Методика препарирования зубов: показания, этапы

После завершения первого этапа препарирования полость необходимо тщательно осмотреть и выяснить, что еще требуется сделать. Препарирование под амальгаму или композиты может ограничиться начальным этапом, и на заключительном этапе необходимо будет произвести лишь герметизацию стенок полости под амальгаму или травление и нанесение праймера на стенки полости под композит или амальгаму (адгезивная методика). Однако нередко требуются дополнительные шаги.

Удаление оставшейся эмали в фиссурах и ямках, инфицированного дентина и/или старой пломбы (по показаниям).

При наличии кариозного дефекта небольшого размера все пораженные ткани возможно удалить на первом этапе препарирования. Однако, если после завершения начального этапа препарирования в полости остается инфицированный дентин, то его следует удалить на данном этапе.

Определение. Под удалением оставшейся эмали в фиссурах и ямках, инфицированного дентина и/или старой пломбы подразумевают удаление всех инфицированных тканей и старого пломбировочного материала, сохранившихся после завершения начального этапа препарирования. Удаление всех кариозных тканей не осуществляется только в том случае, если решено провести прямое покрытие пульпы. Эмаль фиссур и ямок обычно остается в виде небольших участков дефекта на дне полости. В кариозном дентине под слоем инфицированного дентина располагается деминерализованный дентин, который изменен в цвете (по сравнению с интактным дентином), но не размягчен. Такой дентин называют пораженным, он отличается от инфицированного дентина тем, что практически не обсеменен микроорганизмами. Пораженный дентин вполне допустимо сохранять.

При определении количества удаляемого дентина нельзя руководствоваться только его цветом. Существует риск излишнего удаления дентина или, напротив, сохранения инфицированного дентина. Острый (быстропрогрессирующий) кариозный процесс нередко протекает без изменения цвета дентина, поэтому на глаз невозможно дифференцировать инфицированный, пораженный и интактный дентин. С другой стороны, сильно измененный в цвете дентин, который, безусловно, является пораженным, часто оказывается здоровым и имеет твердость, сравнимую с таковой интактного дентина.

Клинически точно указать границу, где заканчивается инфицированный дентин и начинается пораженный, практически невозможно. Определение этой границы основано на знаниях и опыте врача. Вспомогательными средствами могут служить различные кариесвыявляющие красители. К счастью, большой точности в этом не требуется, поскольку нет необходимости в удалении всего дентина, содержащего микроорганизмы. В неглубоких или средних полостях удаление основной массы микроорганизмов и последующая герметизации полости пломбировочным материалом позволяют в лучшем случае разрушить все оставшиеся микроорганизмы, а в худшем случае — перевести их в неактивное состояние. Даже в глубоких полостях с возможным вовлечением пульпы для ее (пульпы) выздоровления обычно достаточно установить благоприятный для пульпы баланс между вирулентностью микроорганизмов и резистентностью макроорганизма. Это обычно осуществляется за счет удаления всех размягченных кариозных тканей, содержащих большое количество микроорганизмов. Сохранение кариозного дентина в области ЭДС.

После завершения начального этапа препарирования на пульпарной или аксиальной стенках полоти могут сохраниться остатки старого пломбировочного материала. Все эти остатки должны быть удалены в тех случаях, если:

• они могут негативно отражаться на эстетике новой реставрации (например, остатки амальгамы под композитом);

• ухудшают ретенцию новой реставрации (например, остатки стеклоиономерного материала обладают худшей адгезией к тканям зуба, чем композиты);

• по данным рентгенографии, под старой пломбой имеется кариозный процесс;

• имеются симптомы поражения пульпы;

• края старой пломбы не интактны (например, нарушено прилегание пломбы к тканям зуба, что может свидетельствовать о развитии под пломбой кариозного процесса).

При отсутствии перечисленных состояний врач может принять решение о сохранении старого пломбировочного материала в качестве прокладки во избежание неоправданного риска препарирования участков, расположенных вблизи пульпы, что может привести к ее раздражению или вскрытию.

Техника. Если после завершения начального этапа препарирования осталось небольшое количество кариозных тканей, следует удалить только эти ткани, не нарушая положение стенки, сформированной ранее. При этом в стенке создается небольшое округлое углубление.

В глубоких полостях с большим количеством размягченных кариозных тканей удаление инфицированного дентина можно проводить в начале препарирования. При лечении глубокого кариеса состояние пульпы и сохранившихся здоровых твердых тканей зуба в значительной степени определяет характер препарирования. Поэтому в этих случаях целесообразно удалить все кариозные ткани в начале препарирования, чтобы не тратить время и силы на подготовку полости под тип реставрации, который затем окажется непригодным для восстановления данного зуба.

Еще одним показанием к удалению кариозных тканей в начале препарирования является наличие у пациента большого количества зубов с глубоким кариесом. При этом в первое посещение пациентом врача удаляют кариозные ткани из нескольких зубов и закрывают полости временными пломбами. После того как это будет проделано со всеми зубами, пораженными глубоким кариесом, проводится реставрация каждого зуба в отдельности. Это позволяет предотвратить дальнейшее распространение кариозного процесса, поэтому такую методику часто называют техникой кариес-контроля. Очевидно, что при таком подходе к лечению удается сохранить большее количество зубов, чем, если бы проводилось полное лечение одного пораженного зуба за счет других зубов пациента, находящихся в аналогичном состоянии.

Массы размягченных кариозных тканей лучше всего удалять при помощи экскаватора, выскабливая их по периферии дефекта и отделяя слоями. Основная масса размягченных тканей обычно удаляется несколькими большими порциями.

Удаление плотного, сильно измененного в цвете дентина, по мнению различных авторов, можно проводить при помощи экскаватора, шаровидного стального бора на малых оборотах или шаровидного твердосплавного бора на высоких оборотах бормашины. При удалении такого дентина в глубоких полостях необходимо учитывать несколько факторов. Основным фактором является предотвращение повреждения пульпы в результате ее перегревания при использовании бора, инфицирования за счет «пропихивания» микроорганизмов в дентинные канальцы при чрезмерном давлении на экскаватор или вскрытия, которое может произойти при работе с любым из указанных инструментов. Идеальным методом удаления глубоких слоев плотного кариозного дентина является тот. который позволяет минимизировать давление и нагревание и полностью контролировать работу инструмента. Всем перечисленным требованиям в наибольшей степени отвечает методика препарирования твердосплавным бором высокоскоростным наконечником с воздушным охлаждением на минимальной скорости (на грани выключения). Эта техника обеспечивает врачу полный контроль над инструментом, позволяет минимизировать давление и нагревание и создает адекватный обзор обрабатываемой области.

После удаления инфицированного дентина рекомендуется провести зондирование полости. Заметим, это следует делать предельно осторожно, чтобы не допустить вскрытия пульпы. При быстропрогрессирующем кариесе инфицированный дентин обычно не изменен в цвете, и. поскольку при определении его твердости врач полагается только на свои ощущения, не исключено оставление инфицированного дентина на дне полости. В идеале удаление дентина необходимо проводить до тех пор, пока он не станет таким же плотным, как интактный дентин. Однако при зондировании или применении другого инструмента для определения плотности дентина, который, предположительно, расположен очень близко к пульпе, не следует оказывать чрезмерного давления, чтобы не вскрыть полость зуба. Удаление остатков старой пломбы также проводят при помощи шаровидного твердосплавного бора на малых скоростях (на грани выключения) с охлаждением воздухом или воздух-вода. При удалении старой пломбы из амальгамы для уменьшения испарения ртути необходимо обильно промывать полость из пустера.

Защитное покрытие пульпы (по показаниям)

Хотя использование изолирующих и лечебных прокладок не является частью препарирования в буквальном смысле, обсуждение этих методик в данном разделе целесообразно, поскольку защитное покрытие пульпы является одним из этапов подготовки полости к пломбированию.

Целью применения изолирующих и лечебных прокладок является защита пульпы и/или стимуляция ее восстановления. Однако часто в их использовании нет необходимости. Если толщина сохраненного дентина минимальна, нагревание при препарировании может привести к ожогу пульпы, формированию пульпарного абсцесса или некрозу. Поэтому при работе с режущими инструментами на высоких оборотах бормашины необходимо охлаждать полость воздухом или водой и воздухом. Срезание отростков одонтобластов, находящихся в дентинных канальцах, которые ранее не подвергались раздражению (под действием кариозного процесса или сгираемости), приводит к дегенерации и гибели соответствующих одонтобластов вместе с их отростками. Пораженные дентинные канальцы превращаются в открытые «мертвые тракты». Если толщина дентина превышает 1,5 мм и препарирование проводилось атравматично на высоких скоростях с охлаждением, раздражение пульпы недостаточно для формирования заместительных одонтобластов, а следовательно, не происходит образования репаративного дентина, который должен был бы закупорить «мертвые тракты» со стороны пульпы.

Другими раздражителями пульпы, связанными с реставрацией, являются:

• некоторые ингредиенты пломбировочных материалов;

• изменения температуры, которые проводятся через некоторые пломбировочные материалы;

• нагрузка, передающаяся через пломбировочный материал на дентин;

• гальванические токи и, что наиболее важно;

• проникновение вредных продуктов и бактерий при микроподтекании.

Поскольку проникновение бактерий наиболее часто вызывает негативную реакцию пульпы, особое внимание должно уделяться герметизации дентинных канальцев. Эффективное их закупоривание предотвращает проникновение бактерий и их токсинов. Хотя результаты одного исследования на приматах показали, что при вскрытии витальной пульпы более эффективно применение гидроксида кальция, результаты других исследований доказали эффективность использования в этих целях бондинг-агентов. Применение дентинных бондинг-агентов считается наиболее эффективным способом герметизации дентинных канальцев, однако существует и другая методика герметизации. Она заключается в удалении потенциально инфицированной части коронковой пульпы, аппликации на этот участок гидроксида кальция с последующим нанесением стеклоиономерного цемента, модифицированного композитом. Эта методика рекомендуется для лечения вскрытия пульпы без обработки каналов. Пока нет данных, подтверждающих эффективность этой методики.

По мере дальнейшего развития этих методик и технологий станет больше доступной информации в этой области. Если изложенная теория получит научное подтверждение, применение лечебных и изолирующих прокладок и лаков значительно сузится, а возможно, вовсе устранится. Представленная ниже информация касается традиционного использования лечебных и изолирующих прокладок и лаков (силеров).

При выборе лечебной или изолирующей прокладки необходимо учитывать ряд физических, химических и биологических факторов. Применяемый материал должен максимально отвечать требованиям, предъявляемым в данной конкретной ситуации. При выборе материала не достаточно руководствоваться только общими статистическими сведениями. Напротив, выбор материала должен основываться на оценке анатомической, физиологической и биологической реакций пульпы, а также физических и химических свойств материала.

В данной статье термин «лечебная прокладка» используется для обозначения летучих или водных суспензий или дисперсий оксида цинка либо гидроксида кальция, которые наносят на поверхность зуба гонкой пленкой с целью получения определенной реакции пульпы. Лечебные прокладки также могут служить барьером, защищающим дентин от действия вредных веществ, поступающих из пломбировочного материала или из ротовой жидкости, электрическим и/или термическим изолятором. Термином изолирующая прокладка» обозначаются цементы, накладываемые более толстым слоем под постоянную пломбу и обеспечивающие механическую, химическую и термическую защиту пульпы. К лечебным прокладкам относятся цинк-фосфат, цинк-оксид эвгенол, гидроксид кальция, поликарбоксилаты. В качестве изолирующей прокладки чаще всего применяют стеклоиономеры.

Традиционные лечебные прокладки применяют – для восстановления пульпы после травмы. Целью того лечения является одновременное подавление и стимуляция пульпы, приводящие в дальнейшем к нормированию репаративного дентина. Специфическая реакция пульпы, которую требуется вызвать данном конкретном случае, диктует выбор прокладочного материала. Если слой удаленного инфицированного дентина не углубляется от пульпарной или аксиальной стенки, отпрепарированной на начальном этапе, более чем на 1-2 мм, применение лечебной прокладки обычно не показано. Если экскавация проводилась очень близко от пульпы или затронула ее, обычно используется лечебная прокладка из гидроксида кальция с целью стимуляции образования репаративного дентина. В промежуточных случаях в прошлом применяли лечебные прокладки из цинк-оксид эвгенола, который вызывает паллиативную седативную реакцию пульпы, снижая постоперационную чувствительность. Использование цинк-оксид эвгенола совместно с композитами противопоказано, поскольку он нарушает процесс полимеризации последних. В настоящее время лечебные прокладки из этого материала применяют довольно редко. В промежуточных случаях вместо цинк-оксид эвгенола обычно используется стеклоиономерный цемент, но уже преимущественно в качестве изолирующей прокладки.

• Препараты химического отверждения.

Как цинк-оксид эвгенол, так и гидроксид кальция (препараты химического отверждения), нанесенные слоем толщиной 0,5 мм или больше, обладают адекватной прочностью, чтобы противостоять нагрузке при конденсации амальгамы, и обеспечивают защиту от кратковременного температурного воздействия. Однако в очень глубоких полостях может потребоваться покрытие лечебной прокладки слоем более прочного изолирующего материала. Существует общее правило, согласно которому между пульпой и металлической реставрацией должен иметься прочный слой толщиной около 2 мм, который может состоять из сохраненного дентина, лечебной и/или изолирующей прокладки. Изолирующие прокладки лучше защищают пульпу от механических, химических и физических раздражителей. Однако при применении композитов, которые сами являются термическими изоляторами и вносятся в полость пассивно, лечебные прокладки используются только в случае вскрытия пульпы или если препарирование проводилось в пределах 0,5 мм от пульпы, а применение изолирующих прокладок вообще не показано.

Способность гидроксида кальция стимулировать формирование репаративного дентина при контакте с пульпой делает его наиболее распространенным материалом, применяемым в глубоких полостях, а также при вскрытии пульпы. Как отмечалось ранее, в подобных клинических ситуациях рекомендуется также использование дентинных адгезивов. При очень глубоком препарировании могут наблюдаться микроскопические вскрытия пульпы, которые невозможно обнаружить невооруженным глазом. Кровотечение является наиболее типичным симптомом вскрытия витальной пульпы, однако при микроскопическом вскрытии оно нередко отсутствует. Тем не менее, микровскрытия имеют достаточные размеры для проникновения в полость зуба бактерий и ротовой жидкости. Прокладки в участках вскрытия пульпы должны накладываться без давления. Рекомендуемая толщина лечебной прокладки из химиоотверждаемого гидроксида кальция в районе вскрытия полости зуба составляет 1 мм. При применении амальгамы или литой металлической реставрации лечебная прокладка должна быть покрыта изолирующей.

Техника наложения изолирующих прокладок из цинк-фосфатных, стеклоиономерных или поликарбоксилатных цементов зависит от глубины полости и свойств подлежащей лечебной прокладки. При наличии или подозрении на вскрытие пульпы важно соблюдать осторожность при наложении прокладок, чтобы не протолкнуть материал в полость зуба. Поэтому следует либо вначале внести слой гидроксида кальция адекватной толщины, либо накладывать изолирующую прокладку пассивно (без давления).

В тех случаях, когда на участок вскрытия пульпы была наложена прокладка из гидроксида кальция адекватной толщины или когда полость не настолько глубокая, чтобы существовал риск проталкивания цемента в полость зуба, можно без опасений накладывать цинк-фосфатный цемент способом конденсации под давлением. При этом цемент замешивается густо (консистенция шпаклевки) и вносится в полость на инструменте. Затем прокладке можно придать форму при помощи соответствующего ручного инструмента. Наложение изолирующей прокладки из цинк-фосфатного цемента таким способом позволяет снизить количество свободной кислоты в материале и устранить необходимость обработки поверхности прокладки машинными инструментами.

Однако в качестве изолирующей прокладки обычно применяются стеклоиономерные цементы. Эти материалы обладают хорошей адгезией к тканям зуба, достаточной для изолирующей прокладки прочностью и содержат фториды. К тому же они легко вносятся в полость и при необходимости легко поддаются обработке. Благодаря их химической и микромеханической адгезии к тканям зуба, создание дополнительных ретенционных пунктов на стенках полости не требуется. Стеклоиономеры служат прекрасными прокладочными материалами под амальгаму, золото или керамику.

При реставрации литыми конструкциями глубокие участки полости должны быть покрыты таким прокладочным материалом, который обладает хорошей адгезией к тканям зуба и способен противостоять силам, прилагаемым при фиксации реставрации. Цинк-фосфатный, поликарбоксилатный и стеклоиономерный цементы отвечают этим требованиям. Изолирующая прокладка под литую реставрацию не должна смещаться под действием сил, прилагаемых при припасовке и фиксации последней. Дополнительная ретенция прокладочного материала часто осуществляется за счет поднутрений, образовавшихся при удалении инфицированного дентина. В некоторых случаях за счет поднутрений осуществляется ретенция неадгезивных прокладочных цементов. Поднутрения создают небольшим шаровидным бором в участках дентина, удаленных от пульпы, делая небольшие углубления. Для фиксации цемента обычно достаточно сделать два таких поднутрения друг напротив друга. Глубина поднутрении не должна превышать диаметр головки бора.

Защитные свойства цинк-фосфатного поликарбоксилатного и стеклоиономерного цементов прямо пропорциональны толщине их слоя. Тонкий слой цемента не обеспечивает такой защиты, как его более толстый слой. Однако толщина прокладки никогда не должна препятствовать нанесению пломбировочного материала адекватной толщины.

Никакой другой прокладочный материал не обладает такой прочностью, как амальгама. Поэтому при внесении больших количеств цемента в идеале на начальном этапе препарирования на определенном уровне пульпарной стенки полости нужно создать как минимум три участка, расположенных в виде треножника, для нанесения амальгамы непосредственно на здоровый дентин. Благодаря этому нагрузка после твердения амальгамы будет распространяться на реставрацию и на ткани зуба, а не на прокладочный материал. При применении адгезивного прокладочного материала этого можно не делать.

• Лаки.

Лаки представляют собой жидкие прокладочные материалы, ранее применяемые для герметизации дентинных канальцев, которые наносились на все стенки полости при пломбировании амальгамой и на дентинные стенки при литых золотых реставрациях. Однако при использовании композитов для реставрации лаки не применяются. Лак наносился на стенки полости непосредственно перед внесением амальгамы или цементировкой литой золотой конструкции. Под амальгаму на все стенки полости наносится два слоя лака. В неглубоких полостях другого защитного материала, помимо лака, не требовалось. Лак препятствовал проникновению материала в дентин и способствовал предотвращению микроподтекания, а также снижению постоперационной чувствительности путем уменьшения инфильтрации краев свежей реставрации компонентами слюны и ротовой жидкости. Под литые золотые конструкции два слоя лака наносятся только на дентинные стенки полости. При этом лак служит барьером, защищающим пульпу от раздражающего действия фиксирующего цемента.

Хотя лаки и способствовали снижению постоперационной чувствительности, их толщина, даже при нанесении в два слоя, была недостаточной для термической изоляции. Тем не менее, наличие лака значительно снижало диффузию кислоты из фиксирующего цемента в дентин. Поэтому впоследствии лаки были рекомендованы для применения (особенно в глубоких полостях) во всех случаях, когда пломбировочный материал или цемент для фиксации содержат кислоту.

Лаки не применяются при реставрации композитами, поскольку растворитель, содержащийся в лаке, может взаимодействовать с композитом, размягчая его и нарушая процесс полимеризации. К тому же свободный мономер композита способен разрушить пленку лака, делая его бесполезным. Очевидно, что лак нельзя наносить на стенки полости, которые были или будут обработаны для адгезии материала (протравлены кислотой и смазаны праймером). В данной книге применение лаков не рекомендуется.

Подобные материалы применяются перед цементировкой реставраций неадгезивным цементом для фиксации. При применении адгезивных материалов (композитов, стеклоиономеров) и адгезивной методики фиксации амальгамы и непрямых реставраций используются различные адгезивные системы, которые обеспечивают не только сцепление реставрации с тканями зуба, но и герметизацию отпрепарированных тканей.

В некоторых случаях наблюдается потемнение тканей зуба, прилежащих к амальгамовой пломбе. Это может быть вызвано постепенной диффузией ионов металла в дентин или отражением лучей света. проходящих через прозрачный слой эмали, от подлежащей амальгамы. Наложение прокладки из цемента под амальгаму позволяет уменьшить этот эффект. При этом прокладки используются скорее в эстетических целях, чем для защиты пульпы. Полная герметизация дентина перед внесением амальгамы предотвращает диффузию ее ионов.

Опять же, следует подчеркнуть, что традиционное применение лечебных и изолирующих прокладок и лаков устарело, поскольку в настоящее время основное внимание направлено на использование различных других материалов для герметизации дентинных канальцев. По мере увеличения данных об эффективности этих материалов использование традиционных прокладок и лаков вскоре может ограничиться лишь теми клиническими ситуациями, когда произошло вскрытие пульпы. И даже в этих случаях в итоге, возможно, будут применяться адгезивные системы. И все же, вне зависимости от применяемого материала, адекватная защита пульпы является обязательным условием успеха реставрации.

Дополнительные концепции препарирования

Каждый хороший врач-стоматолог, занимающийся реставрацией, должен досконально знать и понимать основные принципы и концепции препарирования зубов. Применение этих знаний в конкретных ситуациях в сочетании с навыками препарирования и реставрации позволит достичь исключительного результата. Поскольку в настоящее время предлагается довольно много новых методик реставрации, врач оценивает их, исходя из фундаментальных принципов препарирования. Поэтому понимание этих основных принципов значительно облегчает знакомство с новыми технологиями.

Поскольку реставрация амальгамой и композитами проводится чаще, чем другими материалами, большинство новых разработок в данной области касается этого типа реставрации.

Препарирование под амальгаму

Предложено несколько новых методик реставрации при помощи амальгамы. Оценивая эти и последующие методики, врач должен полагаться на фундаментальные концепции препарирования под амальгаму, которые состоят в следующем:

• соединение амальгамы с тканями зуба должно осуществляться стык в стык (межповерхностный угол 90 градусов);

• форма полости должна обеспечивать механическую ретенцию амальгамы;

• должны иметься условия для аппликации амальгамы адекватной толщины.

Препарирование аппроксимальмых полостей без окклюзионной площадки под амальгаму. Такие полости рекомендуется формировать на жевательных зубах в том случае, когда аппроксимальная поверхность требует реставрации, а окклюзионная поверхность интактна. На аппроксимальной поверхности формируется ящикообразная полость, создаются дополнительные условия для ретенции амальгамы без формирования окклюзионной площадки. Такое препарирование, безусловно, более консервативное, поскольку удаляется меньшее количество тканей. Однако сохранение здоровых тканей зуба не должно снижать ретенцию реставрации, обеспечиваемую при типичном препарировании полости по II классу под амальгаму с окклюзионной площадкой.

Тоннельное препарирование под амальгаму

В целях максимального сохранения здоровых тканей некоторые авторы рекомендуют проводить тоннельное препарирование. При этом дефект на окклюзионной поверхности соединяется с дефектом на аппроксимальной поверхности посредством «тоннеля», формируемого под краевым гребнем. В этом случае краевой гребень сохраняется. Однако такая методика значительно ухудшает доступ к полсти, в результате чего затрудняется удаление кариозных тканей и формирование стенок полости. К тому же неизвестно, насколько прочным является краевой гребень. Поэтому мы считаем эту методику препарирования сомнительной и не рекомендуем ее к применению.

Адгезивная реставрация амальгамой

Эта методика реставрации амальгамой предполагает использование адгезивных систем. Некоторые из них осуществляют сцепление амальгамы с тканями зуба, другие же герметизируют отпрепарированные ткани зуба перед внесением амальгамы. Хотя предложены различные методики адгезивной реставрации амальгамой, основой их является препарирование типичной полости под амальгаму (за исключением того, что допускается большее сохранение ослабленных тканей) и обработка стенок полости специальными адгезивами, которые механически сцепляются, как с тканями зуба, так и с амальгамой. Затем амальгама конденсируется на адгезив до его полимеризации. При этом создается сила сцепления между амальгамой и адгезивом. Методика применения адгезивной прокладки под амальгаму отличается от адгезивной реставрации амальгамой тем, что аппликация прокладочного материала и его полимеризация производятся перед конденсацией амальгамы.

Препарирование под композиты

Существуют также и новые методики реставрации композитными материалами. Опять же, для успеха лечения необходимо понимать основные требования, предъявляемые к полости под композитные материалы. Для успеха композитной реставрации необходимо:

• формирование скосов эмали и травление всей ее поверхности;

• применение дентинных адгезивных систем;

• чтобы не эмалевые наружные стенки полости (на поверхности корня) имели форму, обеспечивающую соединение с композитом стык в стык, а также необходимую механическую ретенцию.

Препарирование аппроксимальных полостей без окклюзионной площадки под композиты

Препарирование таких полостей под композиты практически не отличается от такового под амальгаму, за исключением того, что форма полости может быть менее четкой и иметь более «грубую» конфигурацию, в отличие от практически совершенной конфигурации полостей под амальгаму со стенками, соединяющимися под прямым углом. Отпрепарированные ткани зуба, как эмаль, так и дентин, протравливаются и/или обрабатываются праймером, что обеспечивает ретенцию материала в полости.

Тоннельное препарирование под композиты

Тоннельное препарирование, описное выше, предлагается также и при реставрации композитами. При этом обычно рекомендуется наложение про кладки из стеклоиономерного цемента, а некоторые авторы предлагают частично или полностью заполнять такую полость этим материалом. Все же, этот тип препарирование под композиты имеет те же недостатки, что и под амальгаму, поэтому в данной книге не рекомендуется.

«Сэндвич»-техника

Еще одним способом реставрации зубов композитами является использование стеклоиономера или текучего композита в качестве подкладочного материала под композитную пломбу. Преимуществами методики с использованием стеклоиономера являются:

• стеклоиономер сцепляется с тканями зуба и с композитом, благодаря чему улучшается ретенция реставрации;

• содержание в стеклоиономерах фторидов снижает риск развития вторичного кариеса;

• стеклоиономер, сцепляясь с тканями зуба, обеспечивает лучшую герметизацию неэмалевых краев полости.

Однако перечисленные преимущества спорны.

Преимущества методики с использованием текучего композита под основной композит следующие:

• текучий композит служит амортизатором давления, перераспределяя нагрузку, поскольку он более податливый;

• текучий композит способен в некоторой степени компенсировать полимеризационную усадку.

Однако существует ряд вопросов, связанных с «сэндвич»-техникой реставрации, требующих ответа:

• увеличивается ли или уменьшается ли при этом ретенция реставрации?

• снижается ли прочность реставрации из-за того, что композит не накладывается непосредственно на ткани зуба?

• должна ли полость при этом быть более глубокой, чтобы обеспечить достаточно места для того и другого материала?

• страдает ли эстетичность реставрации?

• подтверждают ли данную теорию результаты клинических исследований?

Препарирование под адгезивные реставрации, применяемые для укрепления тканей зуба

Композиты и адгезивная методика применения амальгамы используются также для укрепления ослабленных тканей зуба. Сила сцепления между протравленной эмалью и композитным материалом очень велика, и она достаточна не только для удержания композита в полости, но также и для укрепления сохраненных не препарированных тканей. Восстановление сильно разрушенных жевательных зубов композитами или амальгамой по адгезивной методике является достойной альтернативой изготовлению более сложных и дорогостоящих литых конструкций. Однако при этом следует учитывать окклюзионные контакты реставрируемых зубов. Если центральные контакты приходятся на не реставрируемую часть окклюзионной поверхности зуба, композитная пломба способна выдержать любые небольшие нарушения целостности поверхности, вызванные стираемостью. Если же окклюзионные контакты зуба полностью приходятся на реставрацию, степень стираемости композита можег быть больше, хотя устойчивость к стиранию многих композитов приближается к таковой у амальгамы. При применении адгезивной методики реставрации амальгамой такой проблемы не возникает.