Амбулаторная хирургия. Организация амбулаторной хирургии

Амбулаторная хирургия может предложить значительные преимущества пациентам, врачам, страховым компаниям и даже больницам. Большинство пациентов в действительности предпочитают лечение в стационаре одного дня, поскольку это уменьшает чувство разлуки с близкими и привычным домашним окружением. Послеоперационные когнитивные нарушения у пожилых пациентов после малых хирургических вмешательств в амбулаторных условиях отмечаются реже, что подтверждает факт того, что госпитализации следует избегать, когда это только возможно. Опрос удовлетворенности пациентов после амбулаторной хирургии показал, что 97% респондентов предпочли бы этот вариант лечения и при последующих операциях. В отличие от госпитальной, амбулаторная хирургия не зависит от доступности госпитальных коек, и пациенты обладают большей степенью свободы при планировании своей операции.

Амбулаторная хирургия, с ее низким риском больших и малых осложнений, является относительно безопасной. Исследования показывают, что незапланированная госпитализация и повторные обращения отмечаются менее чем у 3% пациентов после амбулаторных хирургических вмешательств. Большинство повторных госпитализаций после плановой амбулаторной хирургии были связаны с хирургическими осложнениями. Среди хирургических специальностей наибольший уровень незапланированных повторных обращений встречается в отоларингологии, а наименьший – в гинекологии. Низкий риск развития инфекционных осложнений особенно важен у детей, пожилых и иммунокомпрометированных пациентов. Факторами риска, приводящими к увеличению развития хирургических инфекционных осложнений, являются использование антибиотиков в послеоперационном периоде и длительное время операции. И наконец, существуют данные, показывающие, что риск респираторных осложнений также может быть снижен. Даже у пациентов с синдромом сонного апноэ не было продемонстрировано увеличения числа респираторных осложнений и непредвиденных госпитализаций.

Минимально инвазивная амбулаторная хирургия имеет явные экономические преимущества. Например, при сравнении обычных «открытых» методик использование минимально инвазивной хирургии уменьшает полную стоимость госпитальных затрат приблизительно на 50%. Другой момент в области сокращения расходов связан с большей эффективностью амбулаторных центров, что является результатом более высокой занятости операционной и более высоким оборотом койки. Способность управлять более высоким потоком пациентов приводит к уменьшению листа ожидания. При сравнении с аналогичными вмешательствами, выполняемыми у госпитализированных больных, в амбулаторной хирургии проводится меньшее количество предоперационных лабораторных тестов, а потребность в послеоперационной медикаментозной терапии снижена. Все эти факторы приводят к сокращению стоимости операций, выполняемых амбулаторно, с 75 до 25%. Тем не менее, вмешательства, требующие специализированного подхода в послеоперационном периоде, могут быть более дорогостоящими при их выполнении в условиях стационара одного дня. Для пациентов, которым в послеоперационном периоде требуется переливание крови, внутривенная антибактериальная терапия и парентеральное введение опиоидных аналгетиков, оптимальным временем пребывания в стационаре является 23-часовая госпитализация. Последние усовершенствования в оказании помощи в домашних условиях позволяют выполнять эти мероприятия у пациента дома. Важно отметить – в исследованиях, сравнивающих минимально инвазивные и открытые хирургические методики, было продемонстрировано, что пациенты могут вернуться к своей нормальной повседневной активности на несколько дней и даже недель раньше. Вероятнее всего, количество доступных госпитальных коек в будущем продолжит уменьшаться, а развитие амбулаторной хирургии приведет к увеличению рентабельности системы здравоохранения.

Проектирование помещений и безопасность

Помещения для амбулаторной хирургии должны быть хорошо спланированы для того, чтобы обеспечить эффективное оказание хирургической помощи при наименьших затратах. Первый самостоятельный амбулаторный хирургический центр был построен и находился под руководством анестезиолога Wallace Reed. В центре оперировались пациенты, размер хирургического вмешательства у которых был слишком велик для выполнения их в кабинете хирурга, однако госпитализация на ночь была бы чрезмерной. С этого времени стационары одного дня стали расти и развиваться. Существуют четыре базовых типа амбулаторных центров:

• Интегрированные в больницу: амбулаторные хирургические пациенты проходят лечение в тех же условиях, что и госпитализированные. Им могут быть предоставлены отдельные помещения для предоперационной подготовки и восстановления.

• Базирующиеся в больнице: отдельные помещения внутри больницы, предназначенные только для лечения амбулаторных пациентов.

• Автономные: хирургические и диагностические службы могут быть связаны с больницей или медицинским центром, однако находятся в отдельных зданиях и не имеют ни общих площадей, ни функциональных обязанностей. Предоперационная оценка, хирургическое вмешательство и восстановление пациентов осуществляются внутри этих автономных отделений.

При подготовке проекта должны быть приняты во внимание такие характеристики, как количество пациентов, тип пациентов, виды диагностических и лечебных мероприятий, организационная структура, потребность в радиологических исследованиях и лабораторных тестах. Для максимальной эффективности рекомендуется сосредоточить все амбулаторные подразделения в одном специально предназначенном месте. Ряд преимуществ несут в себе проекты, которые располагают комнату ожидания, палату предоперационной оценки, предоперационную, операционные и палаты пробуждения недалеко друг от друга. Хирурги и анестезиологи могут посещать пациентов и членов их семей до и после операций, не теряя драгоценного времени на переходы. Время транспортировки пациента уменьшается до минимума, что избавляет от необходимости дополнительного персонала, т.к. хирургическая медсестра или анестезиолог могут сами транспортировать пациента. В большинстве центров офисного типа пациенты могут входить и выходить из операционной.

Значимую роль для поддержания высоких стандартов амбулаторной помощи и обеспечения безопасности пациентов имеют гарантия качества и улучшение качества обслуживания. Стандарты качества устанавливаются и проводятся в жизнь путем государственного регулирования, через процесс лицензирования, или за счет аккредитации частными организациями, такими как Accreditation Association for Ambulatory Health Care. AAAHC является независимой аккредитационной организацией, чьей основной задачей являются разработка стандартов, проведение исследований и аккредитация амбулаторной службы. В США и Канаде амбулаторные хирургические центры, базирующиеся при больнице, получают аккредитацию через The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, которая является основным аккредитационным агентством для больниц. В результате возросшего общественного и врачебного интереса к безопасности и качеству хирургических вмешательств, проводимых на базе врачебных офисов, AAAHC установила новые стандарты качества для офисных и так называемых мобильных или передвижных анестезиологических организаций. Для обеспечения гарантии безопасности пациентов было рекомендовано проводить аккредитацию медицинского персонала и всех помещений, где проводится хирургическое лечение.

ASA также предусматривает стандарты для амбулаторных хирургических центров. Обязательным условием является доступность персонала и оборудования на случай возникновения экстренных ситуаций или повторных операций. Обучение навыкам, которые изредка требуются, должно проводиться на регулярной основе и включать в себя расширенный комплекс сердечно-легочной реанимации, обеспечение контроля за дыхательными путями, выполнение экстренной трахеотомии и лечение злокачественной гипертермии. Все помещения, где проводится анестезия, должны быть оснащены набором для экстренного оказания помощи и аспиратором. Также должна быть в наличии возможность проведения рутинных лабораторных тестов, анализа ЭКГ и переливания крови. При проведении общей анестезии необходимо иметь разработанный алгоритм действий и доступ к экстренному набору препаратов для лечения злокачественной гипертермии.

Критерии отбора пациентов

Выбор вмешательства

Хирургические операции, которые могут выполняться в амбулаторных условиях, не должны приводить к значительным физиологическим нарушениям и осложнять восстановление в послеоперационном периоде. Основные предикторы продленного пребывания или непредвиденной госпитализации после амбулаторной хирургии зависят от вида операции и осложнений ). С развитием технологий и ростом минимально инвазивных хирургических методик еще большее количество операций может быть выполнено в стационаре одного дня. Опубликованные данные показывают, что ряд минимально инвазивных амбулаторных операций, таких как паратиреоидэктомия, тиреоидэктомия, вагинальная гистерэктомия под лапароскопическим контролем, устранение эктопической тубарной беременности, цистэктомия яичника, так же как и лапароскопическая холецистэктомия и фундопликация, имеет ряд преимуществ перед обычным, «открытым» способом. Кроме этого, такие операции, как лапароскопическая резекция надпочечников, спленэктомия, нефрэктомия, поясничная микродискэктомия, видеоассистируемая торакальная хирургия, значительно улучшают восстановление и уменьшают стоимость лечения по сравнению с открытыми вмешательствами. Для поверхностных операций уменьшение стоимости и количества осложнений наблюдалось именно в тех случаях, когда операции выполнялись в амбулаторных условиях.

После вмешательств, которые могут привести к серьезным послеоперационным хирургическим осложнениям или значительным изменениям волемического статуса, пациенты должны наблюдаться в стационаре до следующего дня. Несмотря на то, что трансфузия аутокрови используется при обширных амбулаторных пластических операциях, после продолжительных вмешательств, связанных со значительными перемещениями жидкости внутри организма, пациенты должны наблюдаться в течение ночи. Точно так же пациенты, требующие длительной иммобилизации и парентерального введения опиоидных аналгетиков, в идеале должны госпитализироваться на 23 ч. Тем не менее, появление новых методик обезболивания, так же как и новых методик аналгезии под управлением больного, позволяют большему количеству пациентов, в частности, после болезненных ортопедических операций, выписываться домой в тот же день.

Риск развития осложнений снижается при условии, что сопутствующие заболевания находятся в стабильной фазе как минимум на протяжении 3 месяцев до планируемой операции. Таким образом, степень риска по классификации ASA не должна рассматриваться как изолированный фактор, т.к. вид операции, методика анестезии и другие медицинские и социальные факторы могут влиять на принятие решения о возможности лечения пациента в условиях амбулаторной хирургии. Даже патологическое ожирение в настоящий момент не рассматривается как противопоказание для хирургии одного дня. Тем не менее, пациенты с патологическим ожирением и сопутствующими сердечно-сосудистыми и респираторными заболеваниями имеют более высокий риск развития периоперационных осложнений при оперативном лечении в амбулаторных условиях, в сравнении со здоровыми пациентами. У пожилых пациентов с ожирением более часто наблюдаются десатурация и эпизоды обструкции дыхательных путей после амбулаторных операций. Как и следовало ожидать, злостные курильщики имеют более высокий риск развития респираторных осложнений и послеоперационного инфицирования раны при амбулаторной хирургии. Наличие же синдрома обструктивного сонного апноэ не увеличивает риска повторной госпитализации.

Пациенты, предрасположенные к злокачественной гипертермии, могут успешно оперироваться в амбулаторных условиях, если для анестезии используются препараты, не провоцирующие развитие данного синдрома. Решение о госпитализации в послеоперационном периоде должно базироваться на клинических критериях, т.к. предрасположенность к злокачественной гипертермии не является единственным аргументом для принятия решения в настоящее время. Если анестезия и хирургическое вмешательство проходят без осложнений, пациенты с предрасположенностью к злокачественной гипертермии могут свободно выписываться домой в день операции. Помимо обычных послеоперационных инструкций, пациентов с риском злокачественной гипертермии и членов их семьи необходимо дополнительно информировать о возможных симптомах этого заболевания.

Возраст пациентов

Возраст не должен быть сдерживающим фактором при отборе пациентов для амбулаторной хирургии. Тем не менее, существует ряд данных, свидетельствующих о том, что частота госпитализации и риск смертельного исхода в течение 7 дней после амбулаторной операции возрастают с увеличением возраста. Даже очень пожилым пациентам не стоит отказывать в проведении амбулаторных операций только по причине их возраста. Пожилые пациенты в меньшей степени страдают от послеоперационной боли, головокружения, тошноты, чем молодые пациенты. В одном из исследований было продемонстрировано, что при выполнении операций у пожилых людей в амбулаторных условиях количество случаев послеоперационной когнитивной дисфункции и дезориентации снижается в сравнении с госпитализированными пациентами. Тем не менее с возрастом увеличивается риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и наблюдается замедленное восстановление тонких моторных навыков. Более того, пожилые пациенты могут потребовать большего ухода и опеки после выписки домой, чем молодые пациенты. Некоторые социальные факторы, такие как невозможность транспортировки домой, отсутствие надежного провожатого и недостаточный уход за больным дома, также несут в себе определенные трудности для организации амбулаторного лечения.

С другой стороны возрастной шкалы находятся недоношенные дети с гестационным возрастом менее 37 недель. У этой группы пациентов после минимальных хирургических операций под общей анестезией увеличивается риск развития послеоперационного апноэ. На настоящий момент нет консенсуса об оптимальном возрасте младенцев, после достижения которого не наблюдается увеличение риска развития осложнений. Большинство исследований показывает, что в группе наивысшего риска находятся недоношенные дети в возрасте менее 46 недель с момента зачатия. Однако некоторые авторы продемонстрировали, что риск апноэ сохраняется до возраста в 60 недель. Анемия также является независимым фактором риска развития послеоперационного апноэ у недоношенных младенцев в возрасте до 60 недель. Внутривенное введение кофеина может предупредить развитие продленного апноэ и десатурации у этой группы пациентов. Корреляции между развитием апноэ и использованием опиоидных аналгетиков и миорелаксантов во время операции не отмечалось.

Предоперационная оценка

Значение предоперационной оценки амбулаторных пациентов постоянно растет, т.к. за хирургической помощью обращаются пациенты со все более тяжелыми сопутствующими заболеваниями и на фоне приема большого количества медикаментов. Необходимо разработать эффективный метод предоперационного скрининга подобных пациентов, во избежание дорогостоящих задержек и отмен операций в последнюю минуту. Скрининг может осуществляться в виде телефонного интервью обученной медсестрой или посещения клиники до операции. Использование компьютеризированного опросника также является эффективным методом, позволяющим сократить потери рабочего времени. Опросники являются более точными методами сбора клинической информации, чем опрос врача, и могут быть использованы для определения необходимости выполнения тех или иных лабораторных тестов. Клинические исследования показывают, что применение компьютеризированных опросников позволяет более правильно и экономично проводить предоперационную лабораторную диагностику.

По некоторым данным комбинирование предоперационного опросника и телефонного интервью эффективно снижает количество отсрочек и отмен операций. Тем не менее, если предоперационный осмотр выполняется в клинике за 1-2 недели до операции, это дает положительный результат менее чем у 10% всех пациентов. Использование компьютерной программы, позволяющей выявить медицинскую патологию и отклонения лабораторных показателей, обученной медсестрой с последующей оценкой данных анестезиологом позволило уменьшить количество отмен операций с 5% до 2%. Похоже на то, что качество информации, получаемой во время предоперационного осмотра, улучшается при параллельном использовании компьютеризированного стандартизированного опросника.

Предоперационный осмотр

Основной целью предоперационного осмотра является выявление пациентов с сопутствующей патологией, требующей дальнейшей диагностики или активного лечения до плановой операции. Необходимо выявить пациентов со специфическими анестезиологическими проблемами, а также пациентов с повышенным риском развития анестезиологических и хирургических осложнений, чтобы предпринять меры по их предотвращению. Сопутствующие заболевания, которые могут привести к осложнениям, включают в себя: гипертензию, ожирение, астму и курение и гастроэзофагеальный рефлюкс. Среди трех наиболее важных компонентов предоперационной оценки наиболее ценным является сбор анамнеза. Оценка медицинских заключений показывает, что:

• 86% диагнозов было поставлено исключительно на основании данных анамнеза;

• 6% - с помощью внимательного осмотра;

• 8% - на основании лабораторных исследований.

Рутинное предоперационное лабораторное тестирование перед амбулаторным вмешательством является необоснованным и крайне не экономичной тратой медицинских ресурсов.

При амбулаторных поверхностных операциях у мужчин не показано выполнение лабораторных тестов, а у женщин детородного возраста необходим только уровень гемоглобина. Понятно, что у пациентов с хроническими заболеваниями потребуются дополнительные лабораторные исследования. Пациенты с необъяснимым уровнем гемоглобина менее 100 г/л перед плановой амбулаторной операцией должны быть обследованы, т.к. низкий уровень гемоглобина может быть вызван заболеваниями, которые могут привести к увеличению смертности и числа осложнений в периоперационном периоде. Отказ от рутинных предоперационных тестов позволяет экономить средства без нанесения ущерба безопасности пациентов и снижения качества оказываемой помощи.

Предоперационный осмотр за 1-2 недели до операции уменьшает чувство тревоги у пациентов в большей степени, чем осмотр накануне операции. Кроме осмотра анестезиолога, предоперационное посещение клиники может быть использовано для оценки, подготовки и информирования пациента средним медицинским персоналом, а также для решения финансовых вопросов и ознакомления пациента и членов его семьи с методикой работы центра. Для того чтобы избежать непредвиденных задержек, вызванных недостаточным обследованием пациента, рекомендуется ознакомиться со всей бумажной документацией до операции. Хорошо спланированная и бесперебойная работа несет в себе немало положительных моментов, как для пациентов, так и для членов их семей и медицинского персонала. Соответствующая предоперационная подготовка пациента позволяет избегать ненужных задержек, неявок на операцию, отмен операции и улучшает качество оказываемой помощи.

Предоперационная подготовка

Оптимальная предоперационная подготовка пациентов делает хирургическое вмешательство более безопасным и приемлемым как для пациентов, так и для медицинского персонала. Предоперационная подготовка нацелена на снижение рисков, присущих амбулаторной хирургии, улучшение конечного результата и на то, чтобы сделать процесс операции более приятным для пациента и его семьи. Простые манипуляции, такие как местное согревание конечности до катетеризации вены, уменьшают время постановки катетера и количество попыток. Предоперационная подготовка должны быть направлена на уменьшение тревоги пациентов с помощью как фармакологических, так и нефармакологических методов. Пациентам необходимо продолжать прием всех лекарственных препаратов до момента поступления в центр. Пероральные препараты могут быть приняты с небольшим количеством воды за 30 мин до операции. Врачам необходимо помнить о том, что все большее количество людей пользуется пищевыми добавками, некоторые из которых могут привести к развитию побочных эффектов в периоперационном периоде.

Нефармакологическая подготовка

Ожидание предстоящей анестезии может вызвать психологический стресс, который часто выражается в чувстве тревоги. Уровень предоперационной тревоги повышается, по меньшей мере, за 1 неделю до операции и возвращается к норме только после того, как восстановление после операции прошло без осложнений. Причины предоперационной тревоги разнообразны, но чаще всего чувство тревоги вызвано страхом проснуться во время или не проснуться после операции или боязнью послеоперационной боли и рвоты. Неудивительно, что предыдущие операции значительно снижают уровень беспокойства. Высокий уровень предоперационного стресса приводит к замедленному восстановлению и более высокой потребности в аналгетиках и антиэметиках, но уровень стресса можно эффективно снизить адекватной предоперационной подготовкой. В целом, хорошо информированный пациент восстанавливается быстрее, испытывает меньше боли и имеет меньшее количество осложнений.

Нефармакологическая подготовка обладает рядом благоприятных эффектов. Метод экономичен, лишен побочных эффектов и хорошо воспринимается пациентами. Более 40 лет назад Egbert и соавт. продемонстрировали, что осмотр анестезиолога в большей степени уменьшает чувство тревоги, чем включение в премедикацию седативных препаратов. Уровень послеоперационной боли может быть также снижен при помощью образовательных программ. Момент проведения предоперационного интервью также является важным моментом, поскольку тревога значительно уменьшается только в том случае, когда интервью проходит вне операционной и непосредственно перед операцией. Многие центры продемонстрировали обнадеживающие результаты после использования учебных видеофильмов, информирующих о хирургическом вмешательстве и всем, с ним связанном. У амбулаторных пациентов, которые слушали музыку до операции, наблюдался значительно более низкий уровень тревоги. Показали свою эффективность во время инвазивных медицинских процедур и методики аутотренинга. Уменьшение боли и тревоги, а также улучшение показателей гемодинамики в периоперационном периоде наблюдаются при применении гипноза.

В педиатрической практике использование игрового обучения в предоперационном периоде, книг, буклетов, видеопрограмм также оказывает благотворный эффект на пациентов. Беспокойство при отлучении от родителей и послеоперационные поведенческие изменения могут быть уменьшены при использовании предоперационных программ. В современных амбулаторных хирургических центрах должны быть доступны психологические и фармакологические методы, направленные на уменьшение степени тревоги пациента и послеоперационных осложнений.

Предоперационная подготовка должна также включать в себя письменные и устные инструкции о месте и времени поступления в клинику, о голодании перед операцией, а также информацию о течении послеоперационного периода, влиянии анестетиков на способность водить автомобиль, когнитивных способностях в раннем послеоперационном периоде и необходимости должного ухода за пациентом в раннем периоде после выписки домой.

Фармакологическая подготовка

Использование премедикации у амбулаторных пациентов широко обсуждается на протяжении последних 30 лет. Основные показания для премедикации включают в себя анксиолизис, седацию, аналгезию, амнезию, профилактику послеоперационной тошноты и аспирационной пневмонии. Несмотря на эти показания, во многих амбулаторных центрах США премедикация бензодиазепинами рутинно не используется, в связи с опасениями, что препарат может продлить период восстановления. Но что интересно – проспективные исследования не показали продления периода восстановления амбулаторных пациентов при включении адекватной дозы седативного препарата в премедикацию. Van Vlymen и соавт. продемонстрировали, что премедикация с использованием малых доз бензодиазепинов у женщин при проведении игольной биопсии молочной железы в действительности улучшает конечный результат, не затягивая период восстановления. Премедикация мидазоламом не только уменьшает предоперационную тревогу, но также может способствовать уменьшению послеоперационной боли.

• Анксиолизис и седация.

Наиболее широко используемыми препаратами для премедикации являются барбитураты и бензодиазепины. Эти препараты вызывают дозозависимый анксиолизис, седацию и, в конечном итоге, бессознательное состояние. Барбитураты не так часто используются для премедикации у амбулаторных пациентов, ввиду того, что они вызывают остаточную седацию, что, с экономической точки зрения, делает их менее привлекательными в сравнении с небарбитуратными препаратами. Метогекситал и кетамин используются для ректальной премедикации у детей. Однако побочные эффекты кетамина наблюдаются часто, если назначать его не в комбинации с мидазоламом. Было также продемонстрировано, что степень седации и анксиолизиса, вызванная мелатонином, сравнима с таковой после перорального приема мидазолама.

• Бензодиазепины.

Амнестические и анксиолитические свойства малых доз бензодиазепинов могут быть весьма полезны в стационаре одного дня. Пероральный прием диазепама 0,1 мг/кг за 60-90 мин до операции снижает уровень гормонов стресса после амбулаторных операций. Диазепам был самым часто используемым бензодиазепином, однако мидазолам стал препаратом выбора благодаря более короткому периоду полувыведения и тому, что он снижает потребности в анестетиках во время анестезии. Отсутствие выраженных побочных эффектов у мидазолама облегчает процесс восстановления после амбулаторных вмешательств. Мидазолам не только хорошо известный анксиолитик, но он также эффективно снижает послеоперационную тошноту и повышает степень удовлетворенности пациента. Несмотря на необходимость назначения высоких доз мидазолама при его пероральном применении, что объясняется высоким метаболизмом первого прохождения, этот препарат очень эффективен как у взрослых, так и у детей. Назначение мидазолама в дозе 0,5 мг/кг peros позволяет отлучать детей от родителей уже через 15 мин после приема; при этом время восстановления не увеличивается даже после коротких хирургических вмешательств. Высокие пероральные дозы мидазолама замедляют пробуждение, но не влияют на время выписки после амбулаторных операций. У пожилых пациентов премедикация мидазоламом не оказывает неблагоприятного влияния на ментальный статус и восстановление даже после коротких амбулаторных вмешательств.

Темазепам и альпрозолам также являются эффективными средствами для премедикации в амбулаторной хирургии. Хотя пероральное назначение триазолама обеспечивает эффективную седацию и амнезию, он не так эффективно уменьшает степень тревоги в предоперационном периоде, как диазепам и мидазолам. Лоразепам, вызывающий длительную амнезию, не рекомендуется для использования в амбулаторных условиях. Если во время предоперационного осмотра пациент выражает сильное беспокойство, ему необходимо назначить прием пероральных бензодиазепинов вечером накануне операции или утром, за 1-2 ч до начала операции, или и то и другое. В том случае, если сильная тревога развивается после поступления в стационар, наиболее эффективным препаратом является мидазолам.

• Агонисты а-адренорецепторов.

Включение в премедикацию агонистов а-адренорецепторов вызывает седацию и анксиолизис, при этом во время анестезии снижаются ЧСС и артериальное давление, а также уменьшается потребность в опиоидах после операции. Пероральный прием клонидина, прототипного а2-агониста, успешно применяется в качестве премедикации в стационаре одного дня, что уменьшает интраоперационную кровопотерю и снижает потребность в анестетиках и аналгетиках. Дексмедетомедин – селективный а2-агонист с более короткой продолжительностью действия, чем клонидин. Благодаря его высокой мощности и более селективному действию на а2-рецепторы, дексмедетомидин может получить более широкое распространение в амбулаторной практике. Несмотря на то, что гемодинамические эффекты этого внутривенного препарата могут ограничить его использование в качестве компонента премедикации, дексмедетомедин может быть полезен во время анестезии, снижая потребность в аналгетиках и анестетиках, а также уменьшая интенсивность послеоперационной боли.

В сравнении с пероральным мидазоламом клонидин менее эффективно уменьшает чувство тревоги, но в большей степени снижает потребность в аналгетиках и анестетиках у детей. Клонидин также эффективно снижает степень возбуждения после анестезии севофлураном. У взрослых внутривенное введение клонидина во время общей анестезии приводит к уменьшению тошноты и рвоты после операций на молочной железе. Клонидин также облегчает гликемический контроль у пациентов с диабетом 2 типа и снижает частоту послеоперационной ишемии миокарда у пациентов с заболеваниями сердца.

• β-блокаторы.

Роль β-блокаторов в амбулаторной хирургии, по всей видимости, расширяется, благодаря их способности нивелировать реакции со стороны вегетативной нервной системы во время операции и снижать тем самым потребность в опиоидных аналгетиках. Последние исследования демонстируют снижение интенсивности послеоперационной боли при использовании эсмолола в качестве адъюванта во время общей анестезии. β-блокаторы подавляют выброс катехоламинов, вызванный операционным стрессом, и предупреждают развитие нежелательных периоперационных сердечно-сосудистых эффектов у пожилых и у пациентов с сопутствующими заболеваниями коронарных артерий при некардиальной хирургии. Хотя лабетолол особо не исследовался, он обладает как а-, так и β-блокирующими свойствами и является высоко эффективным препаратом для предупреждения реакций со стороны вегетативной нервной системы во время операции.

Превентивная аналгезия

Адекватное лечение боли после амбулаторных операций позволяет ускорить возврат к повседневной активности и улучшить функциональное состояние организма. Методики мультимодальной аналгезии с использованием комбинаций неопиоидных аналгетиков для снижения потребности в наркотических препаратах оптимизируют процесс восстановления и позволяют пациентам в более короткие сроки вернуться к нормальной жизни после выписки домой. Несмотря на то, что значимость превентивной аналгезии ставится под сомнение, применение методов мультимодальной аналгезии способствует процессу пробуждения после анестезии и ускоряет выписку.

• Опиоидные аналгетики.

Использование наркотических аналгетиков как компонента премедикации не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда пациент испытывает острую боль. Премедикация опиоидами может увеличить риск послеоперационной тошноты и рвоты, задержки мочи, что не способствует ранней выписке после амбулаторной хирургии. Традиционно фентанил и его более новые аналоги вводятся до индукции для предупреждения гемодинамического ответа на стимуляцию дыхательных путей и хирургический разрез. Неясно, обладают ли новые коротко действующие аналоги фентанила значительными преимуществами, позволяющими снизить число побочных эффектов, в сравнении с традиционными аналгетиками. Тем не менее, в ситуациях, когда требуется быстрое восстановление спонтанного дыхания, преимущества ремифентанила весьма весомы.

• Неопиоидные аналгетики.

Назначение классических нестероидных противовоспалительных средств до операции остается спорным моментом, по причине развития возможных побочных эффектов и слабой аналгезии. Тем не менее НПВС нового поколения обладают ценными аналгетическими свойствами, что позволяет на протяжении длительного времени снижать потребность в опиоидных аналгетиках, и в то же время, не влияют на функцию тромбоцитов. При назначении в качестве компонента сбалансированной аналгезии, в комбинации с местными анестетиками и парацетамолом, НПВС способствуют раннему восстановлению, снижают число побочных эффектов и ускоряют выписку. Использование комбинаций НПВС и местных анестетиков в течение 2-3 дней может полностью исключить потребность в опиоидных аналгетиках после большинства амбулаторных операций. Парентеральное введение кеторолака после амбулаторных операций у детей эффективнее купирует боль, чем комбинация парацетамола с кодеином.

Для достижения оптимального результата при использовании НПВС в амбулаторных условиях должен соблюдаться фиксированный режим дозирования, начиная с предоперационного периода и заканчивая периодом после выписки домой. Для минимизации риска возможного раневого кровотечения, а также для предотвращения токсического повреждения слизистой желудка и тубулярного аппарата почек во время периоперационного периода, как альтернативу неселективным НПВС можно использовать селективные ингибиторы циклооксигеназы. Периоперационное применение целекоксиба снижает боль и потребность в опиоидных аналгетиках в послеоперационном периоде, что способствует повышению качества восстановления и удовлетворенности пациента после амбулаторной хирургии. Добавление дексаметазона к ингибиторам ЦОГ-2 еще больше усиливает послеоперационную аналгезию. Также было продемонстрировано, что включение габапентина в премедикацию тоже несет в себе определенные преимущества в плане аналгезии.

Профилактика тошноты и рвоты

ПОТР остается распространенной проблемой после общей анестезии, что снижает удовлетворенность пациента после амбулаторной хирургии. При предоперационном опросе пациентов было выявлено, что среди всех других побочных эффектов в послеоперационном периоде, ПОТР вызывает наибольшее беспокойство. Более 70% всех пациентов считают очень важным момент избежания ПОТР и готовы тратить на это значительные средства из своего кармана. Тошнота и рвота могут привести к задержке выписки и незапланированной госпитализации пациента на ночь. Тип хирургического вмешательства, методика анестезии, использование опиоидных аналгетиков – все эти факторы могут влиять на риск возникновения ПОТР. К дополнительным факторам риска развития ПОТР относятся:

• состояние здоровья;

• пол;

• курение;

• беременность;

• фаза менструального цикла;

• степень гидратации организма;

• послеоперационная гипотония.

У младенцев рвота наблюдается нечасто; риск развития ПОТР постепенно увеличивается к подростковому возрасту, а в пожилом возрасте наблюдается его снижение. Фаза менструального цикла может влиять на частоту развития ПОТР, чаще всего ПОТР развивается во время овуляции и лютеиновой фазы цикла.

В попытке улучшить существующие методики противорвотной терапии было разработано большое количество оценочных шкал. Несмотря на то, что использование пропофола для индукции и поддержания анестезии значительно снижает развитие ПОТР, для профилактики ПОТР у амбулаторных пациентов при различных хирургических вмешательствах все чаще используется комбинация дроперидола, дексаметазона и ондансетрона.

• Бутирофеноны.

Дроперидол является нейролептиком бутирофеноновой группы с противорвотными свойствами, связанными с антагонистическим эффектом на центральные дофаминовые рецепторы. Высокие дозы дроперидола усиливают послеоперационную седацию и могут удлинять период восстановления и выписку больного без увеличения при этом противорвотного эффекта. При операции по коррекции косоглазия у детей использование дроперидола в дозе 80 мкг/кг было наиболее эффективным методом снижения тошноты без удлинения времени выписки. Тем не менее, более высокие дозы дроперидола могут привести к нежелательным эффектам, таким как дискинезия, беспокойство, дисфория. Поскольку дроперидол в дозозависимой манере удлиняет интервал QT, то после вводного наркоза следует использовать наименьшую эффективную дозу препарата.

• Фенотиазины.

Противорвотное действие фенотиазинов является результатом их способности блокировать дофаминовые рецепторы хеморецепторной триггерной зоны головного мозга. Прохлорперазин в виде свечей часто используется для терапии ПОТР после выписки домой. Премедикация с использованием прохлорперазина может вызывать интраоперационную гипотензию и выраженную остаточную седацию. Кроме этого, могут наблюдаться экстрапирамидные симптомы – от беспокойства до окулогирного кризиса. Поэтому препараты этого ряда редко используются для профилактики ПОТР в амбулаторных условиях.

• Антихолинергические препараты.

Антихолинергические препараты, такие как атропин, гликопирролат, скополамин, традиционно используются из-за их ваголитических эффектов и с целью уменьшения слюноотделения. Однако, недавно было обнаружено, что трансдермальный пластырь, содержащий скополамин – препарат  центрального антихолинергического действия, с мощным эффектом против укачивания, - сравним по эффективности с дроперидолом и ондансетроном при профилактике ПОТР в амбулаторных условиях. Использование пластыря до операции может уменьшить риск развития выраженной ПОТР как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде. Однако при его применении до амбулаторных гинекологических лапароскопических операций приводило к большему количеству побочных эффектов.

• Антигистаминные препараты.

Дименгидринат и гидроксизин являются антигистаминными препаратами, которые также влияют на центральный рвотный центр и вестибулярные пути, тем самым предупреждая ПОТР. Эти препараты особенно показаны для профилактики тошноты, вызванной движением – у пациентов после операций на среднем ухе и коррекции косоглазия. Дименгидринат длительного действия эффективно уменьшает рвоту на протяжении 24 ч после операции, не задерживает выписку и обладает определенными преимуществами в сравнении с дроперидолом.

• Антагонисты серотониновых рецепторов.

Понимая роль, которую 5-гидрокситриптамин играет в патофизиологии тошноты, вызываемой лекарственными препаратами, не стоит удивляться эффективности специфических антагонистов 5-НТ-рецепторов в лечении и профилактике ПОТР. Ондансетрон, гранисетрон, доласетрон и палонсетрон являются высоко селективными антагонистами 5-НТ3-рецепторов и в отличие от других часто используемых противорвотных средств не приводят к развитию седации, дисфории и экстрапирамидных эффектов. Однако эти препараты могут вызывать головную боль, и их эффективность при профилактике тошноты может быть ниже, чем у других противорвотных препаратов. Использование палонсетрона, антагониста 5-НТ3-рецепторов, с длительным периодом полувыведения и высоким сродством к рецепторам, может нести в себе определенные преимущества после выписки.

• Антагонисты нейрокинина-1.

Антагонисты нейрокинина-1 являются эффективными препаратами в лечении и профилактике ПОТР. Исследования говорят о том, что антагонисты NK-1 рецепторов обладают более длительным противорвотным эффектом, чем ондансетрон. Кроме этого, они могут действовать синергически с антагонистами 5-НТ3-рецепторов. Пероральная премедикация апрепитантом для профилактики ПОТР в раннем постоперационном периоде сопоставима по эффекту с внутривенным введением ондансетрона, а также дает ряд преимуществ после выписки. На данный момент очевидна необходимость исследований для анализа «затраты - выгоды» при использовании антагонистов NK-1-рецепторов как компонентов мультимодальной профилактики тошноты и рвоты.

• Нефармакологические методики.

Недавние исследования показывают, что методы нетрадиционной медицины могут с успехом дополнять медикаментозное лечение рвоты. Акупунктура, акупрессура и транскутанная электронейростимуляция точки Р-6 могут быть использованы для профилактики ПОТР. Корейская методика точечного массажа кисти более эффективно, чем ондансетрон, снижает ПОТР как у детей, так и у взрослых. При профилактике ПОТР после амбулаторной лапароскопической холецистэктомии эффект акупрессуры был также более выражен, чем при в/в введении 4 мг ондансетрона. Транскутанная электростимуляция точки P-6 с помощью устройства ReliefBand приводит к более высокому результату, чем ондансетрон, а комбинация этих методик более эффективна, чем каждая в отдельности. Большинство исследований, сравнивающих медикаментозное лечение и электроакупунктурную стимуляцию, показывают более высокую эффективность последней в профилактике тошноты, а не рвоты.

Профилактика аспирационного синдрома

Амбулаторные пациенты могут иметь повышенный риск аспирации жедудочного содержимого. Об этом говорит тот факт, что у большого числа пациентов объем остаточного желудочного содержимого со значением pH менее 2,5 превышает 25 мл. Тем не менее, качественно выполненные контролируемые исследования не показали увеличения риска аспирации у плановых амбулаторных пациентов с пустым желудком в сравнении с госпитализированными. Поэтому в настоящее время рутинная профилактика аспирации более не рекомендуется. Тем не менее, у амбулаторных пациентов с заболеваниями, предрасполагающими к аспирации желудочного содержимого, в предоперационном периоде может быть показано использование блокаторов Н2-рецепторов или ингибиторов протонной помпы.

• Блокаторы H2-рецепторов и ингибиторы протонной помпы.

Блокаторы Н2-рецепторов эффективно повышают значение желудочного pH и снижают объем желудочного содержимого, за счет уменьшения секреции кислоты. Ранитидин более эффективен, чем циметидин, благодаря более длительному действию и меньшему числу побочных эффектов. У пациентов, которые за 2-3 ч до начала анестезии натощак принимали жидкость с ранитидином, остаточный объем желудочного содержимого был меньше, а значение pH желудочного сока выше, и они в меньшей степени испытывали жажду, чем пациенты, которым ранитидин не назначался.

У хирургических пациентов группы высокого риска рекомендуется использование комбинации эффективной дозы метоклопрамида и блокатора Н2-рецепторов, что уменьшает послеоперационную рвоту и потенциальный риск аспирационного пневмонита. Другие исследования не смогли продемонстрировать значительных преимуществ этой комбинации в сравнении с изолированным применением блокаторов Н2-рецепторов. Премедикация с использованием быстро действующего ингибитора протонной помпы пантопразола с целью уменьшения остаточного желудочного объема и увеличения pH менее эффективна, чем применение ранитидина.

• Стандарты «ничего через рот».

Длительное воздержание от пищи не гарантирует наличия пустого желудка к началу анестезии. Поэтому некоторые исследователи поднимали вопрос о целесообразности 4-5 часового отказа от пищи до плановой хирургии. Ввиду того что чистая жидкость всасывается в желудке в течение быстрого времени, остаточный объем желудочного содержимого у пациентов, получивших за два часа до этого небольшое количество жидкости, меньше, чем у тех, которые воздерживались от ее приема. После ночного голодания перед наркозом 50% пациентов в той или иной степени жаловались на чувство голода, а 44% на жажду. Более того, у 14% пациенток молодого возраста после ночного голодания при их поступлении в операционную в первой половине дня показатель глюкозы крови не превышал 45 мг/дл. Потребление 150 мл воды за 2 часа до амбулаторной операции значительно уменьшает чувство жажды и не приводит к увеличению остаточного объема желудочного содержимого. Более того, потребление 150 мл кофе или апельсинового сока за 2-3 ч до индукции не оказывает значительного эффекта на остаточный объем желудочного содержимого и его рН, даже у пациентов с ожирением. Употребление апельсинового сока в объеме 3 мл/кг до операции в педиатрической практике также снижает объем желудочного содержимого и уменьшает чувство жажды и голода.

Запрет на употребление жидкости в день операции у амбулаторных больных является полностью необоснованным. Национальный опрос в США показал, что 69% анестезиологов изменили свои стандарты голодания перед наркозом и разрешают детям пить чистую жидкость, а 41% изменил свой подход к взрослых пациентам. За исключением тех случаев, когда имеется задержка эвакуации содержимого желудка, длительное голодание не оправдано. Важно знать, что адекватная гидратация снижает риск возникновения побочных эффектов в послеоперационном периоде, таких как:

• боль;

• головокружение;

• сонливость;

• жажда;

• тошнота.

Различные исследования подтвердили важность обеспечения адекватного жидкостного баланса. Либеральный подход к жидкостной терапии во время лапароскопической хирургии также улучшает конечный результат. Предоперационная инфузия раствора глюкозы предупреждает развитие послеоперационной резистентности к инсулину, снижает катаболический ответ на операцию и в то же время восполняет дефицит жидкости. Тем не менее, эффект инфузии растворов глюкозы на такие клинические критерии, как продолжительность госпитализации, риск развития ПОТР, мышечный тонус и субъективное ощущение собственного благополучия, остается предметом обсуждения.