УЗИ печени и желчного пузыря: показания, противопоказания, результаты

УЗИ печени – обязательная часть УЗИ органов брюшной полости; оно проводится для решения целого ряда задач, например для диагностики диффузных поражений печени, нарушения оттока желчи из желчного пузыря, первичных опухолей печени, метастазов опухоли в печень, повреждений и инфекционных поражений печени. Хотя печень визуализировать нетрудно, полное ее исследование – непростая задача. Крупные органы необходимо исследовать по частям, так как охватить их УЗ-полем полностью не удается. К тому же в таких случаях имеются многочисленные «мертвые» зоны (например, часть печени, расположенная непосредственно под куполом диафрагмы), которые трудно, а иногда и невозможно визуализировать.

Печень расположена в брюшной полости, большая ее часть покрыта брюшиной. Лишь небольшой участок поверхности печени, прилежащий к куполу диафрагмы, не прикрыт брюшиной. Печень имеет два источника кровоснабжения:

• 2/3 кровотока печени обеспечивает воротная вена;

• 1/3 — собственная печеночная артерия (A. hepaticapropria).

Ветви воротной вены и печеночной артерии, а также желчные протоки делятся синхронно, что лежит в основе сегментарного деления печени. Ветви печеночной вены проходят по-другому, вдоль границы двух долей и между сегментами печени. В руководствах по анатомии выделяют 3 крупные печеночные вены (правую, среднюю и левую), которые впадают в нижнюю полую вену непосредственно под диафрагмой, образуя фигуру, напоминающую звезду. Часто имеется также добавочная правая печеночная вена, которая впадает в нижнюю полую вену несколько каудальнее. Нижняя полая вена проходит по задней поверхности печени в одноименной борозде (sulcus venae cavae inferioris).

Согласно классической анатомической классификации, границей между правой и левой долями печени является серповидная связка, которая тянется от левой ветви воротной вены к передней поверхности печени. Однако по современной клинической классификации сегментов печени, предложенной Couinaud, эта связка является частью левой доли печени, которая кровоснабжается левой ветвью воротной вены и левой ветвью собственной печеночной артерии и дренируется левым печеночным протоком. Согласно этой классификации, граница между правой и левой долями печени проходит от ложа желчного пузыря в вентральной части до борозды нижней полой вены в дорсальной части. В основе деления печени на сегменты лежат следующие принципы:

• Границу между краниальными и каудальными сегментами составляет горизонтальная плоскость, которая проходит через правую и левую ветвь воротной вены.

• Печень делится тремя вертикальными плоскостями, которые ориентированы по ходу печеночных вен: левая вертикальная плоскость проходит через серповидную связку печени и левую печеночную вену.

Эта плоскость отделяет II и III сегменты печени от квадратной доли печени (сегменты IVa и IVb). Средняя плоскость проходит в вентральном отделе через ложе желчного пузыря, в дорсальном – через среднюю печеночную и нижнюю полую вену. Она отделяет правую долю печени от левой, точнее, сегменты IVa и IVb, которые образуют квадратную долю, от сегмента V (расположен каудальнее) и сегмента VIII (расположен краниальнее). Правая вертикальная плоскость проходит вдоль правой печеночной вены и отделяет сегменты V и VIII от сегментов VI и VII.

Границы между сегментами отличаются крайней неровностью, соответствуя границам между сосудистыми бассейнами, и возможности установить их визуализационными методами ограничены.

В дорсальном отделе печени между сегментами II и III и нижней полой веной расположена хвостатая доля печени (сегмент I), эта доля отделяется от сегментов II и III венозной связкой. Хвостатую долю относят к левой доле печени.

Если вы хотите ориентировочно представить расположение сегментов печени, проведите пальцем в эпигастрии условно уложенную в горизонтальное положение цифру «6», начиная от эпигастрия, вдоль реберной дуги к правой грудной стенке. Однако в этом случае не учитывается дорсальный сегмент.

Наименьшей анатомической единицей печени является печеночная долька – образование, напоминающее пчелиную соту, через которое проходит центральная вена. Углы печеночной дольки образуют окруженные соединительной тканью триады (триады Глиссона, или перипортальные поля), состоящие из воротной вены, печеночной артерии и желчного протока. Вокруг центральной вены расположены звездчатые клетки, участвующие в образовании стенки синусоидов. В них течет смешанная кровь – из ветвей печеночной артерии и воротной вены. Эта кровь оттекает в центральные вены, а из них – в печеночные вены. Благодаря такой архитектонике в печени осуществляется кровоток от периферии печеночной дольки к ее центру через гепатоциты и противоток желчи от центра на периферию дольки. Грубое нарушение описанной архитектоники, наблюдаемое, например, при циррозе, приводит к нарушению функции печени даже при сохранности самих гепатоцитов.

Эхоструктура паренхимы печени определяется тонким строением ее ткани. В паренхиме печени мало отражающих поверхностей раздела сред (чтобы такие поверхности отражали, они должны быть порядка длины волны ультразвука, которая при рабочей частоте 3,5 МГц равна примерно 0,4 мм). Отражающими структурами являются, прежде всего, перипортальные поля. Поэтому паренхима печени имеет слабо гипоэхогенную структуру и незначительно превосходит по эхогенности паренхиму почек.

Краниальная поверхность печени на значительном протяжении закрыта диафрагмой, которая при УЗИ имеет вид яркой светлой линии. В мышечной части диафрагмы видны также отдельные слои.

Просвет воротной вены анэхогенен. Стенка ее из-за наличия соединительнотканных элементов (они играют укрепляющую роль) прочная и гиперэхогенная. Ветви воротной вены при продольном сканировании имеют вид двух параллельных эхогенных линий, при поперечном — вид яркого кольца. Желчные протоки, если они не расширены, удается визуализировать в исключительных случаях либо при использовании датчика с высокой разрешающей способностью.

Однако в воротах печени гепатико-холедох обычно удается визуализировать. Под гепатико-холедохом  понимают единое название общего печеночного и общего желчного протока. Эти протоки стоит рассматривать вместе, учитывая, что границу между ними, соответствующую месту впадения пузырного протока в общий печеночный, эхографически не всегда удается идентифицировать.

Стенку печеночных вен идентифицировать с помощью УЗИ не удается, так как она слишком тонка. Поэтому создается впечатление, что печеночные вены просто вырезаны в паренхиме печени. Но если вена расположена под углом к направлению УЗ-луча, то ее стенка генерирует входной и выходной эхо-сигналы и имеет на эхограмме вид тонкой светлой линии.

Если возникли сомнения и трудно судить о том, с каким сосудом имеется дело, следует проследить за его ходом: если сосуд идет в дорсальном направлении, сливаясь с другими сосудами, образует звездчатую фигуру («венозная звезда печени») – исследуется печеночную вену. Если же сосуд «выведет» к воротам печени — он является ветвью воротной вены.

Размер. Размер печени определить трудно. Следующие данные позволяют составить представление о ее размерах:

• Краниокаудальный размер вдоль срединно-ключичной линии <16 см. Это лишь приблизительный размер, так как у худых людей печень иногда значительно смещена в каудальном направлении, но имеет при этом нормальные размеры.

• Неполное прикрытие правой почки печенью. Нижний полюс правой почки в норме выступает из-под печени.

• Острый нижний край. Угол нижнего края левой доли печени при продольном сканировании <45°. При увеличении печени (гепатомегалия) этот угол увеличивается, и нижний край печени округляется. Поэтому острый нижний край печени считается более надежным признаком нормальных размеров печени, чем нормальный краниокаудальный размер.

Гладкая поверхность. Наиболее информативно исследование диафрагмальной и висцеральной поверхностей левой доли печени. Оценить состояние передней части этой поверхности труднее, так как она находится в ближней УЗ-зоне и специалист сдавливает ее датчиком. Если поверхность печени в переднем ее отделе при прицельном исследовании с помощью высокочастотного датчика изменена патологическим процессом, то на экране она имеет вид прерывистой линии.

Однородная эхоструктура. Для оценки однородности эхоструктуры паренхимы печени объективные критерии отсутствуют. Для нормальной эхоструктуры печени характерны мелкая зернистость и слабовыраженная гипоэхогенность (паренхима печени лишь слегка превосходит по яркости паренхиму почек) — признаки, которые специалист определяет с все большей уверенностью по мере приобретения опыта. Диагностировать жировую дистрофию печени нетрудно, так как в этом случае ее паренхима по своей эхогенности заметно превосходит правую почку («скачок» плотности). Распознать цирроз печени труднее, так как паренхима печени гетерогенна и имеет вариабельную эхогенность (крапчатый рисунок).

Если печень менее эхогенна, чем почки, то это всегда указывает на патологию, чаще всего – на поражение почечной паренхимы и лишь в редких случаях – поражение печени, например при остром гепатите.

Четкие контуры печеночных вен. Ветви воротной вены в силу своей эхогенности отчетливо видны в отдаленном от датчика УЗ-поле. Однако при патологическом повышении эхогенности печени (жировая дистрофия) ветви воротной вены по акустической плотности мало отличаются от паренхимы, поэтому их количество кажется меньшим, чем обычно. Кроме того, из-за усиленного поглощения ультразвука жировой печенью интенсивность эхо-сигналов от печеночной ткани в дальнем поле, в том числе от печеночных вен, очень слабая, и изображение этой части печени оказывается темным. Если попытаться скомпенсировать слабые эхо-сигналы с помощью усиления по глубине, то изображение получится расплывчатым из-за сильного зашумления.

Отсутствие очаговых изменений. Возможность выявления очаговых изменений в печени, в частности опухолей или их метастазов, зависит от размеров опухолей и степени их контрастности относительно паренхимы печени. Вообще, в диагностике таких изменений следует исходить из того, что визуализировать с помощью ультразвука обычно удается лишь очаги размером более 1 см. Чувствительность метода исследования можно повысить путем введения ЭКВ и применения специальных средств обработки, получаемых при контрастировании, что позволяет компенсировать слабые эхо-сигналы. В результате удается повысить контрастность между первичной или метастатической опухолью и паренхимой печени. Гепатико-холедох в норме имеет диаметр <6-7 мм (после холецистэктомии его диаметр увеличивается до 10 мм). Он имеет характерную веретенообразную форму и сужается в направлении ворот печени и поджелудочной железы. Учитывая значительную вариабельность гепатико-холедоха на всем протяжении, принято измерять его диаметр на 1 см дистальнее места пересечения гепатико-холедоха с правой ветвью собственной печеночной артерии. Просвет гепатико-холедоха анэхогенный. Камни общего желчного протока, как и желчного пузыря, имеют вид гиперэхогенных образований, которые отбрасывают акустическую тень, однако выявить их с помощью УЗИ удается не всегда (например, из-за содержащегося в двенадцатиперстной кишке газа).

Отсутствие увеличенных лимфоузлов в воротах печени. Иногда в воротах печени удается выявить неизмененные крупные лимфоузлы или лимфоузлы, увеличенные вследствие реактивного воспаления. В норме иногда удается выявить увеличенные лимфоузлы. Обычно их диаметр в наибольшем измерении не превышает 10 мм. При поражении лимфоузлов метастазами они чаще всего имеют шаровидную форму. При воспалительных процессах в брюшной полости (например, при гепатите или панкреатите) перипортальные лимфоузлы могут увеличиваться в диаметре до 20 мм и более.

При увеличении размера перипортальных лимфоузлов более 10 мм без видимой причины больного необходимо тщательно обследовать.

Положение больного. Обычно больной лежит на спине. У тучных пациентов, а также в тех случаях, когда проведение исследования затрудняют раздутые газом петли кишечника, под правый бок больного можно подложить валик или повернуть его на левый бок. В этом положении печень больше выступает из-под реберной дуги и поддиафрагмальная ее поверхность лучше поддается визуализации. Для сканирования краниального отдела правой доли печени в продольном разрезе обычный конвексный датчик плотнее прижимают к брюшной стенке по срединно-ключичной линии. Однако лучше эту часть печени исследовать, расположив датчик по передней подмышечной линии.

Методика исследования

Из-за больших размеров печени УЗИ ее выполнимо лишь посегментно.

Левая латеральная пара сегментов (сегменты II и III) и хвостатая доля печени (сегмент I). Правой границей сегментов II и III на вентральной стороне печени служит серповидная связка, на дорсальной – левая печеночная вена. Серповидная связка при УЗИ имеет в поперечном сечении вид круглого или треугольного эхогенного образования, а в продольном – эхогенной полоски. У очень тучных больных или при цирротически измененной печени серповидная связка иногда втягивается в паренхиму печени и образовывает расщелину, в которую может попадать петля кишки. Хвостатая доля (сегмент I) расположена на дорсальной стороне между нижней полой веной и венозной связкой.

• Продольное сканирование.

Продольное расположение датчика в эпигастрии. Изображение, получаемое в этой плоскости, служит для поиска печени, настройки УЗ-аппарата, а также для нахождения топографических ориентиров. Иногда, расположив датчик в данной позиции, удается получить изображение левой доли печени на всем краниокаудальном протяжении.

• Краниальное продольное сканирование.

Если при продольном расположении датчика в эпигастрии не удается охватить поддиафрагмальный отдел левой доли печени, его смещают в краниальном направлении.

• Каудальное продольное сканирование.

Для исследования нижнего края печени датчик смещают из краниального продольного положения в каудальном направлении.

Квадратная доля печени (сегмент IV)

Квадратная доля относится к левой доле печени, так как она кровоснабжается левой ветвью воротной вены. От сегментов II и III квадратная доля отграничивается серповидной связкой печени. От правой доли печени ее отграничивает с вентральной стороны желчный пузырь, а с диафрагмальной — средняя печеночная и воротная вена.

• Поперечное сканирование.

Датчик располагают в поперечном направлении на правой реберной дуге. Из этого положения его наклоняют в краниальном (ориентир: серповидная связка печени) и каудальном (ориентир: желчный пузырь) направлении.

• Продольное сканирование.

Датчик располагают в продольном направлении над правой долей печени в месте расположения ее квадратной доли. Смещая датчик в краниальном и каудальном направлении, визуализируют соответственно поддиафрагмальный отдел и нижний край квадратной доли.

Правая доля печени

Левая граница правой доли печени соответствует вертикальной плоскости, проходящей через желчный пузырь (в вентральном отделе), нижнюю полую и среднюю печеночную вену (в дорсальном отделе). Каудальный отдел правой доли печени частично прикрывает верхний полюс правой почки.

• Поперечное сканирование.

Медиальное поперечное сканирование. Датчик располагают в поперечном направлении на реберной дуге передней подмышечной линии. Анатомическим ориентиром служит желчный пузырь.

Латеральный косой срез. Датчик располагают вдоль реберной дуги («срез реберной дуги»), плоскость сканирования проходит в косом направлении к левому плечу. Этот срез позволяет, прежде всего, исследовать поддиафрагмальный отдел латеральной части правой доли печени.

• Продольное сканирование.

Датчик располагают в продольном направлении по передней подмышечной линии.

• Межреберный косой срез.

Правую долю всегда дополнительно исследуют также и в косом направлении через межреберный промежуток. Поскольку УЗ-окно при этом очень мало, лучше всего подходит для исследования секторный датчик. При использовании конвексного или линейного датчика можно достичь приемлемого качества изображения, располагая датчики параллельно ребрам. Межреберный косой срез предпочтителен и при сканировании секторным датчиком, в то время как помехи, связанные с отбрасыванием ребрами акустической тени, минимальны. Межреберные промежутки можно несколько расширить, если попросить больного завести правую руку за голову и сделать короткий вдох. При глубоком вдохе легкое окажется расположенным между грудной стенкой и печенью, что затруднит исследование. Умение быстро найти хорошее УЗ-окно («замочную скважину») требует навыка. Следует попытаться выполнить сканирование правой доли печени из трех межреберных промежутков.

Ворота печени

Ворота печени содержат воротную вену, гепатикохоледох и собственную печеночную артерию. Воротная вена входит в ворота печени под тупым углом в направлении слева направо, снизу вверх и пересекает правую ветвь собственной печеночной артерии. Поверх нее располагается гепатикохоледох, который следует справа налево, сверху вниз.

• Поперечное сканирование.

Ворота печени надо исследовать сначала в положении больного лежа на спине, попросив его сделать вдох. Датчик располагают в поперечном направлении на правой реберной дуге — так, чтобы УЗ-срез проходил через квадратную долю печени.

• Косой срез с изображением гепатикохоледоха.

Просканируйте еще раз воротную вену (поперечное сканирование датчиком, расположенным у правой реберной дуги) и поверните датчик по часовой стрелке, пока он не расположится примерно по линии, связывающей пупок с правым плечом.

Сначала трудно бывает отличить собственную печеночную артерию от общего печеночного протока. Для этого можете ориентироваться на следующие 4 признака:

• Анатомический признак. Проследите за направлением трубчатого образования: если оно ведет к чревному стволу, то это печеночная артерия, а если к правому краю поджелудочной железы - общий печеночный проток.

• УЗ-морфологический признак. Стенка печеночной артерии толще, чем стенка общего печеночного протока. Кроме того, последний, как и общий желчный проток, имеет веретеновидную форму.

• Цветовой допплерографический признак. При исследовании собственной печеночной артерии регистрируется кровоток.

• Эмпирический признак. Расширение собственной печеночной артерии наблюдается редко, поэтому при необычно большом диаметре исследуемого образования мы имеем дело, скорее всего, с расширенным печеночным протоком.

Иногда исследование ворот печени затрудняется интенсивной акустической тенью, отбрасываемой серповидной связкой печени или раздутыми петлями кишечника. В таком случае можно попросить больного повернуться на левый бок и просканировать ворота печени через брюшную стенку или межреберный промежуток.

Описание УЗИ печени в норме

Печень нормальных размеров, границы ровные, внутренняя эхоструктура однородная, без признаков ограниченных изменений. Внутри- и внепеченочные желчные протоки и сосуды в норме

Ошибки и трудности. Их устранение

Часто допускаемые ошибки:

• Недостаточно полное исследование: хотя для УЗИ печени ее не нужно долго искать, большие размеры печени и наличие в ней из-за этого многочисленных «потайных уголков» требуют особенной тщательности при исследовании. В процессе УЗИ печени не отвлекайтесь на другие органы, которые могут попасть в изображение (например, поджелудочную железу, желчный пузырь, правую почку)!

• Недостаточно глубокий или неправильный вдох, совершаемый больным: часто бывает так, что больные неправильно делают вдох, втягивая живот и выпячивая грудную клетку («прусский вдох»).

• Нераспознанные препятствия для ультразвука: ряд образований (кости, раздутые газом кишечные петли и т.д.) отбрасывают акустическую тень; ее как таковую может распознать каждый специалист. Но иногда при проведении исследования не замечают, что сканирование происходит через серповидную связку печени или хрящевую часть реберной дуги, так как эти образования не всегда отбрасывают акустическую тень, а изображение в результате исчезает.

Желчный пузырь

Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени. Он служит резервуаром для поступления непрерывно образующейся желчи, которая по мере необходимости, например при приеме жирной пищи, поступает в кишечник через пузырный проток. Посредством пузырного протока желчный пузырь соединен конец в бок с гепатикохоледохом, который проксимальнее устья пузырного протока называют общим печеночным протоком, а дистальнее – общим желчным протоком. Общий желчный проток проходит позади двенадцатиперстной кишки, через дорсальную часть головки поджелудочной железы вблизи ее правого контура и открывается на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска). Анатомия дистального отдела общего желчного протока отличается значительной вариабельностью, но чаще всего он вблизи фатерова соска соединяется с главным (вирсунговым) протоком поджелудочной железы. Вследствие такого строения желчный камень, вклинившийся в фатеров сосок, вызывает также застой в системе протоков поджелудочной железы и развитие холегенного панкреатита, а опухоль головки поджелудочной железы вызывает застой желчи и механическую желтуху.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется пузырной артерией (a. cystica), которая обычно отходит от собственной печеночной артерии или правой печеночной артерии. Венозная кровь от желчного пузыря оттекает в основном в одну из ветвей воротной вены. Однако нередко в прилежащей к печени части стенки желчного пузыря удается выявить короткие анастомозы с ветвями воротной вены, проходящими в приграничной с желчным пузырем ткани печени, причем наполнение этих ветвей происходит за счет крови, оттекающей от желчного пузыря. При жировой дистрофии печени в этой зоне при УЗИ выявляется сниженное содержание жира, а при КТ с контрастированием отмечается «дефект перфузии».

Стенка желчного пузыря трехслойная. Внутренний слой, или слизистая оболочка, выстлан цилиндрическим эпителием и бокаловидными клетками и имеет подслизистую основу, благодаря которой слизистая оболочка в зависимости от степени наполнения желчного пузыря способна образовывать многочисленные складки. Кнаружи от слизистой оболочки располагается слой гладкомышечных клеток, покрытый, в свою очередь, серозной оболочкой.

Желчный пузырь лежит в борозде между квадратной (сегмент IV левой доли печени) и правой долями печени (сегмент V). Его положение вариабельно: желчный пузырь может находиться в любом месте на протяжении от эпигастрия до правой задней подмышечной линии, однако отправным ориентиром при выяснении его местоположения служит средняя подмышечная линия.

При сканировании желчный пузырь имеет вид анэхогенной полости на нижней поверхности печени. Трехслойное строение стенки желчного пузыря различимо лишь при исследовании датчиком с рабочей частотой >3,5 МГц, имеющим короткое фокусное расстояние, и у худощавых пациентов: слизистая оболочка имеет вид внутренней эхогенной линии, за которой следует гипоэхогенная гладкомышечная оболочка и вслед за ней вновь эхогенная линия, соответствующая серозной оболочке (входной эхо-сигнал).

• Размер.

Размер желчного пузыря варьирует в зависимости от степени сокращения и в норме имеет:

• длину <10 см;

• ширину <4 см.

Стенка несокращенного желчного пузыря. При исследовании датчиком с рабочей частотой 3,5 МГц стенка полного желчного пузыря на УЗ-изображении имеет вид светлой линии. Нормальная толщина стенки желчного пузыря при измерении высокочастотным датчиком составляет менее 3 мм.

Толщина стенки сокращенного (обычно в ответ на прием пищи) желчного пузыря может оказаться больше 3 мм. Опытному специалисту обнаружить сократившийся желчный пузырь нетрудно: его просвет очень маленький, диаметр становится не более 1 см. При продольном сканировании желчный пузырь имеет вид тонкого трубчатого образования, а при поперечном сканировании напоминает маленькую кокарду с темной центральной частью («разрезанная поперек олива»).

Лишь при клинических признаках холецистита или сморщенном желчном пузыре исследование больного следует продолжить натощак (т.е. при полном желчном пузыре). Сокращение желчного пузыря после пробного завтрака доказывает сохранность его функции.

Утолщение стенки желчного пузыря на фоне его расширения, как правило, указывает на патологию. При обызвествлении стенки желчного пузыря («фарфоровый» желчный пузырь) видна лишь его проксимальная стенка в виде светлой линии, а за ней – акустическая тень. «Фарфоровый» желчный пузырь часто не удается распознать, так как светлую линию и расположенную за ней акустическую тень легко принять за петлю кишечника, содержащую газ.

Прежде чем сделать запись в заключении «желчный пузырь не визуализируется», следует исключить:

• сократившийся желчный пузырь;

• «фарфоровый» желчный пузырь;

• камень желчного пузыря;

• опухоль желчного пузыря (желчный пузырь бывает выполнен опухолью, в этом случае его трудно отличить от неишененной ткани печени).

Анэхогенный просвет желчного пузыря (не считая рассеянных эхо-сигналов) и отсутствие акустической тени за желчным пузырем. Редкие слабые эхо-сигналы вблизи проксимальной стенки («рассеянные» эхо-сигналы) являются артефактами и могут встречаться в норме. Эхо-сигналы в дальней отдатчика части желчного пузыря указывают на его патологию, например наличие осадка.

Желчные камни хорошо отражают ультразвук, давая начало интенсивным эхо-сигналам, и отбрасывают акустическую тень. Эхо-сигналы могут иметь вид пятна («мягкие» желчные камни, при которых ультразвук из-за мягкой консистенции камней проникает в них; пятно при этом имеет размеры камня) или светлой дугообразной полосы (при более твердых желчных камнях, которые полностью отражают УЗ-луч, полоса соответствует поверхности камня).

При желчном камне, который полностью выполняет просвет желчного пузыря, видна только его поверхность в виде светлой дуги, остальную часть желчного пузыря визуализировать не удается (как и при «фарфоровом» желчном пузыре).

Положение больного. Больной лежит на спине, а в случае избыточной массы тела пациента или интерпозиции раздутых газом петель кишечника его поворачивают на левый бок.

Как найти желчный пузырь?

Желчный пузырь обычно начинают искать на уровне правой срединно-ключичной линии. Несмотря на вариабельность положения, желчный пузырь всегда выступает из ворот печени. Эта особенность существенно помогает при его поиске в трудных случаях.

Найдите сначала воротную вену, расположив датчик в поперечном направлении вблизи правой реберной дуги и сдвигая его затем в каудальном направлении. Почти всегда при этом появляется изображение желчного пузыря, обычно на левой стороне эхограммы.

Желчный пузырь необходимо исследовать полностью, сканируя его в продольном и поперечном направлении.

Попробуйте просканировать желчный пузырь через межреберный промежуток и ткань печени. В этом случае рассеянных эхо-сигналов в желчном пузыре бывает меньше.

Если желчный пузырь полон, повторите исследование после пробного завтрака, чтобы получить представление о его функционировании. Пробный завтрак может включать в себя, например, вареное яйцо, бутерброд с маслом и чашку кофе.

Попробуйте исследовать желчный пузырь также в положении больного стоя. Камни, располагающиеся в воронке, диагностировать трудно, тогда как в положении стоя они перемещаются в область дна желчного пузыря, что заметно облегчает их выявление.

Просканируйте желчный пузырь непосредственно (не через печень), оказывая легкое давление на него датчиком, и попросите больного глубоко вдохнуть. Появление при такой эхографической пальпации болезненных ощущений у пациента говорит о раздражении желчного пузыря (например, камнем) или о холецистите (эхографический симптом Мерфи).

При необходимости очень точного исследования стенки желчного пузыря (например, для исключения экссудата в стенке желчного пузыря при динамическом наблюдении больного холециститом) воспользуйтесь датчиком с рабочей частотой более 3,5 МГц (например, 5 МГц).

Ошибки и трудности. Их устранение

Часто допускаемые ошибки:

• Неполное исследование.

• Недостаточно полный или неправильный вдох пациента.

• Незамеченные препятствия для УЗ-луча (газ, ребра).

• Отраженный сигнал от скопления газа, находящегося за желчным пузырем, может быть ошибочно расценен как желчный камень, и наоборот, желчный камень может быть принят за скопление газа.