Коррекция опорно-двигательного аппарата детей. Реабилитация детей с ДЦП

Место ортопедического лечения в комплексной реабилитации детей с церебральными параличами во многом определяется своевременностью и адекватностью неоперативного раннего и восстановительного лечения. При этом несомненным является тот факт, что чем раньше начаты неоперативные реабилитационные мероприятия, чем интенсивнее они проводятся, тем меньше показаний к агрессивному раннему хирургическому лечению.

Однако даже при адекватном неоперативном лечении детей с ДЦП в ряде случаев возникает необходимость в ортопедохирургической коррекции развивающихся контрактур и деформаций.

Поражение опорно-двигательного аппарата является одним из ведущих синдромов церебрального паралича и в значительной степени обуславливает степень инвалидизации больного. В комплексе поражений опорно-двигательного аппарата основное значение имеют контрактуры суставов конечностей, которые с течением времени могут приводить к формированию стойких нарушений соотношений в суставах и деформациям суставов и сегментов конечностей.

В первые годы жизни ребенка ортопедические мероприятия носят вспомогательный характер и заключаются в использовании туторов, лонгет и ортопедических укладок для профилактики развития и прогрессирования контрактур.

С ростом ребенка все более настоятельно возникает необходимость в ортопедическом лечении, элементы которого становятся ведущими в системе восстановительного лечения больного.

Разнообразие вариантов поражения обусловливает дифференцированный подход к выбору метода оперативного вмешательства на сухожильно-мышечном, костно-суставном аппарате либо их сочетания.

При котором органическое поражение головного мозга плода или новорожденного проявляется, прежде всего, нарушениями движений, вызванными изменением мышечного тонуса, реципрокных взаимоотношений мышц, задержкой редукций примитивных топических рефлексов и формирования установочных рефлексов. Клиническая картина ДЦП состоит из нарушений движений, отставания психического и речевого развития патологического состояния органов чувств и нервной вегетативной системы, создающих комплекс патологических проявлений построения движений в онтогенезе и нарушений его регуляции. Инвалидность детей при этом заболевании составляет 60-70%, и ее тяжесть обусловлена расстройствами движений, нарушениями психики и речи.

Среди широкого круга вопросов, касающихся реабилитации этого тяжелого заболевания, большое значение имеет лечение поражений верхней конечности, встречающееся у 30-40% больных детей. Возникающие в дошкольном и младшем школьном возрасте под влиянием тонических расстройств контрактуры в суставах руки значительно утяжеляют клиническую картину, препятствуют функциональному развитию кисти и овладению больным ребенком необходимыми двигательными актами. Наиболее распространенными являются пронационно-сгибательные контрактуры предплечья и кисти, возникающие под действием шейно-тонических и лабиринтных рефлексов, сгибательные контрактуры кисти и пальцев, приводящая и сгибательная контрактура I пальца, сгибательная, приводящая и внутриротационная контрактура плеча. Пронация предплечья в сочетании со сгибательной контрактурой кисти и пальцев и приведением I пальца наблюдается у 48% больных с расстройствами движений верхней конечности. В 10% эти деформации сочетаются с ограничением разгибания в локтевом суставе, приведением и внутренней ротацией плеча.

Этиология и патогенез ДЦП связаны с воздействием на плод различных патологических факторов, что приводит к поражению головного мозга, а также с инфекционными, соматическими и эндокринными заболеваниями матери, токсикозами беременности, патологическими изменениями пуповины и плаценты, аномалиями родовой деятельности, акушерскими операциями, иммунологической несовместимостью крови матери и плода и др. Многообразие ортопедоневрологических проявлений ДЦП зависит в основном от вариантов сочетания поражения пирамидной и экстрапирамидной систем.

В России в клинической практике принято пользоваться классификацией ДЦП, разработанной К.А. Семеновой:

• спастическая диплегия;

• двойная гемиплегия;

• гиперкинетическая форма;

• атонически-астатическая форма;

• гемиплегическая форма.

Каждой форме ДЦП свойственно определенное поражение верхних конечностей. У больных при всех формах заболевания дифференцированные движения рук развиваются с запозданием на 2-5 лет и более и у 75-90% остаются нарушенными, у 30-45% движения рук ограничены в течение всей жизни. Клинические и катамнестические наблюдения показывают, что у большинства больных формирования движений рук начали развиваться в той или иной степени параллельно со становлением вертикального положения тела. Это дает основания полагать, что с освоением вертикального положения тела начинают реализовываться генетические механизмы, определяющие развитие движения рук, свойственных человеку. При нарушении этого процесса возникает недоразвитие функций верхней конечности, в частности, важнейшей манипуляторной у 72% больных.

В зависимости от тяжести нарушений движений выделяют три клинические группы поражений верхних конечностей:

1. функция руки в основном сохранена, но темп, ловкость, координация действий ее нарушены; пассивная коррекция патологической установки руки возможна, активная супинация, разгибание кисти и пальцев в пределах 20°; сенсорные расстройства незначительны; структурные нарушения костей предплечья отсутствуют;

2. пронация предплечья и сгибание кисти более выражены, пассивная коррекция возможна до среднего положения, активное разгибание кисти, пальцев и супинация менее 10°; имеются отчетливые сенсорные расстройства, сила кисти резко снижена; I палец приведен, расположен поперек ладони, вследствие чего значительно затруднен захват предметов; имеются умеренные рентгенологические признаки нарушения соотношений кистей предплечья и кисти;

3. контрактуры выражены резко, пронация под углом 90° и более, кисть и пальцы полусогнуты, коррекция не удается, деформация фиксирована; глубокая чувствительность резко нарушена; рентгенологические признаки деформации костей, нестабильность суставов; больные рукой почти не пользуются; в неврологическом статусе отмечается гипертонус по спастическому или смешанному типу, гиперрефлексия, гипотрофия мышц, расстройства чувствительности относительно редки.

Рентгенологические изменения костей и суставов верхней конечности отражают степень выраженности контрактур и деформаций, определяемых клинически.

Неоперативное лечение включает в себя специальные приемы массажа и ЛФК, а также ортопедические укладки в гипсовых лонгетах или туторах, изготовленных в положении максимальной коррекции контрактур.

Хирургическое устранение контрактур и деформаций верхней конечности является одним из этапов в общем комплексе лечения больных с ДЦП.

Задачей хирургического лечения является не только устранения порочных положений конечности или ее сегментов, но и улучшение реципторных соотношений мышц, а также стабилизация суставов.

Ортопедическими показаниями к хирургическому лечению являются контрактуры и деформации в суставах и сегментах верхней конечности, приводящие к выраженной функциональной недостаточности у детей старше 3-4 лет:

• приводящая и внутриротационная контрактура плеча;

• сгибательная контрактура в локтевом суставе;

• пронационная контрактура предплечья;

• контрактуры кисти и пальцев;

• сгибательно-приводящая контрактура I пальца кисти;

• компенсаторная разболтанность в суставах кисти, когда активная и пассивная коррекция контрактур осуществляется за счет патологической подвижности в смежных суставах, деформация пальцев кисти по типу «лебединой шеи».

Противопоказаниями к хирургическому лечению являются:

• значительные нарушения интеллекта, инертность больного;

• тяжелые расстройства движений верхней конечности с полным или почти полным ее отсутствием;

• резкие сенсорные нарушения предплечья кисти;

• выраженные гиперкинезы;

• возраст больных младше 3-4 лет.

Все оперативные вмешательства на верхней конечности по их целенаправленности делятся на три группы:

1. корригирующие операции – миотомии, невротомии, низведение места прикрепления мышцы или группы мышц сухожилий, корригирующие остеотомии;

2. стабилизирующие операции – тено- и лавсанодезы, артродезы, капсулорафии;

3. восстановительные операции – сухожильно-мышечная пластика, направленная на восстановление утраченной или сниженной функции кисти и пальцев.

При контрактурах и деформациях как самостоятельный метод или в сочетании с указанными методиками применяют различные варианты компрессионно-дистракционных аппаратов.

Методики различных операций па верхней конечности, наиболее часто используемые у больных с ДЦП. Теномиотомия круглого пронатора предплечья. Выполняют косой разрез верхней трети ладонной поверхности предплечья несколько ниже внутреннего надмыщелка по ходу четко контурирующейся мышцы. После рассечения фасции предплечья надо выделить круглый пронатор и отсечь от наружной поверхности лучевой кости, по возможности удлинив его короткое сухожилие. Фасцию не зашивают. Накладывают гипсовую повязку в положении максимальной супинации на 3 недели.

Пересадка круглого пронатора предплечья используется для восстановления активной супинации. Косым разрезом в верхней трети по передней поверхности предплечья по ходу контурирующейся мышцы обнажают сухожилие круглого пронатора у места прикрепления его к лучевой кости. Сухожилие удлиняют путем выкраивания периостального лоскута длиной до 5 см. Если выкроить периостальный лоскут не удается, то используют лавсановую мелкоячеистую ленту ЦИТО. Затем сухожилие проводят через межкостную мембрану вокруг лучевой кости и фиксируют к ней внутрикостно через канал, дистальнее прежнего места прикрепления, что оказывается возможным благодаря удлинению сухожилия периостальным лоскутом. Иммобилизация гипсовой повязкой или лонгетой длится 3 недели.

• Миотомия квадратного пронатора предплечья.

Продольным разрезом по ладонной поверхности предплечья в нижней трети в проекции локтевой кости рассекают кожу, клетчатку и фасцию. Раздвигая сухожилия сгибателей, обнаруживают поперечно идущие волокна квадратного пронатора, который пересекают у внутреннего края локтевой кости. Длительность иммобилизации – 3 недели.

Пересадка сухожилия локтевого сгибателя кисти на лучевую кость используется для устранения сгибательной и локтевой девиации кисти при пронационной контрактуре предплечья; применяется как самостоятельная операция и в комбинации с операцией Тьюби.

Из двух разрезов в нижней и верхней трети предплечья выделяют сухожилие локтевого сгибателя кисти и подкожно по тыльной поверхности проводят к дистальному концу лучевой кости, где фиксируют внутрикостно. Такой метод пересадки создает хорошие биомеханические условия для работы пересажанной мышцы – продольное направление тяги и длинный рычаг. Кроме того, пересадка сухожилия локтевого сгибателя устраняет локтевую девиацию кисти, так как тяга этой мышцы является основной причиной ее возникновения. При необходимости улучшить функцию разгибания кисти конец сухожилия фиксируют на тыле кисти

Иммобилизация гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до верхней трети плеча в положении коррекции длится 3 недели.

• Деторсионная остеотомия костей предплечья.

Остеотомии предшествует устранение напряжения пронаторов по описанной выше методике. Затем двумя тыльными разрезами в верхней и нижней третях предплечья соответственно локтевой и лучевой костями обнажают последние, и производят поднадкостнично поперечную их остеотомию. Иногда достаточно рассечь одну лучевую кость.

Возможны несколько вариантов остеотомий:

• только в верхней трети;

• только в нижней трети;

• остеотомия локтевой кости в верхней трети, а лучевой – в нижней трети;

• и, соответственно, наоборот – локтевой кости в нижней, а лучевой – в верхней трети.

При устранении пронационной контрактуры предплечье устанавливают в положении супинации на 30-40°. Производят остеосинтез спицами, боковой пластинкой или аппаратом Илизарова. В этом случае перекрещенные спицы проводят до остеотомии в верхней и нижней третях; одна из спиц проходит через обе кости, кольца накладывают уже в положении коррекции и соединяют штангами по общепринятой методике. Применение компрессионного метода позволяет получить быстрое сращение, избежать замедленной консолидации или ложного сустава, что имеет место при использовании других фиксаторов.

Перемещение внутреннего надмыщелка плечевой кости с прикрепляющимися к нему мышцами производится для устранения сгибательной контрактуры кисти и пальцев. Полуовальным разрезом по внутренней поверхности верхней трети предплечья и нижней трети плеча обнажают надмыщелок плечевой кости, выделяют локтевой и срединный нервы. Прикрепляющуюся к надмыщелку группу сгибателей кисти, пальцев и пронаторов мобилизуют, после чего долотом отсекают места их прикрепления к тонкой костной пластинке. Последнюю низводят дистально и фиксируют трансоссальпо к локтевой кости. Иммобилизация гипсовой шиной от кончиков пальцев до подмышечной ямки длится 21 день с приданием предплечью среднего положения, конечность разогнута в локтевом и лучезапястном суставах, кончики пальцев согнуты по углом 10-15°.

Удлинение сухожилий локтевого и лучевого сгибателей кисти выполняют по общепринятой методике. Вариантом является операция Росича-Милосевича: частичная трансоссальная пересадка половины сухожилий локтевого сгибателя кисти и длинной ладонной мышцы проксимальнее на 3-4 см.

• Окончатая пластика общего разгибателя пальцев сухожилием локтевого сгибателя кисти.

Производят разрез кожи длиной 7-8 см в проекции сухожилия локтевого сгибателя кисти в нижней трети предплечья; сухожилие мобилизуют и отсекают от гороховидной кости. Тыльным кожным разрезом длиной 5 см в нижней трети предплечья обнажают сухожилия общего разгибателя пальцев, к ним подкожно проводят сухожилие локтевого сгибателя кисти. Затем в сухожилии общего разгибателя пальцев проделывают разрезы, в которые поочередно проводят сухожилие локтевого сгибателя кисти, фиксируют его к сухожилию лавсаном. Сухожилие локтевого сгибателя не должно перегибаться, направление его тяги должно быть не менее, как под углом 45°. Иммобилизация гипсовой лонгетой длится 3 недели; кисть и пальцы – в положении разгибания.

• Перекрестная пересадка ладонных сгибателей кисти на разгибатели пальцев.

Продольными разрезами обнажают сухожилия ладонных сгибателей кисти и отсекают у места прикрепления. Проксимальнее, на границе нижней и средней третей предплечья, делают вторые разрезы, куда выводят концы отсеченных сухожилий. Отсюда по косо расположенному подкожному каналу сгибатели переводят на тыл кисти и фиксируют: лучевой сгибатель – к общему разгибателю пальцев, локтевой – к сухожилиям разгибателя и отводящей I палец мышцы. Кисть и пальцы в разогнутом положении фиксируют гипсовой повязкой на 3 недели.

Пластика сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев по Кауш-Энштейн-Розову используется при выраженной сгибательной контрактуре пальцев 80-120° и резком снижении функциональной способности мышц кисти.

• Артродез лучезапястного сустава с применением аппарата Илизарова.

Разрез кожи производят по средней линии на тыльной поверхности области лучезапястного сустава. Сухожилия разгибателей отводят в сторону. Вскрывают лучезапястный сустав. Желобоватым долотом иссекают клин основанием к тылу с образованием вогнутого ложа на лучевой кости. С костей запястья снимают суставной хрящ, при необходимости проксимальный ряд костей запястья резецируют с образованием выпуклой поверхности, соответствующей вогнутому ложу лучевой кости. Кисти придают положение тыльного сгибания 5-10°. Сухожилия разгибателей пальцев укорачивают. Создают компрессию аппаратом Илизарова из 2 колец. Проксимальную пару спиц проводят в верхней трети предплечья Х-образно, одна из них проходит через обе кости. Дистальную пару спиц проводят с небольшим перекрестом через пястные кости. Спицы фиксируют в кольцах аппарата. Кольца соединяются компрессионными телескопическими стержнями.

• Артродез лучезапястного сустава с применением биополимерных штифтов.

Артродез кистевого сустава выполняют по обычной методике; после установки кисти в среднее положение по отношению к предплечью шилом диаметром 2 мм формируют два перекрестных канала со стороны кисти, проходящие через кости запястья и метафиз лучевой кости. В сформированные каналы последовательно забивают полимерные штифты до полного погружения дистальных концов в каналы. Квадратное сечение штифта обеспечивает устойчивость к ротации, а больший поперечный размер способствует плотной посадке стержня в костном канале. Прочность фиксации повышается также от набухания полимера в результате контакта с тканевой жидкостью. Это исключает миграцию стержня. Операцию заканчивают зашиванием ран кожи, наложением стерильной повязки и иммобилизацией кисти гипсовой лонгетой до плечевого сустава. Внешняя иммобилизация кисти необходима для предупреждения травматизации костно-мягкотканных структур запястья о более плотные дистальные концы полимерных штифтов.

• Укорачивающий артродез лучезапястного сустава.

Из тыльной артротомии кистевого сустава поднадкостнично резецируют дистальный конец локтевой кости на 4-5 см, резецируют дистальный конец лучевой кости на 3 см с формированием клина в плоскости под углом 45-60° к сагиттальному сечению предплечья. Резецируют хрящевые поверхности костей проксимального ряда запястья, с торцевой поверхности делают расщеп этих костей в плоскости ладони и насаживают кисть на клиновидный конец лучевой кости. Этот прием устраняет пронационную установку кисти, уменьшает длину сегмента предплечья, за счет чего ослабляется напряжение сгибателей кисти и пальцев. Фрагменты фиксируют спицами или наружными аппаратами. Эта методика показана у детей старше 15 лет при полном закрытии дистальной ростковой зоны лучевой кости. У детей при наличии функционирующей ростковой зоны эта операция не показана, кроме того, она не обеспечивает разгибательного положения кисти по отношению к предплечью. Кисть устанавливается в виде «штыка» по отношению к предплечью.

Лавсанодез кисти прочно удерживает кисть в тыльной флексии, не ограничивает тыльное сгибание, не делает ее «жесткой». Операцию выполняют при возможности пассивной коррекции до 10-15° тыльного сгибания.

• Линейный лавсанодез.

Продольным разрезом на границе средней и нижней третей предплечья по тыльной поверхности обнажают лучевую кость и поднадкостнично фиксируют в ней проксимальный конец лавсановой ленты. Дистальный конец ленты проводят с помощью проводника по тыльной поверхности предплечья и кисти до середины III пястной кости. Вторым разрезом обнажают III пястную кость и фиксируют к ней дистальный конец лавсановой ленты после выведения кисти в среднее положение. У детей младшего возраста ленту не натягивают и положение тыльного разгибания кисти не придают. С ростом ребенка кисть сама занимает положение тыльного разгибания. При чрезмерном натяжении лавсановой ленты в процессе роста кисть «уходит» в положение чрезмерного тыльного сгибания, что является показанием к удалению ленты для профилактики ладонного подвывиха кисти.

• Y-образный лавсанодез.

Линейным разрезом по тыльной поверхности на границе средней и нижней третей предплечья обнажают лучевую кость. Через нее проводят в переднезаднем канале поднадкостнично лавсановую ленту, среднюю часть которой подшивают лавсановыми нитями к лучевой кости. Два дистальных конца в субфасциальных каналах переводят на кисть. Один конец – по тылу кисти до середины III пястной кости, где фиксируют интраоссально. Другой конец ленты проводят через туннель по лучевой сгибательной поверхности предплечья к середине I пястной кости. I палец отводят, устанавливают в положение оппозиции к III пястной кости, после чего чрескостно фиксируют дистальный конец лавсановой ленты к I пястной кости. При невозможности достаточно отвести I палец предварительно рассекают мышцу, приводящую I палец, и формируют углубление первого межпястного промежутка путем кожной пластики встречными треугольными лоскутами.

Операция Свенсона применяется для устранения переразгибания в пястно-фаланговых суставах. Штыкообразным разрезом по ладонной поверхности основной и средней фаланг обнажают сухожилие поверхностного сгибателя пальцев, которое проводят трансоссально через основную фалангу вблизи проксимального сустава и фиксируют лавсаном на тыльной поверхности при сгибании в межфаланговом суставе на 20-25°. Иммобилизация гипсовой лонгетой длится 7-10 дней.

• Перемещение сухожилия лучевого сгибателя кисти на сухожилие отводящей мышцы I пальца.

Продольным разрезом на 2 см кнаружи от средней линии в нижней трети предплечья с переходом на кисть обнажают сухожилие лучевого сгибателя кисти, которое после мобилизации отсекают у места прикрепления и перемещают на сухожилие длинной отводящей мышцы I пальца. Накладывают иммобилизацию гипсовой лонгетой на 3 недели при отведении I пальца.

Операция Форстера-Томпсона показана при тяжелой спастической контрактуре I пальца. Между I и II пястными костями создают синостоз, который позволяет устранить приведение, сгибание I пальца, отвести и противопоставить его до угла 45°. Окаймляющим разрезом в проекции I и II пястных костей с тыльной поверхности обнажают межкостную мышцу, которую смещают дистально. В диафизах I и II пястных костей сверлом образуют паз. Из гомокости выпиливают клин, верхушка которого соответствует величине угла отведения. Клин вводят в межкостный промежуток и прочно фиксируют в пазах пястных костей. Накладывают иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой на 7-8 нед. При резко выраженной сгибательно-приводящей контрактуре I пальца для профилактики смешения аллотрансплантата рекомендуется одновременно производить дезинсерцию приводящей мышцы и сгибателя I пальца для уменьшения компрессии трансплантата. Когда одной из причин, препятствующих отведению I пальца, является дефицит кожи межпальцевого промежутка, применяют кожную пластику встречными треугольными лоскутами.

Капсулорафия I пястно-фалангового сустава по Занколли применяется при подвывихе в пястно-фаланговом суставе. Полуовальным разрезом по ладонной поверхности кисти в проекции сустава послойно обнажают капсулу, которую рассекают поперечно. Разрез капсулы производят выпуклостью кнаружи с образованием овального лоскута. Лавсановыми нитями сшивают верхний и нижний края разреза капсулы, а поверх этих швов подшивают трансоссально под головкой пястной кости овальный лоскут капсулы, создавая ее дупликатуру. Пястно-фаланговому суставу придают сгибание 25°, фиксация задней гипсовой лонгетой длится 4 недели.

• Артродез I пястно-фалангового сустава.

Артродез I пястно-фалангового сустава производится для устранения вывиха в суставе и удержания I пальца в положении отведения при тяжелой сгибательно-приводящей контрактуре I пальца. Полуовальным разрезом на ладонной поверхности кисти послойно обнажают и вскрывают капсулу I пястно-фалангового сустава. Экономично резецируют суставной хрящ с суставных поверхностей I пястной кости и проксимальной фаланги I пальца. Палец устанавливают в функционально выгодном положении и фиксируют спицей; накладывают циркулярную гипсовую повязку на 6 недель. Операцию выполняют у детей 8 лет.

Реабилитационный (послеоперационный) период

От правильного проведения послеоперационного периода во многом зависит исход оперативного лечения контрактур и деформаций верхней конечности.

Для создания покоя и профилактики отека первые 3-5 дней оперированной верхней конечности придают возвышенное положение.

Наряду с профилактикой общесоматических послеоперационных осложнений, приобретает значение предупреждение психомоторных реакций. В первые 2-5 дней оперированные дети получают барбитураты длительного действия, седативные средства, анальгетики, нейролептики. Медикаментозное лечение в этом периоде применяется индивидуально с таким расчетом, чтобы ребенок пребывал в дремотном состоянии, был эмоционально спокоен, адекватно реагировал на обращение. Проводят интенсивную дыхательную гимнастику. Со 2-3-го дня, помимо занятий, направленных на профилактику послеоперационных осложнений, начинают ЛФК для свободных от гипса пальцев кисти.

После снятия иммобилизации возникают задачи обучения ребенка движениям, которые он ранее не мог выполнять, восстановления силы подвергшихся вмешательству мышц, снижения общего мышечного тонуса.

На время занятий ЛФК средства иммобилизации снимают, руку удерживает методист в положении коррекции. Во время занятий используют различные ортопедические приспособления, удерживающие сегмент конечности в функционально выгодном положении.

Занятия ЛФК, как правило, сочетают с курсом медикаментозного и физиотерапевтического, бальнеологического и грязелечения. В процесс занятий вовлекаются обе руки. На первых этапах назначают слабые, непродолжительные физические нагрузки, исключающие резкие, форсированные движения, быстрое утомление и импульсивность мышц, особенно пересаженных. Для этого после снятия иммобилизации рекомендуется выполнять упражнения в теплой воде. Постепенно занятия усложняют и делают более продолжительными – до 30 мин. В этот период изготавливают ортезное изделие, которое носят постоянно.

Только после образования прочной костной мозоли, перестройки в функциональном отношении пересаженных мышц, восстановления мышечной силы начинается третий этап, задачей которого является функциональное улучшение по силе и объему пальцевого захвата, увеличение амплитуды активной супинации предплечья, тыльного сгибания кисти. В ЛФК включают силовые упражнения, спортивные игры, трудовую деятельность.

Продолжительность занятий составляет от 30 до 45 мин. Для повышения эффективности обучения движениям контроль за выполнением упражнений дети осуществляют зрительно и пальпаторно. К формированию нового навыка переходят только после прочного освоения предыдущего.

Поражение верхней конечности у детей с ДЦП представляет сложную медико-социальную проблему, характеризующуюся разными степенями двигательной недостаточности, устранение которой может быть достигнуто в результате комплексного неоперативного, хирургического и санаторно-курортного лечения.

При церебральных спастических параличах у детей необходима ранняя ортопедическая профилактика контрактур и деформаций верхней конечности, развивающихся и нарастающих с возрастом.

Неоперативное лечение, включая санаторно-курортное лечение, необходимо проводить последовательно, поэтапно с применением ортопедической профилактики.

При возникновении фиксированных контрактур в суставах верхней конечности, не поддающихся коррекции неоперативными способами, следует применять ортопедохирургические методы лечения.

Окончательный успех лечения контрактур и деформаций верхней конечности у детей с ДЦП определяется рациональным использованием после операции медикаментозных средств, физиофункциональных методов, бальнео- и грязелечения, механо- и трудотерапии, которые способствуют закреплению достигнутых результатов и профилактике рецидивов контрактур и деформаций.