Нарушения водно-солевого обмена: симптомы, лечение

Основу всякого заболевания составляют нарушения обмена веществ. Особенно важное значение у детей имеет нарушение водного и солевого обмена.

Нарушение водного обмена

Вода необходима организму для всех физико-химических процессов межуточного обмена. Вода находится в организме в виде внутриклеточной жидкости, содержащей в постоянном соотношении главным образом основные ионы — калий и магний, белки и кислые ионы — хлор, угольную кислоту, органические фосфаты, и внеклеточной жидкости. Внеклеточная жидкость состоит из плазмы крови и на 1/2 из интерстициальной жидкости (между сосудистыми перегородками и тканевыми клетками) с главными элементами: натрием, хлором, бикарбонатами и незначительным количеством магния, фосфатов и калия.

У детей раннего возраста отмечается лабильность водного обмена — гидролабильность (ткани быстро теряют и накапливают воду). Причины лабильности водного обмена состоят в незрелости различных механизмов регуляции (центральной нервной системы), недостаточной регуляции температуры тела, нередко дефектах ухода (перегревание детей, недостаточное введение жидкости, иногда неправильные лечебные мероприятия). Лабильность эта временно может усугубляться при частых заболеваниях со рвотой, поносом, анорексией, вызывающих потерю воды и солей.

• Обезвоживание (дегидратация, эксикоз).

Синдром обезвоживания в раннем детском возрасте требует неотложных лечебных мероприятий. При обезвоживании вначале происходит потеря внеклеточной жидкости, что влечет за собой сгущение крови, повышение концентрации солей и осмотического давления внеклеточной жидкости. Вследствие этого часть воды перемещается из внутриклеточной жидкости во внеклеточную и обезвоживание становится глобальным (общим).

В зависимости от характера обезвоживания клиническая картина его и лечение различны.

• Гипергидратация (водная перегрузка).

Изотоническая гипергидратация—увеличение вне клеточной жидкости при нормальной концентрации солей (электролитов).

Вызывается:

• избыточным введением физиологического раствора (или хлористого натрия), превышающим возможности нормальной функции почек;

• недостаточностью почек;

• задержкой воды в связи с гиперкортицизмом (повышенная функция коры надпочечников) патологической или терапевтической;

• недостаточностью сердца;

• циррозом печени с асцитом.

Симптомы:

• увеличение веса тела;

• появление периферических отеков;

• артериальная гипертензия;

• акцент второго тона на легочной артерии;

• ритм галопа;

• одышка, отек легких;

• отек мозга (следствием чего бывают судороги);

• нормальная концентрация электролитов, гемоглобин понижен.

Если одновременно имеется внутриклеточная дегидратация, отмечаются сухость слизистых оболочек и жажда.

Формы дегидратации

• Ацидоз.

Обмен веществ в организме, даже нормальный, непрерывно ведет к образованию кислотных соединений, т. е. имеет наклонность к ацидозу. Однако ввиду существования в организме сложной системы регуляции на постоянном уровне соотношения солей в крови и тканях непрерывно обеспечивается кислотно-щелочное равновесие.

Обменный ацидоз возникает преимущественно при нарушении поступления или утилизации глюкозы при голодании в связи с образованием значительного количества недоокисленных продуктов (в раннем детском возрасте достаточно нескольких часов без еды, чтобы начался кетоз — накопление ацетоновых тел), при различных гипогликемиях, при ацетоиемической рвоте, при длительных поносах (с потерей анионов и катионов), при диабете, при почечной недостаточности, при введении значительного количества хлористого кальция или аммония, при дыхательном ацидозе в связи с нарушением выделения угольной кислоты легкими, при некоторых отравлениях.

Симптомы:

• в первую очередь дыхательные расстройства дыхание становится учащенным, глубоким, шумным;

• рвота, тошнота, потеря аппетита;

• постепенное угнетение сознания, торпидность, кома;

• нарушение водно-солевого обмена — обезвоживание с потерей натрия, часто уменьшение калия, кальция, магния;

• снижение щелочного резерва крови.

Лечение

При отсутствии анурии неотложные мероприятия: введение через рот или внутривенно бикарбоната натрия в изотоническом растворе с добавлением хлористого калия; лечение основного заболевания; при обезвоживании внутривенное введение физиологического раствора с 5% раствором глюкозы в равных соотношениях.

• Алкалоз.

Алкалоз — изменение соотношения в крови анионов кислот и катионов щелочей в сторону относительного увеличения катионов. Алкалоз бывает обменный при перегрузке катионами, преимущественно бикарбонатами, и дыхательный (газовый) в связи с гипервентиляцией легких, при которой происходит усиленное выделение углекислоты из крови, а также при отравлении аспирином (в первой стадии).

Обменный алкалоз наблюдается у детей:

• при спазмофилии (спазмофилия связана со снижением содержания кальция в крови до 7-8 мг%, а количество кальция тем меньше, чем больше в крови щелочных оснований — бикарбонатов и вторичных фосфатов);

• при пилоростенозе (ввиду частой обильной рвоты, с которой организм теряет с кислым желудочным соком ионы хлора и образуется гипохлоремия);

• при некоторых менингитах, хронических энцефалитах и эпилепсии.

Симптомы:

• расстройство сознания: торпидность, доходящая до комы;

• дыхание короткое и повышенная нервно-мышечная возбудимость; возможны состояния тетании;

• гипокалиемия, увеличение щелочного резерва крови до 60-70 об %.

Лечение:

• введение 100-200 мл 5% раствора глюкозы с добавлением 0,2-0,5 г хлористого калия;

• введение препаратов кальция внутрь (5-10% раствор хлористого кальция по 5-10 мл 3-5 раз в день) или внутривенно (10% раствор глюконата кальция по 3—5— 10 мл один раз в день).

Нарушение обмена калия

Колебания содержания калия в организме нередко имеют весьма важное значение. Калий — главный катион клетки. Содержание калия: в сыворотке крови 19-24 мг% (у детей 6-18 лет калия в среднем 19,1 мг%), в клетках — от 100 до 500 мг%, в эритроцитах — 335 мг%. Калий перемещается через клеточные мембраны во внеклеточную жидкость и обратно. Перемещение калия из клетки происходит при повышении биохимических процессов в клетке (при лихорадочном заболевании, мышечном напряжении, голоде), при ацидозе, особенно при алкалозе. Наоборот, калий поступает в клетки при процессах анаболизма (преобразование питательных материалов в вещество клетки, в частности при усвоении глюкозы), восстановлении кислотно-щелочного равновесия.

• Гипокалиемия.

Большие потери калия происходят при большинстве обменных расстройств (в особенности в грудном возрасте), при упорной рвоте, поносе, токсической диспепсии, дизентерии, диабетической и гипогликемической коме, нефритах, сердечной недостаточности, лечении кортикостероидами.

Симптомы:

• плохое общее состояние, астения, мышечная гипотония и слабость, ослабление сухожильных рефлексов вплоть до полного угасания (в тяжелых случаях вялые параличи);

• асфиксия при парезе дыхательной мускулатуры;

• ослабленная деятельность сердечно-сосудистой системы с учащением пульса, аритмией, падением артериального давления, коллапсом;

• запор, задержка мочи (вследствие атонии кишечника и мочевого пузыря);

• угнетение сознания;

• содержание калия в сыворотке крови падает ниже 7,8 мг%, но главное— содержание внутриклеточного калия, которое может быть низким (о чем можно косвенно судить по содержанию калия в эритроцитах) при концентрации калия в сыворотке крови 16-20мг%;

• характерны изменения электрокардиограммы: удлиненный интервал Q-Т, уширенный, уплощенный или отрицательный зубец Т, интервал S-Т часто ниже изоэлектрической линии.

Лечение

Для эффективного лечения необходимо прежде убедиться в нормальной функции почек. Кроме того, так как дефицит калия во внеклеточной жидкости (по которому судят о степени гипокалиемии) лишь в слабой степени отражает истинный дефицит внутриклеточного калия, то вводимые дозы калия должны значительно превышать те, что вычислены по гипокалиемии внеклеточной жидкости.

Терапевтические мероприятия:

• лечение основного заболевания;

• предварительно, до введения калия, лечебные мероприятия для регидратации и восстановления кислотно-щелочного равновесия и диуреза: ввести физиологический раствор и 5% раствор глюкозы в равных количествах и плазму (в грудном возрасте 30 мл на 1 кг веса), затем назначить хлористый калий по 40-100 мг на 1 кг веса в сутки в течение нескольких дней (при гипокалиемни, вызванной поносом, вводить калий 8-10 дней) в виде раствора Дэрроу (хлористого калия 2.7 г, хлористого натрия 6 г, воды до I 000 мл). Детям вводят внутривенно 200-400 мл раствора соответственно возрасту, медленно (в течение 1 часа не более 200 мл);

• диета с богатым содержанием калия (лимонный, морковный, апельсиновый сок, детям старшего возраста картофель в кожуре, чернослив, мясо).

• Гиперкалиемия.

Гиперкалиемия наблюдается реже, бывает при острой недостаточности надпочечников, анурии, быстром внутривенном введении калия с передозировкой его, назначении калия во время сердечной недостаточности с олигурией, почечной недостаточности, острой уремии, массивных гемотрансфузнях (выход калия из эритроцитов).

Симптомы:

• неспецифические парезы, параличи, расстройства сознания, аритмия, коллапс;

• характерная электрокардиограмма: остроконечный зубец Т, укорочение интервала S-Т, уплощение Р и QRS с глубоким S и S-Т ниже изоэлектрической линии, затем блокада пучков или желудочная тахикардия (угроза остановки сердца и внезапной смерти).

При гиперкалиемии содержание калия во внеклеточной жидкости дает правильное представление о нарушении обмена калия. Тяжелые последствия можно ожидать при гиперкалиемии выше 27-31 мг%.

Лечение:

• внутривенное введение 3-5-8 мл 10% раствора хлористого кальция или 3-5-10 мл 5% раствора хлористого натрия (натрий предохраняет oт токсического воздействия калия);

• безбелковая, бессолевая диета;

• увеличение диуреза;

• внутривенное введение 20% раствора глюкозы 20-100 мл с предварительным введением инсулина (1 единицу инсулина на 5 г глюкозы);

• заменное переливание крови (в тяжелых случаях).

Нарушение обмена хлора и натрия

Постоянство солевого (электролитного) состава внеклеточной и внутриклеточной жидкости является важнейшим условием жизни организма. Доказано значение хлористого натрия как могучего «регулятора осмотического равновесия в тканях и клетках организма». Натрий и хлор — главные ионы во внеклеточной жидкости. В здоровом состоянии организму удается легко регулировать содержание их во внеклеточной жидкости (независимо от содержания хлористого натрия в пище), компенсируя недостаток его из главных резервуаров хлора: кожи, подкожной клетчатки, почек и мышц. Однако при частой рвоте (в грудном возрасте, в особенности при пилоростенозе), поносе, сильной потливости, длительной бессолевой диете происходит обеднение организма хлористым натрием с одновременным сильным обезвоживанием.

• Гипохлоремия.

Некоторые болезненные процессы в организме приводят к преимущественному снижению содержания хлора в тканях — гипохлоремии. У детей при поносе, рвоте, в особенности при пилоростенозе, организм теряет большое количество желудочного сока (соляная кислота и пепсин) и, следовательно, хлора. При обильном промывании желудка также может быть значительная потеря хлора. Применение мочегонных средств вследствие уменьшения способности тканей связывать хлор ведет к резкому снижению концентрации его в тканях и коже (в крови до 180-200 мг%). Гипохлоремия вызывает глубокое нарушение обмена веществ. Так, падение хлоридов в крови всегда связано с нарастанием в крови остаточного азота. Таким образом, болезненные явления, развивающиеся при гипохлоремии, частично могут быть связаны с азотемией и обезвоживанием.

Симптомы:

• адинамия, вялость, потеря аппетита, рвота;

• дряблые кожные покровы, запавшие глаза, заостренные черты лица;

• поверхностное уреженное дыхание;

• артериальная гипотония, явления острой сосудистой недостаточности;

• боли в животе;

• повышение сухожильных рефлексов, иногда болезненные подергивания икроножных мышц;

• затемнение сознания до комы;

• сгущение крови, отсутствие хлоридов в моче (простая реакция для определения хлоридов в моче: при нормальном содержании хлоридов добавление к моче нескольких капель 2% раствора азотнокислого серебра дает осадок, при незначительном содержании хлоридов образуется только помутнение).

Лечение:

• прием поваренной соли внутрь при отсутствии рвоты, отмена бессолевой диеты;

• при рвоте внутривенное введение 5-10 мл 10% раствора хлористого натрия и 100-200 мл раствора Рингера;

• тепловые процедуры;

• инъекции мезатона, кордиамина, коразола (кардиазола) (дозы по возрасту).

• Гипонатриемия.

Нарушение обмена натрия:

• при общем недостатке натрия, вызванном потерей его при рвоте, поносе, постоянной дуоденальной аспирации, тепловом ударе (сильная потеря натрия с потом, также отмечаемая при муковисцидозе), некоторых формах хронического нефрита, врожденной гиперплазии надпочечников с недостаточностью минерало-кортикоидов;

• при водной интоксикации (назначение чрезвычайно обильного питья воды, введение внутривенно изотонического раствора глюкозы, перегрузка водой в начальной фазе анурии);

• возможны парадоксальные гипонатриемии с задержкой натрия (редкие у детей) при нефротическом синдроме, сердечной недостаточности, циррозах печени, тяжелом расстройстве питания, вызванном недостатком белков и полиавитаминозом (квашноркор);

• при перемещении натрия во внутриклеточную жидкость у больных острыми менингитами, энцефалитами, опухолями мозга, туберкулезом, пневмонией, перитонитом, при послеоперационном шоке.

Симптомы:

• анорексия, рвота, иногда неукротимая, усугубляющая обезвоживание, нередко значительное похудание;

• астения, мышечные подергивания, иногда тетаноидные проявления;

• головная боль, общие или локальные судороги, кома;

• при общем недостатке натрия отсутствие жажды и обезвоживание за счет межклеточной жидкости с наклонностью к коллапсу;

• при задержке натрия в отеках (отечная жидкость) сильная жажда;

• снижение натрия плазмы.

При явном дефиците натрия всегда имеется также дефицит калия.

Лечение различно в зависимости от этиологии:

• при глобальном недостатке натрия необходимо в начале ввести натрий в виде физиологического (изотонического) или слабого гипертонического раствора и лечить основное заболевание;

• при гипонатриемии, вызванной водной интоксикацией, необходимо временное ограничение введения жидкости;

• при гипонатриемии, обусловленной задержкой натрия, показано лечение основного заболевания;

• при гипонатриемии в связи с перемещением натрия во внеклеточную жидкость, кроме лечения основного заболевания, необходимо ограничить введение жидкости и ввести калий, так как перемещение внутриклеточного натрия происходит при помощи обмена с внутриклеточным калием.

Нарушение обмена кальция

• Гипокальциемия.

Гипокальциемия в грудном возрасте наблюдается нередко. Гипокальциемия может сопровождаться тяжелыми судорогами при остром заболевании у детей грудного возраста (острое респираторное заболевание, токсическая диспепсия с обезвоживанием), при остром нефрите.

Профилактика гипокальциемни состоит в назначении в грудном возрасте курсов витамина D, рыбьего жира (в раннем детском возрасте), препаратов кальция (особенно в весенние месяцы), в правильном гигие ническом режиме.

• Гиперкальциемия.

Гиперкальциемия у детей встречается значительно реже:

• при передозировке витамина D;

• при повышейной чувствительности к витамину D некоторых детей, когда нормальные дозы витамина D и препаратов кальция способны вызывать явления интоксикации (гиперкальциемия);

• отмечаются редкие случаи идиопатической гиперкальциемии.

Симптомы:

• анорексия, тошнота, рвота;

• жажда, повышение температуры;

• кальцин сыворотки выше 11 мг%;

• в тяжелых нелеченых случаях наблюдаются почечная недостаточность, атаксия, судороги и иногда внезапная смерть от остановки сердца.

Следует помнить, что назначение больших доз кальция внутрь или внутривенное введение умеренных доз во время лечения дигиталисом может повлечь внезапную смерть.

Лечение:

• прекращение приема витамина D;

• диета с ограничением кальция;

• применение средств, тормозящих ассимиляцию кальция: преднизолона (возрастные дозы) или фитат D-В (по одной чайной - десертной ложке сиропа 3 раза в день в течение недели).

Нарушение обмена глюкозы

Значение глюкозы для жизни клетки сравнивают со значением кислорода. Свои энергетические потребности организм удовлетворяет, используя глюкозу. Источники глюкозы: в основном углеводы пищи, в значительно меньшей степени многие аминокислоты (происходящие из белков пищи или являющиеся продуктом распада тканей тела) и синтез жирных кислот и глицерина (продукт распада жира). Синтез глюкозы из белков и жиров — глюконеогенез происходит в печени. Углеводы всасываются в виде моносахаридов, глюкозы, а также фруктозы, маннозы и галактозы. Сахар, остающийся после использования в организме, накапливается в виде гликогена (комплекс полисахаридных молекул) и откладывается в мышечных клетках (мышечный гликоген для снабжения энергией мышц) и печени (запасной резервуар). Важное значение имеет печень, как фактор глюконеогенеза и как главный гомеостатический (гомеостаз — равновесие внутренних сред организма) регулятор концентрации уровня сахара в крови.

Гипергликемия вызывается:

• главным образом недостатком инсулина (гипергликемическая кома);

• повышением гипергликемического фактора поджелудочной железы;

• значительным повышением количества гормонов роста гипофиза;

• избыточным количеством гормонов коры надпочечников и адреналина;

• нарушением способности печени запасать гликоген.

Галактоземия (врожденное нарушение способности утилизировать галактозу вследствие отсутствия специфических ферментов, превращающих ее в глюкозо- 1-фосфат) может быть ошибочно принята за гипергликемию, если не сделаны соответствующие химические пробы для определения типа сахара крови (методом глюкозооксидазы).

• Гипогликемия.

Различают гипогликемию функциональную и органическую. Функциональная гипогликемия наблюдается преимущественно у детей, страдающих вегетативной дистонией. Эти дети эмоционально неуравновешенны, легко возбудимы, нередко болеют желудочно-кишечными заболеваниями с потерей аппетита, исхуданием, на любую инфекцию реагируют резким повышением температуры. Этиологию расстройства гомеостатического механизма, регулирующего уровень сахара в крови у детей, часто трудно выяснить.

Симптомы:

• развитие гипогликемических кризов в любое время дня: натощак, поздно ночью или рано утром, иногда через 2-4 часа после приема пищи, богатой углеводами, часто при эмоциональных напряжениях или лихорадочных инфекциях;

• проявления гипогликемии: ребенок внезапно становится серовато-бледны иногда наблюдается мраморность кожи, лицо осунувшееся, головокружение, адинамия, прострация, пульс нитевидный, при тяжелом течении бред, кома или судорог иногда смерть;

• сахар крови ниже 60-50 мг%, сахарная кривая глюкозы между 2 и 4 часами круто падает гипогликемического уровня.

Иногда ошибочно диагностируют психотические реакции (эпилепсия).

Лечение

Всех детей с гипогликемией необходимо поместить в стационар для уточнения диагноза. Не ложные мероприятия:

• срочное введение внутривенно 50-100 мл 20% раствора глюкозы;

• при начинающемся гипогликемическом кризе — прием сахара внутрь;

• назначение диеты с высоким содержанием белка жира и низким — углеводов;

• покой.

Прием пищи 4-5 раздень (3-4 г и более белка, 50-60 г углеводов на 1 к веса; остающуюся калорийную потребность восполняют жирами).

Органическая гипогликемия встречается при редких опухолях— инсуломе островков поджелудочной железы (гиперинсулинизм), в виде семейной идиопатической гипогликемии, при различных заболеваниях печени (дистрофия, гепатит, цирроз и др.), идиопатической галактоземии.

Симптомы:

• появление гипогликемических кетозов натощак перед завтраком;

• появление резкой слабости, голода, потливости;

• головная боль, головокружение, двоение в глазах;

• ощущение онемения губ, конечностей, дрожание конечностей;

• потеря сознаний эпилептиформные судороги, психотические состояния;

• резкое понижение сахара крови во время кризе;

• патологические сахарные кривые.

Лечение в стационаре. Неотложные мероприятия:

• введение внутривенно 10—30 мл 40% раствора тлю козы, подкожно 0,5 мл 0,1% раствора адреналина;

• частые приемы пищи с достаточным содержанием углеводов;

• сокращение ночного интервала до 5 часов;

• при появлении чувства голода и слабости немедленный прием сахара 1-2 куска.