Имплантаты, соединенные с зубами. Лечение при подвижности зубов

Наиболее часто корневидный имплантат соединяют с естественным зубом, служащим терминальным абатментом в задних областях полости рта. Например, если у пациента отсутствуют первый и второй моляр в квадранте (при отсутствии третьего моляра), то в сегменте необходимо установить, по меньшей мере, 2 имплантата соответствующего размера и дизайна, чтобы обеспечить независимую реставрацию 2 потерянных зубов. Если в зоне второго моляра и дистальной половины первого моляра имеет место адекватный объем кости, а в области мезиальной половины первого моляра он неадекватен, то необходима промежуточная часть мостовидного протеза, соответствующая по размеру премоляру. Мостовидный протез может быть снабжен консолью, идущей от передних естественных зубов или от задних имплантатов. Каждый из этих вариантов может привести к осложнениям в результате воздействия растягивающих сил на цемент абатмента, наиболее удаленного от промежуточной части мостовидного протеза.

В качестве альтернативы можно соединить имплантат с естественным зубом, если этому благоприятствуют все остальные факторы. Применение этого метода предпочтительно в случае, если костный гребень в области промежуточной части мостовидного протеза соответствует типу C-h (недостаточная высота), когда неадекватная высота кости в зоне соседнего естественного зуба ухудшает прогноз вертикальной костной трансплантации. Другим сценарием для улучшения этого плана лечения является использование задних имплантатов меньшего диаметра, чем обычно. Когда для замещения моляров в задней области нижней челюсти используются 2 корневидных имплантата типа В, не следует создавать консоль, которая увеличивает силы, действующие на имплантаты. Задние мостовидные протезы не следует консолировать даже с использованием 2 шинированных корневидных имплантатов типа В. Если не устанавливается дополнительный имплантат, задние имплантаты могут быть жестко соединены (например, соединение с помощью припоя) с естественными зубами внутри протеза, что обеспечивает наилучший статус всех дентальных элементов.

Тема соединения естественных зубов и остеоинтегрированных имплантатов внутри одиночного жесткого протеза вызвала интерес и волну публикаций, содержащих результаты исследований и рекомендации, отражающие абсолютно противоположные точки зрения. Другими словами, в некоторых статьях сообщается о проблемах, в то же время в других утверждается, что проблем не существует. Для того чтобы составить успешный план лечения, в каждой конкретной ситуации необходимо больше информации. Для соединения имплантатов и естественных зубов в одном и том же протезе обычно используются 2 варианта дизайна:

• обычный несъемный частичный протез;

• несъемный частичный протез с нежестким коннектором.

Для того чтобы правильно оценить эту проблему, необходимо прежде всего рассмотреть аспект подвижности естественных абатментов.

Подвижность

Подвижность потенциальных естественных зубов-абатментов оказывает значительное, большее, чем любые другие факторы, влияние на принятие решения о соединении имплантатов и естественных зубов. В жестком протезе, соединяющем имплантаты и зубы, подвижность системы может зависеть от 5 компонентов:

• имплантата;

• кости;

• зуба;

• протеза;

• составных частей протеза с опорой на имплантаты.

Вертикальная подвижность

Зуб имеет нормальную физиологическую подвижность в вертикальном и горизонтальном направлениях, а также ротационную подвижность, которые связаны с площадью поверхности и формой корней. Следовательно, на подвижность оказывают влияние количество и длина корней, их диаметр, форма и местоположение, а также тип и объем окружающей кости. Здоровый задний зуб имеет нулевую клиническую подвижность в вертикальном направлении. Реальная первичная вертикальная подвижность зуба составляет примерно 28 мкм и является одинаковой для передних и задних зубов. Первоначальный возврат зуба в прежнее положение составляет примерно 8 мкм, а для полного восстановления прежнего положения требуется почти 4 ч. Таким образом, дополнительные силы, прилагаемые к зубу в течение 4 ч, воздействуют на него в меньшей степени, чем первоначально на него действующие. Вертикальное смещение жесткого имплантата было зафиксировано на уровне 2-3 мкм при воздействии силы в 44,5 Н, оно в основном является следствием вязко-эластичных свойств подлежащей кости. Несъемный протез, соединяющий имплантат и естественный зуб, также демонстрирует смещение. Воздействие вертикально направленной силы величиной 112 Н на протез с 2-миллиметровым коннектором, изготовленный из благородного металла, приводит к смещению в 12 мкм при 1 промежуточной части мостовидного протеза и 97 мкм – при 2 частях. Следовательно, подвижность несъемного частичного протеза в некоторой степени компенсирует разницу в вертикальной подвижности имплантата и здорового зуба. Rangert и соавт. в опубликованных данных о лабораторных исследованиях несъемного протеза, поддерживаемого 1 имплантатом и 1 естественным зубом показали, что соединение абатмент/золотой цилиндр с помощью винта в протезной системе является гибким элементом. В данном случае приобретенная гибкость протезной системы подобна вертикальной подвижности естественного зуба. Следовательно, риск различий биомеханических свойств имплантата и зуба в одном протезе мал, когда 1 или 2 промежуточные части мостовидного протеза разделяют эти звенья.

Горизонтальная подвижность

Горизонтальная подвижность зубов больше, чем вертикальная. Незначительная сила (4,9 Н) смещает зуб в горизонтальном направлении в диапазоне 56-108 мкм. Первичная горизонтальная подвижность здорового, «неподвижного» заднего зуба меньше, чем переднего, и находится в диапазоне 56-75 мкм, что в 2-9 раз больше вертикального смещения зуба. Первичная горизонтальная подвижность намного больше у передних зубов, она составляет 90-108 мкм. Некоторые специалисты считают, что подвижность здоровых зубов можно подразделить на начальную подвижность и вторичное смещение.

Начальная подвижность наблюдается немедленно при действии небольшой силы и обусловлена пародонтальной связкой. Если приложить к зубу дополнительную силу, наблюдается вторичное смещение, которое напрямую связано с величиной силы. Вторичное смещение зависит от вязко-эластичности кости и может достигать 40 мкм при действии силы значительной величины.

Подвижность имплантата

Зона контакта «кость-имплантат» также демонстрирует боковое смещение. Некоторые авторы при оценке движения эндостальных имплантатов с жесткой фиксацией обнаружили, что в губоязычном направлении величина смещения находится в диапазоне 12-66 мкм. Коnyata измерил, что при действующей силе около 19,6 Н смещение имплантата в мезиально-дистальном направлении составляет 8-115 мкм, а в губоязычном направлении – 11-66 мкм. Rangert и соавт. считают, что частично эта подвижность может быть обусловлена гибкостью. Подвижность имплантатов в мезиально-дистальном направлении в большей степени связана с недостаточным объемом кортикальной костной ткани между ними, а в губоязычном – с тонкой латеральной кортикальной пластинкой. Подвижность имплантатов прямо пропорционально зависит от нагрузки, плотности кости и отражает эластичную деформацию костной ткани. Интересно, что существенного влияния длины имплантата на подвижность обнаружено не было. Эти данные также подтверждают, что длина имплантата не является основным фактором, влияющим на поддержку имплантата, даже при наличии латеральной нагрузки. Плотность кости влияет на состояние имплантатов больше, чем их длина. Эти данные о подвижности совпадают с теми, которые получили Fenton и соавт.. Они прикладывали к передним зубам верхней челюсти и остеоинтегрированным имплантатам силу в 4,9 Н в течение 4 с. Средняя величина смещения имплантатов составила 10 мкм с быстрым (менее 1 мс) эластичным возвратом в прежнее положение, а средняя величина смещения естественного зуба была 57 мкм с более продолжительным вязко-эластическим возвратом.

Рекомендации по соединению имплантатов с зубами

Вертикальное смещение/сила, имеющие место в зоне имплантата, установленного в задней области полости рта и соединенного с задним зубом, вызывают мезиальное растяжение. Имплантат может смещаться вертикально на 3 мкм, мезиально – на 40115 мкм. Несъемный протез из благородного металла с 1 промежуточной частью позволяет осуществить мезиально-дистальное смещение в 6 мкм. Следовательно, естественный зуб с нулевой клинической подвижностью можно жестко соединить с остеоинтегрированным имплантатом, поскольку имплантат, кость и протез компенсируют небольшое смещение зуба. К настоящему моменту существуют многочисленные документальные подтверждения того, что имплантаты можно жестко соединять со стабильными зубами. Однако следует так модифицировать окклюзию, чтобы первичные окклюзионные контакты приходились на естественные зубы и на имплантат не действовала большая часть нагрузки.

Подвижность здоровых передних резцов часто описывают как +1 с диапазоном смещения 90-108 мкм. Однако человеческий глаз при визуальном клиническом осмотре может зафиксировать движение более 90 мкм. Если подвижность естественного зуба заметна, значит, она составляет более 90 мкм и слишком велика для того, чтобы ее можно было компенсировать за счет смещения имплантата, кости и протеза. При сравнении вертикального смещения задних и передних зубов в одних и тех же условиях, вертикального и мезиально-дистального смещения имплантата и смещения протеза, они не коррелируют с биомеханическими факторами риска латеральной нагрузки. Следовательно, первичный критерий для соединения имплантата и естественного зуба – это отсутствие видимой клинической подвижности естественного зуба-абатмента.

Другой критерий для присоединения к естественному зубу абатмента имплантата состоит в том, что протез должен иметь такой дизайн, чтобы на него не воздействовала латеральная сила. Латеральные силы увеличивают смещение зуба и уменьшают смещение имплантата (фациально-лингвальное против мезиально-дистального). Горизонтальные силы, воздействующие на имплантат, также увеличивают объем стресса в области крестальной кости. Следовательно, имплантаты лишь в редких случаях следует соединять с передними зубами, поскольку:

1. передние зубы часто имеют большую клиническую подвижность, чем имплантат может выдержать;

2. латеральные силы, воздействующие на реставрацию во время экскурсий нижней челюсти, передаются на естественные зубы и абатменты имплантатов.

Когда естественные зубы-абатменты имеют клиническую горизонтальную подвижность или существующие условия способствуют действию горизонтальных сил на зуб-абатмент, то окончательный протез можно изготовить в двух вариантах.

Первый (вариант выбора) – установить дополнительные имплантаты и не включать в окончательный протез естественные зубы-абатменты.

Второй – улучшить распределение стресса путем шинирования дополнительных естественных зубов-абатментов, пока не будет достигнута нулевая клиническая подвижность.

Рекомендации по шинированию дентальных единиц

Шинирование естественных зубов не ведет к существенному снижению подвижности зуба после снятия протеза. Однако общая подвижность протеза уменьшается, особенно когда соединенные звенья образуют дугу. Если не удается устранить контакты в задней области при боковых экскурсиях из-за скелетных взаимоотношений или в случае, если их антагонистом является съемный протез, шинирование часто более безопасно и снижает риск возникновения отдаленных осложнений. Кроме того, шинирование естественных зубов-абатментов также уменьшает объем нагрузки, воздействующей на каждый зуб-абатмент в отдельности (нагрузка в 1 МПа распределяется на все соединенные зубы-абатменты, а сила, воздействующая на каждый зуб-абатмент в отдельности, уменьшается).

Количество зубов для шинирования зависит от того, сколько их необходимо для обеспечения нулевой клинической подвижности протеза. Во время первичного обследования зубов можно произвести протравку кислотой и бондинг подвижных потенциальных естественных зубов-абатментов друг с другом, чтобы определить, какое количество зубов нужно соединить вместе, чтобы свести клиническую подвижность протеза к нулю. Стоматолог при этом использует следующие рекомендации:

• Последний присоединяемый к шинированной группе зуб не должен быть подвижным. Другими словами, чтобы уменьшить подвижность, как минимум последний зуб в шинированной группе (иногда и больше) должен быть неподвижным.

• Терминальные абатменты в шинированной группе не должны иметь неудовлетворительную для ретенции форму.

• Естественный абатмент, соединенный с жестко фиксированным имплантатом, не должен иметь клиническую подвижность или плохую ретенционную форму.

Те же самые два критерия должны быть рассмотрены для естественного зуба, используемого в качестве вторичного абатмента, когда зубы шинируют в несъемном частичном протезе. Классическая аксиома для шинирования зубов при протезировании звучит так: «Нежелательно использовать последний зуб в качестве шинированного абатмента, если его прочность меньше, чем у его здорового соседа, потому что напряжение на жестком абатменте может быть деструктивным». Протезы с опорой на имплантаты могут использовать дополнительные вторичные естественные абатменты для уменьшения подвижности протеза, так что жесткая фиксация имплантата не будет ухудшаться. Однако если последний абатмент подвижен, то он не позволит добиться намеченной цели. Общая рекомендация состоит в том, чтобы не заканчивать несъемный протез на самом слабом из шинированных абатментов. Слабый зуб не дает дополнительной поддержки, а еще больше обременяет более здоровые абатменты. Кроме того, если происходит расцементирование или реставрацию необходимо снять, то частично удерживаемый протез труднее снять с подвижного абатмента, что приводит к более частому разлому коронки и другим осложнениям. Естественные зубы на дуге имеют некоторую подвижность в фациально-лингвальной плоскости, которая у здоровых зубов варьирует от 56 до 108 мкм. В ситуации, которая обсуждается, необходимо уменьшить подвижность зуба, когда она видима, с тем чтобы зубы можно было соединить с имплантатами. Действительно, зубы смещаются в фациально-лингвальном направлении, но различные области дуги имеют разные направления смещения относительно друг друга. Другими словами, фациально-лингвальное направление передних зубов соответствует мезиально-дистальному направлению задних зубов. Следовательно, если эти дентальные единицы зашинировать друг с другом, то шинированная группа может стать неподвижной.

Зубная дуга может быть описана как структура из 5 отделов. Задние зубы смещаются в сходном направлении, клыки смещаются в ином направлении, передние зубы двигаются в третьем направлении, клык противоположной стороны смещается еще в одном направлении, а все остальные задние зубы дуги смещаются в направлении, сходном с первым. Чем больше отделов дуги соединены, тем более жесткая структура. Как общее правило, три или более жестко соединенных отдела создают общую неподвижную дентальную структуру. Следовательно, даже мало- или среднеподвижные дентальные элементы могут стать неподвижными. Этот подход к соединению имплантатов с подвижными зубами обычно ограничен в условиях, когда несколько отделов зубной дуги требуют реставрации. Редко рассматривается размещение коронок на 8 или более зубах, только чтобы соединить их с имплантатом. Вместо этого может быть показано использование естественных зубов в качестве нетерминальных абатментов.

Нежесткие коннекторы

Хотя в литературе высказывались мнения в защиту этого метода, тем не менее, использование нежесткого коннектора в одностороннем протезе редко бывает показано для несъемных протезов, и практика подтвердила их непригодность для протезов с опорой на имплантаты и естественные зубы. Нежесткий коннектор, согласно имеющимся данным, не улучшает распределение стресса между различными абатментами и кроме того является вероятной причиной миграции естественных зубов. Если нежесткий коннектор имеет какую-либо степень подвижности, определяемую клинически, то он обладает большей подвижностью, чем имплантат. Таким образом, та часть реставрации, которую поддерживают имплантаты, прикрепляется консолью к аттачменту. Кроме того, нежесткий, или подвижный, аттачмент увеличивает стоимость, является причиной избыточного контура абатмента, затрудняет ежедневную гигиену и не уменьшает клиническую подвижность зуба.

Имплантаты не следует соединять с подвижными зубами при помощи жестких аттачментов. В этом случае создается консоль на имплантатах (зуб функционирует как «живой мост»). Если естественный зуб обладает слишком большой подвижностью по отношению к имплантату, входящему в состав того же протеза, то могут развиться различные осложнения, имеющие решающее значение как для зуба, так и для имплантата. Если протез зацементирован, то подвижность может разрушить область цементирования и имплантата. Цемент прикрепляется к титану хуже, чем к дентину. Кроме того, подвижный зуб скорее сместится, чем разрушит прикрепление цемента. Если же протез закреплен винтами, то обтурационный винт имплантата часто ослабевает или ломается. Если же протез снимется с имплантата, то больший стресс будет действовать на естественные подвижные зубы-абатменты. Однако до тех пор, пока не будет окончательно утерян аттачмент ретейнера имплантата, больший объем стресса будет передаваться через протез на имплантат и кость. В этом случае может произойти потеря крестальной кости или разлом имплантата.

Соединение имплантатов с зубами при помощи гибких полимерных вставок, т.е. элементов, обладающих внутренней подвижностью (интрамобильные элементы), дает разные результаты. Вне зависимости от этого при соединении имплантатов и зубов для естественного зуба следует использовать цемент для постоянного цементирования. Наиболее типичные ошибки, которые могут привести к интрузии естественного зуба, соединенного с имплантатом, включают: использование временного цемента для фиксации коронки естественного зуба-абатмента, оставление коронки окончательной реставрации нецементированной или использование нежесткого коннектора. Интрузию зуба можно объяснить тем, что зуб смещается в вертикальном направлении на 28 мкм, а возвратное движение составляет только 8 мкм. Несъемный протез возвращается в прежнее положение немедленно и начинает давить на зуб. Цементное соединение ломается, образуя постепенно расширяющееся пространство, которое вначале заполняется воздухом. Затем протез начинает действовать как ортодонтическое устройство и постоянно толкает зуб в вертикальном направлении. Образовавшееся пространство заполняется слюной, и во время жевания происходит гидравлическое воздействие, направленное вниз. Зуб в конечном итоге либо погружается, либо начинает выступать из протеза.

Нетерминальные (промежуточные) абатменты

Промежуточный абатмент находится между 2 другими абатментами. Он может быть имплантатом или естественным зубом, и каждый тип играет разную роль в общем лечении. Когда имплантат выполняет роль промежуточного абатмента между 2 естественными зубами, то разница в подвижности между имплантатом и зубом может увеличить уровень осложнений по сравнению с 1 зубом, соединенным с 2 имплантатами. Промежуточный имплантат демонстрирует меньшую подвижность чем терминальные абатменты, и функционирует в качестве точки опоры рычага I класса. Проблема увеличивается при удлинении плеча рычага, если существует промежуточная мостовидная часть между имплантатом и зубом. Промежуточный имплантат может вызвать осложнения, даже если он соединен с неподвижными зубами, функционирующими как терминальные абатменты. Устойчивость цемента к растяжению часто в 20 или более раз меньше, чем к компрессии. Следовательно, если имплантат действует в качестве точки опоры рычага, то расцементирование абатмента (обычно – наименее подвижный зуб или коронка с наименьшей ретенцией) является обычным следствием, кариес также является одним из обычных последствий. Расцементирование реставрации – обычное осложнение в несъемных частичных протезах даже в тех случаях, когда все остальные аспекты лечения находятся в допустимых пределах. Поэтому следует тщательно избегать ситуаций, которые могут усилить эти проблемы, например, такой, которая была описана выше. В большинстве клинических ситуаций можно установить дополнительный имплантат как минимум еще в одно место рядом с зубом для обеспечения поддержки, необходимой для изготовления независимого консолированного протеза с опорой на имплантаты. Лучшей опцией является провести трансплантацию кости и установить рядом с естественными зубами имплантаты в качестве обоих терминальных абатментов.

Когда костная трансплантация не является лечебной опцией и дополнительные имплантаты нельзя установить, можно использовать подвижный аттачмент, чтобы реставрировать промежуточный абатмент имплантата между 2 естественными неподвижными зубами. Нежесткий аттачмент может соединить имплантат и наименее ретенционную коронку, чтобы промежуточный абатмент имплантата не функционировал в качестве точки опоры рычага. В традиционных несъемных протезах патричная часть нежесткого аттачмента обычно расположена с мезиальной стороны заднего моста, а матричная, охватывающая, часть находится с дистальной стороны естественного нетерминального зуба-абатмента. Это предотвращает мезиальное смещение из-за неполной посадки аттачмента. Однако имплантат не подвергается мезиальному смещению, и область размещения нежесткого коннектора более гибкая.

Когда естественный зуб (а не имплантат) служит в качестве промежуточного абатмента между 2 или более имплантатами, ситуация полностью отличается от предыдущего сценария. Если 2 или более имплантата могут сами выдерживать нагрузку на протез, естественный зуб становится «живым мостом». Другими словами, в отсутствие зуба дентальным элементом была бы промежуточная мостовидная часть. Поскольку зуб имеет большую подвижность, чем имплантат, и почти не участвует в распределении нагрузки на протез, его называют мостом с корнем, или «живым мостом». Этот сценарий наилучший, если больше нет никаких дополнительных промежуточных частей между имплантатами и зубом. Иногда несколько имплантатов шинируются вместе к консоли одним или двумя мостами, а здоровый естественный зуб размещается среди имплантатов. Зуб в основном игнорируется при разработке плана лечения, если только стоматолог не предпочитает изготовление коронки изготовлению промежуточного моста в шинированном протезе.

Для естественного промежуточного абатмента между 2 имплантатами не показан редуктор стресса. Одним из преимуществ сохранения естественного зуба, даже если он не способствует поддержке протеза, является проприоцептивный аспект пародонтального комплекса. Для протезов с опорой на имплантаты характерны большие окклюзионные силы во время жевания, чем для реставраций на естественных зубах, из-за уменьшения окклюзионной проприоцепции. «Живой мост» может повлиять на взаимодействие сил, возникающих во время функции.