Установка несъемного зубного протеза: препарирование абатмента

Протезист может использовать несколько вариантов препарирования множественных абатментов имплантатов для цементной ретенции.

Опция 1 (непрямая)

В лаборатории используется непрямой метод, чтобы выбрать и отпрепарировать абатмент. Лабораторная восковая композиция и отливка затем могут быть изготовлены прямо на абатменте, который будет использован для протеза. Чтобы выполнить эту процедуру, стоматолог изготавливает слепок тела имплантата с помощью прямого или непрямого слепочного трансфера. При использовании непрямого слепочного трансфера применяют метод закрытой слепочной ложки, как для естественных зубов. Этот трансфер остается прикрепленным к телу имплантата после удаления слепка. Стоматолог затем выкручивает трансфер из тела имплантата, присоединенного к аналогу тела имплантата, и повторно устанавливает его в слепок.

Прямой слепочный трансфер используется при методе открытой ложки. Двухсекционный слепочный трансфер крепится к антиротационному шестиграннику тела имплантата, и винт абатмента крепится к телу имплантата и выступает на несколько миллиметров выше слепочного трансфера. Стоматолог проверяет правильный прикус с помощью рентгенограммы или визуально, либо посредством установки открытой слепочной ложки поверх слепочного трансфера, чтобы винт абатмента выступал над ложкой. Когда слепок застывает, врач выкручивает винт абатмента и может удалить слепок изо рта. Слепочный колпачок остается в слепке, и потому он является прямым трансфером. Стоматолог присоединяет аналог, обеспечивает сцепление с шестигранником и закручивает винт абатмента в нужное положение.

Стоматолог делает слепок обеих дуг и получает окклюзионную регистрацию центрального отношения, а затем отливает рабочую модель. В лаборатории можно выбрать и отпрепарировать абатменты и изготовить первую переходную реставрацию с прогрессивной нагрузкой. Во время второго посещения стоматолог устанавливает абатменты и оценивает их внутри полости рта, делает конечный слепок, получает окклюзионную регистрацию и устанавливает первую переходную реставрацию.

Главным преимуществом этой опции является то, что в лаборатории можно отпрепарировать множественные абатменты для обеспечения их параллельности и легко изготовить даже полнодуговые переходные протезы. Это экономит значительное время для протезиста. Поскольку стоматолог производит сборку компонентов в полости рта до изготовления конечного слепка, при этой методике могут быть использованы системы, которые не обладают высокой толерантностью к точности компонентов. Стоматолог также может подтвердить положение конечной линии препарирования до изготовления конечного слепка.

Опция 2 (непрямая)

Вторая опция изготовления несъемного протеза подобна опции 1. Чаще всего при этой опции требуется большая точность компонентов, и имплантационная система должна иметь более качественно выполненные при фрезеровании допуски с высокой точностью изготовления трансферов и аналогов, а также подгонки антиротационных компонентов.

Чаще всего вначале изготавливают предварительный слепок с закрытой слепочной ложкой и непрямой слепочный трансфер.

Аналог тела имплантата соединяется непрямым слепочным трансфером. Предварительный слепок дезинфицируют. Непрямой слепочный трансфер и аналог повторно устанавливают в слепок, и слепок заливают гипсом или супергипсом. В лаборатории затем можно сконструировать индивидуальную открытую ложку.

Индивидуальная открытая ложка и двухсекционные прямые слепочные трансферы используют во время протезного посещения для снятия конечного слепка. Слепочный трансфер имплантата и закрытая ложка также могут быть использованы, если доступен двухсекционный слепочный трансфер. Затем изготавливают слепок противолежащей дуги, выполняют регистрацию прикуса и трансфер лицевой дуги.

При этой опции конечный слепок отливается и монтируется в лаборатории. Двухсекционные абатменты вставляют в тела имплантатов. Абатменты препарируют в лаборатории, чтобы они были параллельными. Если требуются индивидуальные штифты, их также можно изготовить в это время. В лаборатории также изготавливают восковые композиции и отливают каркас окончательного протеза. Изготавливается трансферная модель, чтобы позволить стоматологу правильно расположить абатменты в полости рта.

Стоматолог в это время может использовать два метода.

Первый – установить абатменты, подтвердить их положение, установить отливку и сделать слепок прикуса. Врач может удалить отливку и абатменты из ротовой полости пациента и вернуть их в лабораторию вместе с рабочей моделью. В лаборатории зубной техник заканчивает изготовление протеза, и во время следующего посещения стоматолог снова устанавливает абатменты пациенту и размещает в полости рта конечный протез. Врач может решить установить временные абатменты и временную реставрацию, но это приведет к увеличению времени и стоимости, что не всегда показано. Преимущество этого метода в том, что никакие другие слепки не требуются и конечная реставрация делается на той же модели. Недостатком является то, что челюсти пациента функционируют без переходной реставрации и, следовательно, до установки протеза на зону контакта «кость-имплантат» не действует прогрессивная нагрузка. Кроме того, края реставрации проектируются в лаборатории. Следовательно, инструкции для специалистов зуботехнической лаборатории должны включать тип препарирования абатмента и положение краев по отношению к ткани.

Второй метод – установить конечные абатменты, провести примерку отливки и получить регистрацию прикуса. Стоматолог получает слепок каркаса и затем устанавливает переходный протез пациенту. В лаборатории отливается слепок с акрилом в положениях абатментов. Изготовление протеза затем завершают на этой модели. Стоматолог устанавливает окончательный несъемный частичный протез во время следующего посещения. В лаборатории также можно изготовить штампики абатментов и установить их на отливке до обработки слепка.

Существует несколько преимуществ изготовления начального слепка и переноса положения тела имплантата на рабочую модель (1-й или 2-й вариант):

• Требования к слепку менее строгие, потому что пузырьки и пустоты не влияют на трансфер абатмента, а края не столь важны для регистрирования.

• Если требуется ангулированный абатмент, зубной техник может выбрать правильный. Индивидуальный абатмент может быть изготовлен (например, для короткой коронки, когда увеличение диаметра не позволяет повысить ретенцию). Как результат, меньше инструментов требуется в кабинете врача.

• В лаборатории можно изготовить переходный протез на модели.

• Каркас можно изготовить прямо на абатментах имплантата, обеспечив более точную подгонку края.

• Время нахождения пациента в кресле уменьшается, поскольку препарирование металла и все переходные части изготавливаются лабораторией.

Недостатки метода с учетом лабораторных работ:

• Трансферы односекционных абатментов имплантатов могут быть не синхронизированы или неточно перенесены. Когда слепок изготовлен, абатменты впервые удаляются и устанавливаются на лабораторную модель, ротация аналога имплантата может отличаться на несколько градусов от тела имплантата в полости рта.

• Двухсекционная система штифтов абатмента должна использоваться для лабораторного трансфера из-за более точной синхронизации резьбы. Однако это может приводить к отсроченным осложнениям, таким как ослабление винта абатмента. Необходима система с отличной точностью.

• Никаких несъемных переходных протезов не используется для постепенной нагрузки кости во время изготовления металлического каркаса. Это увеличивает риск ранней потери кости или ранней несостоятельности имплантата. Этот риск может быть устранен за счет установки временного протеза на временных абатментах, но при этом увеличивается продолжительность процедур, выполняемых стоматологом, и растет цена лабораторных работ.

• Специалист зуботехнической лаборатории решает, где расположить край и какой использовать вид препарирования.

• Стоимость лабораторных работ растет.

• Литье выполняется прямо на штифте имплантата, и степень точности подгонки к абатменту определяет создание непассивной отливки. Расширение супергипса и штампиковые спейсеры размером 40 мкм могут помочь обеспечить пассивность отливки.

Дополнительными преимуществами лабораторного препарирования абатмента являются:

1. более точные штампики для изготовления протеза;

2. лучшие края и профиль появления переходного протеза;

3. препарирование поддесневых краев без риска усадки или травмы тканей (хотя ткани все же могут дать усадку и обнажить конечные края реставрации).

Методика непрямого слепка может быть выполнена в день хирургической установки имплантата. В лаборатории могут быть выполнены зуботехнические работы, пока развивается зона контакта «имплантат-кость». Как результат, первое протезное посещение сочетают с хирургическим посещением. Другая опция - изготовить слепок тела имплантата во время раскрытия (II стадии). Это более безопасный вариант, поскольку имплантаты жесткие, и их смещение и подвижность менее вероятны, когда слепок удаляют из полости рта. Кроме того, слепочный материал реже застревает между костью и имплантатом, поскольку крестильная кость ремоделируется рядом с крестальным модулем имплантата.

Опция 3 (прямая)

Односекционные прямые абатменты для цементной ретенции устанавливают в тела имплантатов. Прозрачный протезный шаблон изготавливают на восковой композиции до прихода пациента на прием к врачу, чтобы этот шаблон представлял контуры конечной реставрации. Абатменты препарируют внутри полости рта поперечно-режущим фиссурным бором №703 с использованием обильного орошения водой, они не должны расходиться более чем на 15° друг от друга. Препарируются окклюзионная поверхность и плоские противолежащие аксиальные поверхности. Грубый алмазный бор используется для увеличения шероховатости поверхности выше конечной линии препарирования. Выполняется конечный слепок, и изготавливается 1-я переходная реставрация вне окклюзии. Эти этапы подобны этапам препарирования естественных зубов для несъемных протезов.

Преимуществами установки и препарирования абатмента для цементной ретенции в полости рта и нахождения его там в течение всех этапов протезирования являются:

• Препарирование выполняется стоматологом, а не зубным техником. Следовательно, объем препарирования, тип и расположение краев находятся под контролем врача.

• Несъемный переходный протез может быть изготовлен на конечных абатментах и инициировать прогрессивную нагрузку кости во время первого протезного посещения.

• Односекционные абатменты могут использоваться, если будет установлено несколько абатментов.

Преимущества непрямого подхода могут быть объединены с прямой процедурой и достоинствами опции З. Препарирование абатмента выполняется в полости рта, оно включает наддесневые края, 2 плоские аксиальные стенки и аксиальные бороздки. Также изготавливают переходный протез. Однако когда эти этапы завершены, двухсекционный абатмент для цементной ретенции выкручивают и присоединяют к аналогу тела имплантата. Препарирование конечной линии завершается вне полости рта на присоединенном к аналогу тела имплантата абатменте. Если поддесневые края желательны, их можно легко удлинить на абатменте на 1-2 мм под прямым визуальным контролем. Затем изготавливают слепок абатмента, находящегося вне полости рта и прикрепленного к аналогу. Этот слепок может служить в качестве точного штампика без необходимости подрезать мастер-модель или риска разлома абатмента при удалении слепка. Абатмент затем устанавливают в переходный протез (после покрытия его либрикантом на водной основе). Края и появление временной реставрации могут быть изготовлены прямо на абатменте. После завершения выполнения этих работ абатмент повторно устанавливают внутри полости рта, делают общий слепок, и процесс продолжается подобно изготовлению реставрации на естественных зубах.

Мастер-модели

Цементированные протезы с опорой на имплантаты часто изготавливаются на супергипсовых моделях, подобных таковым для естественных зубов. Однако диаметр штифта абатмента настолько мал (3,5-5 мм), что при удалении слепка после отвердения супергипса, может отломаться соответствующая ему часть мастер-модели. Несколько стратегий могут уменьшить это осложнение.

Супергипсовые штампики используются для естественных зубов-абатментов. Компрессионная прочность застывшего супергипса (после 48 ч отвердения) может составлять 60 Н/см. Прочность супергипса возрастает, если позволить ему отвердевать в течение 1 нед. Вместо того чтобы заливать слепок в первый же день и отделять его в тот же день или непрямой процедуры лабораторного изготовления протеза никаких временных реставраций не требуется.

Когда имплантаты устанавливают в кость плохого качества (03 или 04), настоятельно рекомендуется использовать протокол прогрессивной нагрузки на кость. Переходная реставрация используется в качестве лечебного протеза в этих условиях. Первая временная реставрация находится полностью вне окклюзии, и питание пациента ограничено мягкой пищей. Через 3-4 нед. (или больше) временный протез устанавливают в пределах окклюзии, но без консолей. Это происходит во время посещения для примерки металла. Еще через 3-4 нед. пациенту устанавливают конечную реставрацию.

Для реставрации на имплантатах НП-1 в эстетической зоне используют переходную реставрацию, чтобы оценить и помочь воссоздать контур мягкой ткани вокруг коронок имплантатов. Эта реставрация может оставаться на месте в течение 2 мес. или больше, пока мягкие ткани созревают и области межзубных сосочков достигают их конечного контура.

Слепочную ложку можно разрезать и уничтожить, чтобы удалить слепок. Это может уменьшить риск отлома штампиков и необходимости повторной заливки вследствие этого, но может привести к необходимости повторной заливки из-за наличия пузырьков в супергипсе. Сломанные штампики следует приклеить к модели, если невозможно изготовить повторный слепок.

Эпоксидная смола может заливаться в область абатмента для цементной ретенции на модели. Однако эпоксидная смола усаживается, а не расширяется во время отвердения. Поскольку слепочные материалы усаживаются, мастер-модель должна расширяться, чтобы компенсировать эту усадку. Когда используется эпоксидная смола, должно быть выполнено несколько условий, чтобы компенсировать неизбежную усадку. Вспомогательный силикон (поливинилсилоксан) демонстрирует наименьшую усадку и является слепочным материалом выбора, особенно если эпоксидная смола используется для штампиков. Размер усадки материала связан с его объемом. Следовательно, вместо того чтобы заливать весь слепок смолой, заливаются только штифты абатмента. Это особенно важно для полнодуговых реставраций с опорой на имплантаты. Метилметакрилат и этилметакрилат дают слишком большую усадку, поэтому их не используют для изготовления штампиков для протезов с цементной ретенцией.

Штампиковый спейсер (40 мкм) используется на мастер-штампике из супергипса для создания цементного пространства и улучшения пассивной подгонки отливки. Для естественных зубов спейсер обычно равен 25-40 мкм, но поскольку имплантаты не подвержены кариесу и для уменьшения потери крестальной кости и ранней несостоятельности имплантата желательны пассивные отливки, то предпочтительно пространство 40 мкм. Дополнительная толщина штампикового спейсера должна наращиваться из эпоксидной смолы, которая дает большую усадку, чем другие материалы.

Переходные протезы

Потребность в переходной (временной) реставрации для цементированных протезов зависит от опции изготовления конечной реставрации (прямая или непрямая), плотности кости, контуров мягкой ткани и расположения в эстетических зонах. При хорошем качестве кости вне эстетической зоны при использовании.

Временное цементирование

Во время первоначальной установки несъемный протез с опорой на имплантаты часто цементируется временным цементом. Имплантат отличается от естественного зуба тем, что он не дает ранних симптомов окклюзионной дисгармонии, таких как гиперемия вокруг естественного зуба-абатмента. Следовательно, повторная оценка окклюзии при последующих визитах к врачу обеспечивает дополнительную безопасность. Кроме того, при последующих посещениях можно оценивать здоровье и гигиену мягких тканей, потому что может потребоваться модификация амбразур или мостов для улучшения доступа к ним. Недостатками временных цементов на естественных зубах являются риск несостоятельности цемента и, как следствие, кариес. Поскольку имплантаты не подвержены кариесу, временный цемент часто можно использовать в качестве постоянного цемента, и он позволяет более легкое снятие протеза, если появятся краткосрочные и долгосрочные осложнения.

Наиболее распространенный временный цемент, используемый для конечной реставрации, состоит из оксида цинка с эвгенолом с 2-этоксибензоевой кислотой (ЭБК). Этому цементу присуща прочность при сжатии и растяжении, которая и в том, и в другом случае меньше, чем у цинк-фосфата. Следовательно, реставрация может быть легко удалена, но не расцементируется во время регулярного функционирования. Этот цемент не подходит, если есть консоли или на реставрацию действуют значительные отклоняющиеся от оси нагрузки. Его использование при окончательном цементировании ограничено абатментами имплантатов.

Окончательное цементирование

Окончательное цементирование протеза с опорой на имплантаты должно выполняться в сухой окружающей среде. Если у пациента имеется профузия слюны в начале первого протезного посещения, то рекомендуются антисаливанты, такие как гликопирролат (рубинол) за 1 ч до времени конечной установки. Медицинских противопоказаний меньше у лекарств, которые не проникают через гематоэнцефалический барьер, но они все же существуют, так что стоматолог должен быть осторожен, чтобы избежать назначения этого лекарства пациентам группы риска.

Выбор постоянного цемента в имплантационной стоматологии более широкий и разнообразный, чем для естественных зубов. Традиционные дентальные цементы можно использовать для литых реставраций. Адгезивы не используются, поскольку между двумя металлическими компонентами адгезии не существует. Однако временные или завершающие мастики могут использоваться для уменьшения или увеличения ретенции коронки или компонентов имплантата. Следовательно, одним из первых требований в выборе класса материалов является желаемый тип цементирования.

Почти все цементы растворяются в жидкостях полости рта. Точность края коронки не только уменьшает скопление налета и улучшает здоровье мягкой ткани, но также уменьшает эффекты растворимости цемента. Краевые промежутки больше 75 мкм ведут к ускоренному вымыванию цемента и несостоятельности ретенции. Чтобы уменьшить толщину цементного края, предложено несколько подходов. При препарировании или отливке можно сделать бороздку, которая будет функционировать в качестве дополнительного спейсера или выходного отверстия для цемента. В протезе на имплантатах отливка часто толще, чем в протезе на естественных зубах. В результате бороздка может быть сделана на внутренней стороне отливки с окклюзионной (режущей) стороны на несколько миллиметров выше края. Толщина слоя цемента может быть уменьшена почти вдвое при использовании этой методики.

Другим методом уменьшить толщину слоя является правильный расчет времени установки протеза. Толщина пленки может увеличиться на 10 мкм и более в течение каждых дополнительных 30 секунд, если цемент правильно замешан. Как результат, хотя для большинства окончательных цементов толщина слоя составляет 10-25 мкм, она может увеличиться очень значительно из-за того, что слишком много времени прошло до начала цементирования.

Цементы, используемые наиболее часто в имплантационной стоматологии, включают:

• оксид цинка с эвгенолом с или без ЭБК;

• поликарбоксилат;

• фосфат цинка;

• стеклоиономер;

• композитные цементы.

Оксид цинка с эвгенолом обеспечивает отличную герметизацию, но имеет самую низкую компрессионную прочность и высокую растворимость. Он часто используется в качестве временного цемента при начальной установке протеза. Степень прочности на разрыв прикрепления отличается для материала, выпускаемого разными производителями. Добавление ЭБК усиливает компрессионную прочность до значений, почти равных параметрам поликарбоксилатного цемента. ЭБК часто используется, если временный протез был адекватно зацементирован временным цементом без эвгенола, но более твердый и менее растворимый цемент требуется для протеза, который еще будет сниматься.

Цинк-поликарбоксилатный цемент может удерживаться на зубах, поскольку он хелатирует ионы кальция. Однако он не обеспечивает адгезии с золотыми отливками или штифтами титановых абатментов. Рабочее время при его использовании на 50% меньше, чем при использовании цинк-фосфатного цемента (2,5 и 5 мин соответственно). Это значительная проблема, когда цементируются несколько абатментов. Если цемент удаляется до конечного отвердения, это может привести к потере материала под краем и скоплению налета в образовавшихся краевых пустотах. После отвердения остаточный цемент труднее удалить, и при удалении возможно образование царапин вдоль края абатмента. Компрессионная прочность цинк-поликарбоксилатного цемента менее, прочность на растяжение выше, а общая ретенционная способность ниже, чем у цинкфосфатных цементов. Как результат, цинк-поликарбоксилатный цемент редко используется на абатментах имплантатов в качестве окончательного цемента. Наиболее часто его применяют, если присутствует менее 6 абатментов, нет никаких консолей или значительных офсетных нагрузок и желателен временный цемент, а оксид цинка с ЭБК не обеспечивает достаточную для данного случая ретенцию. Цинк-поликарбоксилатный цемент также может быть использован в качестве более прочного временного цемента в тех случаях, когда не используется оксид цинка с эвгенолом.

Цинк-фосфатный цемент имеет хорошую прочность на сжатие и растяжение, если толщина его слоя составляет 25 мкм. Охлажденная стеклянная пластинка для замешивания позволяет инкорпорировать больше порошка в смесь, что увеличивает компрессионную прочность и уменьшает растворимость после отвердения. Кроме того, чем холоднее стекло, тем больше рабочее время. В целом большинство цементов не достигают своей конечной прочности в течение 24 ч. Множественные абатменты предоставляют врачу более чем адекватное рабочее время для правильного цементирования. Излишний материал относительно легко удалить без царапания поверхности имплантата. Применение фосфорной кислоты не является недостатком, как в случае естественных зубов. При использовании на имплантате цинк-фосфата не требуется покрытие лаком полости (как это необходимо для защиты пульпы зубов), которое уменьшает ретенцию. Цинк-фосфат очень часто является лучшим цементом для окончательного цементирования реставрации с опорой на имплантаты.

Стеклоиономерные цементы могут удерживаться на эмали или дентине и высвобождать ионы фтора, обладающие противокариесным эффектом. Их свойства для цементирования несъемных реставраций на естественных зубах являются превосходными. Однако оценки их использования в качестве цементирующих агентов на металлических абатментах противоречивы.

Композитные полимерные цементы имеют самую высокую прочность на сжатие и растяжение (в 5 раз больше, чем цинк-фосфатные). В имплантационной стоматологии их используют, если не собираются удалять реставрацию в будущем. В отличие от поликарбоксилатного цемента, излишний композитный цемент должен быть удален до конечного отвердения. В противном случае может потребоваться бор для удаления его излишков.

Несъемные протезы являются наиболее распространенными реставрациями, для установки которых требуется имплантолог.

В США более чем у 60 млн пациентов с частичным отсутствием зубов их нет в задней области полости рта, по крайней мере в 1 квадранте, или присутствуют длинные идентичные промежутки между естественными зубами. Распространенной аксиомой, используемой в стоматологии, является создание несъемной реставрации для частично адентичных пациентов, когда это только возможно. Имплантационная стоматология позволяет установку дополнительных абатментов, так что эта аксиома может быть расширена, чтобы стать приемлемой для большинства пациентов. Цементированная реставрация имеет много преимуществ при установке несъемных протезов с опорой на имплантаты. Концепции ретенции, резистентности и основы препарирования абатментов рассматривают такие параметры, как:

• конусность;

• площадь поверхности;

• высоту;

• шероховатость;

• поперечно-сдвигающие силы;

• путь введения;

• непараллельность абатментов;

• ножевидные края.

При некоторых вариантах эти же параметры диктуют принципы несъемного цементированного протезирования с опорой на имплантаты. Особое внимание уделяется ограничениям диаметра и ангуляции абатмента имплантата.