Операции в стоматологии: местная анестезия, гемостаз

Предоперационная подготовка

Беседа с пациентом

Беседа с пациентом — важнейшая часть диагностической подготовки. Реакция некоторых пациентов связана с опасениями, тревогой или откровенным страхом перед перспективой эндодонтической хирургии. Поэтому важно установить доверительные отношения с пациентом и объяснить, используя терминологию, понятную неспециалисту, почему необходимо хирургическое вмешательство, каков ход самой процедуры, а также пояснить послеоперационные действия и прогноз. Беседа дает врачу возможность оценить физическое и психическое состояние пациента; она также предоставляет возможность пациенту обрести уверенность в докторе. Это чрезвычайно важно, поскольку большая часть операций проводится под местной анестезией, и если пациент сомневается в профессионализме врача, его тревожность возрастает во время операции. Хирург должен рассказать о микроскопе и методике микрохирургии. Для большинства пациентов данный контакт с микроскопом является первым, его близость к лицу может пугать.

Медицинское обследование

Обязательным является системный подход к определению общего медицинского состояния пациента.

Поскольку после эндодонтического хирургического вмешательства наблюдается временная бактериемия, некоторым пациентам необходимо профилактическое назначение антибиотиков. Это относится к пациентам, у которых в анамнезе ревматизм, эндокардит, аномалии или повреждения клапанов сердца, наличие трансплантатов органов или искусственных имплантатов (например, бедра или колена). Важно при ведении таких пациентов консультироваться с их лечащим врачом.

Обследование полости рта должно проводиться системно и в определенной последовательности. Жалоба или жалобы пациента и хронология течения заболевания должны быть положены в основу расспроса, чтобы определить причину и источник проблемы.

Боль и припухлость — наиболее частые симптомы, о которых сообщает пациент в случаях, когда может понадобиться эндодонтическая хирургия. Во время первого посещения пациент может рассказать об истории появления боли, некоторые пациенты жалуются на иррадиирующую боль, например, боль в ухе, тяжесть или напряжение в челюсти или в мышцах. Боль в ухе обычно иррадиирует от причинного нижнего моляра, находящегося на той же стороне.

При изменении конфигурации лица из-за припухлости, хирургическое вмешательство должно быть отложено, пока не спадет отек под воздействием антибиотиков. Если обнаруживается свищевой ход, его нужно прозондировать гуттаперчевым штифтом. Также необходимо оценить состояние тканей пародонта и исследовать зуб на наличие перелома. Например, в случаях, относящихся к классам Е и F, успех хирургического эндодонтического вмешательства остается под вопросом.

Вертикальный перелом корня может быть выявлен клиническими или рентгенологическими методами, наличие вертикального перелома подтверждается при откидывании лоскута. Для подтверждения предположительного вертикального перелома корня нужно провести диагностическое хирургическое вмешательство.

Рентгенологическое обследование

При обследовании перед эндодонтической микрохирургией важная информация может быть получена при анамнезе рентгенограмм. Анатомические особенности, переломы, патология периапикальных тканей, последствия травм, резорбция корня, заболевания пародонта, изменения костной структуры, успех или неудача более раннего эндодонтического лечения — это некоторые, наиболее явные, сведения, которые можно получить при изучении рентгенограмм. Сравнение более ранних и текущих рентгенограмм, сделанных под разными углами, необходимо для определения длины корня, продольной оси зуба, морфологических особенностей, близости к подбородочному отверстию, нижнему альвеолярному сосудисто-нервному пучку или пазухе. В большинстве случаев окончательное решение для проведения хирургического или нехирургического эндодонтического лечения принимается после интерпретации рентгенологической картины двух читаемых снимков, это позволяет врачу визуализировать трехмерную (3-D) картину.

Важно изучать рентгенограмму систематически. Ниже предлагается схема чтения рентгеновского снимка перед хирургическим вмешательством. Делаются две рентгенограммы, одна в прямой проекции, а вторая — под мезиальным или дистальным углом в 25-30 градусов.

Эти рентгенограммы помогают врачу определить следующие данные:

• Приблизительную длину корней.

• Число корней и их конфигурацию (например, переплетенные, отдельные).

• Продольную ось зуба и угол изгиба корней.

• Размер и тип дефекта (например, класс В, С).

• Близость верхушки корня к анатомическим структурам (например, к подбородочному отверстию, верхнечелюстной пазухе).

• Расстояние от верхушки корня до канала нижнего альвеолярного нерва.

• Расстояние между верхушками корней, особенно передних зубов.

Премедикация

В каждом случае имеются определенные условия, которые необходимо рассматривать комплексно. Далее перечислены препараты, используемые в эндодонтии, которые рекомендуется назначать до и после хирургического эндодонтического вмешательства.20-34-66

• Противовоспалительные анальгетики.

Для уменьшения послеоперационной воспалительной реакции рекомендуется, чтобы пациент (при весе около 70 кг) принял 400 мг ибупрофена непосредственно перед операцией. Для уменьшения кровоточивости во время операции указанная доза не должна приниматься раньше. После операции для уменьшения боли и припухлости (возможно дополнительное получение препарата). При такой схеме большинству пациентов не требуется назначение наркотических обезболивающих средств. 

• Транквилизаторы.

Если предстоящее хирургическое вмешательство вызывает сильное чувство тревоги у пациента, за 15-30 минут до операции он может принять триазолам подъязычно.

• Антибиотики.

Как указывалось ранее, премедикация пациентов с отягощенным анамнезом и сопутствующими заболеваниями (диабет, пороки сердца) должна проводиться согласно последним рекомендациям АНА.

• Антибактериальные полоскания.

Для уменьшения числа микроорганизмов в полости рта пациента просят прополоскать рот ополаскивателем, содержащим 0,12% хлоргексидина глюконата (Peridex, Perioguard) вечером накануне операции, утром вдень операции, а также за час до начала операции. Полоскания продолжать в течение недели после хирургического вмешательства, чтобы уменьшить число микроорганизмов в полости рта и создать лучшие условия для заживления.

Местная анестезия и гемостаз

Адекватный гемостаз — необходимое условие для проведения микрохирургии. Долгое время сложной задачей было достижение эффективного гемостаза. Раньше некоторые врачи проводили эндодонтические операции в условиях, когда операционное поле было залито кровью и оставалось только догадываться о расположении анатомических ориентиров и структур. Для эндодонтической микрохирургии эффективный гемостаз является обязательным, поскольку необходимо осматривать под большим увеличением костную ткань и резецированную поверхность корня. Если продолжающееся кровотечение препятствует обзору, нивелируются все преимущества микрохирургии.

Механизмы и стадии гемостаза

Остановка кровотечения при повреждении сосуда достигается в результате определенной последовательности событий. Немедленно после повреждения кровеносного сосуда его стенки рефлекторно (в ответ на травматический стимул) сокращаются, при этом кровотечение сразу уменьшается. Местный спазм сосудов может длиться много минут или даже часов, в течение этого времени происходят процессы образования тромба и коагуляции.

Вторая стадия гемостаза заключается в формировании тромба. Тромбоцитарное восстановление при повреждении сосуда основано на нескольких важных функциях самих тромбоцитов. Когда тромбоцит вступает в контакт с поврежденной поверхностью сосуда, например, с коллагеновыми волокнами сосудистой стенки, его характеристики мгновенно меняются. Тромбоциты начинают набухать, становятся клейкими и прилипают к коллагеновым волокнам. Начинается цикл активации, при этом большое число тромбоцитов притягивают к себе дополнительные тромбоциты, тем самым, формируя тромб.

Третьей стадией гемостаза является формирование кровяного сгустка. Активирующие вещества и/или факторы свертывания, которые выделяются как из травмированной стенки сосуда, так и из тромбоцитов и белков крови, приклеиваются к стенке сосуда и инициируют процесс свертывания.

Свертывание происходит в три обязательных этапа:

1. В ответ на разрыв сосуда или повреждение самой крови происходит каскад химических реакции, в котором участвуют более двенадцати факторов свертывания крови. Результатом этой цепочки является образование комплекса активированных веществ, общее название которого — активатор протромбина.

2. Активатор протромбина ускоряет преобразование протромбина в тромбин.

3. Тромбин выполняет функцию фермента, превращающего фибриноген в волокна фибрина, которые опутывают тромбоциты, клетки крови и плазму, формируя кровяной сгусток.

Гемостаз при хирургической процедуре можно подразделить на три фазы:

• предоперационный;

• операционный;

• послеоперационный.

Предоперационный этап

• Местная анестезия.

Две основные задачи при проведении местной анестезии в хирургической эндодонтии:

• обезболивание;

• гемостаз.

Полноценное обезболивание операционного поля необходимо для комфорта пациента и эффективности работы хирурга. Первым делом, нужна уверенность, что будет сделано все, чтобы пациент чувствовал себя комфортно. Следующим шагом будет минимум на 2 минуты (для эффективного воздействия) нанесение аппликационного анестетика в виде мази или наклейки (например, DentiPatch на основе лидокаина). Затем медленно вводится местный анестетик, содержащий вазоконстриктор, в достаточном количестве, чтобы обеспечить качественное обезболивание на протяжении операции. При неадекватном обезболивании у пациента в ответ на боль вырабатываются эндогенные катехоламины в большей концентрации, чем концентрация вазоконстриктора в растворе анестетика. Неадекватный гемостаз приводит к удлинению процедуры и усложнению контроля над ней.

Наличие сердечно-сосудистого заболевания, даже тяжелого, не служит автоматическим противопоказанием к использованию анестетиков, содержащих адреналин. Консультация терапевта позволяет подтвердить это утверждение и развеять все сомнения пациента. Иногда пациент сообщает, что у него «аллергия на новокаин», «аллергия на адреналин», или что после применения анестетика с адреналином у него было сердцебиение. Эти пациенты часто просят не использовать такой анестетик. Хотя пожелания пациента необходимо учитывать, настоятельно рекомендуется проводить хирургические вмешательства только с использованием анестетиков с вазоконстриктором. Пациенту нужно объяснить причину такого выбора, желательна консультация лечащего врача пациента перед операцией, чтобы убедиться, что не будет неожиданных последствий со стороны фактора, о котором стоматолог не уведомлен. Кардиологи обычно соглашаются, что местное введение анестетиков с адреналином является безопасным.

Препаратом выбора для анестезии при эндодонтической хирургии является 2% лидокаин HCI, содержащий адреналин в концентрации 1:50 000. Такая высокая концентрация адреналина предпочтительна для хирургии, поскольку она вызывает эффективное и продолжительное сужение сосудов, действуя на а-адренергические рецепторы гладких мышц артериол. Это предотвращает преждевременное вымывание анестетика при микроциркуляции.

• Действие адреналина.

Адреналин связывается cal, a-2, Р-1 и Р-2 адренергическими рецепторами. Адреналин вызывает сужение сосудов, действуя на рецепторы, связанные с мембранами клеток гладких мышц сосудов. a 1- рецепторы расположены вплотную к симпатическим нервам, иннервирующим кровеносные сосуды, в то время как а-2-рецепторы распространены по всей кровеносной системе, и обычно именно с ними связываются циркулирующие катехоламины. Когда адреналин связывается с адренергическими Р1-рецепторами, расположенными в сердечной мышце, он вызывает увеличение частоты сердечных сокращений, сократимости сердца, и не влияет на периферический кровоток, в то время как воздействие на Р2-рецепторы, которые находятся в периферических со судах, ведет к вазодилятации. Эти рецепторы преобладают в кровеносных сосудах, снабжающих скелетные мышцы и внутренние органы, однако их очень мало в слизистых оболочках, тканях полости рта и коже.

В идеале, в целях эндодонтической микрохирургии, адренергический вазоконстриктор должен быть чистым a-агонистом. К счастью, в тканях полости рта преобладают a-рецепторы, а число расположенных здесь β-рецепторов очень невелико. Поэтому основным эффектом в слизистой, подслизистой полости рта и тканях пародонта является сужение сосудов.

Причиной продолжающихся споров в стоматологии является способность адреналина вызывать системные эффекты, когда он применяется в относительно маленьких дозах для местной анестезии. Было показано, что при медленном подслизистом введении адреналина ответ со стороны сердечно-сосудистой системы отсутствует или минимальный. Однако если идентичная доза вводится прямо в кровеносный сосуд, возрастает частота сердечных сокращений и ударный объем сердца и, соответственно, минутный сердечный выброс. В то же время, одновременная активация Р-рецепторов приводит к снижению среднего артериального давления путем уменьшения периферической сопротивляемости, за счет расширения сосудов скелетных мышц. Чтобы избежать подобного инцидента, нужно провести аспирационную пробу и убедиться, что адреналин не будет случайно введен в кровеносное русло. Практически все эффекты, связанные с использованием адреналина в стоматологии, зависят от дозы и пути введения.

Клинические основания для использования адреналина в концентрации 1:50 000 Buckley и его сотрудники обосновали серьезную необходимость высокой концентрации в клиническом исследовании на 10 пациентах, которым требовалось двухстороннее хирургическое вмешательство на пародонте дистальных сегментов челюстей. При введении анестетика с концентрацией адреналина 1:100 000 потеря крови была почти в два раза больше, чем при концентрации 1:50 000. Затем те же исследователи обнаружили, что уменьшение кровоточивости при использовании адреналина в концентрации 1:50 000 позволяет сохранить операционное поле более сухим, уменьшая при этом продолжительность операции. В дополнение к этому, улучшался гемостаз по завершении хирургического вмешательства.

В сравнительном клиническом исследовании не отмечалось наличие связи между назначением адреналина, кровяным давлением и частотой пульса во время периапикальной хирургии с использованием 1:50 000 адреналина. У большинства пациентов возникало временное, не имеющее статистического значения, повышение пульса в течение 2 минут после инъекции. Частота пульса возвращалась к норме в течение 4 минут.

• Техника инъекции при местной анестезии.

Установлено, что применение 2% лидокаина с адреналином в концентрации 1:50 000 обусловливает качественное и длительное обезболивание и гемостаз. Гемостаз, в отличие от обезболивания, не может быть достигнут введением препарата вне операционного поля. Хотя при блокировании нижнего альвеолярного нерва лидокаином с адреналином кровоснабжение челюсти уменьшается на 90%, необходимо провести инфильтрацию щечной или язычной поверхностей, чтобы усилить эффект вазоконстриктора внутри операционного поля. Независимо от инъекционной техники, используемой для анестезии, инфильтрация операционного поля является обязательной в целях гемостаза.

При анестезии нужно инфильтрировать свободную соединительную ткань слизистой оболочки альвеолярного отростка у верхушек корней. При инъекции в более глубокие супрапериостальные ткани над костной тканью альвеолярного отростка не обеспечивается достаточный гемостаз, при этом создается депо анестетика в скелетных мышцах. Поскольку в скелетной мускулатуре преобладают Р2-рецепторы, инъекция адреналина вызовет скорее расширение, а не сужение сосудов, поэтому ее нужно избегать. Если анестетик введен в мышцу, не только гемостаз будет недостаточным, но происходит более быстрое вымывание анестетика и вазоконстриктора, что увеличивает возможность кровотечения во время операции.

Депо анестетика нужно создать в нескольких местах инъекций, так, чтобы обеспечить распространение препарата по всему операционному полю. Скорость продвижения не должна быть выше 1-2 мм/мин. При более быстром введении раствор депонируется в тканях, при этом диффузия его ограничена и отсрочена, препарат контактирует с меньшей площадью поверхности сосудов и нервов, в результате чего гемостаз недостаточен. Первый разрез должен проводиться хотя бы через 15 минут после инъекции, когда побелеют мягкие ткани операционного поля.

• Анестезия на верхней челюсти.

Наиболее эффективная анестезия для верхних зубов, обеспечивается при инфильтрации по переходной складке в области верхушек корней и с их мезиальной и дистальной сторон. В дополнение к этому, при лечении передних зубов необходимо обезболить дополнительный нервный пучок, сделав инъекцию вблизи резцового отверстия для блокирования носо-небного нерва. При проведении операции в дистальном квадранте анестетик вводится в области большого небного отверстия для выключения большого небного нерва. Если в области клыка и премоляра имеется значительный отек, эффективное обезболивание этой зоны можно провести, выполнив подглазничную проводниковую анестезию. Препаратом выбора для дополнительной анестезии является также 2% лидокаин НCl (Ксилокаин) с адреналином в количестве 1:50 000 Последовательность инъекций и дозировка препарата следующие:

• Лучше всего вводить анестетик в три этапа, начиная примерно за 15 минут до операции.

• После аппликационной анестезии вводится полная карпула (1,8 мл) в область верхушки корня и примерно половина карпулы (0,9 мл) в соседние периапикальные области.

• Для предотвращения введения раствора анестетика в кровеносное русло проводится аспирационная проба с помощью короткой (2, 5 см) иглы № 30;

• Через 10 минут после первичной инфильтрации примерно половина карпулы (0,9 мл) вводится с небной стороны. При очень медленном и осторожном введении пациент испытывает незначительный дискомфорт при проведении небной анестезии.

• После наступления обезболивания с лицевой стороны делается инъекция ультракороткой иглой №30 в межзубный сосочек, при этом 0,2 мл анестетика вводится до небной поверхности сосочка.

Гемостатический контроль во время операции

Затем последовательно размещают маленькие стерильные ватные шарики поверх первого, прижимая их, до полного заполнения полости.

Все ватные шарики необходимо прижать, через 2-4 минуты удаляют все шарики, кроме последнего (с адреналином). За это время останавливается даже наиболее устойчивое кровотечение. Нужно внимательно отнестись к тому, чтобы оставить шарик с адреналином в костной полости с целью избежать повторного открытия сосудов. Комбинация адреналина и давления оказывает синергическое действие, в результате чего происходит аффективная остановка кровотечения из костной ткани. Как описано ранее, адреналин вызывает локальное сужение сосудов, воздействуя на а1-рецепторы мембран стенок сосуда, а давление усиливает действие естественного механизма свертывания крови. Конечно, перед окончательным промыванием и ушиванием хирургической раны необходимо удалить адреналиновые и ватные шарики. Техника применения шариков с адреналином является наиболее аффективной и экономичной для остановки кровотечения в костной полости.

• Раствор сульфата железа.

Другой химический агент, который используется для остановки кровотечения — это сульфат железа (СЖ). СЖ — это гемостатический препарат, который долгое время использовался в реставрационной стоматологии. Несмотря на то, что механизм его действия до сих пор не ясен, считается, что остановка кровотечения происходит за счет агглютинации белков крови при реакции крови с ионами железа, сульфата и под воздействием кислой среды раствора (рН=0,21). Агглютинированные белки образуют тромбы, которые закупоривают отверстия капилляров. В отличие от других гемостатических препаратов, остановка кровотечения происходит при химической реакции СЖ с кровью. Сульфат железа — превосходный аппликационный гемостатический препарат для использования при слабых и медленных кровотечениях на щечной поверхности, он легко наносится и удаляется при орошении. Жидкость СЖ желтого цвета, при контакте с кровью и адреналином она немедленно свертывается и приобретает темно-коричневый или зеленовато-коричневый оттенок. Изменение цвета помогает определить продолжающееся кровотечение. В продаже имеется СЖ под различными коммерческими названиями. Cutrol содержит 50% СЖ, раствор Monsel — 70%, Stasis — 21% СЖ.

Сульфат железа является цитотоксичным, вызывает некроз тканей, однако его системное всасывание не происходит, т.к коагулят изолирует сосудистое русло. Также обнаружено, что СЖ повреждает костную ткань и замедляет заживление, если он используется в максимальных количествах или остается на месте применения. Однако, при полном удалении когаулята СЖ и тщательном промывании операционного поля физраствором сразу после гемостаза и перед ушиванием, побочные эффекты отсутствуют.

Поскольку техника применения шариков с адреналином очень эффективна для остановки кровотечения костной ткани, СЖ редко применяется первым. Однако если кровотечение не останавливается, несмотря на прижатие ватными и адреналиновыми шариками, на поверхность кости наносят СЖ. Наиболее часто сульфат железа применяется для поверхностного костного гемостаза при точечном кровотечении из кости щечной пластинки. Нанесение СЖ на щечную поверхность остеотомическою отверстия непосредственно перед ретроградным пломбированием канала способствует сохранению сухости во время этой важнейшей процедуры.

• Паста сульфата кальция.

Полугидратированный медицинский сульфат кальция (СК) не разрабатывался для применения в качестве аппликационного гсмостатика. Однако, паста СК эффективно останавливает кровотечение, механически блокируя открытые сосуды (эффект тампонады). Изначально созданный в качестве остеоиндуктивного, этот препарат абсорбируется организмом в течение двух-трех недель. СК выпускается в виде порошка и жидкости, которые смешиваются до получения густой пасты, размер шарика соответствует размеру остеотомии. После размещения пасты в полости она уплотняется влажным ватным тампоном. Паста СК быстро затвердевает, избыток удаляют, открывая верхушку корня для дальнейшей работы. После операции СК оставляют в костной полости, где он служит барьером для быстро растущих мягких тканей и потенциально способствует регенерации кости, являясь матрицей для остеобластов. Сульфат кальция - превосходный препарат для случаев, когда срез костной ткани имеет большую площадь и не реагирует на другие методы остановки кровотечения.

• Другие коммерчески доступные гемостатики.

Оптимальный гемостаз во время операции можно обеспечить недорогими препаратами, такими как шарики с адреналином, раствор сульфата железа и паста сульфата кальция. Среди других коммерческих аппликационных гемостатиков костный воск, тромбин (Thrombme), Gelfoam, коллаген (Collagen), микрофибриллярный коллаген, Hemostat(MCH), Surgicel. Эти препараты не являются более эффективными, чем описанные выше, но они значительно более дорогие. Паста сульфата кальция, костный воск и Surgicel вызывают остановку кровотечения за счет эффекта тампонады, механически блокируя открытые сосуды, в то время как адреналин вызывает вазоконстрикцию, активируя а-адренергические рецепторы. Препарат Gelfoam, который изготавливается из желатина кожи животных, вызывает распад тромбоцитов с последующим высвобождением тромбопластина. Коллаген вызывает агрегацию тромбоцитов, которые затем высвобождают факторы свертывания. Вместе с факторами плазмы они способствуют формированию фибрина, а затем и кровяного сгустка. Тромбин — это белок, который быстро вступает в реакцию с фибриногеном, формируя сгусток крови. Одним из наименее упоминаемых препаратов является МСН. Он изготавливается из соединительной ткани быка и вызывает быструю остановку кровотечения, способствуя склеиванию тромбоцитов.

• Преимущества методики применения шариков с адреналином.

Такие аппликационные гемостатики, как сульфат железа и адреналин наносятся с помощью ватных шариков. Имеются и другие материалы, например, Telfa pad (Kendall Со., Mansfield, МА), CollaCote (CalCitcc, Plainsboro, NJ), и другие гемостатики, как Avitene (Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ). Активным ингредиентом является коллаген, который способствует образованию сгустка. Ни один из этих препаратов не гарантирует отсутствие проблем. Дело в том, что любые волокна хлопка, оставшиеся в костной ране, могут вызвать воспаление и, соответственно, осложнить выздоровление. Telfa pad и CollaCote также содержат свободные волокна, а препараты на основе коллагена обладают только незначительным эффектом. В дополнение к этому, все продукты «с именем» дорого стоят. Хотя ватные шарики несовершенны, они доступны, недороги и эффективны для остановки кровотечения. При использовании микроскопа все волокна можно удалить из костной полости до ее закрытия.

Рекомендуемая техника гемостаза для эндодонтической микрохирургии

Наиболее важный этап в достижении хорошего гемостаза начинается при проведении эффективной местной анестезии и вазоконстрикции (как описано выше). При применении местных гемостатиков врач должен выжидать 2-3 минуты, чтобы естественные механизмы свертывания сработали максимально эффективно. Если анестезия полноценная, можно быть уверенным в достижении местного гемостаза во время операции. Рекомендуемые шаги:

• Местная анестезия с использованием 2% лидокаина с адреналином в концентрации 1:50 000.

• Ватные шарики, пропитанные адреналином, для дополнительного гемостатического контроля при остеотомии.

• Аппликация раствора сульфата железа, если диаметр остеотомии менее 5 мм.

• Аппликация пасты сульфата кальция, если диаметр остеотомии более 5 мм.

Послеоперационный гемостаз

Чтобы избежать кровотечения после операции, важно поддержать гемостаз после ушивания лоскута. На швы накладывается охлажденная, влажная, стерильная марля, чтобы стабилизировать положение лоскута и контролировать просачивание крови из операционного поля. Марлевый тампон размещают по переходной складке на 1 час, в течение 1-2 дней прикладывают пакет со льдом (через каждые 10 минут аппликации льда делают 5-минутный перерыв).

Ведение мягких тканей подразумевает выбор формы лоскута, разрез, отслаивание лоскута, его ретракцию, репозицию и наложение швов.

При проведении эндодонтического хирургического вмешательства существуют, как минимум две причины серьезно и внимательно относиться к ведению мягких тканей:

• необходимо создать адекватный доступ к операционному полю;

• нужно обеспечить хорошее заживление после операции.

Для достижения этих целей хирург должен уметь выбрать правильную форму лоскута, сделать точный разрез, отслоить и отодвинуть лоскут, минимально травмируя ткани, а затем правильно провести репозицию лоскута и наложить швы.