Диагностическая катетеризация сердца. Осложнения при проведении процедуры

По мере развития педиатрической кардиологии возрастала роль катетеризации полостей сердца. Если в 1940-50-х гг. данный метод использовался в основном для улучшения понимания физиологии порока сердца, то в 1960-70-х гг. развитие кардиохирургической техники обусловила необходимость определения точной анатомической картины порока. Именно в это время для улучшения изображения было предложено использовать рентгенологические снимки, выполненные под различным углом. Несмотря на большие возможности ЭхоКГ, внедренной в 1980-е годы, катетеризация сердца остается наиболее информативным методом для описания индивидуальной физиологии ВПС. Исследование проводится с участием анестезиолога в связи с агрессивным характером процедуры для детей младшего возраста, часто находящихся в тяжелом состоянии. При возникновении осложнений хирургическая бригада должна быть готова к экстренному вмешательству, поэтому решение о выполнении катетеризации принимается после оценки потенциального риска и оправданности исследования. Для многих пороков, таких, как ДМЖП, неонатальный аортальный стеноз, ТМА с интактной межжелудочковой перегородкой в периоде новорожденности, ТАДЛВ, коарктация аорты ЭхоКГ является достаточной, а для АВСД – даже более информативной, чем катетеризация.

Показания

Впечатляющий прогресс неинвазивных методов диагностики, достигнутый за последние 20 лет, значительно сузил показания к диагностической катетеризации полостей сердца. Если анатомический диагноз порока, определенный с использованием неинвазивных методов диагностики, является неполным или диагноз, поставленный на основании неинвазивных методов, не совпадает с клинической картиной порока, возникает необходимость в проведении катетеризации полостей сердца. Решающими при этом являются мнение хирурга о достаточности показаний неинвазивных методов исследований для проведения операции, его личный опыт и принципы, принятые в данном лечебном учреждении. Зондирование следует проводить, когда необходимо измерить давление в полостях сердца и получить количественные показатели объема легочного и системного кровотока, определить величину шунтов, сопротивление легочных и системных сосудов перед хирургическим вмешательством. После хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде выполняют контрольную катетеризацию при наличии неудовлетворительного гемодинамического результата, а в отдаленном периоде – для диагностики остаточной патологии и дилатации сужений или окклюзии патологических сообщений.

В процедуру катетеризации обычно включают ангиокардиографию.

Техника

План обследования

Для получения полной и достоверной информации при проведении катетеризации полостей сердца перед кардиологом должны быть четко сформулированы вопросы, которые подлежат выяснению. Обсуждение плана исследования между оператором, медицинским и техническим персоналом должно включать характеристику места катетеризации, размер и тип интродъюсеров и катетеров, используемых при выполнении процедуры, перечень полостей сердца и сосудов, которые будут подвергнуты катетеризации, а также всех важнейших измерений и ангиограмм, которые необходимо выполнить во время исследования. Для получения требуемых показателей кардиолог должен не только обладать определенной техникой, но и понимать, как их можно получить.

Подготовка к исследованию включает:

• полностью собранный анамнез, учитывающий предыдущие операции на сердце и рентгенэндоваскулярные исследования;

• просмотр последних эхокардиограмм, а также результатов других исследований.

Перед катетеризацией полостей сердца необходимо выполнить: ЭКГ в 12 отведениях, рентгенограмму органов грудной клетки и общий анализ крови. В сложных ситуациях план проведения обследования подлежит обсуждению с оперирующим хирургом. Если у пациента имеются аномалии дыхательных путей или выраженное поражение паренхимы легких, он должен быть осмотрен анестезиологом.

Если пациент младше 1 года или его масса меньше 10 кг, а также в том случае, когда планируется проведение транссептальной пункции, необходимо зарезервировать одну дозу эритроцитарной массы. Если перед проведением катетеризации полостей сердца пациент находился в отделении интенсивной терапии, следует помнить о том, что у него может быть анемия, связанная с частым забором крови. В этом случае следует решить вопрос о необходимости переливания крови перед проведением исследования. У пациентов с уровнем гематокрита более 65% для его снижения ниже 60% рекомендована обменная эксфузия крови.

За 3 ч. до исследования пациенту запрещают прием пищи и питья. В большинстве случаев катетеризацию вен верхней конечности осуществляют перед поступлением пациента в лабораторию. Это позволяет выполнить не травмирующую пациента седацию, а также безболезненно отлучить его от родителей. Кроме того, венозный доступ позволяет провести адекватную гидратацию пациента.

Премедикация и седация

Катетеризацию у больного следует выполнять в условиях основного обмена, что часто невозможно у детей без седации. При этом избегают обезболивания, которое может привести к угнетению сердечно-сосудистых функций и тем самым исказить гемодинамические показатели. У новорожденных, находящихся в критическом состоянии, исследование проводят в обогретом помещении, анестезиолог должен быстро корригировать изменения температуры, ацидоз, чрезмерную кровопотерю. Любые седативные и анальгезирующие средства могут также вызвать угнетение дыхания, поэтому анестезиолог, который сопровождает ребенка в кабинет функциональной диагностики и лабораторию катетеризации или присутствует во время диагностической процедуры, должен постоянно контролировать состояние внешнего дыхания, проходимость дыхательных путей и при необходимости быть готовым к ИВЛ с помощью ручного аппарата вентиляции и лицевой маски. Набор лицевых масок нужного размера всегда должен быть под рукой. При необходимости производится интубация, аппаратная вентиляция и общая анестезия.

Выбор вида премедикации и седации зависит от протокола данного лечебного учреждения. Целью премедикации и седации является снижение тревоги, облегчение разлуки ребенка с родителями перед проведением процедуры, обеспечение комфорта пациента, потенцирование амнезии и облегчение выполнения исследования для его максимальной эффективности и безопасности. Новорожденные, как правило, не требуют премедикации. Детям массой до 10 кг премедикация обеспечивается хлоралгидратом в дозе 80 мг/кг. Детям старшего возраста, если их сопровождают родители, премедикация может проводиться после поступления в лабораторию. Для этого у них должен быть налажен венозный доступ, чтобы седация происходила в присутствии родителей. Вводят натрия оксибутират, морфина гидрохлорид, кетамина гидрохлорид. Сибазон плохо всасывается из внутримышечного депо, потому его лучше вводить внутривенно. После введения этих препаратов новорожденных нельзя кормить в течение 4 ч до обследования. Больным с цианотическими пороками сердца рекомендуется вводить половину доз указанных препаратов, однако иногда именно такие пациенты являются очень толерантными к действию транквилизаторов и наркотических анальгетиков. Пациентам подросткового возраста для снижения тревоги и потенцирования амнезии перорально назначают бензодиазепин.

Для чрескожного доступа применяют местную анестезию лидокаином. Адекватная премедикация пациента позволяет уменьшить болезненные ощущения, связанные с инфильтрацией лидокаином, это же достигается предварительным нанесением мази ЭМЛА. Достаточный уровень седации и аналгезии в течение всей процедуры достигается путем внутривенного введения морфина и мидазолама. В течение исследования необходимо тщательное анестезиологическое наблюдение за пациентом путем контроля ЧСС и артериального давления, а также контроля газов артериальной крови. Несмотря на то, что в некоторых центрах с целью седации при проведении катетеризации полостей сердца предпочтение отдается кетамину или фентанилу, рекомендуется прибегать к этим препаратам только в том случае, когда во время процедуры присутствует анестезиолог. Вообще применение любого из вышеперечисленных препаратов возможно только тогда, когда в лаборатории, где проводится исследование, присутствует специалист, умеющий, при необходимости, проводить искусственную вентиляцию легких; в лаборатории также должен иметься комплект оборудования для выполнения интубации трахеи.

Сосудистый доступ

Налаживание сосудистого доступа, бесспорно, самая важная часть катетеризации полостей сердца.

Пупочный доступ

В первые дни жизни отдают предпочтение доступу через пупочные сосуды. Пупочная вена, как правило, проходима до 3-го дня жизни, а пупочная артерия может быть канюлирована на протяжении 1-й недели жизни.

Часто новорожденные поступают в рентгенэндоваскулярную лабораторию с катетеризированными пупочными сосудами. В том случае, когда кончик катетера пупочной вены направлен в сторону диафрагмы, его можно заменить на проводник 0,21 дюйма, по которому последовательно проводится сосудистый дилататор и интродъюсер с гемостатическим клапаном. Эта процедура позволяет избежать воздушной эмболии. Длина интродъюсера должна позволять достигнуть ОАП и обеспечить доступ к нижней полой вене и правому предсердию. Дилататор ни в коем случае не должен продвигаться дальше кончика проводника. После удаления проводника и дилататора содержимое интродъюсера и его бокового отвода должно быть аспирировано и его просвет промыт. Если кончик интродъюсера не перекрыт, то по нему наблюдается обратный ток крови; в том случае, когда кончик интродъюсера упирается в стенку сердца, попытка аспирации приводит к появлению в нем пузырьков воздуха из герметизирующего клапана или диафрагмы. Таким образом, если после аккуратной аспирации не наблюдается обратный ток крови, необходимо осторожно сместить интродъюсер до появления в нем тока крови. Катетер пупочной артерии также можно заменить по проводнику, но извитой ход артерии делает эту процедуру более сложной, поэтому неопытный оператор, производя замену, может скорее извлечь проводник, нежели ввести катетер. При доступе через пупочную артерию отсутствует необходимость в проводнике.

Если пупочные сосуды не катетеризированы, можно попытаться использовать доступ через пупочную вену при помощи ангиографического катетера Бермана диаметром 5 F, который проводят по интродъюсеру с герметизирующим клапаном. Кончик ангиографического катетера Бермана относительно атравматичен. Когда катетер достигает правого предсердия, по нему проводят интродъюсер. Не рекомендуется проникать или производить манипуляции в пупочных сосудах при помощи проводника. Если все попытки провести ангиографический катетер в правое предсердие оказались безуспешными, можно ввести небольшое количество контраста, для того чтобы расширить просвет ОАП. Пупочная артерия может быть катетеризирована при помощи полого катетера; когда расположение катетера в нисходящей аорте подтверждено рентгенологическим путем, его заменяют на специальный катетер.

Несомненно, постановка катетера и манипулирование им через пупочный доступ – более сложная процедура, нежели использование бедренного доступа. Как правило, венозный катетер проникает прямо в устье левого предсердья. Для того чтобы изменить его направление, часто требуется специальный проводник с изогнутым кончиком. При доступе через пупочную артерию ее изгиб вниз в виде мертвой петли перед впадением во внутреннюю подвздошную артерию ограничивает возможности исследователя направлять кончик катетера. Ткани сердечной мышцы новорожденного крайне тонкие, кроме того, полости сердца имеют малый объем, что усложняет манипуляции с катетером, а увеличенный объем, как правило, плохо переносится пациентом и приводит к брадикардии и/или гипотензии. В связи с этим следует выбирать безопасный доступ, который позволяет провести катетер в необходимое место по пути наименьшего сопротивления.

Бедренный доступ

У большинства пациентов детского возраста удобен доступ для проведения катетеризации полостей сердца путем чрескожной пункции бедренных сосудов. Для его выполнения необходимо знание анатомии данной области.

Пациент должен находиться в положении лежа на спине с приподнятыми бедрами, нога выпрямлена с легкой ротацией кнаружи. Для определения расположения сосудов используют следующие анатомические ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, лобковое сочленение, паховая связка и пульсация бедренной артерии. Для обеспечения гемостаза после процедуры пункцию сосудов необходимо проводить ниже паховой связки. Пункция сосудов выше связки часто осложняется гематомой или забрюшинным кровотечением. Ориентиром места пункции является паховая складка, которая у пациентов старшего возраста может быть нечетко выраженной. У пациентов младшего возраста паховая связка обычно хорошо пальпируется. Анатомические ориентиры места пункции должны определяться как перед, так и после ограничения операционного поля стерильными простынями. После этого осуществляют местную анестезию места пункции раствором лидокаина. Пациентам младшего возраста, для того чтобы не сместить анатомические ориентиры и не вызвать сдавления бедренной вены, вводят небольшой объем анестетика.

В первую очередь обычно выполняют венозный доступ. У пациентов младшего возраста сосуд пунктируют на 1 см ниже паховой связки; пункция сосуда дистальнее может вызвать затруднение при проведении проводника из-за венозных клапанов. Вена расположена медиальнее артерии и у пациентов младшего возраста практически рядом с местом пульсации артерии. У всех пациентов пункцию вены осуществляют без последующей аспирации. Угол между кожей и иглой должен быть не более 45°. Пункцию вены проводят постепенно по методу "укол – выжидание", что позволяет видеть заброс крови в шприц. Если по мере продвижения иглы, несмотря на то, что она достигает кости, не наблюдается заброса крови, ее медленно извлекают, слегка аспирируя ее содержимое шприцем. Когда в игле появляется кровь, ее стабилизируют правой рукой, а левой рукой продвигают через ее просвет проводник с мягким кончиком; проводник с жестким кончиком используется у детей младшего возраста, а проводники с J-образным кончиком – у пациентов старшего возраста. Если игла расположена по центру сосуда, проводник легко продвигается; в том случае, когда возникает малейшее сопротивление, проводник следует извлечь и убедиться в правильности постановки иглы. В этой ситуации для того, чтобы четко центрировать иглу в просвете сосуда, чаще возникает необходимость в ее легком подтягивании или горизонтальном смещении. У детей младшего возраста требуется рентгенологическое подтверждение прохождения проводника выше уровня диафрагмы. После этого иглу извлекают, делают небольшой надрез кожи и по проводнику проводят интродъюсер в комплекте с сосудистым дилататором. Легкое вращение облегчает проникновение дилататора с интродъюсером в просвет сосуда. Когда интродъюсер находится в просвете сосуда, его сдвигают с дилататора, затем дилататор с проводником извлекают, содержимое интродъюсера аспирируют и его просвет промывают. После этого через просвет интродъюсера проводят ангиографический катетер.

Таким же образом производят постановку катетера через артериальный доступ, при этом чаще всего отсутствует необходимость в аспирации крови для подтверждения нахождения иглы в просвете сосуда, так как при пункции артерии наблюдается пульсирующий ток алой крови. В большинстве случаев при артериальном доступе отсутствует необходимость в интродъюсере, и ангиографический катетер проводят в просвет сосуда непосредственно по проводнику. Размер катетера должна соответствовать проводнику, чтобы между просветом катетера и проводником отсутствовал зазор.

Подключичный доступ

Подключичная вена проходит по внешнему краю первого ребра до середины ключицы, затем с ней сливается яремная вена, и они вместе образуют безымянную вену. Последняя расположена позади ключицы, более поверхностно и кпереди от подключичной вены и на определенном участке проходит непосредственно по поверхности плевры. Доступ через подключичную вену сопряжен с риском пневмо- и гемоторакса, а также воздушной эмболии. Вероятность и клиническая тяжесть данных осложнений возрастает при наличии значимого поражения паренхимы легких, ЛГ или состояниях, при которых анатомические ориентиры не достоверны, таких, как аномалии строения грудной клетки или предшествующие операции на органах грудной клетки.

Пациента укладывают на спину, с вытянутой вдоль туловища рукой на стороне пункции, под плечи подкладывают небольшой валик. Анатомические ориентиры места пункции определяют перед обкладыванием операционного поля стерильными простынями и перед пункцией сосуда. К ним относятся выемка грудины и изгиб ключицы в ее латеральной трети. В типичном случае, при наличии праворасположенной верхней полой вены и левой безымянной вены, предпочтение отдается левой подключичной вене. Кожу, подкожную клетчатку и надкостницу ключицы инфильтрируют раствором лидокаина в области изгиба ключицы. В этом месте иглой со шприцем пунктируют кожу и иглу аккуратно продвигают до контакта с ключицей, после чего она «соскальзывает» по поверхности ключицы вниз. Во избежание непреднамеренной пункции подключичной артерии или верхушки легких иглу не следует погружать слишком глубоко, она должна проходить вдоль задней поверхности ключицы. Также необходимо стараться не повредить надкостницу по задней поверхности ключицы. При продвижении иглы вдоль задней поверхности ключицы необходимо осуществлять аккуратное аспирирование ее содержимого при помощи шприца для обнаружения тока крови по ней. Затем шприц снимают и проводник с мягким кончиком проводят в полость правого предсердия или, при наличии кавопульмонального анастомоза, в легочную артерию. Отрицательное давление в грудной полости может привести к воздушной эмболии в том случае, когда просвет иглы не закрывают после отсоединения шприца или имеется большое различие между просветом иглы и диаметром проводника. В связи с повышенным риском воздушной эмболии, при подключичном доступе обязательно используют интродъюсер с герметизирующим клапаном.

Доступ через внутреннюю яремную вену

Данный сосудистый доступ чаще всего используется для выполнения биопсии правых отделов сердца или в том случае, когда недоступны бедренные вены. По сравнению с подключичным доступом он имеет преимущества: яремная вена расположена выше грудной клетки, что снижает риск развития пневмоторакса и воздушной эмболии. Недостатком данного метода является вынужденный поворот головы пациента в противоположную пункции сторону, что в состоянии седации может привести к нарушению проходимости дыхательных путей; кроме того, после процедуры в месте пункции может остаться маленький, но заметный шрам.

Наиболее приемлемой для пункции является правая яремная вена, так как она обеспечивает более прямой путь к правому предсердию и верхушка правого легкого расположена ниже верхушки левого. Пациента укладывают на спину с повернутой влево головой. Анатомические ориентиры места пункции должны определяться как перед, так и после ограничения операционного поля стерильными простынями. К ним относятся место пульсации сонной артерии, грудино-ключично-сосцевидная мышца, ее грудинная и ключичная ножки и наружная яремная вена. Правая внутренняя яремная вена расположена под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, поверхностнее и латеральнее сонной артерии. Она проходит несколько кпереди расположенной подкожно наружной яремной вены.

Существует три варианта доступа к внутренней яремной вене. При центральном доступе игла пунктирует кожу в вершине треугольника, образованного грудинной и ключичной ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При переднем доступе игла проникает под кожу по передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне середины расстояния между сосцевидным отростком височной кости и вырезкой рукоятки грудины. При использовании данных вариантов доступа, для снижения риска травмирования сонной артерии рекомендуют ориентировать иглу по направлению к ипсилатеральному соску, угол ее наклона кзади обычно составляет 30-45°. Рентгенологическое определение места расположения верхней полой вены значительно облегчает позиционирование иглы. При заднем доступе игла пунктирует кожу по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне 1/3 ее длины от места ее прикрепления к ключице непосредственно позади наружной яремной вены; игла направляется в сторону выемки рукоятки грудины. При продвижении иглы непрерывно слегка аспирируют ее содержимое до момента появления крови в шприце. После этого в просвет иглы вводят проводник, который проводят в правое предсердие, что подтверждается рентгенологически. Рекомендовано применять интродъюсер с гемостатическим клапаном.

Манипуляции катетером

У пациентов детского возраста ткани сердца весьма податливые и тонкие, поэтому могут быть легко перфорированы, особенно в области ушек предсердий, выводного тракта правого желудочка и в области створок аортального клапана. Этого можно избежать путем осторожного манипулирования катетером и при использовании баллонных катетеров. Помимо этого необходимо отличное знание анатомического строения сердца и четкое осознание пути, по которому проходит катетер к требуемому месту. Для этого перед процедурой необходимо оценить все доступные данные об анатомии сердца у данного пациента. Следует знать, что катетер можно продвигать вплотную к стенке предсердия или желудочка только в том случае, когда на его окончании имеется раздутый баллон. Если кривизна используемого катетера не соответствует его предполагаемому направлению, ему необходимо придать нужную форму заранее, вне сосудов пациента или в пределах печеночной вены, а не в полости предсердия.

Катетеры малых диаметров, которые используются у детей грудного и младшего возраста, легко повреждаются при резких движениях, особенно при слишком активном вращении. Катетеры с тонкой стенкой, такие, как "пигтейл", необходимо всегда проводить по проводнику.

Широкие петли катетеров в полости предсердий или в выводном тракте правого желудочка могут быть причиной гемодинамической нестабильности и вызывать рефлекторную брадикардию или недостаточность предсердно-желудочковых клапанов.

Осложнения

Несмотря на омоложение контингента больных с ВПС, летальность, непосредственно связанная с катетеризацией, составляет 0,2%. Примерно у 2,5% больных возникают серьезные не смертельные осложнения:

• фибрилляция желудочков;

• тяжелая гипотензия;

• перфорация сердца;

• сепсис;

• аллергическая реакция на контрастное вещество;

• воздушная эмболия;

• одышечно-цианотический приступ;

• судороги;

• постоянная или преходящая полная АВ-блокада.

Нарушения ритма

Аритмии во время катетеризации сердца наблюдаются часто вследствие раздражения катетером миокарда. Они обычно несерьезны. У детей с исходными эпизодами суправентрикулярной аритмии или с дилатацией предсердий следует не допускать грубого воздействия на стенку предсердия, тщательно направляя катетер без многих хаотических попыток. Перед исследованием должны быть учтены электоролиты, дозировка препаратов. Во время процедуры следует избегать гипо- и гипервентиляции и использовать катетер с баллончиком, чтобы уменьшить раздражение миокарда. Спровоцированная катетером АВ-блокада наиболее часто возникает у детей с корригированной транспозицией магистральных артерий, а также с полной транспозицией и тетрадой Фалло, особенно при проведении катетера из правого желудочка в аорту. У детей с бифасцикулярной блокадой повышен риск возникновения полной блокады в момент ретроградного проведения катетера из аорты в левый желудочек, поэтому всегда должна быть готовность внутривенно поставить электрод для водителя ритма.

Перфорация сердца

Перфорация предсердия проволочным проводником обычно хорошо переносится. Пассаж более толстых катетеров через стенку предсердия чаще всего требует хирургического вмешательства, в то время как отверстия в желудочке закрываются самостоятельно. Наиболее частыми местами перфорации являются ушко левого предсердия, выводной тракт правого желудочка у младенцев и створки аортального клапана. Возможность тампонады сердца следует иметь в виду при дифференциальной диагностике гипотензии, возникшей непосредственно после катетеризации. Следует неотложно провести ЭхоКГ-исследование. В случае перфорации внутрисердечный катетер удаляют, если есть показания, дренируют полость перикарда. При нестабильности гемодинамики и продолжающемся накоплении крови в перикарде принимают решение о хирургическом вмешательстве.

Гипотензия

У детей с ВПС много причин для возникновения гипотензии. Кроме тампонады гипотензию могут вызвать кровопотеря, предшествующая гиповолемия, гипотермия, реакция на контрастное вещество, манипуляции катетером в сердце, гипервентиляция и высокая концентрация кислорода в дыхательной смеси у детей с большим сбросом слева направо. При катетеризации очень маленьких или анемичных детей перед началом исследования следует перелить донорскую кровь.

Повреждение периферических сосудов

Существует множество причин повреждения периферических сосудов: узкие сосуды у младенцев, толстые катетеры, многократная предшествующая катетеризация того же места, множественные замены катетеров, недостаточный опыт исследователя, несовершенная методика. Среди множества профилактических приемов полезной является аспирация возможных тромбов во время удаления катетера. После удаления позволяют крови в течение короткого времени свободно вытекать перед прижатием пальцем, а затем валиком и сдавливающей повязкой.

Обычно пульс редко исчезает после простой катетеризации. Когда пульсация все же исчезает, проводят лечение инфузией гепарина в течение суток. Поскольку после вмешательства всегда есть спазм артерии, гепаринизация предупреждает тромбирование артерии. При отсутствии эффекта проводят лечение стрептокиназой.

Воздушная эмболия

Несмотря на то, что воздушная эмболия является редким осложнением, потенциальный риск ее возникновения с катастрофическими последствиями очевиден. Условиями, которые повышают риск клинически значимой воздушной эмболии, являются: использование интродъюсеров с широким просветом, особенно при катетеризации левых отделов и при право-левых шунтах, цианозе, полицитемии, анемии, длительных катетерных манипуляциях в восходящей аорте и дуге. Вероятность эмболии снижают системная гепаринизация, частая аспирация и промывание катетера, использование углекислого газа для раздувания баллона и бдительность при проведении катетера в плечеголовные сосуды.

Одышечно-цианотические приступы

Несмотря на предосторожности, у детей с тетрадой Фалло могут возникнуть типичные для этого порока приступы во время или вскоре после катетеризации. У тяжелых пациентов максимально возможная диагностическая информация должна быть получена неинвазивными методами. Хирург должен сформулировать минимальный объем инвазивного исследования для выяснения оставшихся вопросов, например, анатомия коронарных артерий, дополнительный ДМЖП. Левую вентрикулографию в этих случаях следует выполнять вначале. Она позволяет увидеть межжелудочковую перегородку, выводной тракт правого желудочка и коронарные артерии. Лечебные мероприятия включают увеличение водной нагрузки, введение морфина, фенилэфрина и, если необходимо, интубацию и общую анестезию.