Лечение временных зубов. Некроз пульпы: лекарственные препараты, последствия

Экстирпация пульпы временных зубов

Влияние естественной резорбции на анатомию корневого канала и апикального отверстия

Сразу после окончания формирования корня временного зуба апикальное отверстие располагается вблизи анатомической верхушки. После отложения дополнительного дентина и цемента появляются многочисленные апикальные ответвления, через которые пульпа контактирует с периодонтом, как и в сформированных постоянных зубах.

В соответствии с положением зачатков постоянных зубов, физиологическая резорбция корней временных резцов и клыков начинается с язычной поверхности корня в его верхушечной части. Резорбция корней временных моляров обычно начинается с внутренней поверхности, в области фуркации корней.

По мере того, как происходит резорбция, апикальное отверстие перестает совпадать с анатомической верхушкой корня и смещается в направлении коронки. Поэтому возможны ошибки при определении длины канала по рентгеновскому снимку. Резорбция может охватывать внутреннюю поверхность корня, при этом возникает дополнительное сообщение с периапикальными тканями, помимо верхушечного отверстия, латеральных и дополнительных каналов. Такие сообщения обнаруживаются на всем протяжении корня.

Зачаток постоянного зуба

Врача, прежде всего, должно интересовать влияние эндодонтического лечения временных зубов на формирование зачатка постоянного зуба. Противопоказаны любые манипуляции за верхушкой корня временного зуба, поскольку зачаток постоянного зуба располагается непосредственно за верхушкой корня временного. Необходимо избегать выведения за апикальное отверстие инструментов и пломбировочных материалов. Если на рентгенограмме видны признаки резорбции, рекомендуется установить рабочую длину инструментов на 2-3 мм короче рентгенологической длины канала. Для максимальной точности при определении длины каналов рекомендуется применение параллельной рентгенографической техники и длинного тубуса.

Анестезия обычно бывает необходима для экстирпации пульпы и механической обработки каналов, но она редко нужна для пломбирования каналов, если оно проводится в следующее посещение. Иногда реакция пациента может служить контролем при достижении инструментом верхушки корня, а также помогает проверить длину канала, ранее установленную по рентгенограмме. Кровотечение, возникающее после удаления пульпы, свидетельствует о продвижении инструмента за верхушку корня.

Пломбировочные материалы, используемые для обтурации каналов временных зубов, должны быть растворимыми. Материал должен рассасываться одновременно с резорбцией корня, не мешая прорезыванию постоянного зуба. Такие материалы, как гуттаперчевые или серебряные штифты, противопоказаны к применению во временных зубах.

Экстирпация пульпы

Вопросы экстирпации пульпы и пломбирования каналов временных зубов вызывают многочисленные споры. Опасения повредить зачаток постоянного зуба, а также мнение о том, что извилистые каналы временных зубов невозможно адекватно запломбировать, приводят к тому, что временные зубы с пораженной пульпой часто преждевременно удаляют.

Имеется много данных по поводу возможного повреждения развивающихся зачатков при пломбировании каналов временных зубов. Преувеличивая этот риск, многие авторы высказываются в поддержку удаления временных зубов, пульпа которых поражена, и рекомендуют изготовление пассивных ортодонтических ретейнеров для сохранения места в зубной дуге. Однако не существует лучшего средства для сохранения места в зубном ряду, чем сам временный зуб. Кроме того, ничего не сказано о повреждении ретейнером или съемными пластинками опорных зубов, уже имеющихся в полости рта. Очень часто после изготовления аппарата, по вине врача или пациента, не обеспечивается адекватное наблюдение.

При фиксации кольца на длительное время часто происходит его расцементировка, которая приводит к деминерализации и острому кариесу. Гигиена при наличии ортодонтических конструкций ухудшается, что усугубляет проблемы, связанные с кариесом и гингивитом. Несвоевременное удаление этих аппаратов может приводить к аномалии прорезывания постоянных зубов. Если пациент не является на регулярные осмотры, возможна потеря аппарата, которая приводит к утрате места в зубной дуге. Это только некоторые из проблем, которых можно избежать, сохранив временные зубы с пораженной пульпой, когда это возможно.

Сообщалось, что хотя частота гипоплазии и аномалии в развитии корней не увеличивается после эндодонтического лечения временных зубов, возрастает частота легкой гипоплазии постоянных зубов. Другие ученые сообщают о таком же количестве дефектов при отсутствии лечения и считают, что экстирпация пульпы временных зубов не влияет на развитие постоянных. Дефектов эмали тем больше, чем значительнее резорбция корней временных зубов до лечения. Обнаружено, что дефекты, возникшие по причине инфекции, развились до начала процедуры экстирпации пульпы. Необходимо иметь в виду, что такие исследования в основном являются ретроспективными и, таким образом, не учитывают причины появления дефектов.

Выдвигаются экономические аргументы против эндодонтического лечения временных зубов, однако, учитывая стоимость ортодонтических конструкций для удержания места и необходимость дальнейшего наблюдения ортодонта, эти аргументы не являются весомыми. На самом деле, в данной ситуации эндодонтическое лечение является наиболее экономически выгодным.

Успешность эндодонтического лечения временных зубов оценивается с помощью тех же критериев, что и при лечении постоянных. После лечения временный зуб должен полноценно выполнять свою функцию, при этом не должно быть боли или других признаков воспаления. Рентгенологические признаки воспаления в области верхушки или фуркации должны отсутствовать. Резорбция корней временного зуба должна проходить в установленные сроки, не влияя на формирование или прорезывание постоянного зуба.

Сообщалось об успешных результатах лечения в 75-96% случаев. Обычно контроль пломбирования каналов временных зубов во время исследований был клиническим и рентгенологическим. Необходимы дальнейшие гистологические исследования.

В первых сообщениях об эндодонтическом лечении временных зубов обычно описывалась девитализация препаратами мышьяка жизнеспособной пульпы или применение паст на основе креозота, формокрезола, параформальдегида при гибели пульпы. Каналы заполнялись разными материалами, обычно состоящими из оксида цинка и различныхдобавок.

Rabinowitch впервые опубликовал подробное научное сообщение об эндодонтическом лечении временных зубов в 1953 году. Было описано 13-летнее изучение 1363 случаев лечения временных моляров, с полностью или частично погибшей пульпой. Только в семи случаях лечение закончилось неудачей. В большинстве случаев клиническое и рентгенологическое наблюдение проводилось в течение 1-2 лет. Только после того, как для каждого зуба был получен отрицательный результат микробиологического посева из корневых каналов, проводилось пломбирование каналов цинкоксид-эвгеноловым цементом с нитратом серебра. При наличии признаков поражения периапикальных тканей для завершения лечения требовалось в среднем 7,7 посещений, при отсутствии признаков патологии периапикальных тканей — соответственно 5,5 визитов. Rabinowitch включил внутреннюю резорбцию и выраженную патологическую наружную резорбцию в число противопоказаний к пломбированию корневых каналов молочных зубов.

В другом сообщении о тщательно документированном исследовании имеются данные о 95% успеха при лечении витальных зубов с признаками воспаления пульпы. Для лечения применялся материал на основе тимола, крезола, йодоформа и оксида цинка.

В ходе клинического исследования лечения корневых каналов временных зубов, для пломбирования которых применялась паста Охрага, были выявлены пять факторов, ухудшающих прогноз:

• Перфорация области фуркации.

• Обширная наружная резорбция корней.

• Внутренняя резорбция.

• Обширное разрежение костной ткани.

• Патология периодонта в области фуркации.

Если исключить зубы с такими предрасполагающими факторами, уровень клинического успеха эндодоитического лечения достигает 96%. В случаях, когда все признаки остаточной инфекции были устранены до пломбирования каналов, успех возрастал. Но отмечалось рентгенологических признаков повреждения зачатков постоянных зубов.

При обзоре литературы, касающейся пломбирования каналов временных зубов, становится ясно, что не хватает гистологических данных. Таким образом, очевидна необходимость проведения дальнейших исследований.

Противопоказания к пломбированию каналов временных зубов

За исключением следующих шести ситуаций, все временные зубы, воспалительный процесс в пульпе которых распространился за пределы коронковой полости, подлежат эндодонтическому лечению, независимо от жизнеспособности пульпы.

• Зуб не подлежит восстановлению.

• На рентгенограмме определяется внутренняя резорбция корня.

• Зубы с механическими или кариозными перфорациями дна пульпарной камеры.

• Обширная патологическая резорбция, затрагивающая более одной трети корня.

• Значительная утрата костной ткани, сопровождающаяся потерей периодонтального прикрепления.

• Наличие одонтогенной или фолликулярной кисты.

Внутренняя резорбция обычно начинается непосредственно внутри корневых каналов, в области фуркации корня. По причине небольшой толщины стенок корней временных зубов, когда внутренняя резорбция становится видимой рентгенологически, скорее всего, имеется перфорация корня. Малая площадь тканей в области бифуркации корней временного зуба приводит к тому, что быстро возникает сообщение между очагом воспаления и полостью рта через зубодесневую борозду. В результате происходит деструкция периодонтальной связки, резорбция усиливается, что приводит к утрате зуба. Перфорация дна полости зуба по причине кариеса или механического воздействия приводит к неудаче по тем же причинам. Было доказано, что длина корня является наиболее объективным критерием его целостности, чтобы эндодонтическое лечение во временном зубе было возможно, длина корня должна составлять хотя бы 4 мм.

Создание доступа для экстирпации пульпы временных зубов

Традиционно, доступ для эндодонтического лечения временных или постоянных передних зубов создавался с язычной поверхности. Это правило соблюдается для всех зубов, за исключением верхних временных резцов. Для последних рекомендуется использовать доступ с вестибулярной стороны, а после лечения выполнять реставрацию с помощью композитных материалов с предварительным протравливанием, чтобы удовлетворить эстетические требования. Методики отбеливания, которые достаточно успешно применяются для постоянных зубов, неприменимы для временных зубов.

Во многих случаях временные верхние резцы, нуждающиеся в эндодонтическом лечении, изменены в цвете, т.к. после предшествовавшего травматического повреждения в дентинных канальцах откладываются гемосидериновые пигменты. После экстирпации пульпы и пломбирования каналов временные зубы часто остаются измененными в цвете.

Анатомическое строение верхних передних временных зубов таково, что доступ к полости зуба может быть успешно осуществлен с вестибулярной поверхности. Единственной особенностью является большее расширение к режущему краю, чем при традиционном лишвальном доступе, чтобы создать максимально прямолинейный доступ к корневому каналу.

Корневой канал заполняется цинкоксид-эвгеноловым цементом, затем избыток цинкоксид-эвгеполового цемента тщательно удаляется до уровня шейки зуба. На слои цинкоксид-эвгеиолового цемента накладывается прокладка из Vitrebond или другой о стеклоиономера, чтобы создать барьер между композитным материалом и цементом в корневых каналах.

Подкладка должна перекрывать пигментированный дентин с язычной стороны полости, выполняя функцию защитного слоя. Полость и вся вестибулярная поверхность протравливаются и восстанавливаются с помощью композитного материала.

В отличие от боковых зубов, временные зубы фронтальной группы имеют один канал без ответвлений, дополнительных или латеральных каналов. Поэтому корневые каналы временных резцов могут быть запломбированы непосредственно после их обработки и высушивания.

Зубы боковой группы. Создание доступа к корневым каналам временных моляров практически не отличается от такового для постоянных боковых зубов. Значительные отличия между временными и постоянными зубами заключаются в размерах коронок, их форме, а также в том, что дентинные стенки дна полости зуба и корней временных зубов очень тонкие. Для того чтобы проникнуть в пульпарную полость временного зуба, нужно вводить инструменты на гораздо меньшую глубину, чем при создании доступа к пульпе постоя ого зуба. Соответственно, расстояние от окклюзионной поверхности до дна полости зуба намного меньше во временном зубе, чем в постоянном. При лечении временных моляров необходимо соблюдать осторожность, чтобы не перфорировать дно полости зуба.

После того, как полость зуба вскрыта и идентифицирована, необходимо бором удалить всю крышу полости зуба. Поскольку коронки временных зубов имеют более выпуклую, округлую форму, для обнаружения устьев каналов нужно меньшее отклонение инструментов от центра полости, чем при обработке постоянных зубов.

Как и при эндодонтическом лечении постоянных зубов, одним из наиболее важных этапов является очистка и формирование корневых каналов. Основной целью химической и механической обработки каналов временных зубов является их санация. Хотя желательно создание апикального упора, нет необходимости добиваться правильной конической формы каналов, поскольку пломбирование выполняется не гуттаперчей, а растворимой пастой. Как и при любых эндодонтических процедурах, использование коффердама является обязательным.

Рабочая длина предварительно определяется с помощью рентгенограммы, выполненной в параллельной технике. Затем рабочая длина уточняется, для чего делают рентгеновский снимок с эндодонтическим файлом в канале. Применение апекслокатора не является надежным, т.к. при физиологической резорбции могут возникать латеральные сообщения с тканями периодонта на разных уровнях. Чтобы предотвратить выведение инструментов за верхушечное отверстие, рекомендуется устанавливать рабочую длину на 2-3 мм короче рентгенологической, особенно при наличии признаков апикальной резорбции корней.

После того, как установлена рабочая длина, проводят механическую и медикаментозную обработку каналов. По причине небольшой толщины стенок корней не рекомендуется использовать для препарирования каналов временных зубов звуковые и ультразвуковые устройства. Применение инструментов Gales-Glidden (GG). Peeso также противопоказано, поскольку при этом повышается вероятность перфорации или перелома корня.

Желательно использовать инструменты не из нержавеющей стали, а никель-титановые (NiTi), так как они более гибкие. Идеальными методиками являются ручная обработка или использование вращающихся низкоскоростных инструментов. При использовании файлов из нержавеющей стали их нужно аккуратно изгибать в соответствии с формой каналов. Механическая обработка каналов выполняется в основном так же, как при подготовке к пломбированию гуттаперчевыми штифтами. Во время механической и медикаментозной обработки каналов важно избегать перфорации тонких стенок. После введения начального файла, который беспрепятственно входит в канал, последний расширяют на несколько размеров, минимальный размер 30 или 25.

Поскольку невозможно механически пройти многочисленные ответвления, во время обработки и очистки канала необходима обильная ирригация. Полноценная очистка каналов временных зубов чаще делается не механическим, а химическим способом. Это утверждение нельзя расценивать, как опровержение важности тщательной механической обработки и дезинфекции каналов. Важную роль в удалении остатков тканей из труднодоступных участков системы корневых каналов играет применение гипохлорита натрия, который растворяет органические частицы, и RC Prep, вызывающего образование пены.

После удаления органических остатков канал вновь обильно промывают гипохлоритом натрия, а затем высушивают, используя стерильные бумажные штифты. В полость зуба вводят ватный шарик, слегка увлажненный камфорапарахлорфенолом, и закрывают его временной пломбой из цемента.

В следующее посещение устанавливается коффердам, удаляется повязка. Если отсутствуют жалобы или какие-либо признаки воспаления, каналы вновь орошают гипохлоритом натрия, высушивают и пломбируют. При наличии жалоб или воспаления, каналы промывают, вновь накладывают лекарственный препарат, откладывая пломбирование каналов на некоторое время.