Клиника  потери зубов: особенности имплантационного протезирования

Эволюция задних отделов верхней челюсти при потере зубов

Высота альвеолярной кости уменьшается в задней части верхней челюсти в результате заболеваний пародонта и резорбции кости после потери зубов. Потеря верхних задних зубов приводит к начальному уменьшению ширины кости за счет костной пластинки губной стороны. Ширина кости в задних отделах верхней челюсти уменьшается с большей скоростью, чем в других областях. Феномен резорбции ускоряется потерей васкуляризации альвеолярной кости и отсутствием мышечной стимуляции. Но поскольку изначально остаточный гребень в задних отделах верхней челюсти широкий, то даже при 60% уменьшении его ширины он все еще остается пригодным для установки корневидных имплантатов. Гребень постепенно меняется, пока кость типа А не превратится в медиально расположенную кость типа В. Задние отделы верхней челюсти продолжают прогрессивно ремоделироваться по направлению к средней линии, пока тип кости не будет соответствовать С или Б. В результате щечный бугор конечной реставрации часто имеет консоль с лицевой стороны, чтобы удовлетворить эстетические требования за счет биомеханики. Плотность кости значительно уменьшается у пациента с длительным отсутствием зубов – больше, чем в любом другом регионе. Недостаточность костных структур угрожает начальной стабильности имплантата и перераспределению силы на кость. Часто на кромке гребня наблюдается отсутствие кортикальной пластинки, что дополнительно снижает начальную стабильность имплантата во время установки. Кортикальная пластинка губной стороны тонкая, а гребень широкий. Как результат, контакт имплантата с латеральной кортикальной костной пластинкой часто непредсказуем. Высота кости в задних отделах верхней челюсти часто уменьшена в результате двойной резорбции от кромки гребня и пневматизации пазухи после потери зубов. Окклюзионные силы в задней области полости рта больше, чем в передней. Кроме того, задние отделы верхней челюсти почти всегда противолежат естественным зубам или реставрациям с опорой на имплантаты. Это также способствует большим силам по сравнению с реставрациями с опорой на мягкие ткани. Следовательно, уменьшение количества и качества кости и увеличение сил должны учитываться в плане лечения этой области полости рта.

Развитие гайморовой пазухи

Гайморова пазуха, которая была впервые описана в 1651 г. Гаймором, является самой большой из 4 параназальных пазух и развивается первой у плода. Первичная пневматизация происходит через 3 мес. внутриутробного развития путем выпирания слизистой полости носа в решетчатую воронку. В это время гайморова пазуха выглядит, как «бутон», расположенный у инфралатеральной поверхности решетчатой воронки между верхним и средним ходами. До рождения происходит вторичная пневматизация. При рождении пазуха все еще является продолговатым желобком на мезиальной стороне верхней челюсти, непосредственно над зачатком первого молочного моляра. После рождения и до 3 мес. рост гайморовой пазухи тесно связан с давлением, оказываемым глазом на дно орбиты, напряжением поверхностной мускулатуры верхней челюсти и формированием зубов. По мере того как череп созревает, все эти 3 элемента влияют на ее пространственное развитие. В 5 мес. пазуха выглядит как треугольная область медиально от подглазничного отверстия.

Во время первого года жизни ребенка гайморова пазуха расширяется латерально под нижнеглазничный канал, который защищен тонким костным гребнем. Пазуха растет апикально и постепенно замещает пространство, ранее занятое развивающимися зубами. Эти изменения лучше всего видны при оценке положения дна пазухи. В 12 лет область пневматизации расширяется до плоскости латеральной стенки глазницы, и дно пазухи находится на одном уровне с дном полости носа. Главное развитие пазухи происходит, когда прорезываются постоянные зубы и пневматизация распространяется на тело верхней челюсти и верхнечелюстной отросток скуловой дуги. Это опускает дно пазухи примерно на 5 мм. В переднезаднем направлении расширение пазухи соответствует росту средней части лица и завершается только после прорезывания третьего постоянного моляра, которое происходит в возрасте 16-18 лет.

У взрослого пазуха выглядит как пирамида из 4 тонких костных стенок, основание которой находится на боковой носовой стенке, а вершина простирается к скуловой дуге. Дно гайморовой пазухи укреплено костью или мембранозной перегородкой, которая развивается как результат стрессовых изменений в кости над корнями зубов. Эти элементы присутствуют от клыка до моляра и имеют тенденцию к исчезновению на верхней челюсти у адентичного в течение длительного времени пациента, когда стресс, действующий на кость, уменьшается. Медиальная стенка примыкает к среднему и нижнему носовым ходам. В верхней части находится основное отверстие гайморовой пазухи, указывающее на оригинальную локализацию растущего органа. Наличие от 1 до 3 дополнительных отверстий встречается в 45% случаев, их размер находится в диапазоне от 1 до 5 мм, и наиболее часто они обнаруживаются в мембранозных родничках латеральной носовой стенки.

У взрослого пазуха имеет размер 34x35 мм у медиальной стенки, а пирамидальная верхушка простирается на 23 мм по направлению к скуле (медиолатеральный размер). Средний объем равен 15 мл³. Индивидуальные вариации размера и объема наблюдаются между левой и правой сторонами. Гипоплазия и аплазия (недоразвитие или отсутствие) гайморовой пазухи могут встречаться примерно у 8 и 0,5% пациентов соответственно. Вариации могут встречаться отдельно или вместе с другими аномалиями. Пластика пазухи не нужна в данных условиях. Однако такое состояние может не диагностироваться с помощью рентгенографии.

Еще один феномен расширения пазухи наблюдается в ее нижних и латеральных зонах при потере задних зубов. Это расширение может даже продолжаться до латеральных хрящей грушевидного отверстия носа в области клыкового возвышения. Как результат, высота доступной кости в задних отделах верхней челюсти значительно уменьшается. После заболевания пародонта, потери зубов и расширения пазухи часто остается менее 10 мм между кромкой альвеолярного гребня и дном гайморовой пазухи. Этот ограниченный размер усложняет проблему плохой плотности кости и выраженных силовых факторов и ухудшает долгосрочный прогноз для многих эндостальных имплантационных систем.

Кровоснабжение и бактериальная флора

Кровоснабжение обеспечивается ветвями внутренней верхнечелюстной и альвеолярной артерий, проходящих через большое нёбное отверстие, и ветвями нижнеглазничной, решетчатой, лицевой, нёбной и остиальной артерий. Венозный отток происходит через крыло-небную вену и крыло-верхнечелюстное сплетение. Бактериальная флора гайморовой пазухи состоит из негемолитического, а-гемолитического стрептококка и Neisseria spp. Кроме того, в различных количествах обнаруживаются стафилококки, Haemophilus spp., пневмококки, Mykoplasma spp. и Bacteroides spp. У асимптоматичных взрослых пациентов гайморова пазуха обычно стерильна, но небольшое количество транзиторных бактерий может существовать в ней, не проявляя себя клинически. При острых заболеваниях в пазухе присутствует большое количество лейкоцитов, Streptococcus pneumoniae или пирогенных бактерий.

Особенности имплантационного протезирования

Стоматолог должен оценить пространство высоты коронки до установки имплантата. Если окклюзионная плоскость правильно позиционирована, то пространство высоты коронки должно быть больше 7 мм. Если для протезной реконструкции доступно меньшее пространство, то вначале рассматривается гингивэктомия, поскольку нередко в этом регионе мягкие ткани имеют избыточную толщину. Однако если уменьшения толщины тканей недостаточно, чтобы решить эту проблему, то для восстановления правильной ориентации гребня до операции показаны остеопластика и/или вертикальная остеотомия альвеолярного отростка задней части верхней челюсти.

Естественные зубы в задних отделах верхней челюсти имеют больший диаметр, большее число и большую поверхность корней. Это создает биомеханические преимущества для противодействия эффекту больших сил при менее плотной кости. При имплантационном лечении нужно попытаться создать подобные естественным условия. Поскольку стрессовая нагрузка существует преимущественно в области гребня, используются биомеханические дизайны имплантатов для уменьшения ее вредоносных эффектов. Диаметр имплантата является эффективным методом увеличения зоны контакта в области гребня. Имплантаты типа В не используются в задних отделах верхней челюсти. Пятнадцатилетнее ретроспективное исследование 653 случаев установки трансплантатов пазухи, проведенное автором (1982-1994 гг.), показало 6 случаев несостоятельности трансплантата и 14 случаев несостоятельности имплантата. 8 случаев несостоятельности имплантата были вызваны разломом шейки пластинчатого имплантата. Поэтому рекомендуется установка имплантатов диаметром как минимум 4 мм, а еще лучше – 5 мм.

Увеличение числа имплантатов является отличным методом уменьшения стресса в крестальной области. Показана установка 1 имплантата вместо каждого отсутствующего зуба, без мостов. Имплантаты шинируются, чтобы уменьшить стресс, действующий на кость. Если стрессовые факторы увеличиваются, то предлагается устанавливать 2 имплантата вместо каждого отсутствующего зуба.

В задних отделах верхней челюсти отмечается самое худшее качество кости. Поскольку прочность кости напрямую связана с ее плотностью, то костная ткань в этой области в 5-10 раз менее прочная, чем в переднем отделе нижней челюсти. Плотность кости напрямую влияет на зону контакта «кость-имплантат», где происходит передача силы на кость. Стресс, развивающийся в кости плохой плотности, распространяется по направлению к верхушке имплантата. Как результат, потеря кости более выражена и происходит также вдоль тела имплантата, а не только у гребня, как при других состояниях с более плотной костью. Предлагаются стратегические варианты для увеличения контакта в зоне «кость-имплантат».

Показано, что покрытие поверхности имплантата гидроксиапатитом увеличивает скорость адаптации костной ткани к имплантатам, обеспечивает большую начальную жесткую фиксацию, увеличивает поверхность контакта «кость-имплантат», количество зрелой кости и дает относительно большую прочность корональной кости вокруг имплантатов по сравнению с титановыми имплантатами. Следовательно, покрытие гидроксиапатитом настоятельно рекомендуется для самой мягкой кости D4, где ранее упомянутые преимущества перевешивают потенциальные проблемы, связанные с технологией гидроксиапатитного покрытия.

Дизайн имплантата может увеличить площадь опоры. Имплантат с винтовым дизайном имеет поверхность на 30% больше, чем у гладкоцилиндрического имплантата, поэтому, несмотря на более сложную установку, для кости меньшей плотности настоятельно рекомендуются винтовые имплантаты. Улучшенный дизайн резьбы может еще больше увеличить площадь поверхности в крестальной части имплантата, где сконцентрирован наибольший стресс. Это особенно уместно в задних отделах верхней челюсти, где качество кости обычно соответствует плотности D3-D4, которая, как известно, имеет существенно меньшую прочность по сравнению со средними величинами.

Ключом к долгосрочному успеху задних имплантатов верхней челюсти является наличие адекватных передних зубов или имплантатов. Следовательно, план лечения должен обеспечивать сохранение или реставрацию передних здоровых зубов или кости типа А в переднем отделе верхней челюсти для установки имплантатов. Требуются как минимум здоровый естественный клык или 2 абатмента имплантата в области клыка и центрального резца для каждого квадранта, до того как рассматривать установку задних имплантатов.