Russian Chinese (Traditional) English French German Italian Spanish
Гипогонадизм у женщин
Прочие
Гипогонадизм у женщин

Первичный и вторичный гипогонадизм у женщин: сипмтомы, причины, фото

 

 

Женщины с кариотипами XXX, ХХХХ и ХХХХХ

 

  • Кариотип XXX.

Трисомия (аутосом или половых хромосом) — наиболее распространенная хромосомная аномалия у человека. Ее обнаруживают у 4 % плодов. Среди Х-хромосомных аномалий у женщин чаще всего встречается кариотип 47,XXX (примерно 1:1000 новорожденных девочек). В 68% случаев это состояние обусловлено нерасхождением материнских хромосом в мейозе (тогда как большинство случаев 45,X и 50 % 47.XXY — результат нарушения отцовских половых хромосом). Фенотип нормальный женский. В раннем детском возрасте какие-либо клинические проявления отсутствуют.

Первичный и вторичный гипогонадизм у женщин: сипмтомы, причины, фото1

 

Половое развитие протекает нормально. Большинство беременностей заканчивается рождением здорового ребенка. К 2-летнему возрасту многие дети с этой аномалией еще не говорят. Позднее отмечается плохая координация движений и плохая успеваемость в школе. Характерно детское поведение. Девочки обычно высокие и худощавые, склонны к неправильным поступкам, и их приходится помещать в специальные школьные классы. При МРТ высокого разрешения у 10 девочек с кариотипом 47,XXX обнаружен меньший объем миндалевидного тела, чем в контроле, хотя и больший, чем при кариотипе 47.XXY. Проявления данного синдрома крайне непостоянны, и в отдельных случаях сохраняется прекрасная координация движений, социальная адаптация и высокая успеваемость.

  • Кариотипы ХХХХ и ХХХХХ.

У подавляющего большинства девочек с этими редкими кариотипами наблюдается умственная отсталость. Обычно имеются складки эпиканта, гипертелоризм, клинодактилия, поперечные ладонные складки, сращение лучевых и локтевых костей и врожденные пороки сердца. Половое развитие зачастую неполное и может вообще не наступить. Тем не менее, у 3 женщин с тетрасомией X имелись дети, но при синдроме 49,ХХХХХ беременности не наблюдались. Большинство женщин с кариотипом 48,ХХХХ отличаются довольно высоким ростом (средний рост 169 см), тогда как для кариотипа 49,ХХХХХ характерна низкорослость.

Первичный и вторичный гипогонадизм у женщин: сипмтомы, причины, фото2

 

Синдром Нунан

У девочек с синдромом Нунан, несмотря на нормальный набор хромосом (46,XX), имеются некоторые признаки синдрома Тернера. Фенотип женщин отличается от тернеровского. Часто отмечается умственная отсталость, среди пороков сердца преобладают стеноз клапанов легочной артерии и дефект межпредсердной перегородки, а не коарктация аорты. Половое развитие протекает нормально, но запаздывает в среднем на 2 года. Наблюдается преждевременная недостаточность яичников.

Первичный и вторичный гипогонадизм у женщин: сипмтомы, причины, фото3

 

Прочая патология яичников

У некоторых молодых женщин без хромосомных аномалий обнаруживаются тяжевидные гонады, в которых отсутствуют зародышевые клетки. Уровень гонадотропинов повышен. Причиной недостаточности яичников все чаще становится применение противораковых цитотоксических средств, особенно алкилирующих веществ (циклофосфамид, бисульфан, прокарбазин, этопозид), а также лучевая терапия злокачественных новообразований. Как показывает лечение болезни Ходжкина, при сочетании химиотерапии с облучением таза яичники повреждаются в большей степени, чем при использовании какого-либо одного из этих методов лечения. У подростков вероятность сохранения или восстановления функции яичников после облучения или химиотерапии выше, чем у женщин зрелого возраста, и они в дальнейшем могут забеременеть. Тем не менее, современные схемы лечения рака приводят к повреждению яичников у большинства девочек. LD50 для ооцитов человека составляет примерно 4 Гр. Облучение уже в дозе 6 Гр вызывает первичную аменорею. Транспозиция яичников перед облучением брюшной полости и таза помогает сохранить их функцию, снижая локальное лучевое воздействие до 4-7 Гр.

У 60% девочек с аутоиммунным полигландулярным синдромом типа 1 (первичная надпочечниковая недостаточность, гипопаратиреоз, кандидоз кожи и слизистых оболочек) после 13 лет развивается аутоиммунная недостаточность яичников. Аутоиммунный полигландулярный синдром типа 1 особенно распространен в Финляндии, где благодаря эффекту генетического основателя его частота составляет 1:25 000. Ген этого синдрома расположен на хромосоме 21 и ассоциирован с HLA-DR5. В случаях недостаточности яичников при этом синдроме обнаружена ассоциация с HLA-A3. У девочек может отсутствовать половое развитие, а у молодых женщин может развиваться вторичная аменорея.

Первичный и вторичный гипогонадизм у женщин: сипмтомы, причины, фото4

 

Яичники инфильтрированы лимфоцитами, но иногда они имеют вид простых тяжей. У большинства больных в крови присутствуют антитела к стероид-продуцирующим клеткам и к 21-гидроксилазе.

Аутоиммунная недостаточность яичников у молодых женщин может быть изолированной или сочетаться с другими аутоиммунными синдромами. В таких случаях развивается вторичная аменорея (преждевременная менопауза). Она встречается у 0,2-0,9% женщин моложе 40 лет. Преждевременная менопауза — гетерогенное состояние, имеющее множество причин (хромосомные аномалии, генетические дефекты, недостаточность ферментов, инфекционные заболевания или ятрогенные воздействия). При ее сочетании с аутоиммунным поражением надпочечников в крови больных всегда присутствуют антитела к стероид-продуцирующим клеткам, направленные против 20,22-десмолазы, 17а-гидроксилазы или 21-гидроксилазы. При сочетании преждевременной менопаузы с аутоиммунными заболеваниями других эндокринных и неэндокринных органов, но не с первичной надпочечниковой недостаточностью антитела к стероид-продуцирующим клеткам выявляются редко. Второе аутоиммунное заболевание (часто не проявляющееся клинически) находят у 10-39 % женщин с преждевременной менопаузой. Ранняя недостаточность яичников была обнаружена у 17-летней девушки с кариотипом 47,XXX и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.

Первичный и вторичный гипогонадизм у женщин: сипмтомы, причины, фото5

 

Галактоземия, особенно в ее классической форме, обычно приводит к повреждению яичников, которое начинается еще во внутриутробном периоде. Уровень ФСГ и ЛГ в раннем постнатальном периоде значительно повышен. Причиной повреждения яичников является, вероятно, дефицит уридиндифосфатгалактозы. Дисгенезия яичников наблюдается при синдроме Дрэша, в основе которого лежит мутация гена WT1.

Причина гипоплазии яичников (с повышением уровней гонадотропных гормонов) при атаксии-телеангиоэктазии остается неизвестной. У отдельных девочек выявлены гонадобластомы и дисгерминомы.

Первичный гипогонадизм встречается при резистентности яичников к экзогенным и эндогенным гонадотропным гормонам (синдром Сэвиджа). Этот синдром наблюдается и у женщин с преждевременной менопаузой. Его причиной могут быть антитела к рецептору ФСГ или дефекты самого рецептора. Известна атосомно-рецессивно наследуемая мутация гена рецептора ФСГ. У немногих женщин с кариотипом 46,XX и первичной аменореей на фоне повышенного уровня гонадотропных гормонов обнаружены инактивирующие мутации гена рецептора ЛГ. Это свидетельствует о необходимости ЛГ для нормального развития фолликулов и овуляции.

Первичный и вторичный гипогонадизм у женщин: сипмтомы, причины, фото6

 

Гипогонадотропный (вторичный) гипогонадизм у женщин

К гипофункции яичников приводит недостаточная секреция гонадотропинов. Дефект в этих случаях локализуется на уровне гипофиза или, чаще, гипоталамуса.

 

Этиология

  • Гипопитуитаризм.

Врожденные или приобретенные повреждения области гипофиза почти всегда приводят к нарушению секреции гонадотропинов и других гипофизарных гормонов. У детей с множественной недостаточностью гормонов гипофиза, включая гонадотропины, обнаружены дефекты факторов транскрипции, в частности и PROP-1. При идиопатическом гипопитуитаризме нарушение обычно локализовано в гипоталамусе. Введение ГнРГ в таких случаях приводит к восстановлению гонадотропной функции гипофиза и повышению уровня ФСГ и ЛГ в плазме.

  • Изолированный дефицит гонадотропных гормонов.

Заболевания этой гетерогенной группы дифференцируют с помощью пробы с ГнРГ. У большинства детей гипофиз остается нормальным, а патология кроется в гипоталамусе.

Описано несколько спорадических случаев аносмии с вторичным гипогонадизмом. Такие нарушения характерны также для синдрома Каллмана, в ядерных семьях гипогонадизм чаще выявляется у мужчин. У больных обнаруживаются мутации генов, кодирующих Р-субъединицы ФСГ и ЛГ.

Первичный и вторичный гипогонадизм у женщин: сипмтомы, причины, фото7

 

Дефицит гонадотропинов находят при некоторых аутосомно-рецессивных заболеваниях, таких как синдром Лоренса-Муна-Бидля, множественные лентиго и синдром Карпентера. Вторичный гипогонадизм наблюдался у девочек с синдромом Прадера-Вилли, а также при талассемии (отложение железа в гипофизе из-за частых переливаний крови). Дефицит гонадотропных гормонов нередко развивается при нервной анорексии.

 

Диагностика

При множественном дефиците гипофизарных гормонов диагноз очевиден но, как и у мальчиков, отличить изолированный вторичный гипогонадизм от физиологической задержки полового развития крайне трудно. Частые определения уровня ФСГ и ЛГ, особенно в ночное время, помогают обнаружить его возрастание, указывающее на приближение периода полового развития. Установлению диагноза способствуют пробы с ГнРГ или его аналогами.

  • Поликистоз яичников (синдром Штейна-Аевентадя).

Классический синдром поликистозных яичников (СПКЯ) характеризуется ожирением, гирсутизмом и вторичной аменореей у женщин с увеличенными с обеих сторон яичниками, содержащими множество кист. Однако в каждом отдельном случае могут присутствовать не все эти признаки. Клинические признаки обычно появляются в пубертатном периоде или вскоре после него. Больные чаще всего жалуются на нерегулярность менструаций и гирсутизм. Этот синдром является наиболее частой причиной ановуляторного бесплодия у женщин детородного возраста. Его нередко называют функциональной гиперандрогенией яичникового происхождения и (особенно у женщин зрелого возраста) хронической гиперандрогенной ановуляцией. Развитие СПКЯ, по-видимому, связано с преждевременным адренархе. В увеличении яичников позволяют убедиться бимануальная пальпация (через прямую кишку и живот) или УЗИ.

Первичный и вторичный гипогонадизм у женщин: сипмтомы, причины, фото8

 

Несмотря на тщательные исследования, причина поликистоза в большинстве случаев остается неясной. Ею может быть недостаточность 21-гидроксилазы, 3-гидроксистероиддегидрогеназы или яичниковой 17-кеторедутазы, которая превращает андростендион в тестостерон и эстроген в эсгладиол. Отщепление боковой цепи холестерина (под действием 20,22-десмолазы, кодируемой геном CYP11A) происходит в митохондриях, а поступление холестерина в них требует присутствия StAR. Функция гена StAR подавляется фактором транскрипции DAX-1, в регуляции гена участвует и SF-1. У женщин с гиперандрогенией и гирсутизмом независимо от нарушений менструального цикла найдены дефекты генов CYP11A или DAX-1. У большинства женщин с поликистозом яичников дексаметазин не снижает повышенного уровня свободного тестостерона и андростендиона в плазме, что позволяет исключить надпочечниковую причину данного состояния. В ряде случаев отмечается высокое содержание только свободного, но не общего тестостерона. Уровень глобулина, связывающего половые гормоны, заметно снижен.

 

Примерно у 75% больных повышено отношение ЛГ/ ФСГ в плазме, увеличена амплитуда и частота выбросов ЛГ и усилена его реакция на ГнРГ. Исходное содержание ингибина В в плазме также повышено, причем отсутствует нормальный импульсный характер его секреции. У девочек до наступления менархе уровень ЛГ возрастает по утрам, а не ночью, как в норме. Считается, что именно нарушение секреции ЛГ приводит к гиперплазии внешней оболочки фолликулов, остановке их развития и снижению продукции эстрадиола. Дефект в развитии фолликулов, один из кардинальных механизмов развития поликистоза яичников, может быть связан с нарушением действия фактора роста и дифференцировки ооцитов, но не фактора морфогенеза костей. Оба эти фактора стимулируют рост ооцитов. В результате развивается гиперандрогения и аменорея или нарушается менструальный цикл. У детей с врожденными синдромами вирилизации гипоталамо-гипофизарная система, по-видимому, запрограммирована на гиперсекрецию ЛГ во время полового развития, что приводит к гиперандрогении даже в отсутствие надпочечниковых андрогенов. При гиперандрогении часто находят полиморфизм промотора гена ИЛ-6.

Первичный и вторичный гипогонадизм у женщин: сипмтомы, причины, фото9

 

Существует связь между гиперандрогенией и инсулинорезистентностью. При СПКЯ, особенно у больных с ожирением, наблюдаются гиперинсулинемия, инсулинорезистентность и acanthosis nigricans.

Поликистоз яичников — одно из наиболее частых состояний, сопровождающихся нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом типа 2. В одном из исследований, нарушение толерантности к глюкозе было обнаружено у 7 из 27 девушек с этим синдромом. Инсулинорезистентность связывают с повышенным фосфорилированием серина в составе инсулинового рецептора. Этот же процесс (фосфорилирование серина) играет важную роль в регуляции активности 17а-гидроксилазы — основного фермента биосинтеза андрогенов. Некоторые авторы считают данный дефект общей и единственной причиной инсулинорезистентности и гиперандрогении при поликистозе яичников. Предрасположенность к СД 2 может зависеть от полиморфизма гена, кодирующего цистеиновую протеазу (кальпаин-10). Среди белого и афроамериканского женского населения США повышенный уровень инсулина и двукратное возрастание риска СПКЯ ассоциируются с 112/121-гаплотипом.

Первичный и вторичный гипогонадизм у женщин: сипмтомы, причины, фото10

 

СПКЯ диагностируют по содержанию в сыворотке ЛГ, ФСГ, пролактина, свободного тестостерона и глобулина, связывающего половые гормоны, а также ДЭА-сульфата. Уровень ДЭА-сульфата повышен и у братьев женщин с поликистозом, а у их сестер инсулинорезистентность (повышенный уровень инсулина и сниженное отношение глюкоза/инсулин в плазме натощак) ассоциируется с гиперандрогенией, но не с нарушением менструального цикла. Однако у самих больных инсулинорезистентность выражена в разной степени. Чтобы различить гиперандрогению надпочечникового и яичникового происхождения, применяется комплекс стимулирующих и ингибирующих фармакологических проб. Определение уровня надпочечниковых стероидов до и после стимуляции АКТГ способствует выявлению даже легких нарушений стероидогенеза в надпочечниках.

При обнаружении дефекта у братьев больной или при повышенном отношении эстрон/эстрадиол и андростендион/тестостерон в сыворотке крови предполагают недостаточность 17-кеторедуктазы. СПКЯ и повышенный уровень тестостерона нередко выявляется у молодых больных эпилепсией, получающих натрия вальпроат, однако содержание ЛГ у них остается нормальным.

Первичный и вторичный гипогонадизм у женщин: сипмтомы, причины, фото11

 

Оптимальных способов лечения пока не существует. Основной способ — подавление функции яичников с помощью оральных контрацептивов, содержащих прогестагены, лишенные андрогенных свойств, например, дезогестрел (дезоген). Единственное средство, применяемое в США для уменьшения гирсутизма, помимо оральных контрацептивов — это спиронолактон. Дальнейшего эффекта можно добиться путем применения тестолактона, обладающего антиандрогенной и слабой прогестагенной активностью. Главные немедикаментозные способы лечения гирсутизма — электролиз и лазерная терапия. Особого внимания требует ожирение, поскольку нормализация массы тела часто устраняет инсулинорезистентность. Для ее ослабления в последнее время применяют и пероральные сахароснижающие средства, которые используются в лечении СД 2. Вещества, повышающие чувствительность к инсулину, например метформин и троглитазон, снижают гиперинсулинемию и гиперандрогению яичникового происхождения. Трехмесячное лечение метформином ослабляет инсулинорезистентность и увеличивает ответ надпочечниковых андрогенов на АКТГ. Действие инсулина при СПКЯ усиливает также D-хироинозитол, который снижает и уровень андрогенов в сыворотке крови. Это вещество активирует пострецепторные пути передачи инсулинового сигнала. Секрецию инсулина при поликистозе яичников снижает блокатор опиатных рецепторов налтрексон.



Комментарии

CAPTCHA
Этот вопрос задается для того, чтобы выяснить, являетесь ли Вы человеком или представляете из себя автоматическую спам-рассылку.
наверх