Налтрексон при наркомании: исследования эффективности

Внутривенное употребление героина существенно возросло в России и других республиках бывшего СССР в 90-х годах и стало причиной быстрого распространения ВИЧ и гепатитов В и С. Это привело к увеличению числа пациентов, нуждающихся в сочетанном лечении наркологической и инфекционной патологии, и создало новые сложности для российской системы здравоохранения. Поскольку использование полных и частичных агонистов опиоидных рецепторов, таких как метадон и бупренорфин, запрещено российским законодательством, антагонист опиоидных рецепторов налтрексон является единственным препаратом, одобренным для лечения опийной наркомании в России. В международной практике существует ограниченное число данных об его эффективности. Учитывая низкую эффективность существующих методов лечения и большое число больных, досрочно выбывающих на разных этапах лечения в связи с возникновением рецидивов, наибольшую важность приобретает длительная непрерывная терапия, направленная на профилактику рецидивов наркомании и снижающая риск ВИЧ-инфекции.

Теоретически длительный прием налтрексона должен предупреждать рецидив, поскольку 1 таблетка, содержащая 50 мг налтрексона, блокирует эффекты опиатов на протяжении, по меньшей мере 24 ч, и толерантность не развивается даже спустя 21 мес. непрерывного приема. Эти свойства препарата обусловили одобрение налтрексона Управлением по пищевым продуктам и лекарствам США для лечения опиоидной зависимости, несмотря на то, что его эффективность не была подтверждена в стандартных двойных слепых контролируемых плацебо исследованиях. Недавние исследования показали эффективность налтрексона для лечения героиновой наркомании в условиях контроля правоохранительными органами, однако эти обстоятельства применимы только к части пациентов, обратившихся за лечением.

Несмотря на то, что результаты исследований, проведенных в США по оценке эффективности налтрексона для лечения героиновой наркомании, оказались противоречивыми, интерес к терапии налтрексоном в странах с разными законодательными и культуральными условиями сохраняется. В недавно проведенном нами двойном слепом рандомизированном контролируемом плацебо исследовании, в которое были включены 52 пациента с героиновой наркоманией, было показано, что налтрексон достоверно более эффективен, чем плацебо, в отношении стабилизации ремиссий при героиновой наркомании. Индивидуальное консультирование проводили в обеих группах 1 раз в 2 нед. Значимые различия между группами выявлялись с конца 1-го месяца и продолжались на протяжении всех 6 мес. приема препарата. К концу 6-го месяца 44% пациентов, получавших налтрексон, оставались в ремиссии по сравнению с 10% пациентов из группы плацебо.

Одной из причин этих обнадеживающих результатов было то, что большинство употребляющих героин достаточно молоды и проживают со своими родителями, которые обычно являются инициаторами лечения и имеют возможность контролировать ежедневный прием налтрексона. Как правило, матери наркоманов приводят своих детей в программу лечения, и их участие в контроле приема препаратов явилось составной частью дизайна исследования, проведенного в США Fals-Stewart и ОТаrrеll, также продемонстрировавшего эффективность налтрексона в стабилизации ремиссий.

Хотя результаты проведенного ранее исследования отчетливо показали эффективность налтрексона при опийной наркомании, выборка пациентов была относительно небольшой, выбывание пациентов оставалось проблемой, налтрексон не влиял на аффективные нарушения, связанные с синдромом отмены, и было недостаточно данных для оценки влияния налтрексона на снижение поведения, связанного с риском ВИЧ-инфицирования. В другом проведенном ранее исследовании было показано, что ингибитор обратного захвата серотонина циталопрам редуцировал тревогу, депрессию и другие симптомы, характерные для постабстинентного синдрома  при героиновой наркомании, но не предотвращал рецидив. На основании этих данных ученые предположили, что сочетание налтрексона с антидепрессантом – ингибитором обратного захвата серотонина может быть эффективным, поскольку при этом антидепрессант будет уменьшать симптомы, связанные с постабстинентным синдромом и, таким образом, улучшать комплаенс, а налтрексон – предупреждать рецидив наркомании и способствовать поддержанию ремиссии.

Таким образом, целью данного исследования было изучить эффективность совместного применения налтрексона и флуоксетина в лечении опийной наркомании.

Методы

Дизайн исследования

В рамках двойного слепого контролируемого плацебо исследования 280 больных опийной наркоманией были в случайном порядке распределены в 4 группы:

• получающие налтрексон 50 мг/сут и флуоксетин 20 мг/сут;

• налтрексон 50 мг/сут и плацебо флуоксетина;

• плацебо налтрексона и флуоксетин 20 мг/сут;

• плацебо налтрексона и плацебо флуоксетина.

Исследуемые препараты назначали на 6 мес, в течение которых испытуемые должны были 1 раз в 2 нед. приходить в амбулаторный исследовательский центр для контроля ремиссий, комплаенса с приемом налтрексона, а также для психометрических оценок.

Испытуемые

В исследование были включены мужчины и женщины в возрасте от 18 до 40 лет, имевшие первичный диагноз опийной наркомании по МКБ-10 и DSM IV длительностью не менее 1 года, с образованием не ниже среднего, воздержанием от употребления любых наркотиков и алкоголя на протяжении не менее 1 нед, отрицательным тестом мочи на опиаты и отрицательным тестом на алкоголь в выдыхаемом воздухе, а также наличием одного из родственников, готовым участвовать в исследовании, контролировать прием препаратов и сообщать катамнестические сведения. В исследование включали только пациентов, способных дать информированное согласие, не использующих регулярно психотропные препараты и постоянно проживающих в Санкт-Петербурге или Ленинградской области при условии наличия контактного номера телефона, а для женщин – c отрицательным тестом на беременность и согласием использовать адекватные способы контрацепции в период участия в исследовании.

Пациентов не включали в исследование, если у них отмечены:

• клинически значимое нарушение когнитивных функций;

• шизофрения;

• параноидное расстройство;

• биполярное расстройство;

• судорожные припадки;

• выраженные неврологические, сердечно-сосудистые, почечные или печеночные нарушения;

• активный туберкулез или лихорадка;

• существенные нарушения лабораторных показателей, такие как анемия, нестабильный диабет, повышение уровня ферментов печени в 3 раза выше нормы;

• проблемы с законом, способные привести к заключению;

• текущее участие в других программах лечения наркомании.

Набор участников и клинические базы

Исследование проведено на базе стационарных и амбулаторных наркологических центров Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Исследователи в каждом из центров оценивали истории болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении, объясняли суть исследования тем, кто мог соответствовать критериям включения в исследование, и получали информированное согласие. Пациенты, подписавшие информированное согласие, должны были в день выписки из стационара прийти в один из двух амбулаторных центров для подтверждения их соответствия критериям включения в исследование. Пациенты, не соответствовавшие критериям включения, были направлены на стандартное лечение наркомании.

Препараты

Фармацевтическая компания «DuPont» безвозмездно предоставила налтрексон для исследования, а фармацевтическая компания «Gedeon Richter» предоставила флуоксетин по сниженной стоимости. Фармацевты в СПбГМУ им. И.П.Павлова изготовили капсулы налтрексона и идентичные по внешнему виду капсулы плацебо налтрексона, содержащие 50 мг рибофлавина в качестве флюоресцентного маркера приема препарата, а также капсулы флуоксетина и идентичные по внешнему виду капсулы плацебо флуоксетина, не содержащие рибофлавин.

Индукция приема препаратов

После успешного прохождения скрининга и базовых оценок пациентам, направленным из амбулаторных программ, проводили пробу с налоксоном с последующим наблюдением в течение 2 ч для выявления симптомов отмены опиатов. Прошедшим пробу с налоксоном давали тестовую дозу 50 мг налтрексона с наблюдением в течение следующих 2 ч. У всех пациентов проводили тест мочи на опиаты перед назначением налтрексона, после чего их наблюдали в течение последующих 1-2 ч для выявления симптомов отмены опиатов. Пациентам, у которых появлялись симптомы отмены опиатов после проведения налоксоновой пробы или приема налтрексона, рекомендовали воздерживаться от употребления героина и обратиться через 1-2 дня для повторной пробы. После трех неудачных попыток пациента отстраняли от участия в исследовании.

Консультирование

Индивидуальное консультирование проводили во время каждого 2-недельного визита на протяжении 6 мес. участия в исследовании. Использовали модифицированное руководство по проведению консультирования наркозависимых, разработанное докторами Д. Мерсер и Дж. Вуди. Пациенты также получали базовую информацию по снижению риска ВИЧ, включая пути распространения вируса и необходимость использования стерильных инструментов для инъекций и презервативов.

Основные цели исследования:

1. Оценить эффективность налтрексона в отношении предупреждения рецидивов и стабилизации ремиссии при героиновой наркомании, а также на поведение, связанное с риском ВИЧ-инфицирования;

2. Выявить, влияет ли сочетание налтрексона и селективного антагониста обратного захвата серотонина флуоксетина на редукцию симптомов постабстинентного синдрома и общие результаты лечения. Наша гипотеза заключалась в том, что налтрексон продемонстрирует большую эффективность по сравнению с плацебо, а добавление флуоксетина улучшит конечные результаты терапии опийной наркомании налтрексоном.

Оценка первичных и вторичных результатов

Пациентов считали досрочно выбывшими из исследования, если они пропускали два визита подряд, если у них выявлялись три последовательных положительных теста мочи на опиаты или они возобновляли систематическое употребление героина и на визите у них отмечены симптомы наркотической интоксикации или абстиненции. Для выявления наличия физической зависимости использовали налоксоновую пробу. Пациентов, эпизодически употреблявших героин, но имевших меньше трех положительных тестов на опиаты и при этом без симптомов физической зависимости, расценивали как перенесших срыв без рецидива. Родители или другие родственники, живущие вместе с пациентом и приходящие вместе на визиты, как правило, могли оценить состояние пациента и сообщали дополнительную информацию. Для получения информации о пациентах, досрочно выбывших из исследования, исследователи также контактировали с родственником по телефону. Поведение, связанное с риском ВИЧ-инфицирования, симптомы постабстинентного синдрома и общие результаты лечения оценивали с помощью стандартизированных показателей самооценки, лабораторных показателей и результатов интервью.

Методы оценки

Для оценки состояния здоровья перед включением в исследование были использованы данные клинического и биохимического анализов крови и анализ мочи. В день включения в исследование проводили физический осмотр, подтверждали диагноз опийной наркомании, проводили тест мочи на опиаты с использованием иммунологической тест-системы, определяли алкоголь в выдыхаемом воздухе с помощью газоанализатора, индекс тяжести зависимости, проводили тест оценки степени риска ВИЧ-инфицирования, ретроспективный анализ употребления алкоголя и наркотиков, тест на беременность, использовали визуальную аналоговую шкалу тяги к героину, шкалу оценки общего функционирования, шкалу депрессии Бека, краткую психиатрическую шкалу, шкалу тревоги Спилбергера, шкалу оценки синдрома ангедонии, налоксоновую пробу. При сборе катамнеза не оценивали уровень влечения к героину, выраженность депрессии, тревоги и ангедонии у пациентов, находившихся в рецидиве, поскольку в состоянии регулярного употребления наркотика эти показатели являются нестабильными.

Комплаенс с приемом налтрексона оценивали тремя способами:

• подсчетом непринятых капсул при каждом визите;

• наличием рибофлавина в моче;

• опросом одного из родственников, сообщающего о регулярности приема препарата и состоянии пациента при каждом визите или по телефону.

Пациенты были проинформированы о безопасном изменении цвета мочи. За каждый визит пациент получал 4 дол. США в рублевом эквиваленте в качестве компенсации расходов на транспорт, которые переводили на личный счет родственника, участвующего в проекте, чтобы предотвратить использование этих средств для покупки наркотика.

Рандомизация и ослепление. Рандомизация была проведена специалистом по биомедстатистике с использованием программы Excel. Препараты были помещены фармацевтом, участвующим в проекте, в пронумерованные контейнеры и транспортированы в два амбулаторных исследовательских центра. Препараты выдавали пациентам с соблюдением принципов двойного ослепления при каждом визите 1 раз в 2 нед. на протяжении 6 мес. Исследователи, врачи и другой персонал, участвующий в проекте, так же как и пациенты, не знали принадлежность испытуемого к группе лечения. Код рандомизации хранился в СПбГМУ им. И.П.Павлова и мог быть вскрыт в случае экстренных обстоятельств.

Статистическая обработка

Этические аспекты

Исследование было одобрено в этических комитетах СПбГМУ им. И.П.Павлова и Пенсильванского университета. Информированное согласие подписано каждым участником до включения в проект.

Результаты

Набор пациентов и демографические характеристики

Набор пациентов проводили в течение 3 лет, с 2000 по 2003 г., исследование предполагало 6 мес. ежедневного приема препарата и последующих 6 мес. сбора катамнеза. Были опрошены 414 пациентов на предмет их заинтересованности в участии в исследовании, 343 подписали информированное согласие, из них 280 соответствовали критериям включения в проект и были в случайном порядке распределены в одну из 4 групп, по 70 человек в группе. Таким образом, выборка больных включенных в исследование, может рассматриваться как репрезентативная. Средний возраст пациентов составил 24 года, средний стаж героиновой зависимости – 3,6 года. Употребление алкоголя и других наркотиков было минимальным. Значимых различий между группами не отмечено.

Комплаенс с приемом препаратов

Тест мочи на опиаты проводили при каждом визите 1 раз в 2 нед для всех пациентов, получающих лечение; число анализов мочи, содержавших рибофлавин, колебалось от 80 до 100%. Эти данные согласовывались с результатами подсчета непринятых капсул и информацией от родственников, участвующих в проекте, и свидетельствовали о том, что большинство испытуемых, приходящих на назначенные визиты, принимали налтрексон или плацебо налтрексона.

Нахождение в проекте

Пациенты, остававшиеся в проекте, посетили большинство визитов и участвовали в большинстве обследований. Из участников 43% пациентов группы Н/Ф, 36% из группы Н/ПФ, 21% из группы ПН/Ф и 10% из группы ПН/ПФ успешно завершили участие в исследовании и оставались в ремиссии по данным тестов мочи на опиаты, самоотчету и отсутствию симптомов наркотической зависимости, по данным налоксоновой пробы. К концу 6-го месяца результаты лечения в группе Н/Ф были достоверно лучше по сравнению с группой ПН/ПФ, группой ПН/Ф. Терапия в группе Н/ПФ была достоверно более эффективна по сравнению с группой ПН/ПФ и группой ПН/Ф. Достоверных различий между группами ПН/Ф и группой ПН/ПФ не выявлено. Группы Н/Ф и Н/ПФ также значимо не различались между собой. Однако следует отметить, что у женщин в группе Н/Ф на момент завершения участия в программе лечения в ремиссии находились 60% по сравнению с 32% в группе Н/ПФ, причем различие между этими группами было близко к статистически достоверному. В целом у пациентов, получавших налтрексон, количество ремиссий было значимо больше, а количество рецидивов, соответственно, достоверно меньше.

Анализ выживаемости выявил значимые различия по нахождению в программе и ремиссии между группами, получавшими налтрексон и плацебо налтрексона.

Употребление алкоголя и наркотиков

Несмотря на то, что родственники пациентов сообщали информацию об употреблении наркотиков, были определенные трудности в сборе катамнеза у пациентов, досрочно выбывших из исследования, поэтому данные по употреблению опиатов, алкоголя и других наркотиков можно считать надежными только для пациентов, находившихся в проекте. Процент положительных тестов мочи на опиаты в группе ПН/ПФ был значимо больше, чем в других трех группах: Н/Ф; Н/ПФ и ПН/Ф.

Данные ретроспективного анализа употребления алкоголя у пациентов, остававшихся в исследовании, показали увеличение средней величины употребления алкоголя с 9-11 г в сутки в первые 4 мес. до 15-20 г в сутки за 5 и 6 мес. Использование стимуляторов отмечено у 2,5-3,6% пациентов, седативных препаратов – у 3,9-5,8%, использование марихуаны – у 6,9-9%. Значимых различий между группами по этим показателям не отмечено.

Пациенты всех групп имели сходный профиль ИТЗ в начальной точке. У пациентов, остававшихся в исследовании, отмечено существенное улучшение общих показателей по всем шкалам к концу 6-го месяца без значимых различий между группами. Была возможность получить данные ИТЗ по телефону или при личном контакте у пациентов, досрочно выбывших из программы исследования. Специалисты обнаружили значимые различия по всем показателям ИТЗ, за исключением «медицинского статуса» у пациентов, находившихся в рецидиве и в ремиссии.

Риск ВИЧ

ТОСР ВИЧ-инфицирования позволяет оценить риск, связанный с поведением, ассоциированным с инъекционным и половым путем передачи ВИЧ. Риск инъекционного пути передачи ВИЧ для пациентов, удерживающихся в исследовании и находящихся в ремиссии независимо от групповой принадлежности снизился с 7,5-8,6 балла в начальной точке до 0,4-0,8 к 6-му мес. во всех группах. Все изменения были достоверны на уровне р<0,001, различий между группами не выявлено. Риск полового пути передачи ВИЧ составил в среднем 5,0 для всех групп в начальной точке и умеренно снизился до 4,0-4,2 к 6-му месяцу во всех группах. Значимых изменений этого показателя в зависимости от группы или временной точки не выявлено. Имелись очень существенные различия к концу 6-го месяца по показателю риска инъекционного пути передачи ВИЧ между 32 пациентами, находившимися в рецидиве, и 77 пациентами, находившимися в исследовании и в ремиссии, независимо от групповой принадлежности.

Другие психопатологические симптомы и общая оценка

У пациентов, остававшихся в исследовании, психопатологические симптомы, перечисленные в КПШ, снижались во всех группах к 6-му месяцу, а показатели ШООФ увеличивались. Все изменения достоверно отличались от значений в нулевой точке; между группами достоверных различий не было ни в одной из точек. Показатель ШООФ был достоверно ниже у пациентов, досрочно выбывших из исследования и находившихся в рецидиве по сравнению с пациентами, удерживающимися в исследовании и находящимися в ремиссии. Различий между группами не выявлено ни в одной точке. Влечение к героину не измеряли у пациентов, выбывших из исследования, по причинам, указанным выше.

Депрессия, тревога и ангедония

Уровни депрессии, тревоги и ангедонии во всех группах были умеренно повышены в нулевой точке без различий между группами, но были значимо выше у женщин по сравнению с мужчинами. Эти показатели постепенно уменьшались до уровня нормы в течение первых 1-2 мес. у всех пациентов, удерживающихся в исследовании и находящихся в ремиссии, без различий между группами.

Побочные эффекты отмечены у 5,7% пациентов в группе Н/Ф, 8,5% в группе Н/ПФ, 2,8% в группе ПН/Ф и у 7,1% в группе ПН/ПФ. Различия между группами не были достоверными. Основное число побочных эффектов отмечено первые 3 мес. Наиболее часто встречались ощущение дискомфорта в животе, тошнота, слабость. Ни один из побочных эффектов не требовал назначения специального лечения. По данным 6-месячного катамнестического исследования, ни один из пациентов не умер от передозировки.

В начальной точке уровень АЛТ варьировал между 0,27-0,35±0,04 нмоль/лхч; уровень АСТ варьировал между 0,25-0,31±0,03 нмоль/лхч без значимых различий между группами. Оценка уровня ферментов печени была возможна только для пациентов, остававшихся в исследовании и ремиссии. У этих пациентов уровень АЛТ варьировал между 0,30-0,40±0,1 нмоль/лхч, АСТ – между 0,31-0,3 5±0,07 нмоль/лхч. Значимых различий между группами в начальной точке и через 6 мес. не выявлено.

Обсуждение

Результаты этого и предыдущего исследований показали, что эффективность терапии опийной наркомании налтрексоном и приверженность лечению в России выше, чем в аналогичных зарубежных исследованиях. Сложно переоценить в успехе терапии налтрексоном роль родственников, как правило, инициирующих лечение и контролирующих прием лекарств. Возможно, давление со стороны родителей или других членов семьи в России эквивалентно влиянию правоохранительных структур и принудительных санкций, которые являлись эффективными средствами обеспечения приверженности лечению налтрексоном в исследованиях, проводимых в США. К сожалению, в данном исследовании исследователи не могли количественно оценить влияние родителей или близких родственников, а также измерить последствия рецидива или выхода из программы в динамике семьи. Другими факторами, влияющими на приверженность лечению, могли быть имеющийся у больных и их родственников запрос на поддерживающую терапию после детоксикации, возможность бесплатного получения налтрексона, качество консультирования, проводимого квалифицированными психотерапевтами, и факт, что налтрексон является единственным специфическим средством фармакотерапии героиновой наркомании в России.

Полученные результаты сходны с результатами недавно проведенного исследования, которые показали, что поведенческая семейная психотерапия и вовлечение родственников в процесс контроля приема препаратов существенно улучшали показатели лечения налтрексоном.

Пациенты, получавшие поведенческую семейную психотерапию, чаще принимали налтрексон, посещали больше назначенных сессий, имели больше дней воздержания от алкоголя и других наркотиков, находясь в программе, и имели меньше проблем, связанных с наркотиками, законом и семьей, в течение 1 года после окончания программы, по сравнению с пациентами, получавшими индивидуальную поведенческую психотерапию. Однако, результаты различаются в том, что только 25% пациентов в исследовании Fals-Stewart были заинтересованы в участии в отличие от 80% в нашем исследовании. Материальное поощрение также может способствовать улучшению результатов, как показано в исследовании Кэрролл и соавт., продемонстрировавших, что выплата ваучеров улучшала приверженность лечению и нахождение в проекте. В этом исследовании в отличие от Fals-Stewart вовлечение членов семьи не имело общего положительного эффекта, но помогло некоторым пациентам, посетившим хотя бы одну семейную сессию.

Флуоксетин не превосходил плацебо достоверно по предотвращению рецидивов, хотя к концу 6-го месяца в группе ПН+Ф оставалось в 2 раза больше участников, чем в группе ПН+ПФ, и число положительных анализов на опиаты в группе ПН+ПФ было больше, чем в других группах. Интересно, что сочетание Н/Ф почти в 2 раза увеличивало удержание женщин в программе лечения по сравнению с Н/ПФ, приводя к различиям, близким к статистической достоверности. Этот результат может быть связан с более высоким уровнем депрессии, тревоги и ангедонии у женщин при включении в исследование по сравнению с мужчинами. Причиной также могут быть генетические различия, связанные с разными подтипами ферментов или рецепторов, поскольку ранее было показано, что налтрексон более эффективен у больных алкоголизмом с конкретными подтипами опиоидных рецепторов и бупропион более эффективен для лечения курения у женщин с пониженной активностью цитохрома Р2В6.

Наличие алкогольной зависимости являлось критерием невключения, поэтому нельзя оценить эффект налтрексона на предупреждение рецидива алкоголизма. В среднем отмечено увеличение количества потребляемого алкоголя у пациентов, находившихся в исследовании, во всех четырех группах, но не доходящее до уровней, вызывающих зависимость. Использование других наркотиков было нечастым, возможно, из-за их низкой доступности и высокой стоимости по сравнению с героином и алкоголем. Небольшое число побочных эффектов подтверждает хорошую переносимость налтрексона, как было показано и в других исследованиях.

В соответствии с показателями ИТЗ, КПШ и ШООФ уровень выраженности психопатологических симптомов и других проблем, связанных с зависимостью, был высоким в начале лечения и существенно улучшался у пациентов, удерживавшихся в программе и остававшихся в ремиссии. Отмечены четкие различия по всем показателям ИТЗ, уровню инъекционного риска ВИЧ-инфицирования по ТОСР и количеству баллов ШООФ у пациентов, остававшихся в исследовании и находившихся в рецидиве, по нашим данным. Хотя оказалось возможным собрать катамнестические данные только у 40% досрочно выбывших из исследования больных, у них были сходные демографические характеристики и паттерны употребления наркотика с теми, чьи катамнестические сведения оказались недоступны, поэтому ученые предположили, что полученные данные являются репрезентативными для всей выборки. Полученные данные показывают, что налтрексон улучшает показатели адаптации и социального функционирования в целом, хотя эти позитивные результаты представляются не специфическими для действия препарата, а являются следствием эффекта профилактики рецидива и удержания больного в ремиссии, что подтверждается улучшением состояния всех пациентов, удерживавшихся в программе исследования независимо от их принадлежности к группе.

Данное исследование не подтвердило предположения о том, что налтрексон и/или флуоксетин специфически снижают влечение к героину или депрессию, тревогу и ангедонию, характерные для постабстинентного синдрома, поскольку эти симптомы одинаково уменьшались во всех группах у пациентов, остававшихся в исследовании и ремиссии. специалисты не делали попыток оценить влечение к героину, депрессию, тревогу и ангедонию у пациентов, находившихся в рецидиве, поскольку при активном употреблении наркотиков эти показатели нестабильны. Однако косвенным доказательством в пользу влияния флуоксетина на редукцию психопатологических симптомов и рецидивов является то, что наибольшее число рецидивов оказалось в группе ПН/ПФ, а также тот факт, что среди женщин, на момент включения в исследование имевших большую выраженность аффективных нарушений по сравнению с мужчинами, имелась тенденция к более длительному нахождению в программе лечения в группе пациенток, получавших Н/Ф, по сравнению с получавшими Н/ПФ.

Одной из задач этого исследования было оценить, является ли эффективное лечение наркомании средством профилактики ВИЧ-инфекции. Распространенность ВИЧ среди лиц, употребляющих героин, драматически возросла за последние несколько лет в ряде регионов Российской Федерации. На сегодняшний день около 40% героиновых наркоманов, обращающихся за лечением в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, ВИЧ-инфицированы, и внутривенное употребление героина является главной причиной передачи ВИЧ. Инъекционный риск ВИЧ-инфицирования существенно снижался у пациентов, удерживавшихся в программе лечения и находящихся в ремиссии. Поскольку число таких больных было достоверно больше в группах, получавших налтрексон, этот препарат, очевидно, может рассматриваться как средство профилактики распространения ВИЧ-инфекции инъекционным путем за счет стабилизации ремиссии и предотвращения рецидива героиновой наркомании, в особенности в условиях запрета заместительной терапии агонистами опиатных рецепторов.

Несмотря на отчетливые позитивные результаты, выбывание из исследования оставалось основной проблемой, хотя и было меньшим, чем в других исследованиях. В планах изучить эффективность пролонгированной имплантируемой формы налтрексона, чтобы оценить, позволит ли новая форма налтрексона улучшить показатели ремиссий, полученные в данном исследовании.