Система подачи кислорода пациенту:показания, последствия, рекомендации

Ингаляция кислорода

Выбор системы подачи кислорода в ОПАТ определяется степенью гипоксемии, видом операции и согласием пациента. Не всем пациентам, перенесшим операцию на голове и шее, для подачи кислорода можно использовать лицевую маску из-за риска избыточного давления и некроза краев операционных ран и нарушения в них микроциркуляции, и в то же время у некоторых тампоны в носу не позволяют использовать носовые канюли. Лицевые кислородные тенты или обдувание кислородом являются резонной альтернативой в случаях, когда плотно прилегающие маски и крепления противопоказаны.

Подача кислорода через традиционные носовые канюли с пузырьковым увлажнителем, как правило, ограничена до максимального потока 6 л/мин для сведения к минимуму дискомфорта и осложнений, возникающих в результате неадекватного увлажнения. Как правило, один литр кислорода в минуту через носовую канюлю увеличивает FIO₂ на 0,04, таким образом, 6 л/мин обеспечивают FIO₂ приблизительно. До недавнего времени максимальная подача кислорода экстубированному пациенту требовала использования лицевой маски с невозвратной системой или небулайзера с высоким потоком газа. Однако эти системы могут быть неэффективными из-за неадекватного прилегания маски и/или необходимости повышенной минутной вентиляции, вызывающей значительное проникновение воздуха в систему. Более современная носовая канюля с высоким потоком может комфортабельно обеспечить поток кислорода до 40 л/мин при 37°C и 99,9% относительной влажности. Подача высокого потока кислорода напрямую в носоглотку позволяет достичь такого же FIO₂, как и традиционные масочные устройства. Фактически система Vapotherm обеспечивает более высокое значение FIO₂, чем нерециркуляторная маска в аналогичном диапазоне потока (10-40 л/мин). В отличие от нерециркуляторной маски, эти устройства подают высокий поток кислорода непосредственно в носоглотку на протяжении всего дыхательного цикла. Эффективность этих устройств может быть повышена за счет эффекта НПД, возникающего в результате высокого потока газа.

Непрерывное положительное давление в дыхательных путях

Приблизительно от 8 до 10% пациентов, перенесших внутрибрюшные операции, впоследствии требуют интубации и ИВЛ в ОПАТ. Дыхательная недостаточность в ближайшем послеоперационном периоде часто вызывается преходящими и быстро обратимыми состояниями, такими как:

• мышечный болевой спазм;

• дисфункция диафрагмы;

• мышечная слабость;

• лекарственное угнетение дыхательного центра.

Легко обратимая гипоксемия может быть вызвана гиповентиляцией, ателектазом и перегрузкой жидкостью. Применение НПД в этой ситуации может потенциально уменьшить вызванную ателектазом гипоксемию, раскрывая альвеолы. Вызванное этим режимом увеличение функциональной остаточной емкости может также способствовать улучшению растяжимости легких и уменьшению работы дыхания. В недавнем контролируемом исследовании 209 пациентов, перенесших крупные плановые внутрибрюшные операции, были рандомизированы для получения ингаляции кислорода отдельно или в сочетании с НПД (с давлением 7,5 см вод. ст.) в ОПАТ. В этом исследовании применение НПД в ОПАТ значительно сократило частоту интубации, развития пневмонии, инфекции и сепсиса. Исследование было прекращено ввиду эффективности лечения после подведения итогов обследования 209 пациентов.

Большой процент пациентов c избыточным весом, перенесших резекцию желудка по Ру, страдает обструктивным сонным апноэ и может нуждаться в послеоперационной НПД-терапии. Хирурги первоначально колебались в отношении этого метода из-за опасений, что положительное давление в дыхательных путях может вызвать раздувание желудка и проксимального отдела кишечника и в результате привести к несостоятельности анастомоза. В исследовании 1067 пациентов, перенесших обходной желудочный анастомоз, из них 420 с диагностированным ОСА, НПД не увеличивало риска послеоперационной несостоятельности анастомоза.

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением

Даже с применением НПД в ОПАТ всегда будут пациенты, нуждающиеся в дополнительной респираторной поддержке. Неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ), как было показано, является эффективной альтернативой эндотрахеальной интубации в условиях ОРИТ. Несмотря на то, что использование НИВЛ при хронической и острой дыхательной недостаточности широко распространено, имеется лишь ограниченный опыт ее применения в ОПАТ.

В прошлом применения неинвазивной ИВЛ в ближайшем послеоперационном периоде избегали из-за опасности расширения желудка, аспирации и расхождения раны. Это особенно верно для пациентов, которые перенесли операцию на пищеводе или желудке. При принятии решения о применении неинвазивной ИВЛ в ОПАТ необходимо тщательно учитывать как состояние пациента, так и хирургические факторы. Относительные противопоказания включают нестабильность гемодинамики или угрожающие жизни аритмии, измененное психическое состояние, большой риск аспирации, невозможность использования назальной или лицевой маски (вмешательства в области головы и шеи) и упорную гипоксемию.

Описано несколько случаев успешного применения неинвазивной ИВЛ вместо эндотрахеальной интубации как у взрослых, так и у детей в ОПАТ. В 2000 г. Tobias сообщил об успешном применении неинвазивной ИВЛ у двух пациентов – один после наложения гастростомы и другой после холецистэктомии. Большая серия случаев (8 пациентов), описанных Albala и Ferrigno, не включала пациентов, перенесших операции на брюшной полости. Авторы обоих исследований согласны с тем, что успешное применение неинвазивной ИВЛ зависит от тщательного выбора пациентов и подробного инструктажа.

Неинвазивная ИВЛ может проводиться с помощью лицевой маски в режиме вентиляции с поддержкой давлением. Как альтернатива, использование двухфазной вентиляции (BIPAP) позволяет достичь положительного давления с назальными канюлями или лицевой маской.

Нестабильная гемодинамика

Гемодинамические расстройства в ОПАТ проявляются по-разному:

• системная гипертония;

• гипотония;

• тахикардия или брадикардия – отдельно или в сочетании.

Нестабильность гемодинамики в ОПАТ оказывает негативное влияние на долгосрочные результаты. Интересно, что послеоперационная системная гипертония и тахикардия ассоциируются с увеличением риска незапланированной госпитализации в ОРИТ и с более высокой смертностью, чем пониженное давление и брадикардия.

В ходе реабилитации нужно просить пациента и медсестру вызывать врача в случае необходимости (изменение положения маски, боль или дискомфорт) или при возникновении осложнений (затрудненное дыхание, вздутие живота, тошнота, рвота).

Системная гипертензия

Пациенты, страдающие гипертонической болезнью, наиболее подвержены риску развития серьезной системной гипертензии в ОПАТ. Дополнительные факторы включают боль, тошноту и рвоту, гиповентиляцию и связанную с ней гиперкапнию, посленаркозное возбуждение, преклонный возраст, задержку мочеиспускания и сопутствующие болезни почек. Эндартерэктомия сонных артерий и внутричерепные операции чаще всего ассоциируются с послеоперационной гипертензией. Значительное число пациентов, особенно с сопутствующей гипертонией, будет нуждаться в фармакологическом контроле артериального давления в ОПАТ.

Гиповолемия (снижение преднагрузки)

Системная гипотензия в ОПАТ часто вызвана снижением внутрисосудистого объема жидкости и преднагрузки, и поэтому она хорошо реагирует на внутривенное введение жидкости. Наиболее частые причины сниженного внутрисосудистого объема жидкости в ближайшем послеоперационном периоде включают продолжающийся переход жидкости в третье пространство, неадекватную интраоперационную инфузионную терапию (особенно у пациентов, перенесших крупную внутрибрюшную операцию или предоперационную подготовку кишечника) и потерю симпатического тонуса в результате центральной нейроаксиальной (спинальной или эпидуральной) блокады.

Продолжающееся кровотечение должно быть исключено у пациентов с низким давлением, перенесших операции с риском значительной потери крови. Это необходимо сделать независимо от предполагаемой интраоперационной кровопотери, поскольку измерение кровопотери может быть неточным. У нестабильного пациента гемоглобин может быть измерен прямо у постели больного, чтобы исключить время на пересылку в лабораторию. Важно также помнить, что тахикардия может не являться надежным индикатором гиповолемии или анемии (или обоих вместе), если пациент принимает а-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов.

Распределительная гипотензия (снижение постнагрузки)

Распределительный шок в ОПАТ может быть результатом ряда физиологических расстройств, включая ятрогенную симпатэктомию, критические заболевания, аллергические реакции и сепсис. Ятрогенная симпатэктомия как следствие регионарной анестезии является важной причиной пониженного давления в периоперационном периоде. Высокий симпатический блок (до Th4) снижает сосудистый тонус и блокирует ускоряющий нерв сердца. При промедлении с лечением возникающая в результате брадикардия на фоне серьезной гипотензии может привести к остановке кровообращения даже у молодых здоровых пациентов. Вазопрессоры, включая фенилэфрин и эфедрин – надежное средство лечения гипотензии, вызванной остаточной блокадой симпатической нервной системы.

Больные в критическом состоянии могут поддерживать системное АД и ЧСС за счет чрезмерно высокого тонуса симпатической нервной системы. У таких пациентов даже минимальные дозы ингаляционных анестетиков, опиоидов или седативно-гипнотических средств могут снизить тонус симпатической нервной системы и вызвать значительную системную гипотензию.

Аллергические (анафилактические или анафилактоидные) реакции могут быть причиной пониженного давления в ОПАТ. Эпинефрин является лекарством выбора для лечения гипотензии, вызванной аллергической реакцией. Увеличение концентрации сывороточной триптазы подтверждает диагноз аллергической реакции, но не позволяет дифференцировать анафилактическую и анафилактоидную реакции. Кровь для анализа на триптазу должна быть забрана в пределах от 30 до 120 мин после начала аллергической реакции, но результаты могут быть получены только через несколько дней. Миорелаксанты являются наиболее распространенной причиной анафилактических реакций в операционной.

При подозрении на сепсис в качестве причины гипотензии в ОПАТ необходимо взять бактериологический посев крови и начать эмпирическую антибактериальную терапию антибиотиками до перевода пациента в хирургическое отделение. Манипуляции на мочевыводящем тракте и операции на желчных путях являются примерами вмешательств, которые могут привести к внезапной выраженной системной гипотензии, вызванной сепсисом. Инфузионная терапия является наиболее важным немедленным лечением. Вместе с тем часто необходимо и назначение сосудосуживающих препаратов, по крайней мере, временно. Было показано, что недостаток вазопрессина способствует вазодилатации при септическом шоке, и малые дозы вазопрессина (0,01-0,05 Ед/мин) улучшают среднее артериальное давление, уменьшают дозу катехоламиновых вазопрессоров и могут предохранять функцию почек при тяжелом септическом шоке.

Кардиогенная гипотензия (нарушение сократительной функции сердца)

Кардиогенные причины послеоперационной гипотензии часто включают:

• ишемию и инфаркт миокарда;

• кардиомиопатии;

• тампонаду сердца;

• нарушения ритма.

Дифференциальный диагноз зависит от вида хирургического вмешательства, предоперационных сердечных факторов риска и общего состояния пациента. Для определения причины гипотензии может понадобиться мониторинг центрального венозного давления, эхокардиография и, реже, мониторинг с помощью катетера в легочной артерии.