Нагрузочные тесты сердечно-сосудистой системы. Холтеровское мониторирование

Тесты с дозированной физической нагрузкой играют важную роль в выявлении признаков патологии сердечно-сосудистой системы и оценки степени их выраженности. На основании результатов тестов можно определить тактику дальнейшего обследования и лечения больного.

Реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку

Во время физической нагрузки увеличиваются частота сердечных сокращений, сердечный индекс и среднее артериальное давление. Кроме того, снижается сопротивление периферических сосудов и существенно увеличивается кровоток через сосуды работающих мышц. Аналогичные изменения происходят и в легочном круге кровообращения, в том числе увеличивается среднее давление в легочной артерии. Однако в то время как в легочной артерии давление возрастает вдвое, среднее давление в большом круге кровообращения увеличивается на 40%. При этом снижение резистентности сосудов легких меньше, чем системных. Поэтому у детей с дисфункцией правого желудочка возникает патологическая реакция во время нагрузочных тестов, снижается толерантность к физической нагрузке.

Существует прямая линейная зависимость ЧСС от степени нагрузки: ЧСС достигает максимального значения как раз перед уровнем полного истощения. Люди одинакового возраста обычно имеют максимальную ЧСС, в то время как уровень их физического состояния может отличаться.

Показания

Стресс-тесты могут быть полезны у детей в следующих случаях:

1. Стенозы устья аорты. Появление ишемических изменений на ЭКГ во время нагрузки означает, что хирургическое лечение показано независимо от величины определяемого градиента систолического давления в зоне стеноза.

2. Аортальная недостаточность. У пациентов, у которых наблюдаются изменения сегмента БТ или отсутствует должный прирост ЧСС на физическую нагрузку, может быть сердечная недостаточность и им необходимо раннее протезирование аортального клапана.

3. Оценка аритмии. Если во время теста увеличивается частота желудочковых аритмий, показано противоаритмическое лечение. Если желудочковые нарушения ритма исчезают во время теста и не ассоциируются с органической патологией, их можно игнорировать. С помощью стресс-тестов можно оценивать эффективность противоаритмической терапии.

4. Оценка AV-блокады. Если при проведении теста явления ДУ-блокады усугубляются, то эти пациенты требуют лечения. В случае возникновения желудочковых нарушений ритма и признаков неадекватного сердечного выброса, которые появляются при физической нагрузке, требуется дальнейшее обследование.

5. Послеоперационное обследование больных с тетрадой Фалло и другими «синими» пороками сердца. Если при нагрузке появляются различные эктопические желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия, существует вероятность внезапной смерти. В этих случаях показана противоаритмическая терапия или хирургическое вмешательство.

6. Пациенты после устранения коарктации аорты. Пациенты, у которых во время теста возникает неадекватное повышение давления, требуют соответствующего лечения, начиная от снижения массы тела, использования бессолевой диеты и до назначения лекарственной терапии.

7. Подростки с болью в грудной клетке. Так как боли в грудной клетке по причине заболеваний сердца встречаются редко, тест обычно выполняется для исключения кардиалгии.

8. Предварительное тестирование для выявления скрытой патологии у лиц с ожидаемой значительной физической нагрузкой.

Типы тестов с физической нагрузкой

Для тестов с физической нагрузкой обычно применяют велоэргометр или тредмилл. Некоторые лаборатории разрабатывают тесты на велоэргометре, хотя это оборудование не стандартизировано и широко не используется. С другой стороны, тест на тредмилле является стандартной пробой с физической нагрузкой. Методика тестирования на тредмилле хорошо стандартизирована и чаще используется, чем тест на велоэргометре.

Популярными являются стандартный и модифицированный тесты Bruce и тест Noughton. При тесте Bruce уровень физической нагрузки увеличивается при возрастании скорости движения ленты тредмилла на каждом 3-минутном этапе. При оригинальном тесте Bruce нагрузка начинается на уровне I. Согласно протоколу Bruce, после 13 мин нагрузки на тредмилле при выполнении уровня IV и 1 мин уровня V тест считается завершенным.

• Нормативы нагрузки при тесте Bruce.

Используя оригинальный тест Bruce, Cumming и соавторы разработали нормативные данные для продолжительности нагрузки и частоты сердечных сокращений, а Klein дополнил их показателями артериального давления.

1. Продолжительность нагрузки – это лучший показатель толерантности к физической нагрузке у детей. Время нагрузки для мальчиков и девочек приблизительно одинаково до раннего подросткового возраста, затем у девочек уменьшается, а у мальчиков – увеличивается.

2. Частота сердечных сокращений от 180 до 200 уд/мин коррелирует с максимальным потреблением кислорода, как у мальчиков, так и у девочек, поэтому необходимо всем детям выполнить тест с физической нагрузкой до достижения максимального предела ЧСС. У пациентов с повышенной ЧСС на определенный уровень нагрузки снижены резервы сердечно-сосудистой системы или у них есть другая патология. Тренированные спортсмены имеют тенденцию к сниженной ЧСС на каждом уровне физической нагрузки.

3. Артериальное давление. Существует линейная зависимость прироста систолического артериального давления от увеличения физической нагрузки. Систолическое давление на руках может возрастать до 180 мм рт.ст. с несущественным изменением диастолического давления.

• Мониторинг.

Во время теста проводится постоянный мониторинг таких симптомов, как боль в груди, обморочное состояние, ишемические изменения или аритмия на ЭКГ, адекватность ЧСС и артериального давления.

Реакция ЧСС. У здоровых детей максимальная ЧСС во время теста в среднем от 180 до 200 уд/мин. Неадекватное увеличение ЧСС может быть у пациентов с дисфункцией синусового узла, при врожденной блокаде сердца и после операции Fontan. Чрезмерный прирост ЧСС на низких уровнях физической нагрузки свидетельствует о физический неработоспособности или пограничной компенсации сердечно-сосудистой системы.

Реакция артериального давления. Если артериальное давление не достигает 180 мм рт.ст., это приводит к недостаточному приросту ударного объема. Это обычно отмечается у больных с кардиомиопатиями, обструкцией выводного трактата левого желудочка, коронарной болезнью, желудочковыми или предсердными нарушениями ритма. Чрезмерное повышение артериального давления наблюдается у пациентов после хирургической коррекции коарктации аорты, у больных с артериальной гипертензией или пациентов со скрытой формой гипертонии и пациентов с аортальной недостаточностью.

ЭКГ-контроль. Во время теста на ЭКГ проводится контроль аритмических и ишемических изменений. Аритмии, частота которых увеличивается или возникающие при физической нагрузке, опасны и требуют адекватной оценки. Серповидное смещение сегмента ST или его горизонтальная депрессия на 2 мм или более длительностью от 60 до 80 мс после точки J считается патологическим.

Безопасность теста с физической нагрузкой. Врачи должны планировать и проводить тест с обеспечением безопасности для пациента. Необходимо учитывать все показания и противопоказания для проведения нагрузки и знать, когда следует прервать тест. Тест нужно проводить под наблюдением специально обученного врача.

Противопоказания. Определение показаний и противопоказаний к тесту с физической нагрузкой должно быть клинически оправданным. Абсолютными противопоказаниями к проведению стресс-теста являются:

• выраженные аритмии;

• острый перикардит, миокардит и инфаркт миокарда;

• инфекционный эндокардит;

• выраженные стенозы аорты с симптоматикой;

• выраженная сердечная недостаточность;

• острая тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легких;

• острые или серьезные внесердечные заболевания.

Относительными противопоказаниями к тесту с физической нагрузкой служат:

• выраженная системная или легочная гипертония;

• тахиаритмия или брадиаритмия;

• клапанные пороки сердца и заболевания миокарда с умеренными нарушениями гемодинамики;

• гипертрофическая кардиомиопатия;

• психические заболевания.

В отдельных случаях с относительными противопоказаниями проведение теста даже с субмаксимальной нагрузкой может дать ценную информацию.

Прекращение теста с физической нагрузкой

• Абсолютными показаниями для прекращения теста являются:

• падение систолического давления, несмотря на увеличение физической нагрузки;

• приступ стенокардии;

• головокружение или обморок;

• признаки недостаточности периферического кровообращения;

• выраженная желудочковая аритмия;

• просьба пациента о прекращении.

Относительные показания для прерывания теста:

• чрезмерная депрессия сегмента ST > 3 мм;

• усиление боли в грудной клетке;

• усталость, одышка, шумное дыхание или судороги ног;

• менее серьезные аритмии.

Мобильная ЭКГ

Амбулаторная ЭКГ в динамике необходима при аритмиях, которые вероятны, но не были выявлены при обычном ЭКГ-исследовании. Клейкие электроды ЭКГ фиксируются к грудной клетке, и ритм ЭКГ непрерывно регистрируется в течение 24 ч или более на портативный кассетный регистратор с питанием от батарейки. Обычно одновременно регистрируются два канала. Это помогает отличать аритмии от артефактов. Пациенты ведут дневник, поэтому они могут делать запись симптомов и связать их со своей деятельностью. Монитор имеет встроенный таймер, который используется с дневником пациента, что позволяет провести последующую корреляцию симптомов с аритмией. Пациенты и родители должны понимать важность точного и полного ведения дневника. Затем лента кассеты прокручивается на быстродействующей системе, где производится анализ данных компьютеризированным детектором аритмий. Эпизоды нарушений ритма могут быть выбраны и напечатаны для обзора и отчета. Большинство анализаторов способны вычислять ЧСС и ее изменения и считать суправентрикулярные и желудочковые эктопические сокращения.

Показания

Холтеровский ЭКГ-контроль показан в случаях, когда необходимо:

• определить, связаны ли боль в груди, сердцебиение или потери сознания с аритмией;

• оценить адекватность лечения аритмии;

• наблюдение в динамике пациентов из группы риска, имеющих предрасположенность к аритмиям;

• диагностировать отказ кардиостимулятора;

• оценить эффект сна на потенциально опасные для жизни аритмии.

Таким образом, при холтеровском мониторировании определяются частота, продолжительность и тип аритмии, а также момент ее начала и окончания. Большинство аритмий редко вызывает такие клинические проявления, как сердцебиения, боли в груди и потерю сознания. Брадикардия, суправентрикулярная тахикардия более 200 уд/мин или желудочковая тахикардия потенциально опасны для жизни. Такие аритмии встречаются и могут стать фатальными во время сна. Холтеровское мониторирование бесполезно при эпизодах аритмии, возникающей раз в неделю или раз в месяц, и безуспешно при бессимптомной экстрасистолии.