Дуги с отсутствием зубов: полным, частичным. Классификация зубных дуг

Для зубных дуг с отсутствием части зубов предлагаются многочисленные классификации. Их использование позволяет врачам визуализировать и описывать взаимосвязь твердых и мягких тканей. Поскольку существует 65 тыс. вариантов сочетания зубов и беззубых промежутков на одной дуге, ни одна из этих классификаций не является универсальной. В этой статье рассматривается классификация, применяемая для диагностики и планирования лечения пациентов с полным или частичным отсутствием зубов, которым показана установка протеза с опорой на имплантаты. Используя эту классификацию, врач имеет возможность оценивать размеры кости в области без зубов, а также определить стратегическое положение сегмента, подлежащего реставрации.

Классификации зубных дуг

Для частично идентичных дуг существует ряд хорошо известных в стоматологии классификаций, в том числе разработанные Cummer, Kennedy и Bailyn. Предлагаются и другие классификации (включая предложенную Американским колледжем протезирования), но ни одна из них не является повсеместно признанной или используемой. Тем не менее, классификация Кеннеди преподается студентам большинства стоматологических факультетов США.

Согласно классификации Кеннеди, частично адентичные дуги делятся на 4 класса:

• I класс – дуги с промежутками без зубов с обеих сторон в задней области полости рта;

• II класс – промежутки без зубов с одной стороны в задней области полости рта;

• III класс характеризуется наличием адентичной области между сохранившимися зубами;

• IV класс характеризуется отсутствием зубов в передней области полости рта, пересекаемой средней линией.

Классификацию Кеннеди во многих случаях трудно использовать, если не знать определенных квалифицирующих правил. Ее использование облегчают 8 правил Эплгейта. Эти правила можно объединить в 3 общих принципа.

Первый принцип – классификация должна включать только естественные зубы, которые будут задействованы в окончательном протезе, и применять ее следует до удаления зубов, которое может изменить первоначальную классификацию. Например, этот принцип учитывает, подлежит ли замещению в конечной реставрации второй или третий моляр.

Второй принцип – классификация всегда основана на характеристиках самой задней области, в которой отсутствуют зубы.

Третий принцип состоит в том, что остальные адентичные области (не те, на которых основана классификация) именуются модификациями, и указывается только их количество. Обширность модификации в расчет не принимается.

Имплантационно-стоматологическая классификация объема кости, которую разработали Misch и Judy (1987), основана на 4 классах частичной адентии, описанных в классификации Кеннеди-Эплгейта. Это облегчает общение большого количества практикующих стоматологов, знакомых с этой классификационной системой, и позволяет им использовать общие методы и принципы лечения, разработанные для каждого класса. Имплантологическая классификация частично адентичных дуг включает те же 4 типа кости в зависимости от ее объема, которые рассматривались ранее для областей, в которых отсутствуют зубы. Другие нетерминальные адентичные области, не входящие в классификацию Кеннеди-Эплгейта, также не рассматриваются в классификации Misch-Judy, если только в зоне модификации не планируется установка имплантата. Однако если область модификации также входит в план лечения, то она каталогизируется с указанием типа кости, в которую будет устанавливаться имплантат.

• I класс.

Пациенты с нижнечелюстной дугой I класса имеют дистальные двусторонние адентичные области и естественные передние зубы. У большинства таких пациентов отсутствуют только моляры, и в большинстве случаев сохранилось 6 передних зубов или более. Следовательно, будучи однажды реставрированными до нормального ОВР, эти передние зубы постоянно участвуют в распределении сил по площади всей полости рта в окклюзии центрального отношения. Еще более важно то, что эти передние зубы также делают возможными экскурсии во время движения нижней челюсти без участия заднего протеза с опорой на имплантаты, что защищает его от воздействия латеральных сил.

Пациенты с нижнечелюстной дугой I класса с большей вероятностью могут носить съемный частичный протез, чем пациенты с нижнечелюстной дугой II или III класса, поскольку жевание и ношение съемного протеза-антагониста более затруднительно при билатеральной адентии. Съемный протез часто ускоряет потерю кости в задней области. Частичный протез некачественного дизайна или при плохом уходе передает дополнительные нагрузки на зубы-абатменты и может даже стать одной из причин неудовлетворительного состояния пародонта. Сочетание этих факторов приводит к потере кости в областях без зубов и ухудшению состояния соседних естественных зубов-абатментов. В результате, по мнению многих специалистов, пациенты с нижнечелюстной дугой I класса чаще имеют кость типа С.

Пациенты с нижнечелюстной дугой I класса часто имеют подвижные передние зубы, поскольку долгосрочное отсутствие двусторонней поддержки в задней области, вызванное износом плохо подогнанного съемного частичного протеза или даже отсутствием протеза, приводит к избыточной нагрузке на сохранившийся зубной ряд. Следовательно, таким пациентам часто требуется, чтобы задние протезы с опорой на имплантаты были независимы от подвижных естественных зубов. Кроме того, специфическое состояние подвижных передних зубов должно вписываться в окклюзионную схему. Это требует повышенного внимания и частой коррекции окклюзии, а также большей имплантационной поддержки в каждом сегменте задней области по сравнению с большинством пациентов с нижнечелюстной дугой II или III класса.

При разработке плана лечения следует учитывать ранее выявленные силовые факторы и соотносить их с существующей ситуацией. Остеопластика для пациентов с нижнечелюстной дугой I класса, например, для увеличения ширины кости может быть агрессивной, если сравнить ее с теми процедурами, которым подвергаются пациенты с полной адентией при установке имплантатов в переднюю часть симфиза по причине противолежащих анатомических образований (гайморова пазуха или нижнечелюстной канал). Могут потребоваться процедуры аугментации, чтобы улучшить объем кости в задней области, увеличить площадь поверхности имплантата и обеспечить изготовление независимой реставрации с опорой на имплантаты.

По финансовым соображениям лечение может растянуться на годы. Обычно первой реставрируется задняя область, где сохраняется наибольший объем кости. Таким образом, имплантаты большего размера и с наибольшей площадью поверхности могут оказывать сопротивление односторонним силам в задней области, в то время как пациент ожидает последующие стадии лечения. Однако если до того как имплантаты будут установлены в кость наименьшего объема, пройдет много лет, то перед реставрацией может понадобиться аугментация по причине продолжавшейся все это время резорбции кости.

• II класс.

У пациентов с нижнечелюстной дугой II класса обычно отсутствуют зубы в одном заднем сегменте. Эти пациенты часто сохраняют способность к функционированию без съемных реставраций и в меньшей степени способны привыкнуть или преодолеть небольшие неудобства, связанные с ношением протеза. В результате их труднее убедить носить съемную реставрацию. Следовательно, объем кости, сохранившийся у этих пациентов, часто адекватен для установки эндостальных имплантатов даже при долгосрочной адентии. Однако локальная плотность кости может быть снижена. Эндостальные имплантаты с минимальной остеопластикой – обычный выбор для таких пациентов, костная ткань которых чаще соответствует типам А или В.

Поскольку такие пациенты с меньшей готовностью носят съемные частичные протезы, у естественных зубов-антагонистов часто отмечается экструзия в задней адентичной области. Следует произвести тщательное обследование окклюзионной плоскости и наклоненных или экструзированных зубов и реставрировать их по показаниям, чтобы окклюзия и распределение сил были благоприятными для успеха лечения.

• III класс.

Две наиболее типичные разновидности пациентов с нижнечелюстной дугой этого класса, в отношении которых рассматривается возможность установки имплантатов – это те, у которых либо отсутствует одиночный зуб, либо имеется длинный беззубый промежуток в задней области. Беззубый промежуток в задней области, как правило, можно реставрировать как независимую реставрацию, но иногда может возникнуть необходимость соединить его с задним естественным зубом-абатментом. Задние зубы обычно обладают меньшей подвижностью, чем передние, и часто возможно размыкание задних сегментов. Передние зубы-абатменты имеют большую подвижность, при движении на них воздействуют большие латеральные силы, и их не следует соединять с имплантатом, если только это не «живой мост» или часть реставрации, в которой использована концепция шинированной дуги для распределения латеральных сил.

Одиночный имплантат показан прежде всего для задней области или в тех случаях, когда пациент не согласен на установку коронки на соседний зуб в передней области. Несъемные протезы увеличивают риск кариеса, поражения пульпы и заболеваний пародонта зуба-абатмента. Они менее долговечны, чем протезы с опорой на имплантаты. В результате замещение имплантатом одиночного зуба бывает показано довольно часто. Однако следует помнить о том, что одиночный имплантат в передней области – одна из самых трудных реставраций в практической имплантологии.

• IV класс.

У пациентов с нижнечелюстной дугой IV класса отсутствуют зубы в передней области полости рта, вокруг срединной линии. Традиционные несъемные частичные протезы часто являются наилучшим вариантом лечения, если сохранились клыки. Недостаточный объем передней кости – распространенное явление, и обычно перед установкой имплантатов требуется трансплантация кости, чтобы имплантаты не оказались установленными с нёбной стороны по отношению к естественным корням. Часто создается консоль вне тел имплантатов, чтобы обеспечить положение режущего края, удовлетворяющее эстетическим и речевым требованиям. Создаваемая моментная сила в этом случае больше, чем та, которая действует при аналогичной ситуации на нижней челюсти. Этот фактор в сочетании с другими делает переднюю область верхней челюсти одной из самых трудных для успешного лечения.