Коматозные состояния у детей. Неотложная помощь

Коматозные состояния — тяжелые болезненные формы с полным угнетением сознания, глубокой спячкой, угасанием рефлексов, расстройствами дыхания и сердечнососудистой системы.

В детском возрасте коматозные состояния наблюдаются при болезненных процессах мозга (травмы и воспаления), случайных отравлениях, тяжелом нарушении обмена веществ (заболевания печени, почек, поджелудочной железы и др.), малярии.

При осмотре больного, находящегося в коме, прежде всего, следует выяснить, нет ли тяжелых расстройств дыхательных путей и сердечно-сосудистой системы, и принять необходимые меры. Затем надо расспросить родных и окружающих о предшествующих заболеваниях (болезнь почек, печени, диабет, малярия), исключить отравление, выяснить, как развивались последние болезненные явления.

Подробное обследование больного (внешний осмотр, окраска кожных покровов, состояние тонуса мускулатуры, характер дыхания, пульса, реакция зрачков, состояние глазных яблок, наличие менингеальных явлений, диурез) помогает выяснить этиологию комы.

Эклампсическая уремия

Эклампсическая уремия (ангиоспастическая энцефалопатия, хлоремическая уремия, почечная эклампсия).

Симптомы:

• беспокойство с тошнотой, рвотой, потери сознания;

• напряженный, чаще уреженный пульс;

• повышение сухожильных рефлексов, эпилептиформные судороги, сначала тонические, потом клонические, вялая реакция расширенных зрачков, прикусывание языка с выделением кровянистой слюны; иногда непроизвольное отхождение мочи и кала;

• временное расстройство дыхания с цианозом, если судороги захватывают дыхательную мускулатуру;

• длительность судорог до нескольких минут с постепенным стиханием, с последующим расслабленным состоянием. Судороги могут повторяться несколько раз;

• иногда преходящие параличи и расстройства зрения.

Диагноз не представляет затруднений, если о больном известно, что ом страдает нефритом. Если же нефрит был не распознан (протекал без явных признаков), то опорными пунктами для постановки диагноза почечной эклампсии будут отеки, повышенное кровяное давление и патология мочи (белок, кровь в моче, цилиндры).

Прогноз большей частью благоприятный.

Лечение:

• кровопускание. У детей школьного возраста 80-150 мл (кровопускание вызывает поступление в кровяное русло из тканей воды и солей, что уменьшает отек мозга). После кровопускания внутривенное вливание 15-20 мл 40% раствора глюкозы г 3 мл 2,4% раствора эуфиллина;

• клизма с хлоралгидратом: 0,3-0,5-0,75 г на 30-60 мл воды, ввести в теплом виде (37°) с предварительной очистительной клизмой;

• спинномозговая пункция с выпуском ликвора до нормализации давления ее;

• внутримышечная инъекция 5-8-10 мл 25% раствора сернокислой магнезии с 2 мл 0,5-1% раствора новокаина;

• внутривенное введение 5-10 мл 10% раствора хлористого кальция с последующим приемом этого раствора внутрь по 10 мл 4-5 раз в день;

• люминал перед сном в возрастных дозах;

• в больничных условиях наркоз смесью закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 или 3:2 в полуоткрытой системе;

• лечение олигурии и анурии;

• диатермия поясничной области;

• диета: в 1-й день следует давать только небольшое количество соков, затем 1-2 сахарных дня с последующей бессолевой диетой.

В дальнейшем лечение, как при остром нефрите.

Истинная азотемическая уремия

Истинная уремия является следствием недостаточной выделительной функции почек, тяжелой недостаточности почек, отравления организма невыделенными продуктами обмена веществ с накоплением в крови органических кислот.

Уремия обычно представляет собой конечную стадию хронического (долго длящегося) поражения почек (нефрита). Кроме резко повышенного остаточного азота в крови, происходит нарастание индикана и фенолов и нарушение солевого равновесия со сдвигом кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза.

Причинами чаще всего бывают:

• тяжелое повреждение почечной паренхимы при хроническом нефрите;

• врожденный гидронефроз с хронической пиурией, двусторонний кистоз почек, пионефроз;

• длительная анурия, чаще всего у детей при остром диффузном гломерулонефрите с сосудистым спазмом, обусловливающим недостаточное кровоснабжение почек.

Симптомы:

• желтовато-бледные сухие кожные покровы, кожный зуд;

• головная боль, частая рвота, иногда неукротимая, сухой язык;

• суженные зрачки, расстройство зрения;

• дыхание глубокое с большими паузами (уремическая астма), позже сменяющееся дыханием типа Чейн-Стокса;

• запах мочи с выдыхаемым воздухом, запах мочи изо рта;

• артериальное давление повышено (падает только перед смертью); глухие тоны сердца, температура понижена;

• уремический понос;

• расстройство сна, мышечные подергивания;

• резкая анемия;

• развитие сухого перикардита:

• апатия, сонливость с увеличением спутанности сознания, с переходом в полную кому;

• моча пенистая с низким удельным весом, иногда с незначительным мочевым симптомом (альбуминурия, гематурия, цилиндрурия), азотемия.

Смерть наступает при увеличивающейся рвоте, поносе, отеке легких.

Лечение

Срочная госпитализация. По возможности лечение в стационаре, оборудованном искусственной почкой.

Неотложные мероприятия:

• кровопускание 100-200 мл при отсутствии резкой анемии или заменная гемотрансфузия;

• внутривенное вливание 20 мл 40% или 200 мл 5% раствора глюкозы;

• введение большого количества жидкости, соков через рот и дуоденальным зондом с предварительным длительным промыванием желудка 3% раствором соды; сифонные клизмы;

• потогонные процедуры;

• витаминизация; инъекции камполона; пиявки на область почек;

• подкожное введение 200-300 мл 5% раствора глюкозы и 150-200 мл 2% раствора двууглекислого натрия;

• при судорогах клизмы с хлоралгидратом, люминал внутрь;

• применение перитонеального диализа или искусственной почки.

Печеночная кома

В детском возрасте наблюдается преимущественно при острой, подострой дистрофии печени, тяжелой форме эпидемического гепатита (болезнь Боткина). Эпидемический гепатит с самого начала протекает в тяжелой форме (с переходом в печеночную кому) или течение становится тяжелым на 2-4-й неделе болезни или при раннем рецидиве. Кроме того, печеночная кома бывает весьма редко при тяжелой врожденной семейной желтухе (гемолитическая анемия), хроническом гепатите с циррозом, отравлении грибами.

В печени происходят дегенеративно-некротические изменения клеток с обширным некрозом печеночной ткани. В механизме развития печеночной комы основное значение имеет тяжелое повреждение печени с развитием ее недостаточности, обеднение ее гликогеном (гликоген — защитное вещество печени, препятствующее разрушению печеночной ткани ферментами), нарушение обезвреживающей функции печени, расстройство обмена веществ с поступлением в кровь ядовитых продуктов распада белков и печеночных клеток. Влияние на общее состояние оказывает также потеря солей калия с рвотой и поносом.

Предвестника ми печеночной комы являются:

• апатия, адинамия и ухудшение аппетита;

• нарастание интенсивности желтушной окраски;

• повышение температуры;

• учащение пульса при глухих тонах сердца.

Симптомы:

• ухудшение общего состояния,

• быстрое уменьшение печени (становящейся бугристой) вплоть до невозможности пальпировать ее (очень редко печень не уменьшается);

• более темная окраска мочи (в осадке эритроциты, лейкоциты, цилиндры), в дальнейшем тирозин и лейцин;

• появление геморрагических явлений на коже и слизистых оболочках и кровотечений;

• головная боль, рвота, понос, полная потеря аппетита, истощение;

• общее возбуждение, сменяемое резкой вялостью, адинамией, сонливостью, помутнением сознания, бредом, расстройством зрения;

• дыхание учащенное, часто углубленное, шумное, нередко неправильное;

• затхлый (печеночный) запах изо рта;

• развитие коматозного состояния.

Прогноз весьма серьезный.

Лечение

Срочная госпитализация. Неотложные мероприятия:

• для восстановления запасов гликогена введение 30-80 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, а также через дуоденальный зонд с предварительным промыванием для удаления желчи и патологических продуктов;

• введение 3-4 единиц инсулина; прием с пищей глюкозы;

• при рвоте ввиду обеднения крови хлористым натрием вливание внутривенно 3-5 мл 10% раствора его;

• введение витаминов В12, В6 и В2, РР, аскорбиновой кислоты, витаминов К, Р (возрастные дозы) (В12 участвует в нуклеиновом обмене и препятствует жировой инфильтрации печени);

• введение кортикостероидов: гидрокортизона и преднизолона;

• повторное переливание крови, плазмы;

• инъекции камполона ежедневно по 2-3 мл (повышает антитоксическую функцию печени и содействует восстановительным процессам);

• по показаниям кордиамин, коразол, строфантин;

• назначение липотропных веществ (предупреждение жировой инфильтрации печени): метионин (обезвреживающее действие и содействие восстановлению печеночных клеток), препараты холина, липокаин;

• при двигательном беспокойстве, судорогах введение хлоралгидрата клизмой;

• постельный режим.

Диета преимущественно углеводистая, фрукты, соки, кислые молочные продукты (творог, ацидофилин, кефир).