Лечение дисфункции сфинктера Одди. Выбор методики операции

Наибольшее число осложнений возникает у больных с дисфункцией сфинктера Одди – 21,7%. Осложнения у пациентов с циррозом печени после ЭПСТ развиваются в 14,3-16,6% случаев, а после традиционных операций – в 30-50%, кровотечение после ЭПСТ у этих больных может привести в последующем к таким серьезным осложнениям, как печеночно-клеточная недостаточность. Весьма небезопасно выполнение ЭПСТ и больным с тяжелыми коагулопатиями. У больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-П, канюляция большого дуоденального сосочка (БДС) значительно затруднена и риск развития осложнений и летального исхода после ретроградных вмешательств выше, чем у больных с нормальной анатомией. С аналогичными проблемами эндоскописты сталкиваются при наличии у больных крупных периампулярных дивертикулов. Длительная канюляция общего желчного протока, большое число введений контрастного вещества в главный панкреатический проток также повышают риск развития осложнений в послеоперационном периоде. Таким образом, при выборе метода эндоскопического вмешательства следует учитывать наличие факторов риска у конкретного больного.

Осложнения в отдаленном периоде после ЭПСТ

Отдаленные результаты ЭПСТ, как и ближайшие, достаточно хорошо изучены. Сроки наблюдения за больными, перенесшими ЭПСТ, приближаются к 20 годам. Поздние осложнения ЭПСТ, такие как рецидивный холедохолитиаз, рестеноз сфинктера, холангит, холецистит, печеночная колика, панкреатит, развиваются у 5,2-24% пациентов. При этом процент осложнений выше при более длительном периоде наблюдения за больными, перенесшими папиллосфинктеротомию.

Некоторые авторы считают риск осложнений в отдаленном периоде после ЭПСТ несколько преувеличенным. К тому же большинство из них могут быть успешно корригированы эндоскопически. Но не стоит забывать, что папиллосфинктеротомия приводит к новым анатомо-физиологическим взаимоотношениям органов панкреатобилиарной зоны с соответствующими последствиями. Каковы возможные механизмы развития осложнений в отдаленном периоде после данного вмешательства?

ЭПСТ разрушает сфинктер Одди, а это приводит к постоянной, практически полной утрате его функции, что подтверждается данными манометрического исследования. Манометрический контроль после папиллосфинктеротомии выявляет некомпетентность сфинктера различной степени вплоть до полной утраты функции – отсутствие или значительное снижение базального давления, а также отсутствие или снижение холедоходуоденального градиента давления, хотя сократительная активность сфинктера может частично восстанавливаться. Осложнения в отдаленном периоде после ЭПСТ большинство авторов связывают с разрушением сфинктера Одди. Утрата физиологического барьера между двенадцатиперстной кишкой и желчным трактом приводит к дуоденохоледохеальному рефлюксу и бактериальной обсемененности билиарной системы, а в желчи при этом выявляют большое количество цитотоксических компонентов. Микробной контаминации желчных путей после ЭПСТ подвергаются 60-100% пациентов. В большинстве случаев у них в желчи высевается та же микрофлора, что и в двенадцатиперстной кишке. Однако связь между бактериальной обсемененностью и наличием симптомов холангита не прослеживается. Следовательно, отсутствие клинических проявлений холангита не говорит о полном благополучии билиарной системы.

Суммируя вышеизложенное, можно предположить, что наличие бактерий в желчном тракте приводит к развитию следующих осложнений в отдаленном периоде после ЭПСТ:

• рецидивного холедохолитиаза;

• воспалительных изменений желчного тракта;

• рецидивного восходящего холангита;

• острого холецистита;

• а по данным некоторых авторов, даже злокачественных новообразований.

При гистологическом исследовании слизистой желчного протока обнаруживают хроническое воспаление эпителия с фиброзом, что также является фактором риска развития неопластических изменений. Однако достоверно нельзя говорить о наличии связи между ранее перенесенной папиллотомией и развитием злокачественных новообразований в отдаленном периоде. А может быть, еще не прошло достаточно времени для развития таких серьезных осложнений. К. Кигишайо и соавт. предположили, что для малигнизации в данной ситуации необходимо не менее 10 лет.

Из истории желчной хирургии

Обратимся к более ранним примерам из области желчной хирургии. Изменения морфофункционального состояния органов панкреатобилиарной системы, развивающиеся после ЭПСТ, аналогичны таковым после наложения билиодигестивных анастомозов при неопухолевых заболеваниях внепеченочных желчных протоков. Со времени первых операций на желчных путях – конца ХIХ – начала XX века предложено значительное число модификаций билиодигестивных анастомозов с детальной оценкой непосредственных и отдаленных результатов таких вмешательств. Основные споры по-прежнему вызывает вопрос о влиянии дуоденобилиарного рефлюкса на функциональное состояние печени, поджелудочной железы и на отдаленные результаты билиодигестивных анастомозов. В 1979 г. М.И. Филимонов и соавт., оценив функцию печени у больных с супрадуоденальным холедоходуоденоанастомозом, пришли к выводу, что при его нормальной функции и своевременной эвакуации кишечного содержимого из желчных ходов печени появление дуоденобилиарного рефлюкса не оказывает выраженного отрицательного влияния на функциональное состояние печени. Авторы считают, что дуоденобилиарный рефлюкс у больных с холедоходуоденоанастомозом не исключает возможности развития выраженных дистрофических изменений печени. В свою очередь, А.Т. Лидский полагает явно преувеличенной опасность восходящей инфекции и развития холангита после наложения билиодигестивных анастомозов, так как в своей довольно богатой практике с таким осложнением не встретился. В целом отдаленные результаты наложения билиодигестивных анастомозов достаточно хорошие, и ни в одной работе мы не нашли достоверных указаний на связь между дуоденобилиарным рефлюксом и развитием опухолей панкреатобилиарной зоны.

Практически все авторы сходятся во мнении о важной роли бактерий в образовании коричневых пигментных камней и тем самым в развитии рецидивного холедохолитиаза. При этом независимо от вида конкрементов при первичном вмешательстве все рецидивные камни оказываются по строению билирубинатами. Это подтверждает значение восходящей инфекции в образовании камней, в частности фермента бактерий β-глюкуронидазы и кальция (основных компонентов коричневых пигментных камней). А последние исследования указывают на роль бактериальной инфекции в образовании не только пигментных, но и холестериновых камней.

Попытки избежать ранних осложнений папиллосфинктеротомии и ее нежелательных последствий в отдаленном периоде, а также размышления о необходимости сохранения сфинктерного аппарата БДС привели к поиску новых, более безопасных и в то же время эффективных методик разрешения холедохолитиаза.

Баллонная дилатация сфинктера Одди

В 1983 г. М. Staritz и соавт. впервые предложили методику извлечения камней из желчных протоков без сфинктеротомии, используя баллонную дилатацию сфинктера Одди. Позднее появились различные синонимы этого вмешательства: “эндоскопическая баллонная сфинктеропластика”, “эндоскопическая баллонная сфинктероклазия”, “эндоскопическая баллонная папиллодилатация” (ЭПД). В начале 80-х годов эта методика, предложенная как менее опасная альтернатива ЭПСТ, вызвала некоторые сомнения по двум основным причинам: во-первых, папиллосфинктеротомия казалась и так достаточно безопасной методикой, во-вторых, имелось опасение по поводу повышенного риска развития острого панкреатита после баллонной папиллодилатации. Это опасение основывалось на представленном обзоре применения баллонной дилатации в США и на данных, касающихся небольшой группы пациентов, которые были опубликованы в виде резюме. Авторы высказали предположение, что баллонная дилатация связана с высоким риском развития панкреатита. Однако в обеих этих работах вмешательство производилось по поводу дисфункции сфинктера Одди, а не холедохолитиаза. Как известно, дисфункция сфинктера Одди относится к факторам риска развития острого панкреатита после любого ретроградного вмешательства. И все же этот факт заставил многих исследователей воздержаться от применения нового вмешательства. Таким образом, в 80-х годах практически единственной работой по баллонной дилатации сфинктера Одди при холедохолитиазе была работа М. Staritz и соавт., которые успешно прооперировали без осложнений 11 больных, используя 15-миллиметровые баллоны. Широкого распространения эта методика не получила.

Только через 10 лет G. May и соавт. поделились успешным опытом применения методики баллонной дилатации у 24 пациентов. В 1995 г. P. MacMathuna и соавт. представили результаты применения ЭПД у 100 больных, при этом эффективность составила 78%. Наиболее крупное по охвату больных исследование провели авторы из Японии: Y. Komatsu и соавт. выполнили баллонную дилатацию 226 больным (вмешательство не удалось только в одном случае). Т. Kawabe и соавт. из той же клиники успешно применили ЭПД у 9 больных с циррозом печени, санация достигнута во всех случаях без каких-либо серьезных осложнений. Было опубликовано несколько работ в виде резюме, значительно не различающихся результатами. Кроме того, в 90-х годах был представлен ряд рандомизированных исследований со сравнительным анализом ЭПД и ЭПСТ при холедохолитиазе. В работе амстердамской группы такой анализ был проведен у 202 больных, авторов из Японии — у 40 больных с манометрическим контролем до и после вмешательства. Другие рандомизированные исследования были представлены лишь в форме резюме: мультицентровое исследование из США с охватом 177 больных, еще одно американское исследование – 93 больных, исследование из Кореи – 82 больных.

Техника вмешательства

Выполнив стандартное ретроградное контрастирование желчных путей через катетер для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, в желчный проток проводят струну-проводник. После извлечения катетера по струне на уровень БДС устанавливают катетер с баллоном для дилатации. Адекватное положение последнего контролируют при помощи рентгеноконтрастных меток, на обоих концах баллона. Далее баллон заполняют физиологическим раствором или разведенным 50% контрастным веществом под определенным давлением в течение 15-120 с. При необходимости аналогично выполняют повторную дилатацию, используя баллон большего диаметра. Визуализация “талии” баллона и ее последующее исчезновение предполагают успешную дилатацию. Затем комплекс струна + катетер с баллоном извлекают. При этом отмечается кратковременное диффузное подтекание крови из области папиллы. Далее выполняют ревизию желчных путей и конкременты извлекают с помощью корзинки Дормиа и/или ревизионного баллончикового катетера. Вмешательство заканчивают контрольной холангиографией, внутрипротоковой ультрасонографией или холедохоскопией для оценки полноты санации желчных путей. Данные литературы значительно различаются техническими аспектами вмешательства: приводятся разные цифры нагнетаемого в баллоне давления, различные диаметр используемых баллонов, время, частота и повторность сеансов дилатации. Во всех работах дается лишь описание техники без объяснения мотивов использования тех или иных параметров во время вмешательства.

Авторы пришли к единодушному мнению, что баллонная дилатация сфинктера Одди является ценной альтернативой ЭПСТ. Эффективность ее колеблется от 85 до 100%. Сравнение результатов достаточно сложно ввиду различий в отборе пациентов и определении критериев эффективности. Одни авторы считают вмешательство эффективным, если камни удалось извлечь непосредственно после баллонной дилатации, а необходимость в дополнительной сфинктеротомии считают неудачным результатом. Другие полагают, что понятия “успех” и “неудача” вмешательства определяются только отсутствием или наличием камней в протоках в конце операции, относя дилатацию, дополненную папиллосфинктеротомией, к числу успешно выполненных операций. Отбор пациентов также неравнозначен: в одни работы включены больные с единичными конкрементами небольших размеров, в других не проводилось отбора и ЭПД выполнялась без ограничений всем больным с холедохолитиазом; возраст, наличие или отсутствие выраженной сопутствующей патологии также существенно разнятся. К этому можно добавить и некоторые нюансы техники:

• диаметр используемых баллонов;

• давление в них;

• длительность и проведение повторных сеансов дилатации.

ЭПД при холедохолитиазе может быть выполнена успешно практически у всех пациентов. При наличии мелких конкрементов в небольшом количестве полная санация достигается почти всегда, причем (что важно) при первом же вмешательстве и без необходимости выполнения литотрипсии. При крупных и/ или множественных камнях ЭПД также эффективна, но у 35-50% больных возникает необходимость применения различных видов литотрипсии, у 15-30% требуется выполнение папиллотомии (или дополнение ею), повторных вмешательств. Это требует дорогостоящего оборудования, наличия высококвалифицированных специалистов, а также удлинения сроков госпитализации больного.

Возникает вопрос: стоит ли упорно добиваться санации желчных путей, сохраняя при этом сфинктерный аппарат? И насколько сохраняется функция сфинктера Одди после длительных и множественных вмешательств, естественно, связанных с механической травмой при инструментальных манипуляциях в этой области? Кроме того, более вероятно, что при выраженной билиарной гипертензии, крупных и/или множественных конкрементах общего желчного протока функция сфинктера Одди уже нарушена. Споры между приверженцами и противниками ЭПД не прекращаются.

Основные причины разногласий:

1. ранние осложнения после ЭПСТ, возможность развития которых можно предположить у конкретного больного, учитывая имеющиеся факторы риска;

2. беспокойство по поводу отдаленных результатов ЭПСТ, связанных с нарушением замыкательной функции сфинктера Одди;

3. сохранение функции сфинктера Одди после ЭПД, что, возможно, обеспечит меньшее число осложнений в отдаленном периоде;

4. риск развития острого панкреатита после ЭПД.

Результаты в ближайшем и отдаленном периодах после ЭПСТ изучены лучше, чем после ЭПД. Однако до сих пор ведутся исследования по оценке ранних осложнений ЭПСТ и путях их профилактики, анализу последствий данной операции в отдаленном периоде и связи их с разрушением замыкательной функции сфинктера Одди.

Ранние осложнения ЭПД

Кровотечения после ЭПД не развиваются. Y. Komatsu и соавт. включили в свою работу 24 больных с холедохолитиазом и циррозом печени; T. Kawabe и соавт. выполнили дилатацию 9 аналогичным больным, при этом у половины из них была тяжелая коагулопатия. Конкременты удалось извлечь у всех больных, а кровотечений и других серьезных осложнений не возникло ни у одного из пациентов.

Теоретическое преимущество сохранения сфинктерного аппарата противостоит предположительно высокому риску развития панкреатита. Средняя частота развития острого панкреатита после ЭПД составляет 5,7%. Опубликованные к настоящему моменту данные не продемонстрировали статистически значимого повышения частоты развития панкреатита по сравнению с ЭПСТ. Лишь в одном рандомизированном исследовании процент случаев развития этого осложнения после ЭПД был значительно выше, чем после ЭПСТ (соответственно 12 и 1), однако эти данные не опубликованы в виде полной статьи (приведен только реферат), что вызывает достаточно много вопросов. Стоит также отметить, что в ранних работах указывался более высокий процент случаев развития панкреатита, причем многие авторы приводили два показателя: для начальных этапов освоения методики и после накопления опыта. Хорошие результаты продемонстрировала методика профилактики панкреатита после ЭПД, предложенная T. Aizawa и соавт.: временная (на 3 дня) установка дренажа в главный панкреатический проток. Конечно, это действенная выгодная мера профилактики, но трудновыполнимая. Скорее всего, нереально рекомендовать стентирование вирсунгова протока всем больным после дилатации.

Среди других осложнений отмечают холангит (4%), холецистит (1%), вклинение корзинки Дормиа (0,4%), пневморетроперитонеум (1%) из- за подслизистого введения воздуха через точечное отверстие в баллоне при создании в нем давления, после чего баллон стали заполнять физиологическим раствором или физиологическим раствором с контрастным веществом.

Уверенность в полной санации желчных путей является важным моментом при выполнении ЭПД. Во-первых, после баллонной дилатации не удается достичь такого раскрытия ампулы БДС, как при сфинктеротомии; во-вторых, при дилатации чаще возникает необходимость в применении различных видов литотрипсии. Мелкие фрагменты камней после ЭПСТ отходят самостоятельно через широко раскрытое устье, а после папиллодилатации они должны быть полностью извлечены во время вмешательства. Для диагностики резидуального холедохолитиаза после дилатации используются холедохоскопия, эндоскопическая ультрасонография, внутрипротоковая ультрасонография или ретроградное контрастирование желчных путей.

Сведений относительно отдаленных результатов ЭПД нет.

Повреждается ли сфинктерный аппарат при ЭПД?

Действительно ли баллонная дилатация атравматична для сфинктера или все же может приводить к рубцовым изменениям и связанным с этим проблемам? Ни в одном из опубликованных к настоящему времени исследований не выявлено повреждающего воздействия ЭПД на функцию сфинктера Одди. Поскольку сфинктер при данной методике не разрезается, а лишь дилатируется, функция его может быть сохранена. H. Sato и соавт., оценив функцию сфинктера Одди до и через 1 мес. после ЭПД, значимых различий манометрических показателей не выявили. В рандомизированном исследовании A. Minami и соавт. группы из 10 больных до и через 25-35 дней после ЭПСТ и 13 больных до и после ЭПД с манометрическим контролем во второй из этих групп также не было выявлено значимой динамики показателей, в то время как после ЭПСТ функция сфинктерного аппарата Одди оказалась практически полностью утраченной. H. Isayama и соавт. 10 больным, перенесшим ЭПД с последующей холецистэктомией, с целью оценки функции сфинктера Одди провели количественную холесцинтиграфию и сравнили эти данные с контролем. Результаты оказались аналогичными, из чего авторы сделали вывод об отсутствии признаков папиллостеноза после ЭПД. В настоящее время наиболее точным методом оценки функционального состояния сфинктерного аппарата Одди является манометрическое исследование. Данных о применении манометрии накануне баллонной дилатации сфинктера и в отдаленном послеоперационном периоде пока недостаточно для полной характеристики данной оперативной методики.

В экспериментах на свиньях с целью сравнительного изучения влияния ЭПД и ЭПСТ на морфологическое состояние сфинктера Одди было установлено, что папиллодилатация вызывает острые трансмуральные воспалительные изменения, хроническую фолликулярную гиперплазию (через 12 мес.) и не связана с развитием фиброза в данной области или нарушением строения сфинктера. При этом авторы указывают на необходимость манометрического контроля для подтверждения полученных данных.

Хотя данных об отдаленных результатах ЭПД пока мало, тем не менее, можно полагать, что у пациентов молодого возраста после эндоскопического лечения холедохолитиаза без разрушения сфинктера (баллонная папиллодилатация) рецидив заболевания и другие поздние осложнения развиваются реже, чем после ЭПСТ.

За последние 20 лет появилось несколько сообщений (в основном из Японии) об использовании при холедохолитиазе медикаментозной релаксации сфинктера Одди с применением нитропрепаратов (глицерил-тринитрат, нитроглицерин сублингвально, изосорбид-динитрат внутривенно). Считается, что данная методика также сохраняет функциональную активность сфинктерного аппарата. Однако широкого распространения этот метод не получил из-за низкой эффективности и часто возникающей необходимости дополнять вмешательство папиллотомией. Некоторые авторы считают, что медикаментозную релаксацию сфинктера Одди можно применять как дополнение к баллонной дилатации. Нитраты ингибируют моторику сфинктера Одди, расслабляют его, что значительно облегчает канюляцию общего желчного протока.

Как же использовать полученные данные об эндоскопических вмешательствах при холедохолитиазе в клинической практике? На чем должен основываться выбор методики? Каким больным предпочтительнее выполнять баллонную папиллодилатацию, папиллосфинктеротомию, медикаментозную релаксацию сфинктера Одди или выбирать другую тактику лечения?

Согласно литературным данным, наиболее признанными показаниями к ЭПД являются:

1. выраженные нарушения коагулограммы: тяжелые некорригируемые коагулопатии, цирроз печени, а также необходимость постоянного приема антикоагулянтов;

2. сложные анатомические условия, при которых выполнение ЭПСТ невозможно или опасно, состояние после резекции желудка по Бильрот-II, наличие крупных периампулярных дивертикулов;

3. небольшой диаметр желчного протока с мелкими конкрементами, особенно у пациентов молодого возраста.

Последнее показание наиболее важно, если учесть, что при нерасширенных желчных протоках осложнения после ЭПСТ возникают чаще, а ЭПД позволяет избежать их. К тому же сохранение функционального состояния сфинктерного аппарата актуально для молодых пациентов, поскольку уменьшается опасность развития осложнений в отдаленном периоде. Однако даже в этой ситуации необходим индивидуальный подход к выбору способа вмешательства. Известно, что молодой возраст и трудности канюляции являются факторами, предрасполагающими к развитию панкреатита в послеоперационном периоде. Может быть, при тяжелой и длительной канюляции эндоскописту лучше отказаться от ЭПД в пользу сфинктеротомии? Дисфункция сфинктера Одди также является фактором повышенного риска развития панкреатита после операции (включение в некоторые исследования больных с дисфункцией сфинктера Одди привело к высокой частоте развития панкреатита).

Вопрос о выборе способа операции возникает и при оценке происхождения камней. Считают, что при вторичном холедохолитиазе, когда камни попадают в протоки из желчного пузыря (поражение которого и является причиной болезни), можно выполнять и ЭПСТ, и ЭПД, а при первичном холедохолитиазе предпочтительна ЭПСТ, так как он часто ассоциирован с папиллостенозом (т.е. причина болезни в повреждении сфинктера). Авторы упомянутых работ достаточно логично объясняют выбор тактики. При вторичном холедохолитиазе основной патологический очаг находится в желчном пузыре и размеры камней, проходящих из него через пузырный проток, могут быть относительно небольшими. В такой ситуации сохранение сфинктера представляется целесообразным. К тому же диаметр протока значительно не изменяется при миграции мелких камней из пузыря.

Как уже было сказано, большинство авторов считают, что после ЭПСТ риск развития осложнений (в том числе кровотечений, панкреатита, перфораций) выше у больных с нерасширенными желчными протоками. Это обстоятельство также обосновывает и оправдывает применение ЭПД при вторичном холедохолитиазе. С другой стороны, по мнению большинства авторов, причиной первичного холедохолитиаза является патология БДС, которая не устраняется после ЭПД. Поэтому данное вмешательство не является патогенетически обоснованным при первичном холедохолитиазе и не исключает возможности рецидива камнеобразования.

Многие авторы полагают, что при наличии крупных и/или множественных конкрементов сфинктер Одди уже поврежден. Это можно уточнить при манометрическом исследовании накануне операции, чтобы правильно обосновать и выбрать оптимальное для данной ситуации вмешательство, учитывая при этом и повышенный риск развития у таких больных осложнений. Итак, для адекватного определения показаний к ЭПД больных необходимо тщательно обследовать и точно оценить функциональное состояние сфинктера Одди. Следует также учитывать, что при выраженной билиарной гипертензии, крупных и/или множественных конкрементах общего желчного протока при ЭПД довольно часто возникает необходимость в различных видах литотрипсии, выполнении дополнительной сфинктеротомии, неоднократных вмешательств. Возможно, в таких случаях среди эндоскопических методик следует отдавать предпочтение папиллосфинктеротомии.

Таким образом, выбор между ЭПСТ и ЭПД при холедохолитиазе должен основываться на оценке предполагаемой эффективности, вероятности осложнений, соотносимости затрат, а также стоимости этих вмешательств.

До сих пор нет единой точки зрения относительно лечения больных с холедохолитиазом. “Лечебные вмешательства никогда не могут быть полностью безопасными”, но при любом уровне достижений медицины исследователи всегда стремятся выбирать менее инвазивное. Вполне логичны и попытки хирургов прибегать к менее инвазивным эндоскопическим вмешательствам при холедохолитиазе у больных с нормальной функцией сфинктера Одди: его медикаментозной релаксации, баллонной папиллодилатации. Возможно, в скором времени в широкой практике будут применяться и другие методики, например использование эндоскопического ультразвука для фрагментации камней через стенку двенадцатиперстной кишки, что позволит лечить холедохолитиаз даже без баллонной дилатации. В Китае во многих случаях холедохолитиаз лечат комбинированным способом, применяя смеси трав-холеретиков и акупунктуру. Не стоит также забывать о том, что мелкие конкременты могут отходить спонтанно.