Сердечно-сосудистые препараты для детей: показания, рекомендации

Препараты, используемые на данный момент в педиатрии для поддержки кровообращения, включают в себя препараты с положительным инотропным и хронотропным эффектом, сосудосуживающие и сосудорасширяющие средства (уменьшающие постнагрузку) и антиаритмические средства. Большинство используемых в настоящее время препаратов не были должным образом исследованы у детей, поэтому дозировка, рекомендации и ожидаемый эффект должны быть сопоставимы со взрослой дозой, исходя из клинического опыта.

Инотропные препараты используются для увеличения сердечного выброса у пациентов с недостаточностью кровообращения. Большинство инотропов также влияют и на частоту сердечных сокращений, и на сосудистый тонус. Тахикардия у ребенка, как правило, хорошо переносится и часто оказывает положительное действие на состояние в целом. Для новорожденных тахикардия играет большую роль в увеличении сердечного выброса, так как их желудочки обладают относительно небольшим комплайенсом (растяжимостью), а их ударный объем изменяется незначительно. Так как препараты, которые увеличивают частоту сердечных сокращений и сократимость, увеличивают и потребление кислорода миокардом, при их назначении требуется обеспечить адекватную артериальную оксигенацию и достаточное поступление метаболических субстратов. Сердечно-сосудистые реакции на введение симпатомиметиков ослабляются при наличии тяжелого ацидоза и сепсиса; поэтому при ацидозе необходимо введение более высоких доз этих препаратов с последующей коррекцией по мере выравнивания кислотно-щелочного баланса.

Эпинефрин

Эпинефрин (адреналин) стал препаратом выбора для лечения гипотонии различного генеза из-за его кардиостимулирующего эффекта.

Дофамин

Дофамин является наиболее часто вводимым инотропом в педиатрической практике. Эффект от дофамина сильно зависит от дозы:

• при низких дозах в основном проявляется дофаминергическая активность;

• при средних дозах заметен в-адренергический эффект;

• при высоких дозах наблюдается а-адренергический ответ.

Маленьким детям требуются более высокие дозы дофамина, чем взрослым, для получения того же эффекта. В одном из исследований было показано, что после операции на сердце для увеличения сердечного выброса выше контрольных значений требовалось введение препарата в дозе 15 мкг/кг/мин. Это может отражать пониженное количество депонированного норадреналина в незрелом миокарде желудочков.

Изопротеренол

Изопротеренол – это селективный агонист в-рецепторов с сильным хронотропным эффектом. Изопротеренол, как правило, хорошо переносится детьми, но, тем не менее, высокие дозы могут вызвать ишемию миокарда. Изопротеренол вызывает также расширение кровеносных сосудов, чувствительное к введению больших объемов.

Добутамин

Добутамин оказывает положительный инотропный эффект и уменьшает постнагрузку. У детей, в отличие от взрослых, он вызывает тахикардию.

Норадреналин

Норадреналин, агонист а- и в-рецепторов, стал широко применяться у новорожденных и более старших детей. Хороший ответ на этот препарат показывают пациенты с почти не нарушенной сердечной функцией при значительной периферической вазодилатации. Этот препарат особенно хорошо использовать при «теплом» септическом шоке, анафилактическом шоке, печеночной недостаточности и симпатической блокаде с региональной анестезией.

Милринон

Милринон является ингибитором фосфодиэстеразы III типа, что приводит к увеличению цАМФ. Милринон обладает как инотропным, так и сосудорасширяющим эффектом. Этот препарат улучшает исход у детей с низким сердечным выбросом после кардиологической операции. Нагрузочная доза милринона, вводимая в течение первых 10 мин, составляет от 25 до 75 мкг/кг; скорость поддерживающей инфузии составляет от 0,25 до 0,75 мкг/кг/мин. При введении первой дозы часто возникают гипотензия и тахикардия, которые, в свою очередь, хорошо купируются инфузией определенного объема жидкости. Почечная недостаточность существенно увеличивает период полувыведения этого препарата.

Дигиталис

Дигиталис используется для длительного лечения сердечной недостаточности у детей, однако может быть не эффективен у новорожденных. Из-за длительного периода полураспада и непредсказуемости эффекта дигиталис должен применяться с осторожностью у детей с лабильным уровнем сывороточного калия, кальция и рН. В таких случаях более целесообразно использовать быстродействующие, титруемые инотропные препараты.

Кальций

Когда уровень сывороточного ионизированного кальция ниже нормы, введение препаратов кальция оказывает положительный инотропный эффект. Если уровень ионизированного кальция пациента в норме, то инотропный эффект слабее. Низкий уровень ионизированного кальция наиболее часто встречается у пациентов с синдромом Ди Джорджи, при частом назначении больших объемов цитратсодержащих препаратов крови, у новорожденных с нарушениями метаболизма кальция. Кальций также оказывает влияние на проводящую систему сердца. Быстрое введение кальция может привести к тяжелой брадикардии или асистолии. Этот эффект может быть более выраженным при гипокалиемии и у пациентов, получающих препараты наперстянки. Вазомоторные эффекты кальция являются спорными, но в большинстве исследований показывается увеличение как ССС, так и СЛС при назначении препаратов кальция.

Терапия бикарбонатом

Тяжелый ацидоз снижает работу миокарда и тканевую перфузию. Коррекция ацидоза показана при рН ниже 7,20 при условии достаточной вентиляции (PCO₂ < 40 мм рт. ст., если возможно) растворами бикарбоната натрия из расчета от 1 до 2 мЭкв/кг. Проводить коррекцию ацидоза необходимо потому, что сердечно-сосудистая система не отвечает на симпатомиметики при значениях рН меньше. После первоначальной коррекции рН продолжающийся или вновь возникший после недлительного восстановления метаболический ацидоз предполагает продолжение вливаний и необходимость в дальнейшей терапии. Введение бикарбоната натрия является лишь временной мерой для улучшения ответа на лекарства. Повторное введение бикарбоната натрия может вызвать гипернатриемию и гиперосмолярность. Каждые 50 мЭкв вводимого бикарбоната при полном реагировании с кислотой дают 1250 мл СО. Следовательно, во время введения препарата необходимо обеспечить адекватную вентиляцию для того, чтобы избежать усугубления ацидоза. Трис(гидроксиметил)аминометан (Трис) является альтернативой бикарбонату натрия, но для обеспечения такого же уровня коррекции кислотно-щелочного баланса требуются большие объемы Трис. Это может стать проблемой для пациентов, имеющих застойную сердечную недостаточность. Трис не увеличивает PaCO.

Вазодилататоры

Вазодилататоры используются для коррекции системной гипертензии, увеличения сердечного выброса за счет уменьшения постнагрузки, снижения легочной гипертензии и снижения внутрисердечных сбросов через патологические шунты. Вазодилататоры эффективны при лечении артериальной гипертензии и для увеличения сердечного выброса у детей с ХСН. Лечение легочной гипертензии и внутрисердечных сбросов при помощи вазодилататоров ограничено, поскольку они уменьшают как ССС, так и СЛС, что может привести к увеличению внелегочного сброса справа-налево и тем самым еще больше снизить легочный кровоток.

• Нитропруссид натрия.

Нитропруссид натрия расслабляет гладкую мускулатуру в артериолах и венах, что снижает постнагрузку и преднагрузку. Период полураспада нитропруссида натрия составляет всего несколько минут, что делает его легким и безопасным для титрования до получения желаемого эффекта. Нитропруссид обычно используется для лечения тяжелой системной гипертензии, чтобы создать контролируемую гипотонию для уменьшения кровопотери, а также для увеличения сердечного выброса у детей с синдромом низкого сердечного выброса (миокардит, состояние после операции на сердце). Нитропруссид натрия обычно можно использовать в течение нескольких дней без возникновения каких-либо осложнений, однако иногда развивается отравление цианидом или тиоцианатом, особенно у детей, страдающих почечной недостаточностью или с пониженной почечной перфузией. При сывороточном уровне тиоцианата в 100 мг/п появляются слабость, гипоксия, тошнота, мышечные спазмы и дезориентация. При возникновении этих симптомов введение нитропруссида натрия должно быть немедленно прекращено.

• Нитроглицерин.

Внутривенное введение нитроглицерина оказывает схожий эффект с действием нитропруссида натрия, за исключением того, что нитроглицерин имеет большее влияние на венозные сосуды, чем на артериальное русло.

• Гидралазин.

Гидралазин используется для коррекции системной гипертензии, так как он оказывает большее дилатирующее действие на гладкую мускулатуру артерий, чем вен. Введение препарата может вызвать головную боль, тошноту, головокружение, потливость и тремор. Наиболее важным резким побочным эффектом является тахикардия, которая может послужить причиной увеличения сердечного выброса. Предотвратить этот эффект можно при помощи лабеталола (ф-адреноблокатор).

• Толазолин и фентоламин.

Эти конкурентные а-адреноблокаторы с переменным успехом использовались в лечении легочной гипертензии. Тем не менее они являются эффективными в лечении симптомов феохромоцитомы в дооперационном периоде. Серьезными побочными эффектами этих препаратов являются тахикардия, желудочковая аритмия, гипотония и отеки.

• Простагландин Е1.

ПГЕ1 действует напрямую на гладкие мышцы. Его использование значительно улучшает исход лечения новорожденных с кардиологической патологией. При скорости инфузии 0,1 мкг/кг/мин сохраняется открытый артериальный проток, а у некоторых новорожденных может даже произойти повторное его открытие, если он уже был закрыт. Препарат является незаменимым при лечении больных с пороками сердца, которые зависят от артериального протока, так как через него происходит поступление крови в большой круг кровообращения. Он применяется при таких пороках, как:

• перерыв дуги аорты;

• критический стеноз аорты;

• синдром гипоплазии левых отделов сердца.

Он одинаково важен как для больных с атрезией клапана легочного ствола, так и для детей с критическим стенозом этого клапана. ПГЕ1 с переменным успехом использовался для лечения легочной гипертензии. Основными побочными эффектами этого препарата являются апноэ, лихорадка и гипотония.

• Окись азота.

Закись азота является эндотелий-расслабляющим фактором, который селективно дилатирует легочные сосуды. При введении путем ингаляции пациентам с легочной гипертензией NO снижает СЛС. Введение препарата увеличивает показатель выживаемости новорожденных с реактивной легочной гипертензией. Это соединение инактивируется гемоглобином прежде, чем оно достигает большого круга кровообращения. Однако в редких случаях NO может вызвать системную вазодилатацию или клинически значимую метгемоглобинемию при введении в дозе от 5 до 80 мг/п.

• Силденафил.

Силденафил расширяет легочные сосуды путем увеличения внутриклеточного циклического гуанозинмонофосфата. Препарат можно вводить амбулаторно перорально или внутривенно. Поскольку, по имеющимся на данный момент данным, препарат оказывает положительное действие на легочную гипертензию любой этиологии, вероятно, что в будущем он станет препаратом выбора при данной патологии.