигать значительных размеров, которые зависят от его расположения. Эхоструктура аденоматозных узлов вариабельна, часто они бывают окружены гипоэхогенным ореолом. Аденоматозные узлы необходимо отличать от аденом щитовидной железы. Последние представляют собой доброкачественные новообразования, имеющие макро- или микрофолликулярное, а отчасти и смешанное строение. Их УЗ-морфология зависит от строения.

С помощью УЗИ микрофолликулярную аденому отличить от рака щитовидной железы трудно.

И это неудивительно, так как и по гистологическому строению они очень похожи. Нередко в аденомах щитовидной железы патоморфологи обнаруживают признаки, присущие злокачественным опухолям, например прорастание в кровеносные или лимфатические сосуды, нарушение целостности капсулы железы. Связь между УЗ-морфологией, а, следовательно, строением аденомы и ее функцией не прослеживается.

По функциональной активности аденомы могут быть «холодными», нормальными или  автономными.

Задача специалиста УЗИ, выявившего узлы в щитовидной железе, состоит, прежде всего, в измерении ее размеров и выяснении, нет ли сдавления или смещения соседних анатомических образований (например, трахеи или сосудов шеи). Очень важно выявить гипоэхогенные (а следовательно, требующие пункционной биопсии) узлы в щитовидной железе, хотя при многоузловом зобе сделать это нелегко. Поставить точный диагноз с помощью одного лишь УЗИ невозможно, для этого необходимо также провести сцинтиграфию, лабораторные анализы, цитологическое исследование пунктата узла, учесть клинические данные. При многоузловом зобе возможности обнаружить замаскированный рак весьма ограниченны. С клинической точки зрения важно исключить автономные узлы, которые представляют собой узлы в щитовидной железе, продуцирующие тироксин независимо от стимуляции ТТГ и способные приводить к латентному (уровень Т3 и Т4 в норме, ТТГ - снижен) или явному (уровень Т3 и Т4 повышен, ТТГ - снижен) гипертиреозу. УЗИ не позволяет различить автономный и нормально функционирующий узел, для этого более информативна сцинтиграфия: «горячий» узел в щитовидной железе – признак его автономии.

Труднее бывает уточнить диагноз при «холодном» узле, так как он может, хотя и в очень редких случаях, оказаться злокачественным. Поэтому важно, чтобы диагностика была хорошо продуманной и последовательной, чтобы избежать неоправданной радикальной операции из-за гипердиагностики рака щитовидной железы и при этом не просмотреть онкопатологию.

План исследования щитовидной железы для уточнения природы выявленных в ней узлов

При всяком узле размером >1 см необходимо провести сцинтиграфию щитовидной железы. Узлы меньших размеров с помощью сцинтиграфии различить не удается.

«Теплые» узлы (узлы, которые накапливают радионуклид в такой же степени, как окружающая паренхима щитовидной железы): вначале достаточно ограничиться наблюдением больного с выполнением контрольного исследования каждые 6 месяцев. Выполнение супрессивной сцинтиграфии необязательно, но в некоторых случаях, например при планировании терапии йодидом калия, целесообразно.

«Холодные» узлы»: если узел гипоэхогенный, необходима пункционная биопсия с цитологическим исследованием полученного материала. Если узел изоэхогенный паренхиме щитовидной железы и имеет гипоэхогенный ореол, но при сцинтиграфии «холодный», необходима выжидательная тактика с регулярным выполнением контрольного УЗИ, особенно если узлов в щитовидной железе несколько (многоузловой зоб). В этих случаях ситуация остается в какой-то мере неопределенной; выполнение биопсии всех «холодных» узлов практически вряд ли осуществимо, поэтому особенно важная роль отводится тщательному и последовательному контролю состояния больного. Современный подход предполагает определение уровня кальцитонина в сыворотке крови перед пункцией любого гипоэхогенного «холодного» узла, так как, согласно новым данным, у одного из 750 больных узловым зобом выявляется медуллярный (С-клеточный) рак. Этот анализ оправдан и с экономической точки зрения, если учесть расходы, связанные с выполнением повторной операции и послеоперационным лечением больных медуллярным раком запущенной стадии. А если учесть, что медуллярный рак чаще, чем другие типы рака, имеет при УЗИ атипичную картину, в частности, оказывается изо- или гиперэхогенным, то возникает вопрос, достаточно ли применять такой подход только к больным с гипоэхогенными узлами. Для первичной диагностики папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы уровень тиреоглобулина в сыворотке крови — неподходящий показатель, так как нередко он оказывается повышенным и при обычном зобе. Определение уровня тиреоглобулина в сыворотке крови представляет ценность лишь в диагностике рецидивов рака у больных, которым была выполнена тиреоидэктомия или проведена аблативная терапия радиоактивным йодом.

«Горячие» узлы: показана операция (энуклеация узла или резекция щитовидной железы) без выполнения пункционной биопсии, так как эти узлы практически никогда не бывают злокачественными, но требуют лечения из-за того, что вызывают развитие гипертиреоза. Лечение может быть хирургическим и консервативным. Консервативное лечение проводится с помощью радиоактивного йода и обычно у больных старше 30 лет. Тиреостатическую терапию следует продолжать до полного исчезновения симптомов гипертиреоза. При нормальном уровне Т3 и Т4 тиреостатическая терапия не показана, во всяком случае, приема препаратов йода следует избегать.