Энтероколит у детей: симптомы, лечение

Многим известно, что до изобретения антибиотиков по всему миру, включая территорию России, детская смертность находилась на критически высоком уровне. Основной причиной такого количества смертельных исходов являлись кишечные инфекции. Дети, которые вскармливались искусственным путем с первых месяцев жизни, погибали в 95-98% случаев, даже невзирая на проведение первичных антисептических мер в виде кипячения сосок, посуды и молока.

Главной причиной такого исхода являлось полное несоответствие условий окружающей среды и детского иммунитета. Отсутствие грудного вскармливания полностью ограничивало поступление в детский организм иммуноглобулинов и антител, а при отсутствии кишечных антисептиков незащищенный организм оставался один на один с инфекционными агентами, которые просто кишели вокруг.

С появлением антибиотиков, нитрофуранов и большого числа антисептиков микробы несколько отступили от молодого поколения, а инфекционисты, эпидемиологи и педиатры вздохнули с облегчением в надежде на положительный исход ранее смертельных патологий. Однако позже оказалось, что эти надежды были призрачными.

Дело в том, что довольно простые по строению золотистые стафилококки и представители энтерококков, среди которых выделяется клебсиелла, проявили себя в виде ярых борцов за выживание, которые могут приспособиться даже в самых сложных условиях.

Всего только за 50 лет, на протяжении которых пациенты поддаются массовой антибиотикотерапии, начиная с младенческого возраста, эти патогенные организмы мутировали настолько разнообразно и сильно, что сегодня они являются настоящим испытанием для педиатрических стационаров и родильных домов.

• Штаммы начали выделять несвойственные им ранее ферменты, которые способны разлагать большинство известных антибиотиков.

Однако это еще не все. Длительное время врачи-лаборанты и бактериологи не могли понять, почему при посеве в стандартной чашке Петри на агар колония стафилококка гибнет под воздействием целого ряда препаратов. Они чувствительны к пенициллинам, макролидам, цефалоспоринам, но на практике после назначения подобных средств в качестве лечения живого ребенка бактерии выживают и продолжают благополучно размножаться. 

• Бактерии образовывают колонии, которые антибиотики уничтожить  не могут.

Оказалось, что бактерии в человеческом организме организовывают нестандартные колонии. Они размещаются в различных полых трубках, к которым относится и кишечник, в виде пристенной многослойной пленки. Кроме того, при проникновении в просвет кишечника антибиотика или притеканию его к стенке совместно с кровью гибнет только нижний или верхний слой, а все бактерии вне этого слоя продолжают активно размножаться и жить.

Именно благодаря этому свойству золотистый стафилококк сегодня является тяжелейшей госпитальной инфекцией, борьба с которой подразумевает полный снос зараженных зданий, поскольку простой промывки и проветривания (которые в наших современных роддомах проводятся 2 раза в год) или косметического ремонта недостаточно.

Дело доходит до того, что сам персонал родильных отделений является переносчиком стафилококка в носоглотках, а после заражения учреждения и сам превращается в носителей этой инфекции. Наличие подобной инфекции проявляется в виде тяжелейших фурункулезов, которые поддаются лечению только при помощи антибиотиков нового поколения (фторхинолонами) и противотуберкулезных препаратов.

Профилактика стафилококковой инфекции

Здоровые малыши, которые имеют сильный иммунитет и не нуждаются в излишней стерильности, поскольку она только мешает закалять здоровую иммунную систему, однако стоит поговорить о детях, которые подвержены нападению клебсиелл и стафилококков вплоть до клинического или летального исхода заражения.

Необходимо сразу уточнить, что полное избавление организма от этой инфекции невозможно. Золотистый стафилококк способен выжить везде. Он отлично переносит:

• большинство антисептиков, которые возглавляет всеми любимый «Доместос», а также прочие ядохимикаты, которые в многочисленных рекламных роликах «гарантируют» стопроцентное избавление от самых коварных бактерий, однако на самом деле приводят только к развитию аллергии на компоненты своего состава;

• облучение ультрафиолетом, выпаривание;

• высушивание, замораживание. 

Для уничтожения стафилококка предмет, который его содержит, должен поддаваться кипячению в течение 20-60 минут. Инфицироваться стафилококком повторно очень просто. После однократного перенесения стафилококкового энтероколита грудничок в большинстве случаев получает этого паразита на всю жизнь. Изменяется только место локализации бактерии в организме:

• повышается вероятность повторного заражения организма иными штаммами стафилококка и, как следствие, повторение желудочно-кишечного заболевания;

• у детей в первые годы жизни стафилококковые поражения чаще всего проявляются на коже и слизистой желудочно-кишечного тракта;

• у детей постарше бактерии перемещаются в нос, миндалины и околоносовые пазухи, вследствие чего у носителя появляются ангины, синуситы, которые впоследствии перерастают в хронический тонзиллит.

Именно поэтому первичная профилактика заражения золотистым стафилококком в местах проживания малыша должна быть направлена по пути:

• периодического мытья моющихся поверхностей при помощи обычного хозяйственного мыла и избавления от пыли в помещении;

• своевременного проветривания помещений.

Пребывание в роддоме

• После пребывания в роддоме довольно часто стафилококк прилагается к новорожденному в виде «бесплатного бонуса», именно поэтому лучшим решением являются роды по контракту, в ходе которых ребенок с матерью находится в отдельной палате не только в период родов, но и после них.

• Также правильной тактикой является ранняя выписка роженицы с ребенком, если нет показаний для длительного пребывания в роддоме. Исследование на фенилкетонурию никаким образом не может являться основанием для длительного пребывания ребенка вместе с матерью в общей палате с единственной раковиной на десять коек и удобствами в конце коридора, которые являются одними для всего отделения.

Обработка предметов детского питания

• Соски, бутылочки и прочие предметы для детского питания должны в обязательном порядке кипятиться или проходить процесс стерилизации в специальных стерилизаторах. То же самое относится и к пустышкам.

• Срок проведения подобных манипуляций зависит от варианта вскармливания ребенка, состояния иммунной системы малыша и отсутствия или наличия носительства или клиники стафилококков.

• Совершенно очевидно, что искусственник, который в полгода перенес стафилококковую инфекцию, нуждается в более тщательном уходе, чем полностью здоровый малыш, который кормится материнским молоком.  

Контакты между малышом и взрослыми

Поскольку большинство взрослых имеет высокий процент наличия хронических стафилококковых инфекций зубов, носовых пазух и ротоглотки, то в первые месяцы контакты ребенка с посторонними взрослыми следует ограничить. По той же причине нельзя позволять бабушкам и дедушкам, а тем более многочисленным родственникам и знакомым, целовать ребенка до 6 месяцев куда-либо, за исключением ножек и пяток. 

Относительно навязчивой привычки некоторых мам водить ребенка до года:

• на массаж в общую поликлинику;

• на профосмотры без наличия показаний;

• записывать малышей в разнообразные развивающие клубы, в которых предметы общего пользования не подвергаются должной обработке, а скопление детей создает идеальные условия для процветания инфекции.

Это обстоятельство остается сугубо индивидуальным решением каждого, однако современным мамочкам следует особо тщательно взвешивать все риски от подобных мероприятий.

Клебсиелла

Клебсиелла пневмониа и клебсиелла окситока у грудничков является наиболее частым возбудителем желудочных и кишечных расстройств. Эти бактерии представляют семейство энтерококков, которые присутствуют в каждом организме в небольшом количестве, именно поэтому их считают условно-патогенными микробами, которые приводят к воспалению только при условии достаточного скопления (более 10⁴ кое/г).

Это палочки, способные собираться в цепочки и пары, они имеют капсулу и антигены, а также могут длительное время находиться в анаэробных условиях. Помимо указанных выше штаммов, имеется клебсиелла, живущая в носу, которая способна вызывать зловонный насморк с зеленой слизью.

По степени агрессивности клебсиелла уступает золотистому стафилококку и может развиваться только на фоне ослабления защитных функций организма вследствие дисбактериоза и угнетения собственных бифидо- и лактобактерий. В большинстве случаев бактерия существует в виде ассоциаций (чаще всего со стафилококком) и начинает размножаться на подготовленной стафилококком почве.

Довольно часто клебсиеллезные инфекции переходят в госпитальные и появляются у детей, находящихся в педиатрических и инфекционных стационарах, в качестве сопутствующей патологии. Источником инфекции являются носители палочки и больные.

• Большая часть клебсиелл патогенного характера проникает в организм младенца оральным способом через предметы быта и грязные руки родителей.

• Довольно частыми случаями является заглатывание большого количества клебсиелл через общественные игрушки. Именно поэтому при посещении поликлиники следует носить с собой собственные игрушки.

• Нельзя возвращать в рот пустышки, которые упали на пол или пеленальный столик  (облизывание пустышки мамой не является мерой санитарной обработки соски).

Симптомы стафилококковой инфекции в ЖКТ у ребенка

Появление симптомов у грудничка после заражения стафилококком происходит достаточно быстро. Золотистый стафилококк, который в норме должен отсутствовать в организме, является агрессивным организмом и проявляется практически сразу.  Если инфицирование имело место быть в роддоме, то к 3-5 суткам с момента рождения ребенок начнет страдать от колик.

Поскольку у детей на грудном вскармливании стул может быть частым даже при нормальном состоянии здоровья, то на наличие стафилококковой инфекции может указывать:

• обильный, пенистый, желтый стул;

• слизь в кале;

• появление примесей крови в кале;

• частое срыгивание фонтаном;

• длительно мокнущий пупок;

• наличие сопутствующей кожной сыпи.

 У детей в возрасте старше одного месяца клиника при заражении стафилококком может протекать по типу гастроэнтероколита или токсикоинфекции.

Токсикоинфекция

Инфекция обусловлена тем, что продукты питания, которые заражены стафилококком, содержат энтеротоксин, выделяющийся бактериями. После употребления в пищу зараженных продуктов наблюдается:

• подъем температуры тела до 38-39 градусов;

• многократная рвота;

• тошнота;

• бледность;

• головные боли;

• вялость.

Дети получают такое отравление в большинстве случаев после употребления в пищу:

• соков;

• ряда детского питания (баночного);

• молочных продуктов – творога, кефира, йогуртов, молока.

Риск значительно повышается при скармливании ребенку продуктов из магазина, которые якобы соответствуют стандартам изготовления детского питания, а на самом деле неправильно хранятся, транспортируются и являются бактериальными.

При развитии токсикоинфекции у младенца ситуация может осложняться тем, что:

• ребенок полностью теряет аппетит и отказывается от еды;

• быстро проходят электролитические нарушения и обезвоживание, от которых ребенок может впасть в состояние ступора;

• если после рвоты ребенок начинает резко бледнеть, появляется вялость и нарушения сна (плохо засыпает и просыпается), следует немедленно вызывать скорую помощь или самостоятельно доставлять ребенка в стационар инфекционного отделения. 

Гастроэнтероколит

Но чаще всего вследствие того, что кислотность в желудке у малыша приравнивается к нулю, а стафилококк является довольно агрессивным организмом, который ко всему еще и защищен капсулой, может выделять ряд эндо-, экзотоксинов и различных ферментов, которые способны расплавлять стенки лейкоцитов, кишечного эпителия и эритроцитов, контакт грудничка со стафилококком приводит к развитию у ребенка полноценного гастроэнтероколита. Другими словами, в процесс вовлекается толстая и тонкая кишка, желудок.

Гастрит

Гастрит проявляется в первую очередь рвотой и отказом от еды.

• Для дифференциации у грудничка рвоты от физиологического срыгивания достаточно знать, что к рвоте относится любое срыгивание, объемы которого превышают три столовые ложки. Также к патологическим относится и срыгивание, возникающее после трех кормлений в сутки.

• Передняя стенка живота становится вялой, а расправление кожной складки после щипка ухудшается.

• Появляется западение глазных яблок и сухость губ.

• Голос в момент крика становится осипшим.

• Постепенно у ребенка ослабляется сосательный рефлекс.

• Гастрит в большинстве случаев сопровождается шумным дыханием, снижением частоты и объемов мочеиспускания, сонливостью, вялостью, обезвоживанием. 

Любое из вышеперечисленных проявлений является поводом к незамедлительной госпитализации. Дело в том, что справиться в домашних условиях с обезвоживанием очень сложно, поскольку ребенок отказывается полноценно сосать.

Энтероколит

Поражение толстой и тонкой кишки называется энтероколит. В норме золотистый стафилококк в кишечнике должен отсутствовать, однако клинику обычно вызывает количество стафилококка, превышающее 10² кое/г. Характерной особенностью является:

• частый жидкий стул со слизью, пеной, а иногда и с примесями крови;

• при наличии стафилококковой инфекции кал становится светло-желтым, который при долгом контакте с воздухом начинает зеленеть, довольно часто в кале присутствуют комочки створоженного молока;

• в кратчайшие сроки стул теряет свой каловый характер, и ребенок ходит в туалет желто-зеленой водой;

• появляются ярко выраженные боли по всему кишечнику;

• малыш становится беспокойным (чаще всего сразу после еды), подтягивает ножки к животу, сучит ими, продолжительно и громко кричит;

• присутствует выраженное вздутие живота и метеоризм (клокотание и бурление по ходу кишечника), ребенок часто испускает газы;

• по мере развития обезвоживания начинает появляться сухость слизистых, вялость, западают глаза, снижается эластичность кожи, на начальных этапах заболевания кожа имеет бледный оттенок, который впоследствии сменяется землистым. 

Поскольку ребенок на грудном вскармливании какает довольно часто (что является нормой), то ориентироваться следует не на суточное количество испражнений, а на их учащение по сравнению с обычным режимом для каждого конкретного ребенка. Для искусственников стоит беспокоиться при опорожнении кишечника более 2 раз в сутки. 

Наличие в кале патологических примесей (крови, слизи) всегда говорит о том, что присутствует воспаление стенки кишечника или повреждение кишечной стенки.

Излюбленный отечественными педиатрами диагноз «ухудшение дисбактериоза» в случае увеличения количества стафилококков в посевах при наличии развернутой клинической картины целесообразнее заменить на диагноз «стафилококковый энтероколит», начать лечение, которое соответствует программе терапии стафилококковой инфекции.

Это можно объяснить тем, что при слабости иммунной системы у младенца любой стафилококковый процесс без подобающей терапии угрожает:

• развитием тяжелой степени обезвоживания;

• инфекционно-токсическим шоком;

• сепсисом с полиорганной недостаточностью и риском летального исхода.

Носительство стафилококка в желудочно-кишечном тракте

Чаще всего появляется у ребенка вследствие однократно перенесенного гастроэнтероколита или токсикоинфекции и проявляется симптомами вялотекущего дисбактериоза:

• срыгиваниями;

• коликами и вздутием живота;

• неустойчивым стулом;

• снижением аппетита.

Эти симптомы проявляются до тех пор, пока паразиты не размножатся настолько значительно, что станут причиной острого энтероколита, или до тех пор, пока собственные бифидум- и лактобактерии не вытеснят стафилококк на третьи позиции. Это состояние, при котором дети 2-3 лет просто перерастают «видеть» стафилококк (хотя на самом деле просто формируется иммунная система) и продолжают жить с ним в относительном равновесии (симбиозе).

Признаки поражения организма клебсиеллой

Клебсиелла активно размножается в ослабленном детском организме. Когда кишечник испытывает резкое снижение количества бифидум- и лактобактерий на фоне перенесенных инфекций или при наличии активно растущего стафилококка, с которым у клебсиелл особо «дружественные» отношения.

Симптомы клебсиеллезного энтероколита от стафилококкового отличаются только цветом кала. Каловые массы имеют темно-желтый оттенок, пенятся. Во время стула очень часто выделяются газы. Малыш страдает от колик, а при наличии еще и гастрита появляется рвота и снижение аппетита.

Лечение

Лечение инфекционных поражений желудочно-кишечного тракта у детей имеет три основных направления: организация лечебного питания, коррекция нарушений в водно-электролитическом балансе, борьба с инфекцией.

Лечение антибиотиками

Терапия с помощью канамицинов, макролидов, цефалоспоринов оправдана только при наличии септических состояний, у детей, которые родились недоношенными и имеют высокий риск развития инфекционно-токсического шока. При этом в инфекционных отделениях является обычной практикой лечение детского энтероколита при помощи инъекций цефалоспоринов. Такая терапия может оправдываться только:

• перестраховкой врачей;

• отсутствием нормального финансирования заведения;

• должностной инструкцией.

В целом антибиотики приводят только к уничтожению всей полезной микрофлоры в кишечнике, после чего энтероколит спустя некоторое время снова проявляется. В таком случае к оставшемуся стафилококку присоединяются госпитальные виды клебсиеллы, которой очень сложно не заразиться в условиях стационара.

Таким образом, ребенок в течение первого года жизни многократно госпитализируется или проходит терапию в амбулаториях относительно рецидивирующего энтероколита или тяжелых форм дисбактериоза, однако взамен уничтоженных бактерий организм заражается новыми видами стафилококков, и в таком случае сопротивляться этим бактериям в практически «стерильном» кишечнике некому.  

При этом никакое прикрытие пробиотиками при лечении с помощью антибиотиков не спасает ситуацию, а только является напрасной тратой средств, ведь:

• полезные микробы от лекарств погибают в первую очередь;

• во-вторых, они не могут прижиться в присутствии большого количества клебсиелл или стафилококков и под воздействием препаратов.

Грудных детей лучше лечить бактериофагами

При наличии у детей первого года жизни золотистого стафилококка его лечение наиболее эффективно при помощи бактериофагов. Бактериофаг – это специфический вирус, которые «питается» бактериями. Для каждой бактерии существует свой индивидуальный фаг.

• Используют очищенный стафилококковый бактериофаг или интестинальный фаг (комбинация против энтерококков, паратифа, сальмонелл, шигелл, стафилококка).

• Курс составляет от недели до двух недель.

• Могут проводиться повторные курсы.

• Сложность в применении такой терапии заключается в том, что препарат необходимо хранить при 6 градусах, его нельзя нагревать, доведение до комнатной температуры следует проводить постепенно.

Лечение клебсиеллы, присутствующей в кале, выполняют при помощи бактериофага клебсиелл пневмони или поливалентным очищенным. В случае ассоциации клебсиеллы со стафилококком изначально проводится курс профилактики стафилококка, а затем устраняют клебсиеллу. 

Нитрофураны

Стоп-Диар, Эрсефурил, Энтерофурил в форме суспензии разрешаются для применения у малышей от одного месяца. Клебсиелла и золотистый стафилококк отлично реагируют на этот препарат, который можно также комбинировать с бактериофагами. Курс не должен превышать одну неделю. У детей после года жизни лечение клебсиелл пневмони проводится при помощи фуразолидона.

Восстановление водно-солевого баланса

В домашних условиях восстанавливать водно-солевой баланс сложно. Можно допаивать ребенка между кормлениями, при этом в первые шесть часов ребенку необходимо получить 80-100 мл жидкости на килограмм веса. Дальше переходят на дозу 100 мл на килограмм в сутки.

При наличии продолжительной рвоты применяют инъекции церукала. Жидкость вводится в количестве одной чайной ложки в течение 5-10 минут. Также вводят растворы гидралазина или  регидрона в комплексе с 5% глюкозой в соотношении 1:4. Если подобная терапия не приносит результатов и наблюдается отек, снижение диуреза, вялость ребенка следует поместить в стационар для выполнения внутривенных инфузий.

Энтеросорбенты

Могут собирать на себя токсины и микробы. Для детской терапии можно использовать только «Смекту», и то с особой осторожностью и исключительно при наличии профузных поносов, поскольку ее использование ведет к риску развития кишечных вагинитов.

Иммуностимуляторы

При кишечных инфекциях наилучшим иммуностимулятором является Кипроферрон, который проводят курсом в течение 5 дней.

Пробиотики

После санации кишечника приходит очередь пробиотиков, среди которых наибольшей популярностью пользуются препараты-аналоги Линекса. Курс должен составлять не менее одного месяца.

Немного о грудном молоке

Хотя советская педиатрия и подарила нам много хороших наработок, но подход относительно грудного вскармливания при стафилококковой инфекции отличался пролетарской прямотой: если малыш лечится от инфекции, следует отлучать его от груди и переводить на искусственное вскармливание (рисовый отвар или 5% кефир).

Вследствие таких действий процесс грудного кормления нарушался, поскольку ребенок не хотел трудиться с маминой грудью, в то время как из соски все льется само, а мать не всегда активно сцеживала молоко для поддержания режима лактации.

Однако сегодня не в каждом случае со стафилококковой инфекцией требуется отлучать малыша от  груди.

• Материнское молоко дает организму ребенка необходимые антитела для борьбы с инфекцией.

• Состав молока и его температура наиболее сбалансированы для детского кишечника.

• Сегодня вовсе не молоко считают источником инфекции.

Поэтому следует придерживаться такой тактики: грудь подвергается обработке антисептиком, после чего берут две стерильные банки, из каждой груди производят забор молока, после чего материал оправляется в лабораторию, где выполняют посев молока на питательную среду. Одновременно проводят анализ чувствительности проросшей флоры к антибиотикам.

• В подавляющем числе на питательной среде прорастает эпидермальный стафилококк, который присутствует на коже в норме и не может стать причиной развития энтероколита у ребенка. Если же обнаруживается золотистый стафилококк, женщина проходит курс лечения бактериофагами, при этом грудное вскармливание не прерывают.

• Если подобный эксперимент не приводит к улучшению ситуации и титры стафилококка присутствуют в анализах, то ребенка переводят на искусственное вскармливание при помощи соевых заменителей молока и безлактозных смесей.

Относительно первичной профилактики грудного молока, то до сих пор эффективным является метод обработки грудных сосков с трещинами при помощи зеленки. Стафилококки по-прежнему пасуют перед раствором бриллиантового зеленого. В таких случаях лучше смотреть на зеленоротого ребенка, чем на золотистый понос в памперсе.

Также кормящим мамам и беременным рекомендуют проходить курсы пробиотиков, однако такая терапия сомнительна, поскольку кишечные расстройства матери не являются причиной инфекции у ребенка.    

Актуальной является санация родовых путей непосредственно перед родами, поскольку вертикальный способ передачи для стафилококка также имеет место быть. Также стоит провести санацию носо- и ротоглотки, пролечить кариозные зубы, придерживаться ежедневной гигиены кожи рук, груди и интимной повседневной гигиены.

Таким образом, терапия кишечных поражений клебсиеллой или стафилококком у грудных детей не должна пускаться на самотек. Лечение должно выполняться грамотным инфекционистом, который обязан контролировать анализы после вероятного клинического излечения.