Интоксикация бензолом: симптомы, диагностика, лечение

Общепринятой является гигиеническая классификация ядов, которая базируется на количественной оценке токсической опасности химических соединений, на основании экспериментально установленной смертельной дозы, при которой гибнет половина экспериментальных животных (ДЛ50), и ПДК. Согласно этой классификации, токсическое вещество соответствует определенному разряду токсичности, характеризующему его опасность.

Главное в клинической токсикологии — распределение химических соединений по токсическому действию на организм (токсикологическая классификация). Выделяют яды нервно-паралитического (фосфорорганические инсектициды), кожно-резорбтивного (дихлорэтан, гексахлоран, арсен, ртуть), общетоксического (угарный газ), удушающего (оксиды азота), слезоточивого и раздражающего действия (пары сильных кислот и щелочей).

Среди профессиональных заболеваний системы крови в настоящее время выделяют четыре основные патогенетические группы.

Интоксикация бензолом

Интоксикация бензолом  — профессиональное заболевание, возникающее в результате поступления в организм ароматических углеводородов и характеризующееся преимущественным поражением системы крови, нервной системы.

Бензол относится к ядам общетоксического политропного действия, однако общеизвестно преобладающее его действие на кроветворную систему. Это обусловливает включение бензола в группу “ядов крови”.

Действие бензола может вызывать как острые, так и хронические интоксикации.

Патогенез

При остром отравлении бензол влияет большей частью на центральную нервную систему. Клиническая картина острой интоксикации при этом напоминает картину отравления наркотическими веществами.

Основой патогенеза хронического отравления бензолом являются угнетение гемопоэза – нарушение пролиферации родоначальных клеток кроветворения. Очевидно, от интенсивности (концентрации паров бензола в воздухе производственных помещений) и продолжительности (стаж работы в условиях, связанных с действием бензола) влияния, а также от индивидуальных свойств организма и его кроветворных органов (наследственная склонность, предшествующие заболевания, влияющие на систему крови) зависят глубина и степень поражения костного мозга.

При высокой интенсивности токсического влияния возможно наиболее выраженное поражение кроветворных органов: тотальное угнетение кроветворения, нарушение пролиферации стволовых кроветворных клеток и частично — предшественников гемопоэза. Возможно также нарушение способности этих клеток к дифференцированию. Результатом такого глубокого нарушения кроветворения является прогрессирующая панцитопения.

Менее интенсивное токсическое влияние на костный мозг проявляется угнетением пролиферации дифференцированных клеток лейкопоэтического, мегакариоцитарного, эритропоэтического ростков кроветворения. При этом возможно преобладающее поражение гранулоцитопоэза (прогрессирующая лейкопения), или тромбоцитопоэза (тромбоцитопения, геморрагический синдром), или эритропоэза (гипопластическая анемия). Не исключено, что поражению ростков кроветворения могут способствовать заболевания, патологические изменения, предшествующие бензольной интоксикации (фибромиома, длительные и чрезмерные менструации, желудочная ахилия, токсическое влияние на лейкопоэз некоторых лекарственных препаратов).

Установлено, что токсическое влияние на кроветворные клетки оказывает не столько бензол, сколько продукты его преобразования (фенолы), формирующиеся в месте накопления бензола — костном мозге. Таким образом, и мутация в хромосомном аппарате кроветворных клеток, и нарушение митоза, обусловлены токсическим влиянием фенолов.

Поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клетки и опосредованное нарушение ее функции. Клетки стромы костного мозга влияют на функциональное состояние стволовой кроветворной клетки. В случае изоляции стволовых клеток от стромальных клеток первые гибнут без дифференцирования и деления. При апластической анемии развиваются функциональные нарушения в микроокружении, вследствие чего значительно снижается способность его клеток индуцировать пролиферацию и дифференциацию стволовых клеток из-за снижения продукции гемопоэтических факторов роста.

Иммунная депрессия кроветворения и индукция апоптоза стволовых кроветворных клеток. Считается, что основой развития апластической анемии является иммуноопосредованное истощение пула стволовых кроветворных клеток.

Происходит сокращение периода существования эритроцитов, их внутрикостномозговое разрушение, резко уменьшается содержание нуклеиновых кислот в эритропоэтических клетках, они не усваивают в необходимом количестве нужные для гемопоэза вещества — железо, витамин В12 и т. п. Все это приводит к нарушению метаболизма кроветворных клеток.

Патологоанатомическая картина

Для острой интоксикации ароматическими углеводородами характерно развитие асфиксии. Наблюдаются также полнокровие внутренних органов и точечные кровоизлияния в легкие, плевру, сердце (эпикард), слизистую оболочку пищеварительного канала, отек, полнокровие головного мозга и его оболочек, мелкие кровоизлияния.

При хронической интоксикации бензолом изменения происходят преимущественно в системе кроветворения. Развиваются выраженное общее малокровие, признаки геморрагического диатеза. Наблюдаются кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки, внутренние органы, мягкие оболочки головного мозга, вещество полушарий большого мозга, его желудочки. Повышается проницаемость стенок кровеносных сосудов, развивается периваскулярный интерстициальный склероз. Костный мозг имеет слизистую консистенцию, обретает желто-розовый цвет. Микроскопически обнаруживают гипоплазию костного мозга, реже — атрофию и аплазию, как при панмиелофтизе.

Поражению подвергаются все ростки костного мозга, хотя иногда сохраняются участки кроветворения. Наряду с угнетением процессов кроветворения наблюдаются случаи выраженной гиперплазии костного мозга, вплоть до лейкемии.

Внутренние органы также изменены: селезенка уменьшена в размерах (признаки гемосидероза), печень немного увеличена с признаками жировой дистрофии, гемосидероза, интерстициального склероза, инфильтратов из лимфоидных и плазматических клеток. Также обнаруживают дистрофические изменения эпителия извитых канальцев почек, язвы на слизистых оболочках, избыточное отложение жира в подкожной жировой клетчатке.

Клиническая картина

Острые интоксикации бензолом в производственных условиях наблюдаются очень редко. Они относятся к аварийным случаям в результате нарушения правил безопасности. Основными симптомами при этом являются признаки поражения центральной нервной системы.

При легких отравлениях возникают общая слабость, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах, шаткость при ходьбе. При этом не наблюдаются никакие изменения в других органах и системах организма. Иногда отмечается незначительный быстро проходящий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

При более выраженных интоксикациях, обусловленных влиянием значительных концентраций бензола, могут развиваться нарушение сознания, иногда — коматозное состояние, тонические и клонические судороги, изменение реакции зрачков. Наблюдаются замедление дыхания, учащение пульса, снижение артериального давления. Вместе с тем нередко обнаруживают выраженный лейкоцитоз.

В случае оказания соответствующей помощи пострадавшему наступает выздоровление.

Описаны случаи внезапной смерти от паралича высших нервных центров в случае действия высоких концентраций бензола (очистка цистерн из-под бензола).

Хронические интоксикации развиваются постепенно, при длительном влиянии субтоксических концентраций бензола. Тяжесть и характер симптомов, возникающих при отравлении, зависят от условий работы (характер производственных процессов, температура окружающей среды, концентрация бензола в воздухе рабочей зоны, длительность пребывания в этих условиях), а также от общего состояния организма.

Выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы хронического отравления бензолом.

Самым характерным признаком легкой степени хронического отравления бензолом является уменьшение количества лейкоцитов в крови. Сначала обнаруживают транзиторную лейкопению, со временем снижение количества лейкоцитов становится довольно стабильным и достигает уровня 4,0*10⁹/л и ниже. На этом фоне количество нейтрофильных гранулоцитов может уменьшаться до 40-50 %. Возможно появление нейтрофильных гранулоцитов с токсической зернистостью и гиперсегментацией ядер, увеличение доли палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов при относительном лимфоцитозе.

Нарушения со стороны центральной нервной системы состоят в развитии неврастенического синдрома, сердечно-сосудистой системы — признаков артериальной гипотензии.

В костном мозге происходят активация репаративных процессов, гиперплазия эритроидного ростка, увеличение количества молодых форм гранулоцитарного ряда, развивается ретикулоцитоз.

Хроническое отравление бензолом средней степени тяжести характеризуется дальнейшим уменьшением количества лейкоцитов (до 2,8—2,0*10⁹/л). К этому присоединяется тромбоцитопения: количество тромбоцитов уменьшается до 120— 80*10⁹/л и ниже.

Развивается астеновегетативный синдром, который проявляется головной болью, головокружением, общей слабостью, адинамией, повышенной раздражительностью, нарушением сна, потливостью. Могут возникать нарушения периферической нервной системы, как при вегетативном полиневрите, особенно при контакте с бензолом через кожу рук.

Изменения состояния сердечно-сосудистой системы характеризуются артериальной гипотензией, лабильностью сердечной деятельности, умеренно выраженной дистрофией миокарда.

Нарушение кроветворения при хронической интоксикации бензолом

У больных обнаруживают нарушение функции пищеварительного канала в виде гипосекреции, снижение кислотности желудочного сока, ослабление процесса пищеварения. Наблюдается умеренное увеличение печени на фоне нарушения ее функции, а также незначительное увеличение содержания глобулинов и, наоборот, снижение альбумино-глобулинового коэффициента.

При средней степени тяжести хронического отравления развивается геморрагический синдром (кожные геморрагии, носовые кровотечения, меноррагии), обнаруживают положительные симптомы жгута и манжетки, увеличение длительности кровотечения, снижение тромбопластической активности, усиление фибринолиза, нарушение ретракции кровяного сгустка.

В костном мозге отмечаются различные проявления гипопластического состояния легкой формы с усилением пролиферативной активности мислокариоцитов.

При тяжелой степени отравления бензолом наблюдаются выраженная лейкопения (до 1,8-1,6*10⁹/л), тромбоцитопения (до 30-35*10⁹/л), увеличение продолжительности кровотечения до 15-20 мин, выраженная анемия (до 1,0*10¹²/л), снижение сопротивляемости организма к инфекциям.

Для этой степени тяжести отравления бензолом характерны выраженная общая слабость, сонливость, шум в ушах, головокружение, потемнение в глазах, бледность кожи, систолический шум над верхушкой сердца. Кроме того, возникают профузные кровотечения (носовые, желудочно-кишечные, маточные). Часто присоединяются инфекционные осложнения (пневмония, язвенно-некротическая ангина, септикопиемия), которые могут привести к смерти пострадавшего.

Прогноз при тяжелой форме хронической интоксикации бензолом неблагоприятный.

Описанные клиническая картина и течение гематологических изменений при хронической интоксикации бензолом в определенной мере условны. Ведь если в воздухе производственной зоны, где находится рабочий, концентрация бензола не значительна, то клиническая картина отравления изменяется. Сначала может возникать анемия, к которой в дальнейшем присоединяются лейкопения и тромбоцитопения. В отдельных случаях изменения крови начинаются с тромбоцитопении, а со временем уменьшается количество лейкоцитов и эритроцитов.

Длительное действие бензола может привести к развитию хронического лейкоза, мало чем отличающегося по клинической картине от непрофессионального. Чаще всего это хронический миелоидный лейкоз, иногда — лимфобластный лейкоз и эритремия.

Диагностика

Диагноз хронической профессиональной интоксикации бензолом ставится с учетом данных профессионального анамнеза (стаж работы при условии влияния бензола и его гомологов — около 10 лет), санитарно-гигиенической характеристики условий работы (превышение ПДК бензола и его гомологов более чем в 3 раза), характерной картины крови.

Учитывая то, что латентный период интоксикации бензолом после устранения контакта с ним может длиться до 15 лет, установить связь заболевания с условиями труда можно на любом этапе этого периода при наличии соответствующей клинической картины и данных санитарно-гигиенической характеристики с указанием уровней и экспозиции влияния указанного вещества на организм работника.

Лабораторная диагностика интоксикации бензолом предусматривает определение концентрации фенола в моче. У практически здоровых лиц средняя его концентрация составляет 9,5 мг/м3при стандартизированной относительной плотности мочи 1024. Экскреция фенола с мочой в концентрации свыше 25 мг/м3 считается маркером хронической бензольной интоксикации.

Из лабораторных исследований кроме оценки данных периферической крови, миелограммы, функциональных проб печени и показателей пигментного обмена, экскреции фенолов (общих и свободных) с мочой при установлении диагноза хронической интоксикации бензолом определенное значение имеет также исследование показателей порфиринового обмена (содержание копропорфирина и 5-аминолевулиновой кислоты в моче). В случае неблагоприятного влияния бензола на организм содержание указанных метаболитов повышается.

Результаты исследования костного мозга при загрудинной (стернальной) пункции зависят от стадии интоксикации, индивидуальной реактивности организма. Анализ миелограммы свидетельствует о гипо- или гиперпластическом состоянии, а при тяжелых формах отравления — аплазии костного мозга.

Дифференциальную диагностику интоксикации бензолом нужно проводить с лейкопенией медикаментозного и инфекционного происхождения, доброкачественной лейкопенией, разными формами анемии, болезнью Верльгофа, нелейкемическими формами лейкоза.

Гипопластическая анемия медикаментозного генеза связана с неконтролируемым употреблением лекарственных препаратов, имеющих гемодепрессивные свойства. Чаще всего такие состояния развиваются в результате употребления анальгина, ацетилсалициловой кислоты, мерказолила, сульфаниламидных, антибактериальных (левомицетина, стрептомицина) препаратов, цитостатиков.

Доброкачественные гранулоцитопении характеризуются уменьшением количества циркулирующих клеток вследствие их накопления в краевом пуле и в очаге воспаления. При этом никаких значительных расстройств костномозгового кроветворения и нарушений функции лейкоцитов не возникает.

Анемический синдром следует дифференцировать от разных форм анемии. Выявление гипохромной гиперрегенераторной анемии на фоне сидеропении (снижение содержания железа в сыворотке крови), повышение общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки, снижение процента насыщения трансферина свидетельствуют о железодефицитной анемии.

При периферической панцитопении необходимо исключить группу анемий, связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК эритробластов (мегалобластных анемий), особенно В12-дефицитной анемии. Признаком последней является наличие мегалобластов в миелограмме.

При проведении дифференциальной диагностики токсических цитопений необходимо исключить заболевания, сопровождающиеся гиперспленизмом (уменьшение количества всех форменных элементов крови или снижение уровня гранулоцитов и тромбоцитов в результате их повышенного гемолиза при активном костном мозге): тромбофлебит селезенки, цирроз печени, синдром Фелти, лимфогранулематоз, туберкулез и сифилис селезенки.

В план дифференциальной диагностики следует включить системные заболевания соединительной ткани, при которых развитие цитопений обусловлено аутоиммунной агрессией, а также злокачественные новообразования, сопровождающиеся гипопластическим состоянием кроветворения.

Особенно затрудняют диагностику такие атипичные проявления хронического отравления бензолом, как анемия с пернициозноподобной картиной крови, приобретенная гемолитическая анемия по типу анемии Маркиафавы—Микели, острый и хронический лейкоз, эритремия и др. При хронической интоксикации бензолом наблюдаются преимущественно нелейкемические формы острого лейкоза, что в некоторых случаях характеризуется отсутствием недифференцированных клеток в периферической крови, а также миелобластный лейкоз и эритромиелоз. Течение лейкоза, вызванного действием бензола, прогрессирующее, без ремиссий. Характерным признаком такого лейкоза является рефрактерность к цитостатикам. Основную роль в диагностике играет исследование состояния костномозгового кроветворения.

Хронический лейкоз при отравлении бензолом по клинической картине и течению почти не отличается от такого же заболевания непрофессионального происхождения. При этом чаще всего развиваются хронический миелолейкоз, реже — хронический лимфолейкоз и эритремия. При постановке диагноза следует обратить внимание на отсутствие цитопенической фазы изменений в крови, предшествующей развитию лейкоза, и возможность возникновения заболевания через несколько лет после устранения контакта с бензолом.

Пример формулировки диагноза: хроническая интоксикация бензолом, II стадия (токсическая энцефалопатия, персистирующий гепатит, умеренная лейкопения, тромбоцитопения). Заболевание профессиональное.

Лечение

Лечебные мероприятия при хронической интоксикации бензолом зависят от характера основных клинических признаков отравления и степени их выявления.

При наличии неврологической симптоматики назначают седативные препараты (натрия бромид по 0,05-0,1 г 2-3 раза в сутки, настойку валерианы — 6,0 : 200 мл по 1 столовой ложке 3 раза в сутки; достаточно эффективны легкие транквилизаторы: мепробамат по 0,2 г или тазепам по 0,01 г 2-3 раза в сутки). Длительность курса седативной терапии — 2-3 нед. Наряду с этим рекомендуется введение 6 % раствора витамина В, в дозе 1 мл внутримышечно на протяжении 15-25 дней, 5 % раствора витамина В6 по 2 мл внутримышечно. Длительность курса витаминотерапии — 1-1,5 месяца.

При полиневритичном синдроме наряду с применением витаминов группы В следует провести курс физиотерапевтических процедур: массаж, сероводородные или радоновые ванны.

При наличии клинической картины поражения крови лечение нужно проводить дифференцированно с учетом выявленных изменений. Гипопластическое состояние служит показанием к назначению пентоксила для стимуляции лейкопоэза, изготовления антител. Применяют его после еды по 0,2-0,4 г 3-4 раза в день; длительность курса — 15-20 дней. Лейкопоэз стимулируют также лейкогеном по 0,2 г 3-4 раза в день на протяжении 1 недели.

Кроме того, хороший результат наблюдается при применении витаминов В2, В6, В12, иногда наряду с этими препаратами назначают кортикостероиды, препараты железа, переливание крови и ее компонентов.

При анемическом синдроме показан также гемостимулин (по 0,5 г 3 раза в сутки во время еды).

Больным токсическим гепатитом необходимо назначать сирепар (2 мл внутримышечно на протяжении 30 дней), эссенциале (по 2 капсулы 3 раза в сутки во время еды).

Экспертиза трудоспособности

При остром отравлении бензолом легкой степени симптомы интоксикации проходят быстро (если устранен контакт пострадавшего с этим веществом) и не служат причиной потери трудоспособности больного.

Медленнее (на 5-7-й день) наступает выздоровление при интоксикации средней степени тяжести. На этот период больному нужно выдать больничный лист. В дальнейшем такие больные считаются трудоспособными по своей специальности.

После перенесенной тяжелой острой интоксикации могут оставаться стойкие последствия в виде тех или иных синдромов поражения нервной системы. Такие больные признаются ограниченно трудоспособными и направляются на МСЭК для установления группы инвалидности в результате профессионального заболевания.

Экспертиза больных с хронической интоксикацией проводится с учетом характера и степени выраженности гематологических изменений и наличия других синдромов. При не резко выраженной лейкопении (4,0-3,0*10⁹/л) и отсутствии других изменений крови после проведенного лечения и нормализации картины крови рекомендован временный перевод на более легкую работу вне действия бензола на срок 2 мес., с выдачей на этот период листа профессиональной нетрудоспособности. В дальнейшем потерпевшему можно разрешить продолжать работу по своей специальности, но при условии строгого соблюдения санитарно-гигиенических норм.

При более выраженных гематологических изменениях (II стадия) больным следует полностью прекратить контакт с бензолом и его гомологами. Такие лица нуждаются в направлении на МСЭК для установления III группы инвалидности и временной (на период переквалификации) пенсии в результате профессионального заболевания.

При тяжелой форме интоксикации больных надлежит признать нетрудоспособными (II группа инвалидности) в связи с профессиональным заболеванием.

Профилактика

Для предупреждения отравлений ароматическими углеводородами необходимо проводить санитарно-технический надзор за технологическими процессами (герметичность оборудования, эффективность вентиляции), связанными с применением бензола и его гомологов.

При проведении некоторых видов работ необходимо применять индивидуальное средство защиты органов дыхания — фильтрационный противогаз, в некоторых случаях — изолирующий.

Учитывая возможность проникновения бензола через неповрежденную кожу, следует считать опасным мытье рук, стирку загрязненной красками спецодежды раствором бензола, а также контакт с ним открытых участков тела.

Кроме бензола в промышленности широко применяются его гомологи (толуол, ксилол) и хлорпроизводные (хлорбензол, дихлорбензол и др.).

Ксилол — жидкость, которая используется как растворитель для получения фталевых кислот. Токсическое действие ксилола при острых отравлениях характеризуется поражением центральной нервной системы и раздражением слизистых оболочек глаз, дыхательных путей. Хронические интоксикации сопровождаются снижением уровня эритроцитов, пойкилоцитозом, анизоцитозом, умеренной лейкопенией с относительным лимфоцитозом. Иногда наблюдается незначительная тромбоцитопения. При попадании на кожу возможно развитие дерматита.

Дихлорбензол — жидкость, парадихлорбензол — твердое вещество. Применяется дихлорбензол как растворитель, промежуточный продукт при получении некоторых красителей, а также как инсектофунгицид. В клинической картине интоксикации дихлорбензолом наблюдается раздражение слизистых оболочек глаз и дыхательных путей, в крови — снижение уровня гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов и тромбоцитов, а также появление метгемоглобина.