Недержание мочи у ребенка. Лечение энуреза у детей

Под детским энурезом подразумевают целый комплекс симптомов, основным проявлением среди которых является непроизвольное мочеиспускание в ночное время (во время сна). Эта патология имеет довольно много этиологических причин.

Основным дефектом, способным приводить к подобным нарушениям, является нарушение иннервации мочевого пузыря и наличие недостаточности коркового контроля процесса мочеиспускания. С физиологической точки зрения, процесс регуляции мочеиспускания подразумевает два механизма: произвольный и непроизвольный.

Непроизвольный заключается в том, что запирательная мышца мочевика самопроизвольно расслабляется после заполнения мочевого пузыря до определенного размера. Подобный рефлекс проявляется в ответ на раздражение рецепторов, которые встроены в слизистую оболочку мочевого пузыря и отвечают за реакцию на механическое растяжение.

В свою очередь, головной мозг контролирует второй запирающий механизм благодаря чему человек может помочиться только тогда, когда это удобно или позволительно, отгораживая себя от непроизвольных мочеиспусканий. Данный механизм формируется у ребенка в период от одного года до четырех лет, по мере того, как начинают созревать миелинове нервные волокна, проводящие нервные импульсы.

Полное формирование данного механизма происходит до 4 лет. Таким образом, если у ребенка присутствует непроизвольное мочеиспускание до этого возраста, диагноз энурез ставить рано. Лечение непроизвольного мочеиспускания можно начинать в 4-5 лет, также это сделать не поздно и в семь лет.

Причины энуреза у детей

Наследственный фактор – около 20% детей, которые страдают от энуреза, родились у родителей, которые в детском возрасте имели такую же патологию. С больше долей вероятности происходит наследование не самой проблемы, а особенностей обмена в нервных клетках определенных участков гипоталамуса и нервного ствола, восприимчивость тканей к вазопрессину и серотонину (нейромелиаторам) или скорость миелинизации нервных волокон, задержка развития которых приводит к более позднему формированию сторожевого механизма мочеиспускания.

Патологическое течение периода гестации и родов – повреждение нервных путей, гипоталамуса и ствола головного мозга вследствие кислородного голодания клеток нервной системы:

• внутриутробное – гипертония и сахарный диабет у матери, внутриутробная инфекция у плода, ЗВУР, фетоплацентарная недостаточность, гестозы;

• в родах – родовые травмы плода, длинный безводный промежуток, преждевременная отслойка плаценты, обвитие пуповиной, гипоксия.  

Все вышеперечисленные осложнения приводят к развитию постнатальной энцефалопатии, которая характеризуется определенными дезгенеративными процессами в мозге и двигательными задержками, вследствие кислородного голодания тканей и клеток головного мозга. Косвенным подтверждением этого факта является то, что большая подверженность развитию энуреза наблюдается у мальчиков, которые имеют более слабые адаптационные возможности в периодах внутриутробного и раннего младенческого развития, по сравнению с девочками. Максимальные повреждения центральной нервной системы возникают вследствие получения тяжелых травм в родах: детского церебрального паралича, кровоизлияний, ушибов головного мозга.

Инфекционные заболевания – инфекционные повреждения головного мозга в младенческом и раннем детском возрасте:

• тяжелая степень обезвоживания на фоне развития тяжелых кишечных инфекций;

• отек мозга вследствие инфекционно-токсического шока различного генеза;

• менингиты и вирусные энцефалиты;

• стафилококковый сепсис;

• менингококковый менингит.

Также соматические заболевания, приводящие к нарушению снабжения центральной нервной системы кислородом:

• эндокринные патологии – гипертиреоз, диэнцефальный синдром, сахарный диабет;

• сердечные – приобретенные и врожденные пороки, эндокардиты и миокардиты, которые сопровождаются недостаточностью кровообращения;

• легочные – туберкулез легких, частые пневмонии, отек легкого различного генеза, тяжелая бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь.

Неврологические патологии – эпилепсия, пирамидные нарушения, внутричерепная гипертензия – неполный список проблем неврологического характера, которые могут сочетаться с развитием энуреза.

Психиатрические заболевания – возникающие на фоне недоразвития высших корковых функций общего характера (дебильность, имбецильность, олигофрения) и способные привести к недержанию мочи у ребенка. Также расстройства, которые связаны с хроническими интоксикациями на фоне алкоголизации, наркомании могут стать причиной нарушения произвольности мочеиспускания.

Психологические проблемы – различного рода неврозы, которые связаны с наличием внешних постоянно психотравмирующих факторов:

• пережитые психотравмирующие ситуации – преступления, травмы, аварии – могут стать запускающим механизмом в процессе развития детского энуреза;

• проблемы в общении с близкими и сверстниками;

• нездоровая обстановка в детском учреждении  или семье.

Урологические патологии – являются отдельной категорией причин, способных спровоцировать развитие недержания мочи у ребенка. Измененная вследствие воспаления слизистая мочевого пузыря может неадекватно реагировать на растяжение стенок органа. Меньший от обычного объем мочи в мочевике может вызывать позывы к мочеиспусканию. Причиной детского недержания мочи также являются клапанные пороки уретры и нейрогенный мочевой пузырь. На сегодняшний день урологические причины чаще всего не расцениваются как проявление энуреза в чистом виде.

Основные патологические процессы при недержании мочи:

• нарушение иннервации мочевого пузыря, включая раскоординирование сокращений мышц мочевика;

• нарушение связи моста с гипоталамусом (вырабатывает вазопрессин);

• дисфункция в области моста мозга рядом с анатомическими областями, ответственными за мочеиспускание и пробуждение;

• неврозы;

• расстройства выработки простоглюцина, гистамина, серотонина, которые влияют на мочевой пузырь. Также сюда нужно отнести низкий уровень вазопрессина в ночное время, что провоцирует более обильное вырабатывание мочи именно в ночное время.

Механизмы, сопровождающие энурез

При недержании мочи, кроме нарушений формирования соответствующего рефлекса, который блокирует непроизвольное мочеиспускание, существует ряд процессов, которые объясняют происхождение проблемы.

Нарушение фаз сна

Удлинение фазы глубокого сна предотвращает запуск сторожевого механизма в корковом слое в момент, когда растяжение мочевого пузыря достигает такого уровня, что происходит самопроизвольное расслабление запирательной мышцы. Также у детей существуют проблемы с засыпанием и пробуждением. Может присутствовать такое явление, как лунатизм (разговоры и хождение во сне). Характерным является энурез у детей с эпизодами ночного апноэ (остановки дыхания) и храпом. Это связано с тем, что компенсаторное пробуждение и фазы быстрого сна развиваются в ответ на удушье, а не на перенаполнение мочевого пузыря. Также в случае повышения внутригрудного давления происходит перенаполнение правого предсердия кровью, что провоцирует усиление выброса натрийдиуретического гормона, который провоцирует увеличение мочеотделения.

Изменение двигательной активности в дневное время

Ребенок может заигрываться настолько, что забывает о необходимости попроситься на горшок. Данный феномен является аналогией моментов транса (заторможенности), которые развиваются в головном мозге в ходе дневного бодрствования и имеют связь с переутомлением организма однообразными раздражителями – мелькающими картинками, яркими цветами, звуками.

Нарушение эмоционально-волевой сферы

Различные нарушения трофики в нейроцитах в их взаимосвязи приводит к тому, что ребенок, который болен энурезом, становится более эмоционально лабильным, плаксив, тревожен, в сравнении со здоровыми сверстниками. Это можно отнести скорее к сопутствующим состояниям. А именно энурез не является результатом нарушения эмоциональных проявлений, а развивается вместе с ними в ответ на корковые нарушения.

Неадекватное отношение к проблеме недержания мочи

Ребенок не способен самостоятельно повлиять на развитие проблемы. Поэтому не стоит его ругать и требовать быть более внимательным к проблеме.

Самопроизвольное излечение

У многих пациентов проблема недержания мочи проходит самостоятельно без какого-либо лечения с помощью психотерапевтических методик или медикаментов. Скорее всего, это может быть связано с высокой адаптивной способностью нервной системы у детей. Даже в случае наличия существенных повреждений коры головного мозга соседние области могут взять на себя роль отмерших или поврежденных нейронов. Эти также объясняется и различием в результатах реабилитации взрослых и детей после кровоизлияний в головной мозг. Ребенок, который перенес повреждение мозга в возрасте до одного года, полностью восстанавливает психическую и двигательную активность там, где у взрослого развивается тяжелая степень инвалидности. 

Виды энуреза

Ночной энурез у ребенка

Засыпая, ребенок перестает себя контролировать, расслабляется и просыпается мокрым. Чаще от такой формы патологии страдают мальчики. Существует как постоянная форма патологии (пациент мочится во сне все время), так и периодическая (часть ночей ребенок не мочится в постель).

В некоторых случаях ответ в виде энуреза проявляется в те моменты, когда днем ребенок подвергается определенным психотравмирующим факторам (ребенка наругали родители, наказали или обидели) или после определенных эмоциональных и физических перегрузок на протяжении дня (много бегал, поздно лег). Энурез, который возникает без дневных проявлений, называют ночным моносимптомным. 

Дневной энурез у ребенка

Является результатом торможения коры головного мозга спонтанного характера в процессе дневного бодрствования. Мальчики и девочки страдают от данной формы расстройства в равной степени. Более подвержены этой патологии эмоционально истощаемые и легко утомляемые дети, а также дети с наличием сопутствующих урологических патологий.

С одной стороны, дети со слабой волевой сферой и быстро устающие от однообразной деятельности теряют произвольный контроль над позывами к осуществлению мочеиспускания. В тоже время в коре создается очаг возбуждения, который подавляет прочие отделы. Также не исключен и механизм транса – краткосрочного отключения определенных отделов коры головного мозга при однообразии раздражителей или переутомлении.

С другой стороны, на протяжении более короткого периода времени мочевой пузырь наполняется жидкостью до того предела, когда включается непроизвольный механизм автоматического мочеиспускания. Таким образом, к развитию дневного энуреза чаще всего приводят анатомические или неврологические проблемы.

Смешанная форма энуреза, которая предполагает сочетание эпизодического дневного и ночного недержания мочи. От данной формы патологии чаще всего страдают девочки.

Также энурез подразделяют на первичный и вторичный (после 6 месяцев сухих ночей).

Современный взгляд на проблему энуреза у детей

При столкновении с ситуацией, когда все методы терапии ночного энуреза у ребенка не имеют эффективности, определенная часть специалистов предлагает полностью отказаться от лечения патологии и сосредоточиться на устранении основных психических и соматических расстройств ребенка, которые сопутствуют проблеме энуреза.

Практикуют выжидательную тактику при ночном  недержании мочи. В ее основе надежда на самостоятельное дозревание структур коркового слоя и миелинизации нервных волокон, которые, судя по всему, задерживаются у детей, страдающих от недержания.

Множество авторов сегодня сходятся во мнении, что непроизвольное мочеиспускание является одним из компенсаторных механизмов, которые необходимы для регуляции у ребенка фаз бодрствования и сна. С момента перехода фаз в постоянное русло потребность в недержании мочи самостоятельно исчезает.

Энурез и армия

Пациентов, страдающих от энуреза, исключают из числа пригодных к прохождению службы в рядах армии. Это правило действует как для срочной, так и для контрактной службы. Поэтому в зависимости от предпочтений нужно или тщательно собирать всю документацию относительно наличия у ребенка такой патологии и не отказываться от госпитализации и диспансеризации, или заняться излечением энуреза у ребенка и перевестись в другую клинику на «чистую» амбулаторную карту.

Лечение энуреза

Перед тем как приступать к лечению энуреза у ребенка, нужно его тщательно обследовать у невропатолога и уролога. Уролог назначит общий анализ мочи  и крови, а также, при необходимости, – цистоскопию, УЗИ почек и органов  малого таза и внутривенную урографию. Невропатолог направит на психологическое тестирование уровня самооценки (результаты теста косвенно указывают на необходимость терапии) и электроэнцефалографию.

Дети, осознающие энурез, как проблему, и имеющие снижение самооценки, должны в обязательном порядке пройти, помимо медикаментозной, еще и психотерапевтическую терапию. Дневной энурез неорганического происхождения лечится только при помощи психотерапии. Отмечают также низкий эффект от терапии у детей, которые не осознают наличие дефекта. В случае присутствия у таких детей только моносимптомного ночного энуреза лечение не проводится.

Начинают терапию ночного энуреза с помощью системы «алярм-контроль», а именно, принудительных ночных пробуждений. При высокой заинтересованности ребенка и семьи и соблюдении всех условий лечения недержания мочи у детей эффективность терапии составляет от 50 до 80%.

Несколько условий, которые должны соблюдаться:

• важно, чтобы один из родителей спал в одной комнате с ребенком и помогал ему с пробуждением по звону будильника;

• применение методики не должно прерываться, должно контролироваться врачом; доктор должен консультировать родителей относительно решения технических проблем;

• если по истечению шести-восьми недель терапии эффект неполный, терапия должна продолжаться до наступления двух недель сухих ночей. При отсутствии эффекта терапию не стоит прекращать.

Медикаментозное лечение патологии проводится с помощью препарата «Десмопрессин» в виде подъязычных форм или спрея в нос. Дозировка подбирается лечащим врачом (от 5 до 30 мкг/сутки). Чаще всего препарат применяется при наличии у ребенка ночного недержания и дается перед сном. При отсутствии результата после двухнедельной терапии препаратом его отменяют.

Назначают антихолиэргические средства в случае наличия у ребенка недержания вследствие нейрогенного мочевого пузыря. Препараты «Спазмекс» и «Дриптан».

Также возможно использование антидепрессантов, таких как «Амитрипилин» или «Импрамин». В случае сочетания энуреза с тревожностью и неврозами применяют «Досулепин».

Ноотропы сегодня находятся в категории препаратов с недоказанным действием, однако в практической неврологии для терапии энуреза применяют «Пантокальцин», «Пантогам», «Пикамилон».

Народное лечение недержания мочи у детей

Лучшим средством народного лечения энуреза у детей является создание нормальной психоэмоциональной обстановки и принудительное пробуждение в ночное время для осуществления похода в туалет.

Также целесообразным является использование диеты с ограничением жидкости перед отходом ко сну и уменьшением продуктов, которые обладают выраженным мочегонным эффектом (огурцов, кабачков, петрушки, сельдерея, дынь, арбузов), что является одним из вариантов профилактики недержания мочи у ребенка.

Применение различных настоев на травах, корневищах и отваров с успокоительным действием не приносит никакого эффекта, к тому же валериана способна приводить у детей к урежению сердечного ритма, снижению частоты дыхания и потенцированию энуреза по типу ночного апноэ.