Электрофизиология сердца. Мониторинг работы сердца

Мониторирование сердечных событий

У большинства пациентов с сердечными аритмиями присутствуют нерегулярные или эпизодические симптомы. Эти симптомы могут быть представлены болями в грудной клетке, сердцебиением, синкопальными и пресинкопальными состояниями. Мониторы, передающие электрокардиографические данные по телефону (transtelephonic electrocardiographic event monitors - TTMs), могут получать документальную информацию по аритмии, поскольку являются портативными и активируются самим пациентом.

Имплантируемые сердечные регистраторы

Имплантируемый регистратор циклической записи, установленный подкожно, позволяет проводить длительное мониторирование ритма сердца, сохраняя данные либо при мануальной активации пациентом/родителем, либо автоматически при достижении высоких или низких частот. Данные устройства представляют ценность для выявления корреляции аритмий с симптомами их проявлений, когда неинвазивные методы не позволяют поставить диагноз. Как правило, такое устройство имплантируется под общей анестезией в амбулаторных условиях с минимальными болевыми ощущениями.

Радиочастотная абляция дополнительных путей проведения

Радиочастотная абляция является нехирургическим подходом, предназначенным для устранения предсердных или желудочковых возвратных тахиаритмий. Эта методика требует картирования и точной абляции аберрантных путей с использованием радиочастотных абляционных катетеров. Катетерная абляция предлагается пациентам с рефрактерными аритмиями, которые их сильно беспокоят, а сам очаг или путь доступен для абляции. В педиатрии электрофизиологические катетеры вводятся через бедренную вену и их кончики позиционируются в ушке правого предсердия, в области пучка Гиса, у верхушки правого желудочка или в коронарном синусе. Иногда для установки катетера в коронарный синус пользуются доступом через правую внутреннюю яремную вену. При проведении картирования требуется частая предсердная стимуляция и иногда инфузия изопротеренола. Абляционный катетер используется для отображения субстрата, и затем дополнительный путь подвергается абляции. В ходе абляции неожиданные движения пациента могут привести к смещению катетера и повреждению нормальной проводящей ткани; поэтому для детей, как правило, требуется общая анестезия. Анестетики и методики должны выбираться таким образом, чтобы поддержать уровень циркулирующих катехоламинов и избежать подавления аритмогенеза при идентификации аберрантных путей. Современным предпочтением является постоянная внутривенная анестезия пропофолом, хотя низкие дозы ингаляционных анестетиков в равной степени являются удовлетворительными.

Имеется описание тяжелой кардиомиопатии после процедуры, однако это встречается крайне редко. Подразумеваемая кардиомиопатия из-за частых эпизодов суправентрикулярной тахикардии и кислородного дисбаланса миокарда, которые вызваны длительными периодами частой предсердной стимуляции и инфузией изопротеренола, являются предположительными причинными факторами. При таких длительных процедурах наличие артериальной линии является полезным для постоянного мониторинга артериального давления и газов крови. Осложнения процедуры включают:

• облучение;

• тампонаду;

• перикардит;

• гематому паховой области;

• артериальный тромбоз;

• атриовентрикулярный блок;

• системную эмболию;

• диссекцию коронарной артерии;

• травму митрального и трикуспидального клапана;

• эндокардит.

Внутрипредсердная возвратная тахикардия

Внутрипредсердная возвратная тахикардия (Intra-atrial reentrant tachycardia – IART) ассоциируется со значительной заболеваемостью и летальностью для многих пациентов с оперированными врожденными пороками сердца, в особенности после объемных вмешательств на предсердиях, таких как операция Фонтена и операция предсердного переключения. Возможности лечения IART включают использование:

• антиаритмических препаратов;

• катетерную абляцию;

• оперативное вмешательство;

• электрокардиостимуляцию.

Аритмия появляется параллельно с продолжительной дисфункцией миокарда и резидуальными поражениями. У пациентов с этой патологией важным фактором является тщательный подбор анестетика, мониторинг и раннее распознавание низкого сердечного выброса, особенно у пациентов с физиологией единственного желудочка. Длительные периоды провоцирования аритмии в ходе картирования могут привести к развитию низкого сердечного выброса, требующего инотропной поддержки. Такие пациенты могут потребовать наблюдения в отделении интенсивной терапии. Несмотря на сообщения о высоких показателях непосредственных благоприятных исходов катетерной абляции, рецидив аритмии остается проблемой в данной популяции. У 93% пациентов отмечен непосредственный благоприятный исход, определяемый как не индуцируемая, длительная IART. Рецидивы наблюдаются у 34% пациентов, 88% из которых – в течение первого года. Пациенты с физиологией Фонтена имеют наивысший риск рецидива аритмии. Ведущими причинами рецидивов являются неадекватный объем и глубина воздействия традиционной катетерной радиочастотной абляции. Интраоперационная криоабляция с применением дооперационного и интраоперационного картирования с успехом может быть использована в пределах правого предсердия у пациентов с внутрипредсердной возвратной тахикардией и/или левого предсердия при фибрилляции предсердий. Для лечения IART используется новое поколение антитахикардических стимуляторов (AT500). Таким устройством смогли успешно прервать 54% тахикардий, поддающихся лечению посредством стимуляции, без инцидентов желудочковой проаритмии. У пациентов, которые являются неподходящими кандидатами для катетерной абляции или у которых абляция не увенчалась успехом, хирургическая абляция может быть успешно совмещена с коррекцией врожденного порока сердца. Это особенно показано пациентам со сложной физиологией (например, ревизия после операции Фонтена с процедурой «лабиринта»).

Аритмии и внезапная смерть при патологии сердца

Некоторые кардиомиопатии и канальцевые кардиопатии ассоциируются с повышенным риском внезапной смерти вследствие фатальной аритмии. Как правило, имеется анамнез синкопальных и парасинкопальных состояний, а также предотвращенного эпизода внезапной смерти. Такие пациенты подходят для имплантации автоматических внутренних кардиовертеров-дефибрилляторов (automated internal cardioverter-defibrillators - AICDs) для первичной либо вторичной профилактики.

Имплантация кардиостимуляторов и дефибрилляторов

Имплантация кардиостимулятора показана при полной блокаде сердца или дисфункции синусового узла с симптомной брадикардией и гемодинамической декомпенсацией. Детям обычно требуется общая анестезия с эндотрахеальной интубацией. Необходимо отметить, что анестезия может быть сопряжена с усугублением брадикардии. До индукции в анестезию наклеиваются трансторакальные электроды для наружной стимуляции, а для хронотропного эффекта может потребоваться инфузия изопротеренола (изупрела). Пока не установлен постоянный электрокардиостимулятор, может потребоваться наружная трансторакальная, пищеводная или неотложная трансвенозная стимуляция. У маленьких детей кардиостимулятор, как правило, помещается в верхнем отделе живота, а у детей старшего возраста и подростков – в подключичной области. В связи с недостаточными размерами вен у маленьких детей, а также при невозможности трансвенозного доступа к сердцу у более старших детей (например, после операции Фонтена), используются эпикардиальные электроды. Установка кардиостимулятора с эпикардиальными электродами обычно выполняется кардиохирургом при участии электрофизиолога для программирования устройства. Адекватный периферический венозный доступ и доступность крови являются обязательными условиями на случай значимого кровотечения.

Также необходим метод контроля механического захвата электрически навязанной активности, который может включать инвазивный мониторинг артериального давления или пульсовую плетизмографию. Трансвенозная стимуляция может успешно выполняться в условиях операционной с хирургической подстраховкой или в катетеризационной лаборатории кардиологами. В последнем случае при планировании вмешательства важно обратить внимание на необходимость хирургической подстраховки.

Автоматические внутренние кардиовертеры-дефибрилляторы (AICDs) имплантируются при жизнеугрожающих аритмиях, включая синдром удлиненного QT (LQTS), гипертрофическую кардиомиопатию и аритмогенную дисплазию правого желудочка. После установки устройство тестируется с индукцией фибрилляции желудочков. Абсолютно необходимым является наличие доступных наружных методов дефибрилляции на случай отказа устройства, так же как и антиаритмиков, таких как амиодарон, магний и лидокаин. Такие устройства имплантируются под общей анестезией с эндотрахеальной интубацией и контролируемой вентиляцией. Как правило, используется инвазивный мониторинг артериального давления. Адекватная аналгезия может быть достигнута путем локальной инфильтрации местных анестетиков и внутривенным введением опиоидов короткого действия. В течение ночи пациенты наблюдаются телеметрически. В течение 24 ч предусматривается соответствующая антибактериальная терапия.

Достижения в ресинхронизирующей терапии

Блокада ножки или задержка внутрижелудочкового проведения часто сопровождают сердечную недостаточность, так же как и некоторые врожденные пороки сердца на дооперационном или на послеоперационном этапе, и могут приводить к желудочковой дисфункции, вызванной асинхронным сокращением миокарда. Бивентрикулярная стимуляция является попыткой ресинхронизировать желудочковую сократимость посредством одновременной стимуляции обоих желудочков, тем самым улучшая общую функцию желудочков. У пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса сердечная ресинхронизирующая терапия препятствует лежащей в основе электрической и механической диссинхронии, приводя к улучшенной сократимости, улучшению функции, переносимости физических нагрузок и лучшему качеству жизни. Многозонная стимуляция используется у педиатрических пациентов. Два предсердных и три желудочковых эпикардиальных электрода устанавливались во время операции, с расположением желудочковых электродов настолько далеко друг от друга, насколько это возможно. Желудочковая стимуляция, синхронизированная с предсердиями, устанавливалась в послеоперационном периоде, АВ интервал настраивался для достижения наиболее узкого комплекса QRS, одновременно осуществляя желудочковую стимуляцию в двух точках. Многозонная стимуляция приводит к значительному сужению комплекса QRS, улучшению сердечного индекса и повышению систолического артериального давления. Многозонная стимуляция после хирургической коррекции врожденных пороков сердца у детей может способствовать отлучению от инотропных препаратов, уменьшая такие побочные эффекты, как повышенное потребление кислорода миокардом. Появились сообщения о бивентрикулярной стимуляции с улучшенными результатами у детей грудного возраста с дилатационной кардиомиопатией и полным АВ блоком. Отдаленные результаты улучшения нуждаются в дальнейшем изучении. Блокада правой ножки пучка Гиса является частым явлением после хирургической коррекции врожденных пороков сердца. Также возможно состояние с нагрузкой правого желудочка давлением и/или объемом, с сопутствующим расширением и дискинезом правого желудочка. У всех пациентов в ходе двухкамерной стимуляции уменьшилась длительность комплекса QRS. При двухкамерной стимуляции с ресинхронизацией также увеличился сердечный индекс. Место стимуляции, которое обеспечивало самую короткую продолжительность интервала QRS, также больше всего улучшало сердечный индекс.