Варианты имплантационного лечения: нижняя челюсть

Во многих литературных источниках приводятся данные о пространственных изменениях нижней челюсти во время ее активности как результата жевательного мышечного акта. Нижняя челюсть между подбородочными отверстиями устойчива к сгибанию и действию вращающего момента. Однако дистально от отверстий нижняя челюсть демонстрирует значительную подвижность по направлению к срединной линии при открытии. Это движение вызвано в основном прикреплением внутренней крыловидной мышцы к медиальной ветви нижней челюсти. Дисторсия нижней челюсти происходит на ранних этапах процесса открытия рта, и максимальные изменения могут происходить уже при 28% открытия, или около 12 мм движения нижней челюсти. Этот феномен наблюдается даже при протрузивных движениях челюсти. Медиальная подвижность при открытии рта заметна в основном дистально от подбородочных отверстий. Чем больше активное открытие и протрузивные движения, тем больше амплитуда подвижности, и подвижность возрастает, по мере того как приближается к ветви челюсти. Величина подвижности варьирует и также зависит от плотности и объема кости и ее расположения. Амплитуда изгибания тела нижней челюсти по направлению к срединной линии возрастает, по мере того как точка измерения перемещается дистальнее от подбородочных отверстий. Амплитуда составляет от 800 (между первыми молярами) до 1500 мкм (в области ветви челюсти). Для сравнения: подвижность естественного здорового зуба варьирует от 28 до 108 мкм.

Перекручивание

Перекручивание тела нижней челюсти дистальнее подбородочных отверстий также зарегистрировано в исследованиях на животных и человеке. Парасагиттальное сгибание челюсти человека во время билатерального жевания было подтверждено Marx, который измерял локализованную дисторсию нижней челюсти in vivo у людей с использованием измеряющих напряжение на челюстях приборов, прикрепленных к кортикальной кости в области симфиза и гениальных зонах. Перекручивание во время парафункции происходит в основном из-за мощного сокращения прикрепленной жевательной мышцы, более мощного, чем сгибание внутренней крыловидной мышцы во время открытия рта. Следовательно, парафункциональный бруксизм и стискивание могут вызвать еще большие проблемы, чем повторное открытие челюстей, когда нижние зубы шинированы между областями моляров.

Наиболее частое расположение подбородочного отверстия – между первым и вторым премолярами. Следовательно, когда зубы шинируются дистально от билатерального положения премоляров, то должна быть рассмотрена динамика нижней челюсти. Чем дистальнее жесткая шина от одной стороны до другой, тем больше риск, что динамика нижней челюсти повлияет на имплантаты или прогноз протеза. Кроме того, тело нижней челюсти изгибается больше, если размер кости уменьшается. Следовательно, кость типа С минус высота (С-Ь) или Б изгибается или перекручивается больше, чем челюсть с костью типа А, если все другие действующие факторы аналогичны.

Как следствие, задние жесткие, фиксированные имплантаты, шинированные друг с другом в полнодуговой реставрации, подвергаются действию значительной щечно-лингвальной силы при открытии и во время парафункции. Разница в подвижности между имплантатом и естественным зубом является причиной обеспокоенности протезистов. Кроме того, изгиб и перекручивание нижней челюсти могут быть более чем в 10-20 раз больше подвижности здорового естественного зуба, и это важно при обследовании пациента при принятии решения, следует ли соединять имплантат с естественными зубами.

Ранее некоторые авторы предлагали устанавливать 4 имплантата в нижней челюсти с полнодуговой шинированной несъемной реставрацией:

• 2 – в области первых моляров;

• 2 – в области клыков.

Есть сообщения об установке еще 4 дополнительных имплантатов в областях премоляров и резцов при выполнении такой полнодуговой шинированной реставрационной опции. Однако полное поперечно-дуговое шинирование задних моляров с жесткими фиксированными имплантатами следует повторно еще раз рассмотреть для нижней челюсти. Изгибанию нижней челюсти мешает протез, но это создает дополнительный латеральный стресс на имплантаты. Такое расположение имплантатов в положении моляров, винты и повышенный риск для кости из-за изгибания и напряжения нижней челюсти были рассмотрены ранее. При установке пациентам полных субпериостальных имплантатов нижней челюсти боль при открытии рта была замечена у 25% пациентов во время посещения для удаления швов, когда жесткая балка соединяла область от моляров на одной стороне до моляров на другой. Если соединяющая балка разрезалась в области между подбородочными отверстиями на 2 части, боль при открывании рта немедленно устранялась. Это клиническое наблюдение не значит, что у остальных 75% пациентов дуга нижней челюсти не изгибалась при открытии рта. Наблюдение демонстрирует, однако, что изгибание может быть связано с послеоперационными осложнениями. Последствия осуществления лечебного плана с поперечно-дуговым соединением задних нижних имплантатов могут включать:

• потерю кости вокруг имплантатов;

• потерю фиксации имплантатов;

• разлом материала (имплантата или компонентов протеза);

• неудерживаемые реставрации;

• дискомфорт при открывании рта.

Следовательно, пока не станут доступны клинические данные, свидетельствующие об обратном, полнодуговые шинированные реставрации, присоединенные с двух сторон к имплантатам в положении моляров, не должны быть вариантом выбора.

Однако имплантаты, установленные спереди от подбородочных отверстий, или имплантаты, установленные в один задний квадрант, соединенные с передними имплантатами, не демонстрируют таких осложнений. Как результат, можно использовать 5 лечебных опций для восстановления адентичной нижней челюсти несъемным протезом. Эти варианты расположения имплантатов также могут быть рассмотрены для перекрывающих протезов с опорой на имплантаты.

Варианты имплантационного лечения

Лечебная опция 1: подход Вгапетагк

Нижняя челюсть не демонстрирует значительного перекручивания в области между подбородочными отверстиями. Следовательно, передние имплантаты могут быть шинированы вместе без риска или компромисса. Установка 4 или 6 передних корневидных имплантатов между подбородочными отверстиями и дистальной консоли с каждой стороны для замещения задних зубов описывалась как вариант выбора в клинических сообщениях с 1967-го до 1981 г. при использовании системы Вгапетагк. При этом лечебном подходе сообщалось о 80-90% выживаемости имплантатов через 5-12 лет после первого года нагрузки. Такой диапазон выживаемости является следствием широкого применения этого вида лечения независимо от высоты коронки, противолежащих зубов, длины имплантата, переднезаднего размера и парафункции.

Форма дуги является важным критерием, когда 4 или 6 имплантатов размещают только в переднем сегменте для реставрации всей нижнечелюстной дуги. Форма передней дуги влияет на расположение наиболее дистального имплантата относительно позиции наиболее переднего имплантата. Расстояние от центра наиболее переднего имплантата до линии, соединяющей дистальную сторону двух наиболее дистальных имплантатов на каждой стороне, называется переднезадним расстоянием, или переднезадним размером (ПЗ-размером). Чем больше ПЗ-размер, тем больше дистальная консоль может быть удлинена для замещения отсутствующих задних зубов.

Наиболее часто при этом варианте лечения в настоящее время используют 5 имплантатов. Это количество позволяет обеспечить ПЗ-размер, равный таковому при 6 имплантатах, с большим межимплантационным расстоянием, чтобы потеря кости, происходящая вокруг одного имплантата, не влияла автоматически на состояние кости в соседней зоне. Однако ПЗ-размер является только одним из силовых факторов, которые следует рассматривать при определении длины дистальной консоли. В целом, в тех случаях, когда 5 имплантатов устанавливают в передний отдел нижней челюсти между подбородочными отверстиями, консоль не должна превышать ПЗ-размер более чем в 2,5 раза, и при этом все другие стрессовые факторы должны быть низкими. Если стрессовые факторы выраженные (парафункция, высокие коронки, динамика жевательной мускулатуры и противолежащая дуга), то создание консоли протеза может быть противопоказано. Следовательно, длина задней консоли зависит от специфических силовых факторов пациента, одним из которых является ПЗ-размер.

Стресс равен силе, деленной на площадь, на которую сила действует. Площадь можно увеличить, изменив количество, размер и дизайн имплантатов. Консоль редко показана на 3 имплантатах даже с ПЗ-размером, сходным с таковым для 5 имплантатов. Консоль может быть больше для 5 имплантатов из-за большей поверхности имплантатов и большего числа протезных компонентов для уменьшения ослабления винтов. Часто узкие имплантаты не имеют никакой консоли, в то время как более широкие имплантаты могут поддерживать большую консоль. Консоли должны быть короче у гладкоцилиндрических имплантатов по сравнению с винтовыми имплантатами из-за уменьшения на 30-70% площади поверхности.

Лечебная опция 1 зависит в значительной степени от силовых факторов пациента, формы дуги и количества, размера и дизайна имплантатов. Как результат, наиболее безопасным действием является зарезервировать эту опцию для пациентов с низкими силовыми факторами, таких как пожилые женщины с обычным протезом верхней челюсти, с более чем достаточным объемом передней кости, высотой коронки меньше 15 мм, конусовидной или овоидной нижнечелюстной дугой, но с неадекватной для установки эндостального имплантата высотой кости в задних отделах нижней челюсти.

Лечебная опция 2

Небольшая вариация протокола Вгапетагк – установка дополнительных имплантатов выше подбородочных отверстий. Поскольку нижняя челюсть изгибается дистальнее отверстия, то имплантат, находящийся выше одного или обоих отверстий, имеет несколько преимуществ.

• Во-первых, количество имплантатов может быть доведено до 7 (что увеличивает площадь поверхности имплантатов).

• Во-вторых, ПЗ-размер для установки имплантатов значительно увеличивается, даже когда общее количество имплантатов остается равным. Это положение имплантата значительно уменьшает силы по типу рычага I класса, возникающие на дистальной консоли.

• В-третьих, длина консоли значительно уменьшается, поскольку самый дистальный имплантат устанавливается на 1 зуб более дистально.

Предварительным условием для этого является наличие достаточного объема кости по высоте и ширине над отверстиями. Поскольку отверстие обычно расположено на 12 мм выше нижней границы нижней челюсти, высота доступной кости уменьшается в этом месте. Поэтому в этой области часто необходимо использовать имплантаты меньшей высоты по сравнению с передними областями полости рта. Наиболее дистальный имплантат несет наибольшую нагрузку, действующую на консоль (действует как точка опоры рычага). Следовательно, наибольшие силы создаются на самых коротких имплантатах. Рекомендуется минимальная длина имплантата 9 мм или больше и увеличение площади поверхности, чтобы компенсировать уменьшение длины.

Лечебная опция 3

Автор оценил устанавливаемые в течение последнего десятилетия полнодуговые несъемные протезы с опорой на имплантаты с одним задним сегментом, соединенным с передней областью, и не обнаружил никаких дополнительных осложнений по сравнению с таковыми при реставрациях с независимыми сегментами. Следовательно, еще одна лечебная опция для поддержки несъемного протеза нижней челюсти состоит из установки дополнительных имплантатов в положении первого или второго премоляра, соединенных с 4-5 имплантатами между подбородочными отверстиями. Таким образом при этой опции обычно устанавливаются 5-7 имплантатов. Ключевыми местами расположения имплантатов являются область первого моляра (только на одной стороне), билатеральные позиции клыка и область первого премоляра на противоположной стороне. Используемыми во вторую очередь позициями имплантатов являются зона второго премоляра на той же стороне, что и имплантат в области моляра, или зона центрального резца. Иногда дополнительным участком установки может быть область над подбородочным отверстием на стороне консоли. Может быть изготовлена одночастевая отливка, и консоль к противоположной стороне будет замещать задние зубы. Несмотря на подвижность нижней челюсти, осложнения при таком подходе не наблюдались.

Когда 1 или 2 имплантата размещают дистальнее подбородочного отверстия на одной стороне и соединяют с передними имплантатами, расположенными между подбородочными отверстиями, то достигается значительное биомеханическое преимущество. Односторонний задний имплантат может быть соединен жестко с передними имплантатами, а консоль замещает противолежащую сторону. По ряду причин лечебная опция 3 лучше, чем передние имплантаты с двусторонними консолями. Хотя количество имплантатов может быть таким же, что и при опции 1, ПЗ-размер становится в 1,5-2 раза больше, потому что на одной стороне дистальный аспект последнего имплантата теперь соответствует дистальному аспекту первого моляра. Кроме того, присутствует только одна консоль, а не билатеральные консоли. Если силовые факторы больше, при этой опции можно использовать 6-7 имплантатов. 5 имплантатов между подбородочными отверстиями и 1-2 имплантата дистальнее на одной стороне – это обычное расположение. В течение последних 10 лет исследователи изготовили более 25 протезов с расположенными таким образом 6-7 имплантатами. До настоящего времени ни один протез не заменен, и ни один имплантат не стал несостоятельным. Этот подход лучше опции 2 с двусторонними консолями, поскольку ПЗ-размер значительно увеличивается, больше имплантатов можно использовать, если нужно, и только на одной стороне установлена консоль. Однако эта опция требует достаточного объема кости как минимум в одном из задних отделов нижней челюсти.

Лечебная опция 4

Опции лечебного плана для несъемных полнодуговых протезов также могут включать билатеральную установку имплантатов в задних областях полости рта, если они не шинированы вместе в одном протезе. Эта опция выбирается, если силовые факторы большие или плотность кости очень плохая. Плохое качество кости чаще всего наблюдается в задних отделах верхней челюсти, но также иногда обнаруживается и на нижней челюсти. Плотность кости напрямую соотносится с ее прочностью, и мягкая кость может быть в 7-10 раз менее прочной, чем наиболее плотные типы кости. Эта опция также используется, когда кость тела нижней челюсти имеет категорию С-Ь и субпериостальные и дисковые имплантаты используются для поддержки задних имплантатов. Доступны несколько опций для несъемных реставраций, когда имплантаты устанавливаются билатерально в задних областях. В последующем обсуждении лечебные опции представлены по мере возрастания количества имплантатов.

При лечебной опции 4 имплантаты устанавливают во всех 3 сегментах нижней челюсти. Ключевые положения для установки имплантатов для этой лечебной опции включают 2 первых моляра, 2 клыка, вторичные места расположения имплантатов – второй премоляр и резец и третичное – в положении первого премоляра. Все имплантаты в передней и одной задней областях полости рта шинируют вместе для девятисекционного несъемного протеза. Другой задний сегмент восстанавливают независимым трехсекционным несъемным протезом с опорой на имплантаты в области премоляра и первого моляра в качестве ключевого положения, вторичное место отверстиями, и 2 установлены на правой стороне челюсти пациента. Такая установка увеличивает переднезадний размер и устраняет протезную консоль на левой стороне челюсти пациента.

Три имплантата используются чаще всего для меньшего сегмента, чтобы компенсировать силовые факторы и расположение имплантатов почти по прямой линии. Как минимум 6 имплантатов обычно используются при этой опции. Дополнительные имплантаты могут быть установлены (до 9), если силовые факторы больше.

Главное преимущество этой опции – устранение любых консолей. Таким образом, снижаются риски расцементирования реставраций и окклюзионной перегрузки. Поскольку консоли нет, то можно использовать менее прочные цементы, чтобы закрепить протез. Если протез требует ремонта, то можно удалить только поврежденный сегмент, и сделать это будет проще. Недостатки состоят в необходимости наличия избыточного объема кости в задних отделах нижней челюсти, а также в дополнительных затратах на установку 1-3 имплантатов. Кроме того, трехсекционный независимый протез имеет больший риск изгибания в задних областях полости рта при больших величинах окклюзионных сил. Реставрация должна демонстрировать заднюю дизокклюзию при экскурсиях, чтобы ограничить действие латеральных сил.

Еще одной модификацией лечебных опций для полностью адентичной нижней челюсти является изготовление 3 независимых протезов, а не 2. В передний отдел нижней челюсти может быть установлено 4 или 5 имплантатов. Ключевые имплантаты находятся в областях 2 первых премоляров и 2 клыков. Если требуется, дополнительный имплантат может быть установлен в центральной позиции. Затем обычно устанавливаются задние имплантаты дистально от области первого моляра и второго премоляра на каждой стороне. Несъемный передний протез простирается от первого премоляра одной стороны до первого премоляра другой стороны. Задние реставрации состоят из 2 независимых протезов с опорой на имплантаты (каждый из 2 частей). Преимущество этой опции – меньшие сегменты для отдельных реставраций на случай, если один сломается или расцементируется. Кроме того, если ожидается большая подвижность тела нижней челюсти из-за парафункции или уменьшения его размера, то независимые реставрации позволяют наибольшую гибкость и перекручивание нижней челюсти. Главным недостатком является большее число требуемых имплантатов. Кроме того, требования к доступной кости наивысшие при этой лечебной опции. Редко требуется более 9 имплантатов, чтобы заместить нижние зубы независимо от плотности кости и существующих силовых факторов.

Опция 5 – это лечение выбора, если силовые факторы выраженные. Когда задние отделы нижней челюсти имеют объем кости, соответствующий типу С-Ь, то круглый субпериостальный или дисковый имплантат может быть использован в качестве поддержки абатмента второго премоляра и первого моляра. Уменьшение высоты кости в задних отделах нижней челюсти увеличивает изгиб и перекручивание. Таким образом, установка 3 независимых протезов оправданна.

Долгосрочное планирование лечения

Перекрывающий протез с опорой на 2 имплантата (СП-5) – это лучшая опция, чем обычный протез. Однако перекрывающий протез не следует рассматривать как устройство на всю жизнь.

В задних отделах нижней челюсти кость резорбируется в 4 раза быстрее, чем в передних. Передний перекрывающий протез с опорой на имплантаты может даже ускорить потерю кости, поскольку окклюзионная сила повышается, и пациент с большей вероятностью будет носить протез нижней челюсти. Если врач и пациент рассматривают пожизненную стратегию лечения, а не план лечения на ближайший год (который потом рассматривается как пожизненный подход), то это полезно и для врача, и для пациента.

Перекрывающий протез нижней челюсти можно преобразовать из протеза СП-5 в несъемный протез 3-го типа (НП-3). Если стоимость установки 2-3 имплантатов можно инвестировать в свое здоровье каждые 5 лет, то за 4-20 лет каждый пациент может получить несъемную реставрацию (при условии, что доступная кость и силовые факторы приемлемы). По сути, целью стоматолога должно быть создание пожизненной стратегии здоровья с помощью запланированного обновления протеза, зависящего от финансовой ситуации пациента. Например, если имплантаты для перекрывающего протеза установлены в области клыков на I этапе, то стоматолог может планировать установку имплантатов в положения левого первого моляра и правого первого премоляра на II этапе. На III этапе имплантаты можно установить в положении первого премоляра, чтобы достичь цели IV этапа реставрации СП-4 или НП.

Желанием многих пациентов с полным отсутствием зубов является несъемная реставрация, а не съемный протез. Стоимость несъемного протеза часто является негативным фактором, хотя она должна быть более аналогична стоимости перекрывающего протеза, полностью поддерживаемого имплантатами. Количество и положение имплантатов должно соотноситься с величиной стресса, действующего на кость во время окклюзии и парафункции, и плотностью кости. Другие соображения включают изгиб и перекручивание нижней челюсти. 5 лечебных опций обычно доступны для несъемной полной реставрации нижней челюсти с опорой на имплантаты. Главным преимуществом опции 1 с пятью передними имплантатами является стоимость. Недостатком является возможность развития ситуации с перегрузками на боковых консолях. Лечебная опция 2 лучше, но двусторонние консоли (которые короче, чем при опции 1) все еще вызывают опасения. Лечебная опция 3 лучше предыдущей, но для нее необходимо наличие адекватной кости хотя бы в одном квадранте в задней области полости рта, чтобы установить эндостальные, субпериостальные или дисковые имплантаты. Идеальными видами лечения являются опции 4 и 5, потому что в этом случае не устанавливаются консоли, и стоматолог изготавливает 2 или 3 отдельные реставрации. Эти лечебные опции часто аккомодируют более сильную динамику кости нижней челюсти, не влияя на реставрацию. Однако для установки эндостальных имплантатов должна присутствовать адекватная кость, или нужное ее качество должно быть достигнуто посредством пластики, или опоясывающий субпериостальный или дисковый имплантат должен быть использован для поддержки в обоих задних квадрантах. Кроме того, последняя опция увеличивает стоимость реставрации, потому что больше имплантатов используется для ее поддержки.