Дифференциальная диагностика при поражении ипритом и люизитом

Иприт (дихлордиэтилсульфид C₄H₈Cl₂S) представляет собой малолетучую, прозрачную бесцветную маслянистую жидкость с точкой кипения 215,5⁰С, при температуре ниже 13° застывающую в кристаллы, обладающую слабым запахом чеснока или горчицы — «горчичный газ». Он хорошо растворяется в органических растворителях, жирах и липоидах, плохо — в холодной воде и несколько лучше — в кипящей воде. Так называемый «технический» иприт имеет темно-коричневую окраску, более сильный запах и более низкую температуру замерзания.

Иприт как в капельно-жидком, так и в парообразном состоянии поражает кожу и слизистые оболочки, а действуя через ток кровообращения, оказывает общее резорбтивное действие на нервную систему и внутренние органы. Поражения кожи наблюдаются в 70-80% всех случаев отравления ипритом. Попадая на слизистые оболочки, он вызывает конъюнктивиты, поражение дыхательного и пищеварительного тракта. Наиболее глубокие поражения кожи и слизистых оболочек дает жидкий иприт.

Механизм действия

Механизм действия иприта до настоящего времени точно не выяснен. Он действует либо всей своей молекулой, как клеточный яд, либо, вступая в соединение с аминогруппами клетки, либо продуктами Своего гидролиза внутри клетки, при котором освобождается соляная кислота. Токсичность его очень велика. Уже при концентрации 0,001 мг/л пары его при достаточно длительном воздействии вызывают легкие признаки отравления. На коже явления легкого воспаления наблюдаются при действии уже при концентрации 0,002 мг/л. По данным экспериментальных исследований, концентрации в пределах 0,006-0,02 мг/л при вдыхании могут вызывать смертельное поражение легких, отчетливое поражение кожи получается от действия на нее в течение 5—10 минут паров иприта в концентрации 0,1 мг/л.

Капли иприта, попав на кожу человека, быстро растворяются в жиро-липоидной смазке кожи. В первое время на коже не видно никаких признаков действия иприта, ощущается только его запах. В скрытом периоде действия иприта никаких субъективных ощущений нет. Через 3-5 часов при действии капельно-жидкого ОВ или через 5-15-18 часов при действии паров на пораженном участке кожи появляется краснота, иногда с зудом и жжением. Интенсивность поражения зависит от концентрации ОВ, времени воздействия иприта и отчасти от индивидуальной чувствительности. Индивидуальная чувствительность к иприту неодинакова. Легче и сильнее повреждается ипритом влажная, потная, разгоряченная кожа, особенно нежная кожа лица, шеи, подмышечных впадин, сгибов суставов, межпальцевых складок, половых органов, межягодичной складки. Часто особенно пораженными оказываются участки кожи, к которым плотно прилегает одежда – спина, бедра, ягодицы и т. д.

По интенсивности поражения ипритом могут быть разделены на легкие, средние и тяжелые и соответственно этому на коже могут наблюдаться три стадии ипритного дерматита:

• эритематозная;

• буллезная;

• язвенно-некротическая.

Эритематозная стадия

Первым симптомом заболевания кожи является кратковременное побледнение ее, затем на побледневшем фоне вокруг отверстий фолликулов появляются гиперемированные точки, кожа приобретает пестрый вид. В результате разрастания и слияния друг с другом этих мелких очажков гиперемии получается диффузная эритема розового или розовато-красного цвета, без резких границ, переходящая в окружающую кожу. При более тяжелом поражении, кроме эритемы, появляется отек кожи, довольно ясно отграниченный от здоровых частей. На этой стадии дерматит может закончиться: отек, продержавшись несколько дней, исчезает, эритема угасает и сменяется пигментацией, нередко появляется пластинчатое шелушение. При отеке больные жалуются на зуд и жжение. При обширных эритематозных поражениях кожи нередко появляются признаки общего отравления: слабость, тяжесть в голове, возбуждение или ступор, тошнота, рвота, боли в желудке.

Буллезная стадия

Буллезный ипритовый дерматит развивается более быстрыми темпами. Скрытый период короче. Появляется эритема и отек, а затем мелкие пузырьки, связанные с устьями фолликулов и превращающиеся в результате слияния в большие пузыри, наполненные прозрачной слегка желтоватой, янтарного цвета жидкостью, склонной к свертыванию от присутствия в ней большого количества фибрина. Через 2-4 дня пузыри лопаются, а затем покрываются коркой, под которой в течение 28-40 дней дефект кожи заживает тонким белесоватым рубцом, окруженным темно-бурым пигментным венчиком.

Язвенно-некротическая стадия

При язвенно-некротическом ипритном дерматите вместо пузырей развивается некроз кожи. Пораженные участки кажутся сухими, серовато-белыми, с расширенными устьями фолликулов. Лишь по периферии развиваются пузырьки в виде жемчужин, располагающиеся наподобие венчика. Они в дальнейшем сливаются и образуют вокруг некротического участка кольцевидный пузырь. На 10-15-20-й день некротический струп начинает отторгаться. Демаркация струпа при этом идет медленно, часто развивается повторная некротизация дна язвы. Вследствие вторичной инфекции нередко присоединяется тяжелый нагноительный процесс. Заживление гладким, тонким атрофическим рубцом наступает нередко только через 3-4-6 месяцев. Рубцы после ипритных поражений не прочны, легко изъязвляются при малейшей травме, чувствительны к холоду. Ипритные поражения кожи весьма часто могут сочетаться с поражениями глаза и бронхо-легочного аппарата. Эти поражения возникают в тех случаях, когда своевременно не был надет противогаз или же пользование им было неумелым. Со стороны глаз могут иметь место явления конъюнктивита и в тяжелых случаях кератоконъюнктивита. Со стороны дыхательных путей — явления бронхита, бронхиолита, бронхопневмонии. Нередки осложнения абсцессом и гангреной легких.

Лечение

Необходимо, прежде всего, предупредить всасывание иприта, попавшего на кожу, произвести как можно скорее так называемый «дезипритаж». Попав на кожу, иприт тотчас же начинает всасываться, уже по прошествии 15 минут с момента попадания капель его на кожу не удается полностью предупредить развитие поражения.

Для армии и населения выпущены противохимические пакеты, заключающие в себе дегазирующее вещество в порошкообразном или жидком виде и марлевые тампоны.

Правила пользования «сухим» дегазатором:

• снять с кожи тампоном капли стойкого отравляющего вещества, не размазывая их;

• присыпать пораженную область порошком из пакета, растереть его марлевым тампоном или мягкой бумагой и оставить на 1-2 минуты;

• смочить пораженное место водой, густо посыпать новой порцией порошка и растереть до образования кашицы, которую оставить на 7-10 минут, после чего смыть водой.

При пользовании жидким дегазатором следует, быстро сняв с кожи капли БОВ сухим тампоном, смочить несколько тампонов дегазатором и протирать пораженные места, сменяя тампоны, в течение 10 минут. При попадании капель СОВ на одежду и невозможности снять ее необходимо обильно смочить зараженные места одежды жидким дегазатором и энергично протереть их какой-либо грубой тканью. Дегазировать открытую кожу можно также, прикладывая кашицу из хлорной извести (1 часть сухой негашеной извести на 1 часть воды).

При отсутствии дегазатора можно смыть с кожи и одежды СОВ бензином, керосином, четыреххлористым углеродом. Пары последнего ядовиты.

Очень хороший нейтрализующий эффект дают растворы хлорамина: для обработки кожи можно применять свежеприготовленный 15% раствор в 60° спирту, он быстро нейтрализует иприт и не раздражает кожу. Для обработки слизистых глаза — 0,25-0,5% водный раствор. Однако хлорамин раздражает конъюнктиву и поэтому лучше промывать глаза и носоглотку обильным количеством 2% раствора соды. Действие то же, что и хлорамина.

Для лечения ипритных поражений в стадии эритемы полезны примочки из 1-2% раствора хлорамина, перекиси марганца 1:1000, 3-5% буровской жидкости и др. При обширных поражениях — длительные ванны (от 15 минут до 2 суток) из 400,0 крахмала, двууглекислого натрия 400,0 (на ванну) или стерильного физиологического раствора. При пузырях необходимо предварительно обработать кожу спиртом, смазать 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени, асептически освободить пузырь от содержимого, проколов покрышку у основания толстой стерильной иглой, и оставить пленку, являющуюся прикрытием от вторичной инфекции в течение 2-3 суток. Сверх пузыря прикладывают примочки из 2% хлорамина или буровской жидкости. Можно применить также метод коагуляционной пленки: по снятии покрышки пузыря 5% насыщенным раствором марганцовокислого калия или же 2% спиртовым раствором таннина и вслед за ним 5% раствором ляписа повторно до образования черного струпа.

В дальнейшем проводят лечение и открытым методом со световым каркасом. При пузырно-язвенных дерматитах применяются парафиновые повязки, повязки из рыбьего жира, витадерма, облучения кварцевой лампой и др. При поражении ипритом глазной щели (86% поражений парами иприта) необходимо профилактически возможно раньше обильно промыть слизистые оболочки 0,5% раствором хлорамина или лучше 2% раствором соды. В дальнейшем при развитии воспаления впускание в конъюнктивальный мешок нескольких капель новокаина или дикаина (1-2%), примочки из 2% раствора борной кислоты или буровской жидкости. Хорошо действует глазная щелочная мазь. Вкапывание при эрозиях или изъязвлениях конъюнктивы 1-2% раствора колларгола. При поражении бронхов — ингаляции раствором соды, при заболевании легких — лечение сульфидином, сульфазолом — для предупреждения пневмонии и абсцесса легких. Из общих мероприятий полезны повторные внутривенные вливания 40% раствора глюкозы, 10% раствора хлористого кальция, 30% раствора гипосульфита натрия, капельные вливания глюкозы, физиологического раствора.

Действие трихлортриэтиламина напоминает ипритные поражения с особо выраженным вовлечением в процесс фолликулярного аппарата. Поражение кожи, вызванное этим СОВ, протекает легче ипритных. Однако это вещество обладает значительно более выраженным, чем иприт, резорбтивным общетоксическим действием.

Дерматит от люизита

Люизит в чистом виде — бесцветная маслянистая летучая жидкость, технический люизит — бурая маслянистая жидкость, обладающая характерным запахом герани. Сильнее всего поражает кожу первая фракция этого ОВ — так называемый, а-люизит, или хлорвинилдихлорарсин (ClCH=CHAsCl₂). Люизит хорошо растворяется в органических растворителях, почти не растворяется в воде, но легко гидролизуется и быстро разрушается в щелочах.

Кожное действие люизита по сравнению с ипритом проявляется быстрее. Скрытого периода почти нет. При попадании капель люизита на кожу в ближайшие же минуты появляется ощущение жжения и боли. Пораженный участок становится бледным, уже через 10-15 минут на нем появляются эритема и все нарастающий, довольно четко контурированный упругий отек кожи и подкожной клетчатки. Через 3-6-8-12 часов развиваются сливные напряженные пузыри, покрышки их быстро лопаются и образуются язвы с некротическим серовато-розовым, в дальнейшем геморрагическим красным дном. Отторжение омертвевших тканей кожи и заживление язв происходят быстрее, чем при поражениях ипритом. Наклонность к вторичной инфекции значительно меньше. Резорбтивное действие выступает резче. При попадании на кожу большого количества жидкого люизита могут быстро развиться отек легких, общая интоксикация и наступить смерть.

Метилдихлорарсин, этилдихлорарсин («дик») вызывают на коже поражения, аналогичные люизитному дерматиту.

Лечение

Чрезвычайно важна при возможности ранняя и полная нейтрализация люизита, попавшего на кожу. Это спасает больного от смерти, и процесс на коже ограничивается незначительными явлениями. Если точно известно, что на кожу попал люизит, нужно немедленно обработать пораженные места, протирая их в течение 5 минут тампонами, смоченными 5% йодной настойкой, 10% раствором пергидрола, или, еще лучше, препаратом М в 40% водном растворе. Если этой уверенности нет или люизит применен в смеси с другим СОВ кожно-нарывного действия, сперва, следует обработать кожу 15% спиртовым раствором хлорамина или пакетным дегазатором, а затем, смыв их водой, дополнительно обработать кожу йодной настойкой или 10% пергидролом или препаратом М.

Лечение люизитных поражений кожи проводится по тем же правилам, что и ипритных дерматозов.