Лапароскопическая холецистэктомия: выбор варианта операции

Широкое распространение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в хирургии желчных путей требует новых подходов к топографо-анатомическому обоснованию эндоскопических вмешательств и нового уровня анатомических исследований с целью разработки безопасных технических приемов оперирования.

Особенности эндохирургии, заключающиеся в опосредованной визуализации зоны вмешательства, возможности оптического увеличения и искажения анатомических структур, относительном ограничении свободы действия инструментами вследствие их жесткой фиксации к операционным портам, невозможности непосредственной пальпации и мануального контроля выполнения манипуляций, могут обусловливать дезориентацию хирурга и служить причиной интраоперационных ошибок.

Еще одной причиной интраоперационных тактических ошибок и послеоперационных осложнений при типичной холецистэктомии и ЛХЭ являются сложные анатомо-хирургические условия зоны вмешательства – выраженная изменчивость топографии желчного пузыря, анатомических форм пузырного протока и вариантов ветвления и расположения пузырной артерии, вариабельность их взаимоотношений с сосудистыми и дуктальными структурами подпеченочного пространства.

В связи с этим очевидна необходимость оценки используемых в эндохирургии желчных путей технических приемов в плане эффективности и приемлемости при ЛХЭ в различных клинических ситуациях, а также разработка индивидуализированного подхода к хирургической технике на основании принципов типовой изменчивости.

Именно поэтому необходимо ознакомиться с методическими приемами, выработанными в процессе накопления опыта лапароскопических вмешательств на желчном пузыре.

Целью представленного ниже исследования быо выяснение типовых и вариантных особенностей топографии желчного пузыря при лапароскопии и разработка на основе полученных данных рациональных приемов оперирования при ЛХЭ.

Материал и методы

Работа основана на 6-летнем опыте эндохирургических вмешательств. Анализу подвергнуты результаты клинического обследования и лапароскопического лечения 466 больных острым и хроническим калькулезным холециститом в возрасте от 14 до 76 лет, среди которых лица женского пола составили 94%.

Методика исследований включала антропометрию по В.Н. Шевкуненко, проведение комплекса общеклинических и лабораторных исследований, УЗИ органов брюшной полости, протоколирование интраоперационных данных, а также их видео- и фотодокументирование с помощью видеопринтера HITACHI VY-25E и статистическую обработку результатов. При лапароскопических операциях на желчном пузыре использовали эндохирургический комплекс и наборы операционных инструментов фирмы “Karl Storz” (Германия).

Результаты

Анализ типовых особенностей топографии печени и желчного пузыря осуществлен по результатам дооперационного УЗИ и наблюдений при выполнении ЛХЭ у 198 больных.

В исследуемой группе долихоморфный тип телосложения определен у 24 (12,1%) пациентов, мезоморфный – у 99 (50,0%), брахиморфный – у 75 (37,9%).

У пациентов с долихо- и мезоморфным типом телосложения глубина расположения в брюшной полости шейки и дна пузыря были наименьшими, а статистически значимые различия между группами больных – недостоверными (р<0,5). У пациентов брахиморфного типа телосложения расстояние от кожи до шейки и дна желчного пузыря было наибольшим - (7,9+1,3 и 3,6±0,8 см соответственно). Аналогичные типовые различия установлены между группами больных в расстоянии от кожи до шейки желчного пузыря в условиях операционного пневмоперитонеума при выполнении ЛХЭ: глубина залегания в брюшной полости шейки пузыря у пациентов-гиперстеников была наибольшей.

У пациентов брахиморфного типа телосложения при УЗИ в положении лежа шейка желчного пузыря лоцировалась в 10,1±1,4 см от средней линии тела; в 86,7% случаев границы ее проекционной зоны приходились на область IХ-Х ребра правой половины грудной клетки. Положение проекции шейки пузыря у 73,7% пациентов мезоморфного и 58,3% долихоморфного типа телосложения соответствовало краю правой реберной дуги. У пациентов долихоморфного типа телосложения относительно редко (у 12,5%) вертикальная проекция шейки на переднюю поверхность туловища локализовалась выше края реберной дуги и вдвое чаще (29,2%), чем у больных двух других конституциональных групп, желчный пузырь и его шейка определялись по правой среднеключичной линии ниже Х ребра. Эти особенности проекционной топографии желчного пузыря у пациентов долихоморфного типа телосложения объяснялись большей встречаемостью в данной группе вентропетального положения печени.

Так, по результатам интраоперационных наблюдений (198 ЛХЭ), у пациентов с мезо- и брахиморфным типом телосложения дорсопетальное расположение печени встречалось с частотой 1:3,1 и 1:3,7 (32,3 и 26,7%) соответственно, а преобладали варианты ее мезопетального положения, которые отмечались в среднем у каждого второго больного (47,5 и 52,0% случаев). Вентропетальное положение печени выявлено соответственно в 20,2 и 21,3% случаев.

И наоборот, у 87,5% пациентов при долихоморфном типе телосложения встречались варианты мезо- и вентропетального положения печени в брюшной полости, а случаи ее дорсопетального расположения были редки (12,5%).

При вентропетальном положении печени и смещении ее ворот кзади, что чаще всего отмечалось у пациентов долихоморфного типа телосложения, доступ к шейке пузыря усложнялся. При дорсо- и мезопетальном положении печени, которое в 2-3 раза чаще встречалось у больных брахиморфного и мезоморфного типов, экспозиция желчного пузыря и выполнение холецистэктомии затруднений обычно не вызывало.

Анализ вариантов расположения круглой связки печени показал, что проекция линии ее прикрепления к париетальной брюшине передней брюшной стенки в 8,6% случаев соответствует средней линии тела, а в 7,1% случаев незначительно отклоняется вправо от нее – на 1-2 см на уровне переднего края печени. Эти особенности топографии встречались только у больных мезо- и брахиморфного типов телосложения и преимущественно при дорсопетальном положении печени (82,3% случаев). В 77,3% наблюдений смещение связки вправо не превышало 3-6 см, а ее максимальное отклонение от средней линии тела до 7-9 см установлено у 6,6% оперированных больных.

В большинстве случаев максимального отклонения круглой связки вправо шейка желчного пузыря располагалась на уровне ее латерального края либо непосредственно под связкой. Так, анатомические варианты расположения шейки пузыря под круглой связкой отмечены у 3,0% больных и частота их выявления существенно не различалась у пациентов разного типа телосложения.

Выполнять манипуляции в таких случаях через операционный порт, расположенный справа от связки, было неудобно, так как ось диссектора располагалась в вертикальной или приближенной к ней плоскости, что затрудняло безопасное лигирование пузырного протока и артерии.

Анализ результатов 198 ЛХЭ показал, что у 90,4% больных первым трубчатым образованием, которое было выделено, клипировано и пересечено у шейки желчного пузыря, являлся пузырный проток. У 17 (8,6%) пациентов среди анатомических элементов шейки желчного пузыря первой была выделена и идентифицирована пузырная артерия или одна из ее ветвей и в 2 (1,0%) случаях – пузырная вена. У 73,7% больных пузырная артерия была обнаружена только после пересечения пузырного протока и дополнительной препаровки.

Число ветвей пузырной артерии, которые необходимо было лигировать по ходу ЛХЭ, колебалось от 1 до 4. Пузырная артерия, представленная одним стволом, встретилась у 106 (53,5%) больных, двумя ветвями – у 68 (34,4%), тремя – у 18 (9,1%), четырьмя – у 6 (3,0%).

По отношению к пузырному протоку исследователями выделено 5 типов расположения пузырной артерии. Чаще всего (43,4% случаев) пузырная артерия находилась медиальнее и выше пузырного протока, что соответствовало “типичному” варианту топографо-анатомических взаимоотношений пузырного протока и артерии с формированием так называемого треугольника Кало. У 36,5% больных пузырная артерия располагалась за пузырным протоком. При этом ход артерии в непосредственной близости от пузырного протока и параллельно ему отмечен у 13,1% пациентов. В таких случаях реально повреждение сосуда и развитие кровотечения при попытках грубого выделения протока.

Рассыпной тип кровоснабжения пузыря 3-5 мелкими артериальными ветвями, расположенными впереди и сзади пузырного протока, выявлен у 12,1% пациентов.

Расположение артериального сосуда желчного пузыря перед протоком имело место в 4,5% случаев. У 7 (3,5%) больных этот сосуд являлся передней ветвью пузырной артерии и у 2 (1,0%) – дополнительной пузырной артерией.

Ход пузырной артерии латеральнее и ниже пузырного протока установлен у 3,5% оперированных больных.

При определении анатомических условий выполнения холецистэктомий у 466 больных особое внимание было уделено типовой и вариантной топографии желчного пузыря.

Анализ вариантов кровоснабжения и анатомии желчного пузыря не выявил достоверных различий между группами оперированных больных.

Вариантные особенности анатомии и кровоснабжения желчного пузыря, которые могли бы дезориентировать хирурга в топографических взаимоотношениях либо затруднить хирургическое вмешательство, выявлены у 17,5% больных, подвергнутых ЛХЭ.

Отход от традиционной техники операции и типичных троакарных доступов был необходим при аномалиях расположения желчного пузыря.

С атипичной анатомией желчного пузыря специалисты столкнулись при выполнении ЛХЭ в одном случае: его шейка располагалась над печеночно-двенадцатиперстной связкой и под круглой связкой печени, а тело и дно были фиксированы вдоль переднего края левой доли печени. Произведена ЛХЭ “от дна” после размещения лапаропортов в правом и левом подреберьях с учетом особенностей топографии пузыря.

При аномалиях расположения желчного пузыря холецистэктомия всегда сопряжена со значительными техническими трудностями и в большинстве случаев выполнение ее лапароскопическим методом чрезвычайно сложно. Так, у одной больной при выполнении холецистэктомии из лапаротомного доступа хирурги столкнулись с ситуацией, когда желчный пузырь находился за печеночно-двенадцатиперстной связкой; дно его было обращено к диафрагмальному краю правой доли печени.

Ретроспективный анализ анатомических условий выполнения операции показал, что технически осуществить ЛХЭ в данном случае было невозможно.

• Больная Г., 72 лет, была обследована в хирургическом отделении городской больницы в 1994 г. по поводу болей в правом подреберье. Поставлен диагноз: желчнокаменная болезнь; хронический калькулезный холецистит, обострение. Тогда же предпринята попытка оперативного лечения – больной произведена лапаротомия. При ревизии брюшной полости желчный пузырь обнаружить не удалось, ввиду чего холецистэктомия не была выполнена.

13.03.95 пациентка вновь госпитализирована в стационар с аналогичным болевым синдромом. Проведено УЗИ брюшной полости: желчный пузырь в типичном месте у правой доли печени не обнаружен. При РПХГ 15.03 удалось контрастировать внепеченочные желчные протоки и аномально расположенный желчный пузырь, в просвете которого определялись конкременты до 15 мм в диаметре.

Больная оперирована повторно 17.03. Даже располагая предварительными данными об особенностях анатомии желчного пузыря у пациентки, при лапаротомии хирурги с трудом обнаружили его за общим печеночным протоком и произвели холецистэктомию. Операция длилась 155 мин.

Особенности анатомии желчного пузыря были установлены еще у 4 (0,9%) больных. При лапароскопии в 2 случаях выявлено “крайне правое” положение желчного пузыря с локализацией его шейки у боковой стенки живота медиальнее проекции правой передней подмышечной линии. В данной ситуации возникла необходимость в смещении второго порта в правое подреберье. В случае же осуществления доступа в эпигастральной области диссектор находился бы на максимальном удалении от желчного пузыря и диссекция тканей была бы затруднена.

Еще у 2 (0,4%) пациентов долихоморфного типа телосложения вследствие гепатоптоза желчный пузырь находился на 7-8 см ниже края правой реберной дуги. Для выполнения ЛХЭ все операционные троакары были введены на 10-12 см ниже традиционно используемых ориентиров.

Полученные анатомо-клинические данные свидетельствовали о недостатках используемых традиционных доступов ЛХЭ, не учитывающих топографо-анатомических и конституциональных вариантов анатомии желчного пузыря.

Кроме того, врачами установлены достоверные статистические различия характеристик лапароскопического доступа к желчному пузырю у пациентов долихоморфного и брахиморфного типов телосложения.

С учетом выявленных вариантов типовой анатомии печени и желчного пузыря установлены следующие особенности операционных доступов при ЛХЭ.

У пациентов долихоморфного типа телосложения:

1. манипуляционные троакары в правом подреберье размещаются на более близком расстоянии друг от друга, в связи с чем, угол между осями операционного действия и свобода действия инструментами наименьшие;

2. наиболее часто возникает необходимость в содружественном смещении всех лапаропортов ниже традиционных ориентиров из-за вентропетального расположения печени или гепатоптоза.

У больных брахиморфного типа телосложения в связи с наибольшей глубиной операционного действия, преобладанием дорсопетального положения печени и частой локализацией шейки пузыря выше края реберной дуги, а также у круглой связки:

1. предпочтительно введение лапароскопа выше пупка на 4-6 см, особенно при эпигастрально-пупочном расстоянии более 16 см;

2. имеются анатомические условия для введения второго троакара для диссектора в эпигастральной области по белой линии живота, а не более травматичным трансректальным доступом.

Среди анатомических форм желчного пузыря чаще всего обнаруживались овальная или грушевидная с гартмановым карманом средних размеров (90,4%). Такие формы, как вытянутая лентовидная с узкой шейкой, желчный пузырь с невыраженным или большим гартмановым карманом, пузырь-“наездник”, встречались в единичных случаях.

Внутрипеченочное положение пузыря (более чем на 1/2) отмечено у 26 (5,6%) больных.

Неблагоприятные для выполнения ЛХЭ анатомические формы пузырного протока отмечены в 9,2% случаев. Среди них чаще всего (в 6,6%) встречались варианты короткого (до 1 см) пузырного протока. Наличие длинного пузырного протока, протяженностью 4 см, способного к “складыванию” при воспалении, установлено при выполнении ЛХЭ у одного пациента.

У 12 (2,6%) больных основной группы диаметр пузырного протока равнялся 6-8 мм. Лигирование широкого протока осуществлялось наложением в шахматном порядке двух-трех 5миллиметровых клипс либо нитью с экстракорпоральным формированием узла.

Необходимо отметить, что при выполнении 466 холецистэктомий исследователи не встретили анатомических аномалий пузырного протока. Трудности идентификации элементов шейки желчного пузыря были связаны с воспалительно-инфильтративными или рубцово-спаечными изменениями в области вмешательства, что и послужило причиной перехода на лапаротомию в 4,3% случаев в группе больных, у которых предпринималась попытка выполнения ЛХЭ.

Атипичные варианты артериального кровоснабжения желчного пузыря зарегистрированы у 6,4% из 466 пациентов, подвергнутых ЛХЭ.

При типичной анатомии пузырной артерии дополнительные артерии желчного пузыря были выявлены у 3,4% больных. В 5 случаях дополнительная артерия подходила к задней стенке тела пузыря со стороны его ложа, в 11 – располагалась впереди пузырного протока. Наличие длинной пузырной артерии, проходящей вдоль границы задней стенки и ложа пузыря и отдающей концевые ветви в области его тела или дна, установлено в 12 случаях.

Кровоснабжение пузыря коротким стволом из правой печеночной артерии, проходящей медиальнее пузырного протока и шейки пузыря, отмечено у 2 (0,4%) из 466 оперированных больных.

Неблагоприятные варианты анатомии пузырного протока, а именно наличие короткого, а также широкого протока (2 больных) явились причиной серьезных осложнений во время операции: краевой перфорации гепатикохоледоха (0,2%) крючком-электродом у одного больного и длительного желчеистечения (0,2%) из культи широкого пузырного протока при его ступенчатом лигировании клипсами у другого. Затруднения в распознавании дополнительных пузырных артерий послужили причиной интраоперационного кровотечения у 0,9% больных, или 13,3% от общего числа пациентов с вариантными особенностями кровоснабжения желчного пузыря.

Обсуждение

Результаты применения ЛХЭ остаются неоднозначными и прежде всего с учетом обеспечения их безопасности. Различия вариантов анатомии и топографии желчевыводящих протоков, пузырного протока и артерии не позволяют относить вмешательства на желчном пузыре к разряду “стандартных”. Усложняют условия операции острый воспалительный и спаечный процессы, при которых даже “типичная” анатомия подпеченочного пространства может претерпевать значительные изменения. Практически непреодолимые трудности возникают при сочетании острого холецистита с протоковыми и сосудистыми дистопиями.

Констатация и выяснение частоты встречаемости анатомических форм пузырного протока, вариантов кровоснабжения желчного пузыря являются морфологическими условиями выбора техники ЛХЭ. Такой подход к изучению анатомо-топографических особенностей области хирургического воздействия позволяет дать конкретные рекомендации для выполнения оперативных вмешательств.

Представленные наблюдения свидетельствуют о том, что в подавляющем большинстве случаев (90,4%) во время ЛХЭ первым визуализируется, выделяется и пересекается пузырный проток. После его выделения и пересечения шейка пузыря становится более мобильной, при этом создаются благоприятные условия для проведения ее дополнительной тракции, расширяется зона маневра в области ворот печени, что позволяет осуществлять уверенный контроль за манипуляциями по выделению и лигированию пузырной артерии.

Однако данной технике первоначального лигирования при ЛХЭ пузырного протока следует отдавать предпочтение только в случае отсутствия выраженных воспалительно-инфильтративных изменений в области шейки желчного пузыря.

При невозможности четкой визуализации шеечно-протокового перехода необходимо прибегать к первоочередной идентификации, клипированию (коагулированию) и пересечению ножницами ветвей пузырной артерии вблизи медиальной стенки желчного пузыря с последующим обнажением задней стенки шейки пузыря, выделением и лигированием пузырного протока.

При широком пузырном протоке, диаметр которого превышает длину стандартной клипсы, более предпочтительным и надежным, является его лигирование нитью, а не поэтапное клипирование.

Знание основных вариантов взаимного расположения трубчатых структур в области шейки желчного пузыря предотвращает неудачи и осложнения ЛХЭ, так как именно на этап выделения пузырного протока и артерии приходится большая часть неудач, кровотечений и повреждений внепеченочных желчных протоков.

Чаще всего (87,9% наблюдений) пузырная артерия была представлена одной или двумя ветвями. В 41,4% случаев при выполнении ЛХЭ приходилось лигировать более одной ветви пузырной артерии. Среди всех вариантов расположения пузырной артерии и ее ветвей наиболее часто (43,4%) она находилась медиальнее и выше пузырного протока, а также за пузырным протоком и в одной плоскости с ним (36,5%).

Методика выделения пузырного протока вдоль правого края желчного пузыря, хотя и позволяет уменьшить вероятность повреждения гепатикохоледоха, не может предупредить развития такого осложнения ЛХЭ, как кровотечение. При использовании данной техники выделения анатомических элементов шейки пузыря ранение пузырной артерии весьма реально в случаях ее расположения латеральнее пузырного протока (3,5%) или непосредственно за ним. Осуществить в такой ситуации контролируемую остановку кровотечения лапароскопическим методом путем захвата и оттягивания на себя поврежденного сосуда с последующей коагуляцией или изолированным клипированием чрезвычайно трудно.

Выполнение ЛХЭ при вариантных особенностях анатомии желчного пузыря сопряжено с повышенным риском развития артериальных кровотечений и повреждения желчных путей. С позиций профилактики тяжелых операционных осложнений холецистэктомии наиболее важное практическое значение имеет учет следующих вариантов топографии пузырной артерии и типов ее ветвления:

— расположение пузырной артерии непосредственно за пузырным протоком; при этом возможным опасным вариантом анатомии чаще всего является расположение дистальной части передней ветви артерии за проксимальным отделом пузырного протока на протяжении 1—1,5 см от шеечно-пузырного перехода, так как хирурги чаще всего стремятся в этой зоне произвести выделение и клипирование протока;

• отсутствие магистрального сосуда – кровоснабжение пузыря осуществляется 3-5 артериальными ветвями, расположенными впереди и сзади пузырного протока, а также вдоль задней стенки;

• правая печеночная артерия проходит вблизи пузырного протока или левой стенки шейки пузыря, от которой отходит короткий ствол пузырной артерии или 2-3 ветви длиной до 2-3 мм;

• наличие дополнительной пузырной артерии при типичной топографии основного артериального сосуда;

• наличие длинной пузырной артерии, проходящей вдоль границы задней стенки и ложа пузыря и отдающей концевые ветви в области его тела или дна.

К наиболее опасным вариантам топографии пузырного протока с точки зрения возможности ятрогенного повреждения внепеченочных желчных путей и возникновения осложнений следует относить:

• наличие короткого (до 10 мм) и очень короткого (до 3-5 мм) пузырного протока;

• синдром Мириззи;

• длинный пузырный проток (способность к “ складыванию”);

• широкий (более 6 мм) пузырный проток;

• удвоение пузырного протока;

• впадение в желчный пузырь со стороны ложа печени изолированных сегментарных протоков правой доли;

• интимное сращение пузырного протока и шейки пузыря с общим печеночным протоком;

• впадение короткого пузырного протока в правый долевой желчный проток.

При любой топографии пузырного протока и артерии самыми опасными являются анатомические варианты расположения правой печеночной артерии или правого долевого желчного протока непосредственно у задней или медиальной стенки шейки желчного пузыря. В условиях инфильтративного процесса при остром холецистите интраоперационное выявление таких анатомических взаимоотношений дуктальных структур делает практически невозможным безопасное выполнение ЛХЭ и требует перехода на традиционное вмешательство.

В связи с ожидаемыми трудностями визуализации шейки пузыря и манипулирования на ней при максимальной глубине операционного действия у пациентов брахиморфного типа телосложения, а также больных с сопутствующим алиментарным ожирением при выполнении ЛХЭ рекомендуем:

• смещать точку введения первого троакара выше пупочного кольца, располагая ее таким образом, чтобы расстояние от области введения лапароскопа по средней линии тела до точки вертикальной проекции шейки пузыря на переднюю брюшную стенку не превышало 14-16 см;

• для адекватной экспозиции шейки создавать угол наклона операционного стола до 30-35° с последующим устранением избыточного наклона на этапе мобилизации пузыря из ложа;

• использовать дополнительный (пятый) манипулятор, вводя его через прокол брюшной стенки в наиболее удобной точке для отведения большого сальника или толстой кишки и создания необходимого рабочего пространства в зоне манипуляций;

• начинать мобилизацию брюшины у боковых стенок шейки пузыря по верхнему краю находящейся здесь жировой клетчатки с последующим низведением ее ниже произведенного разреза и осуществлением “тупой” препаровки анатомических элементов пузырной связки.

Проведенный анализ вариантов топографии печени и желчного пузыря подтвердил известное положение об их индивидуальности.

Прикладные анатомо-топографические данные свидетельствовали также о наличии особенностей топографии печени и желчного пузыря в зависимости от типа телосложения пациентов, что требовало индивидуализации подхода при выборе техники ЛХЭ и лапароскопического доступа к желчному пузырю.

К сожалению, предугадать до операции в каждом конкретном случае вариант расположения протоковых и сосудистых структур шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, учитывая чрезвычайную вариабельность анатомии данной зоны и вероятность их трансформации при воспалении, невозможно. В этой связи безопасность выполнения ЛХЭ может быть обеспечена рациональным подходом к размещению лапаропортов, прецизионностью лапароскопической техники, учетом типовых и индивидуальных особенностей топографии желчного пузыря, хорошей экспозицией и визуализацией зоны вмешательства, использованием дополнительных диагностических методик интраоперационного обследования, а также своевременным определением показаний к переходу на традиционную методику оперирования.