УЗИ селезенки, поджелудочной железы: показание, этапы диагностики

Наиболее важная задача при УЗИ селезенки состоит в том, чтобы исключить спленомегалию, а у больных, получивших травму живота, — разрыв этого органа. Спленомегалия - неспецифичный симптом, который появляется при целом ряде заболеваний, например при циррозе печени, лимфомах, гемолитической анемии и болезнях накопления. Разрыв селезенки может произойти при тупой травме живота или проникающих ранениях брюшной полости (классическими примерами могут служить автомобильные аварии с наездом транспортного средства сбоку со стороны водителя) и требует безотлагательной диагностики, чтобы при наличии опасного для жизни внутреннего кровотечения его можно было своевременно остановить. Бессимптомный разрыв селезенки также способен вызвать профузное кровотечение, клинические проявления которого могут появиться спустя латентный период, равный нескольким часам. Интерпретировать очаговые изменения в селезенке следует с осторожностью. С одной стороны, метастазы в селезенку или ее первичные опухоли встречаются редко. В большинстве случаев очаговое поражение селезенки бывает доброкачественным. Хотя лимфома селезенки или ее поражение при лейкозе могут проявиться очаговыми изменениями, в большинстве случаев наблюдается диффузное повреждение этого органа, которое легко выявить с помощью УЗИ.

Селезенка расположена под левым куполом диафрагмы в дорсальном отделе брюшной полости. Она имеет форму гриба, ножку которого образуют хвост поджелудочной железы вместе с селезеночной артерией и веной. «Ножка» ориентирована влево в дорсокраниальном направлении. В норме селезенку, как правило, удается сканировать дорсальным доступом через межреберье, и лишь при спленомегалии становится возможным исследовать ее подреберным или даже вентральным доступом. Кривизна поверхности селезенки соответствует кривизне диафрагмы. При вдохе легкое, смещаясь вниз, заполняет пространство между диафрагмой и дорсальной стенкой грудной клетки, что мешает исследованию селезенки. Вентральным отделом нижней поверхности селезенка соприкасается с желудком и левым изгибом ободочной кишки, поэтому и с вентральной стороны сканировать селезенку невозможно. Дорсальный отдел нижней поверхности селезенки прилежит к верхнему полюсу левой почки.

Кровоснабжение селезенки осуществляется ветвью чревного ствола — селезеночной артерией, а венозная кровь оттекает через селезеночную вену, которая плотно прилежит к хвосту и телу поджелудочной железы и, сливаясь с верхней брыжеечной веной, образует воротную вену.

Форма селезенки чрезвычайно вариабельна, на ней могут быть борозды, выпячивания, образующие дольчатость, вплоть до образования «добавочной селезенки». Последняя представляет собой небольшое округлое образование, состоящее из ткани селезенки и чаще всего расположенное в ее воротах или у нижнего полюса, которое кровоснабжается собственной сосудистой ножкой. Изредка вместо одного целостного органа встречаются несколько селезенок небольшого размера.

Ткань селезенки состоит из соединительнотканного каркаса (строма селезенки), в котором проходят крупные сосуды, и пульпы (собственно паренхима селезенки), находящейся в его ячейках. В пульпе находятся синусы, имеющие широкий просвет и наполненные кровью; в них происходит непосредственное взаимодействие между кровью и лимфатической тканью.

Эхоструктура селезенки однородна и напоминает картину «соли с перцем». Эхогенность селезенки незначительно выше, чем у печени, и намного выше, чем у почек. Такая относительно высокая акустическая плотность обусловлена наличием многочисленных отражающих и рассеивающих поверхностей раздела сред, образуемых синусами, рыхлой паренхимой и ретикулярной соединительной тканью. Капсула селезенки при УЗИ имеет, как правило, вид гиперэхогенной линии, которая окаймляет весь орган.

Ворота селезенки можно распознать по входящим в нее сосудам. У некоторых пациентов можно увидеть также хвост поджелудочной железы в виде эхогенного образования, вдающегося в ворота селезенки. Добавочная селезенка, если она имеется, обычно расположена в воротах основной селезенки или у нижнего ее полюса, их эхоструктура идентична.

На что обратить внимание?

Размеры:

• кранмокаудальный размер до 11 см;

• дорсовентральный размер до 7 см;

• толщина на уровне ворот до 4 см (у молодых пациентов – до 5 см).

Измерить краниокаудальный и дорсовентральный размеры селезенки не всегда просто, так как ее не удается визуализировать целиком. В то же время измерение толщины селезенки обычно не представляет труда, причем этот показатель – более надежный критерий, позволяющий судить об увеличении селезенки. Если получить УЗ-изображение селезенки не удается, то она, как правило, не увеличена.

Нормальные размеры селезенки составляют 4x7х11 см («правило 4711»).

Толщину селезенки измеряют от ее ворот до капсулы дорсолатерального отдела. При измерении селезенки следует учитывать также сосуды ее ворот, при этом, если точка отсчета берется за пределами сосудов, толщина оказывается завышенной.

Однородная эхоструктура, отсутствие очаговых изменений и целостная капсула: акустическая плотность селезенки незначительно выше, чем у печени, и существенно выше, чем у левой почки. Важно обратить внимание также на очаговые изменения в паренхиме селезенки и нарушения целостности ее капсулы, которых в норме быть не должно.

Положение пациента. Больной лежит на спине или с несколько приподнятым левым боком. Для исследования через переднюю брюшную стенку с расположением датчика в левом подреберье (при спленомегалии) больного поворачивают на правый бок.

В отличие от других органов селезенку сканируют не при глубоком вдохе, а на фоне спокойного дыхания.

Пациент должен дышать спокойно и не форсировать вдох и выдох. При глубоком вдохе легкое смещается вниз и заслоняет селезенку, а при глубоком выдохе селезенка вместе с куполом диафрагмы смещается кверху.

Косое сканирование: датчик располагается параллельно нижним ребрам на уровне задней подмышечной линии. Селезенка при таком сканировании имеет типичную форму. Начинающие специалисты часто располагают датчик слишком низко (на уровне почки), заводя его слишком сильно вперед на брюшную стенку (в этом случае исследованию мешает желудок с содержащимся в нем газом).

Если приподнять левый бок больного, врач сможет свободнее манипулировать датчиком. Однако поворачиваться на правый бок больному не следует, так как в этом случае селезенка под действием силы тяжести отдаляется от задней поверхности брюшной стенки.

Поперечное сканирование межреберным доступом: датчик располагают примерно под прямым углом к направлению ребер на уровне задней подмышечной линии.

Данное положение датчика является его второй обязательной позицией при УЗИ селезенки, но особенно оно информативно при исследовании верхнего полюса левой почки, когда селезенка служит акустическим окном.

Положение датчика продольное или параллельно ребрам при исследовании на уровне передней подмышечной линии слева.

Когда селезенка увеличивается настолько, что выступает из-под реберной дуги, исследование упрощается, так как в этом случае ни ребра с их акустической тенью, ни левый изгиб ободочной кишки, ни желудок уже не являются препятствиями для УЗ-луча.

Описание УЗИ селезенки в норме:

Селезенка нормальных размеров, однородной структуры.

Часто допускаемые ошибки:

Датчик расположен слишком низко или заведен вперед на брюшную стенку.

Исследование проводится без приподнятия левого бока больного или он чересчур повернут на правый бок.

Точка отсчета в воротах селезенки при измерении ее толщины выбрана неправильно.

УЗИ поджелудочной железы

Исследование поджелудочной железы — составная часть УЗИ верхнего этажа брюшной полости. Прицельное исследование поджелудочной железы проводят при подозрении на опухоль или воспалительный процесс. В обоих случаях не следует переоценивать диагностические возможности УЗИ – информативность КТ и МРТ выше. Тем не менее, УЗИ следует выполнять в дополнение к другим методам визуализации и в качестве скринингового исследования при неспецифических жалобах больного, а также при острой абдоминальной травме. Из-за сложных топографо-анатомических соотношений поджелудочной железы с сосудами и желчными протоками неопытные врачи чувствуют себя неуверенно при исследовании, особенно если пациент страдает ожирением, так как в этом случае поджелудочная железа часто бывает заслонена газом, содержащимся в кишечнике, и поэтому труднодоступна. Однако при благоприятных условиях и определенном навыке проведения УЗИ найти поджелудочную железу не составляет труда, хотя и в этом случае имеются свои подводные камни: хвост поджелудочной железы можно увидеть только у худощавых пациентов, а часть ее головки, расположенная вблизи фатерова соска, прикрыта двенадцатиперстной кишкой.

Поджелудочная железа расположена ретроперитонеально. Спереди она покрыта брюшиной и к ней прилежит сальниковая сумка. Тело и хвост поджелудочной железы вместе с сопровождающими их селезеночной артерией и веной имеют поперечное направление, часто несколько косое - вверх и влево. Тело поджелудочной железы вместе с селезеночной веной пересекают верхнюю брыжеечную артерию. В области шейки поджелудочной железы ее тело отходит вперед, огибая место слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен в воротную вену. Часть поджелудочной железы, расположенная правее верхней брыжеечной вены, относится к головке. Небольшой отрог ткани поджелудочной железы, который отходит в дорсальном направлении и огибает верхнюю брыжеечную вену, носит название крючковидного отростка (processus uncinatus). Правый нижний край поджелудочной железы примыкает к нисходящей горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, которая, однако, может располагаться также несколько дорсальнее или вентральнее относительно головки поджелудочной железы. Позади поджелудочной железы расположена нижняя полая вена, прикрытая небольшим скоплением жировой ткани.

Поджелудочная железа состоит из двух частей:

• экзокринной;

• эндокринной.

Экзокринная часть происходит из энтодермы, в то время как эндокринная часть входит в нейроэндокринную систему.

Строение экзокринной части поджелудочной железы определяется ее протоковой системой. В толще поджелудочной железы проходит главный панкреатический проток (вирсунгов проток, ductus pancreaticus major), в который впадают мелкие протоки концевых отделов железы, или ацинусов. Ацинусы представляют собой гроздевидные образования, состоящие из железистых клеток, которые выделяют свой секрет, содержащий протеазы, амилазу и липазу, который оттуда попадает в протоковую систему. Несколько ацинусов образуют дольку, окруженную соединительной и жировой тканью. Количество жировой ткани вариабельно, и от нее во многом зависит эхоструктура поджелудочной железы.

Главный панкреатический проток открывается на фатеровом соске в двенадцатиперстную кишку. В фатеровом соске или перед самым вхождением

в него главный панкреатический проток сливается с общим желчным протоком, дистальная часть которого проходит справа и дорсальнее головки поджелудочной железы. Добавочный панкреатический, или санториниев, проток (ductus pancreaticus accessorius) отходит в головке поджелудочной железы от главного панкреатического протока и открывается на малом сосочке двенадцатиперстной кишки, который, как правило, располагается краниальнее фатерова соска. Однако это не единственный вариант впадения его в поджелудочную железу. Каждый третий проток может иметь собственный сосочек в двенадцатиперстной кишке. Указанные топографо-анатомические соотношения главного панкреатического и общего желчного протоков играют важную роль в патогенезе холегенного панкреатита, при котором камни общего желчного протока блокируют на фатеровом соске главный панкреатический проток либо вызывают симптомы опухоли головки поджелудочной железы (механическая желтуха из-за нарушения оттока желчи из желчных путей).

Сравнительно часто наблюдаются также случаи расщепленной поджелудочной железы, при которых меньший ее проток имеет самостоятельный ход и впадает отдельно в двенадцатиперстную кишку, дренируя каудальную часть головки и крючковидный отросток поджелудочной железы. В интерстициальной ткани экзокринной части поджелудочной железы разбросаны островки Лангерганса, представляющие собой эндокринную ее часть. Наиболее важными клетками островков Лангерганса являются а-глюкагонпродуцирующие и инсулинпродуцирующие клетки. Секрет этих клеток выделяется не в протоковую систему, а в кровь. При поражении поджелудочной железы хроническим воспалительным процессом, реже аденокарциномой, может развиться сахарный диабет.

Поджелудочная железа имеет сложные топографо-анатомические соотношения с окружающими органами. Проще всего представить ее анатомию, расположив последовательно эти органы на поперечном срезе живота в пространстве между передней брюшной стенкой и позвоночником:

1. Брюшная стенка.

2. Органы, располагающиеся впереди поджелудочной железы, которые помогают или мешают ее визуализации:

• печень: помогает визуализации.

• желудок: натощак, когда в желудке нет газа, исследовать поджелудочную железу нетрудно. Небольшое количество газа в желудке можно сместить легким надавливанием датчиком на переднюю брюшную стенку. Можно также предложить больному выпить много воды и после этого выполнить УЗИ, попросив принять положение полулежа, чтобы вода сместилась в антральный отдел желудка.

• жировая ткань, содержащаяся в желудочно-ободочной связке (особенно у тучных пациентов), снижает качество УЗ-изображения.

• поперечная ободочная кишка обычно содержит газ, что затрудняет доступ к поджелудочной железе.

3. Тело и хвост поджелудочной железы, на срезе они расположены продольно.

4. Селезеночная вена, идет вдоль поджелудочной железы.

5. Верхняя брыжеечная артерия, идет поперек поджелудочной железы.

6. Левая почечная вена, расположена вдоль поджелудочной железы. Вблизи ее впадения в нижнюю полую вену она проходит между верхней брыжеечной артерией и аортой. Диаметр вены зависит от усилия, с которым врач прижимает датчик к брюшной стенке: просвет ее может меняться в зависимости от полного или частичного перекрытия.

7. Брюшная аорта (расположена поперек поджелудочной железы и иногда на этом уровне от нее отходят почечные артерии) и нижняя полая вена с впадающими в нее почечными венами.

8. Передняя поверхность позвоночника.

В том же порядке перечисленные органы расположены и на продольном срезе живота.

Головка поджелудочной железы при поперечном сканировании имеет треугольную форму:

• правый дорсальный угол указывает на двенадцатиперстную кишку и общий желчный проток;

• левый дорсальный угол, соответствующий крючковидному отростку, примыкает к верхней брыжеечной артерии, заходя за нее;

• третий угол указывает на шейку поджелудочной железы.

Позади головки поджелудочной железы расположена нижняя полая вена. При продольном сканировании головка поджелудочной железы имеет форму удлиненного овала (форма «рыбы») и располагается на нижней полой вене; верхний край головки достигает поперечно расположенной воротной вены.

Эхоструктура нормальной поджелудочной железы отличается значительной вариабельностью и в значительной мере определяется содержанием в ней жировой ткани. У лиц молодого возраста, для которых характерна выраженная компактность тела поджелудочной железы, эхогенность примерно такая же, как у печени, от которой сама поджелудочная железа отделяется лишь узкой эхогенной полоской, обусловленной эхо-сигналами от дорсальной части печеночной капсулы, и передней поверхностью поджелудочной железы. Главный панкреатический проток на протяжении тела поджелудочной железы выглядит как две параллельные линии. Общий желчный проток при поперечном сканировании располагается у правого края головки поджелудочной железы (на эхограмме – слева) и имеет форму эхогенного кольцевидного образования. При «липоматозной», или «дольчатой», т.е. содержащей большое количество жира поджелудочной железе эхогенность ее увеличивается и протоки визуализируются нечетко, так как выделяются только анэхогенным просветом, в то время как стенки уже неотличимы от эхогенной паренхимы. Проследить границу между поджелудочной железой и печенью в этом случае не представляет труда.

На что обратить внимание?

Размеры:

• поперечный и сагиттальный размеры головки поджелудочной железы – до 3 см;

• толщина тела и хвоста поджелудочной железы – 2,5 см.

Размеры поджелудочной железы отличаются значительной индивидуальной вариабельностью, поэтому ориентироваться на приводимые в литературе данные следует с большой осторожностью. Предостережение: даже при нормальных размерах поджелудочная железа может быть поражена опухолью, а увеличение ее размеров возможно как при конституциональных особенностях, так и при панкреатите (необходимо учесть клиническую картину и данные лабораторных исследований!).

Отсутствие очаговых изменений (объемных образований, кист, очагов обызвествления), локального увеличения размеров поджелудочной железы. Форма поджелудочной железы крайне вариабельна, и «отклонения» от нормы вплоть до кольцевидной поджелудочной железы, которая может вызвать стеноз двенадцатиперстной кишки, не всегда проявляются клинически. Локальные выпячивания на поджелудочной железе могут быть не только признаком опухоли, но и вариантом нормы, особенно если эхоструктура однородная и четкая. Утолщение головки или хвоста поджелудочной железы – часто встречающийся вариант нормы, в то время как локальное выпячивание на теле поджелудочной железы должно вызвать подозрение на объемное образование. Атрофия хвоста поджелудочной железы, особенно если она сочетается с расширением панкреатических протоков, является косвенным признаком рака головки или тела поджелудочной железы. Следует обратить внимание также на форму различных отделов поджелудочной железы: треугольная форма ее головки чаще наблюдается при опухоли, если масса железы превосходит нормальные значения. Шаровидная форма головки поджелудочной железы даже при нормальных размерах часто указывает на опухоль.

У молодых пациентов поджелудочная железа по эхогенности приближается к печени, в то время как у пожилых она имеет большую эхогенность. В обоих случаях текстура паренхимы поджелудочной железы однородная; гипер-, гипо- или анэхогенных участков (даже в протоковой системе) быть не должно. Гиперэхогенные участки, отбрасывающие акустическую тень, обычно соответствуют конкрементам (например, при хроническом панкреатите) и в отдельных случаях расположены настолько плотно, что виден лишь «фронт» обызвествлений.

Ограниченные гипоэхогенные участки заставляют предположить опухоль, хотя могут быть также признаком очагового панкреатита; если таких участков несколько (кисты, псевдокисты) и они сгруппированы, обычно это признак опухоли поджелудочной железы.

Размеры общего желчного и панкреатического протоков:

• диаметр общего желчного протока на уровне поджелудочной железы достигает 6 мм (после холецистэктомии он может достигать 10 мм);

• диаметр панкреатического протока достигает 3 мм.

Попытайтесь получить изображение общего желчного и панкреатического протоков. Общий желчный проток в дистальном направлении конически сужается. Его можно проследить почти до фатерова соска, где четкой визуализации мешает газ, содержащийся в двенадцатиперстной кишке. Расширение общего желчного протока, который резко «обрывается» на уровне головки поджелудочной железы — убедительный признак опухоли, даже если прямые доказательства объемного образования отсутствуют. Фатеров сосок удается дифференцировать лишь в тех случаях, когда в двенадцатиперстной кишке содержится жидкость. Расширение панкреатического протока наблюдается при хроническом панкреатите или раке головки либо тела поджелудочной железы.

Поджелудочную железу и общий желчный проток надо измерять как можно точнее, до миллиметра и даже долей миллиметра!

Диагностическое значение УЗИ при опухолях поджелудочной железы невелико. УЗ-критерии опухоли или ее отсутствия недостаточно строгие («мягкие»). Изолированные или необычные изменения в поджелудочной железе, найденные при УЗИ, имеют диагностическую ценность тогда, когда они сочетаются с другими клиническими симптомами — болью в животе или спине, желтухой, повышением активности сывороточной липазы, повышением уровня опухолевых маркеров, похудением. Для уточнения диагноза выполняют КТ, эндоскопическое УЗИ, а при необходимости также эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ).

Положение больного. Больной лежит на спине.

Если визуализировать поджелудочную железу сразу не удается, можно сначала найти в воротах печени воротную вену и проследить до ее начала – места слияния селезеночной и верхней брыжеечной вены. Другой способ – с помощью продольного сканирования по срединной линии живота сначала найти нижнюю полую вену и брюшную аорту. Вентральнее этих сосудов часто удается визуализировать верхнюю брыжеечную вену и по ней найти устье воротной вены. Справа располагается головка поджелудочной железы.

В поисках поджелудочной железы стоит избегать сильного нажатия датчиком на брюшную стенку, так как можно сдавить верхнюю брыжеечную вену.

Как и любой орган, поджелудочную железу следует сканировать как в продольном, так и в поперечном направлении.

• Поперечное сканирование тела поджелудочной железы.

Датчик из «типичного поперечного положения» в процессе сканирования сдвигают в краниальном и каудальном направлении до исчезновения тела поджелудочной железы из плоскости среза. Панкреатический проток часто визуализируется фрагментарно в виде двух параллельных эхогенных линий.

• Поперечное сканирование хвоста поджелудочной железы.

Датчик из «типичного поперечного положения» ориентируют таким образом, чтобы УЗ-луч был направлен влево.

• Продольное сканирование тела и хвоста поджелудочной железы.

При продольном сканировании найдите сначала верхнюю брыжеечную вену и по ней — устье воротной вены (место слияния селезеночной и верхней брыжеечной вены — соответствует шейке поджелудочной железы). После этого стоит наклонить датчик таким образом, чтобы УЗ-луч был направлен влево. Тело и хвост выглядят утолщенными, так как их сканируют в продольном разрезе.

• Поперечное сканирование головки поджелудочной железы.

Расположите датчик так, чтобы устье воротной вены пришлось на его середину, и затем наклоните датчик каудально.

• Косое сканирование хвоста поджелудочной железы через селезенку.

Найти селезенку, сканируя ее через межреберный промежуток. У многих пациентов в воротах селезенки удается визуализировать дистальный отдел хвоста поджелудочной железы.