Установка имплантата сразу после удаления зуба: этапы, последствия

Согласно Misch, существует 5 ключевых диагностических критериев предсказуемости периимплантационных эстетических параметров при замещении одиночного зуба, если имплантат устанавливается сразу после удаления зуба:

1. относительное положение зуба;

2. форма пародонтальных тканей;

3. биотип пародонта;

4. форма зуба;

5. положение края кости после удаления зуба.

Таким образом, мягкие ткани и кость определяют 3 из 5 факторов предсказуемой эстетики.

Целью установки переднего имплантата является соответствие его внешнего вида естественной коронке. Должен присутствовать адекватный объем кости для идеальных контуров твердых и мягких тканей. Установка имплантата сразу после начального заживления альвеолярной кости или костной пластики обычно дает преимущество. Немедленная установка имплантата в место удаления зуба стала популярной. Сразу устанавливая имплантат на место удаленного зуба, хирург должен оценить размер лунки и дефект между пластинкой кости губной стороны и имплантатом. Передний зуб, который требует удаления, часто имеет больший размер в фациально-палатальной плоскости, чем в мезиально-дистальной. Во время самого процесса удаления тонкая кортикальная пластинка лицевой стороны часто может быть ослаблена или утрачена. Как результат, передний зуб почти всегда находится на несколько миллиметров апикальнее кортикальной пластинки нёбной стороны, и часто требуется костная пластика и установка мембран одновременно с установкой имплантата. Для жесткой фиксации немедленно устанавливаемого круглого имплантата в передней области полости рта часто требуется, чтобы остеотомический канал проходил через язычную стенку лунки и ниже в язычную апикальную кость на 1/2-2/3 ее размера. Этот хирургический подход труднее, чем препарирование остеотомического канала в гомогенной кости.

Идеальный размер имплантата для положения центральных резцов составляет 4-5 мм в диаметре, а лунка после удаления часто больше 6 мм (особенно фациально-лингвальный размер), так что вокруг имплантата остается хирургический дефект размером до 2 мм. Более или менее широкие овальные или бобовидные пространства могут наблюдаться в коронково-апикальном направлении вдоль всей внутренней поверхности лунки. Даже когда кость регенерирована над лицевой стороной имплантата с помощью направленной костной регенерации (НКР), она часто состоит из незрелой волокнистой костной ткани, которая менее устойчива к окклюзионным перегрузкам. Обычно методики немедленной после удаления зуба установки имплантата включают зенкование имплантата на 2 мм или ниже под фациальную костную пластинку (которая уже находится более апикально, чем пластинка нёбной стороны) и размещение фосфата кальция, резорбируемого гидроксиапатита или аутогенной костной ткани для заполнения лабиального дефекта с или без дополнительных соединительнотканных трансплантатов или мембраны. За последние 5 лет опубликовано большое количество сообщений, в которых авторы предлагают различные классификации и протоколы, касающиеся этих вопросов.

Имплантат будет жестко зафиксирован при использовании всех этих методик. Однако целью при установке переднего одиночного имплантата является не только обеспечение жесткой фиксации. Невозможность обеспечить хорошие эстетические параметры и здоровье всех тканей в зоне имплантации ухудшает результат и повышает риск эстетической или имплантационной несостоятельности. Поскольку имплантат часто зенкуют ниже лицевой костной пластинки, рекомендуемый протокол предписывает установку тела имплантата на 4 мм апикальнее ЦЭГ соседних зубов, что увеличивает высоту анатомической коронки. Кроме того, синтетические трансплантаты, размещенные вокруг титанового имплантата, делают плотность кости в зоне контакта с ним меньше. Способность этой менее плотной кости, усиленной барьерными мембранами вокруг имплантатов, выдерживать нагрузку, по-видимому, ограничена, и исследования на животных указывают, что до 85% ее теряется после нагрузки. Объяснением может быть то, что вокруг имплантата нет никаких кровеносных сосудов. Наоборот, при установке имплантата уменьшается количество стенок дефекта и ограничивается кровоснабжение трансплантата лицевой кости вокруг дефекта. Как результат, менее вероятно, что кость сформируется, а когда она сформируется, у нее выше риск резорбции при нагрузке имплантата.

Первичное закрытие мягкой ткани обеспечивает большую предсказуемость состояния окружающих тканей, если выполняется фациальная костная пластика, и может быть затруднено при немедленной после удаления зуба установке имплантата. Ткань с губной стороны часто отслаивают, чтобы закрыть дефект лунки, несмотря на то, что нет аргументов в защиту такой манипуляции. Это еще больше ухудшает кровоснабжение лабиальной части кортикальной кости и уменьшает объем прикрепленной десны с лицевой стороны. Как следствие, свободнотканевой, субэпителиальный или соединительнотканный трансплантат может быть показан после заживления (I стадия) для восстановления прикрепленной ткани лицевой стороны.

Кость с губной стороны обычно ремоделируется на 0,5 мм ниже соединения абатмента с имплантатом (который в большинстве случаев зазенковывается ниже лицевой кости и на несколько миллиметров ниже нёбной кости). Потеря кости может продолжаться до области третьего витка резьбы (как результат дизайна крестального модуля имплантата), а затем стабилизироваться в области костной ткани большей плотности. Доказано, что в более глубоких периимплантационных карманах присутствуют анаэробные микроорганизмы. Даже при хорошей гигиене часто наступает рецессия мягкой ткани, удлиняется клиническая коронка, и появляются черные треугольники в межпроксимальных областях из-за неправильного развития межзубного сосочка, что ухудшает эстетические показатели и способствует развитию осложнений со стороны мягких тканей.

При немедленной установке в тех случаях, когда пациент для лечения был отобран неправильно, существует повышенный риск послеоперационного инфицирования области вокруг имплантата бактериями, если они являлись причиной потери зуба. Присутствие экссудата понижает pH, что вызывает резорбцию укрепленной кости и бактериальную контаминацию, которая, в свою очередь, уменьшает костный контакт.

Зона костного контакта может быть улучшена, если лунка большого диаметра после удаления укрепляется трансплантатом до установки имплантата. Если пластинка губной стороны ослаблена, то показана трансплантация костной ткани, взятой из полости рта, или направленная костная регенерация. Отсроченный метод, по-видимому, способствует развитию капилляров и формированию трабекулярной кости до установки имплантата, облегчая формирование зоны контакта «имплантат-кость».

Перед пластикой мягкая ткань гранулируется поверх места удаления зуба, тем самым создавая большую зону прикрепленной десны. Результат аугментации оценивают до установки имплантата, а не «разбираются» с ее недостатками после его интеграции. Этим способом имплантат можно установить в идеальном положении по отношению к крестальной кости, соседним зубам и в пределах точных контуров конечной реставрации.

Преимущество немедленной установки имплантата после удаления зуба связано с лучшим сохранением укладки мягких тканей и костной архитектуры по сравнению с их коллапсом после удаления зуба. Как результат, можно избежать аугментации кости и трансплантатов мягкой ткани. Процедура описывается как методика сохранения, направленная на поддержание гармоничной архитектуры десны. Процедура также уменьшает количество операций, что может уменьшить стоимость лечения для пациента. Следовательно, при идеальных условиях, которые включают отсутствие патологических состояний, тонкие десневые ткани, идеальные костные контуры, идеальные контуры мягких тканей и квадратную форму зубов, стоматолог может рассматривать возможность установки имплантата немедленно после удаления зуба. Всегда, когда предполагается применение этой методики, ортодонтическая экструзия до удаления зуба и установки имплантата дает ряд преимуществ.

Контур появления мягких тканей

Стоматолог должен тщательно оценить крестальную зону контакта «кость-имплантат» с помощью рентгенограмм, чтобы убедиться в отсутствии потери крестальной кости до присоединения штифта абатмента к телу имплантата. Если стоматолог предполагает потерю кости, он должен произвести отслойку ткани для прямой оценки. Исправление пришеечного горизонтального дефекта включает местные аутогенные трансплантаты, покрытые барьерной мембраной, и повторное сведение мягкой ткани. При наличии вертикального дефекта размером меньше 2 мм может быть добавлена аутогенная кость, и раскрытие имплантата продолжается, потому что рост кости более вероятен в присутствии латеральных костных стенок.

Обнажение тела имплантата должно выполняться с учетом конечной архитектуры мягких тканей. Несколько вариантов доступны на разных стадиях лечения, чтобы достигнуть правильной архитектуры мягких тканей. Эти процедуры с мягкими тканями могут быть классифицированы как субтракционные, аддитивные и комбинационные. Когда мягкие ткани вдоль беззубого гребня находятся на уровне желаемого межзубного сосочка и имеют адекватное качество и достаточный объем, стоматолог использует субтракционную методику, такую как гингивопластика грубым алмазным бором, и скальпирует ткани края десны, чтобы создать пришеечный контур появления коронки вместе с междесневыми сосочками и правильным десневым контуром с губной стороны.

Десна контурируется, чтобы создать начальную нёбную борозду шириной 1 мм для облегчения гигиены, поскольку эта область находится вне эстетической зоны. Среднелицевое положение ткани находится на 1 мм ниже, чем контур соседних зубов, чтобы нивелировать отрицательный эффект усадки десны, которая обычно наблюдается в течение первого года после нагрузки имплантата. Зона междесневого сосочка также создается несколько больше, чем конечная желаемая форма, чтобы аккомодировать возможную усадку.

Если десневой контур на II стадии не позволяет создать правильную архитектуру междесневых сосочков, то делают дополнительную (аддитивную) операцию, чтобы получить нужную толщину ткани. Предлагается несколько аддитивных методик.

Например, разрез делается с нёбной стороны гребня от нёбного угла каждого соседнего зуба. Ослабляющий разрез также делается по средней линии до желательной высоты лицевого контура десны. Ткань приподнимается от края, и обнажается обтурационный винт. Он удаляется, и устанавливается низкопрофильный десневой формирователь размером 2 мм. Соединительнотканный трансплантат помещают вокруг низкопрофильного формирователя. Краевые ткани затем драпируют поверх формирователя и подшивают к нёбной ткани. Ткань заживает вторичным натяжением в нёбных областях, и излишки ткани формируются с лицевой стороны и в межпроксимальных областях. Через 3-4 нед. делается раскрытие посредством гингивопластики (II стадия), контурируется желаемый профиль появления коронки. Межзубной сосочек также может быть создан в беззубой области рядом с 2 соседними зубами с использованием этого протокола.

Альтернативная процедура раскрытия (II стадия), называется методикой «расщепленного пальца». Разрез делается в десневых бороздах соседних зубов. Разрез начинается у дистально-лингвального угла соседних зубов и делает петлю в месте лицевого профиля появления коронки имплантата. Это создает 2 «пальца» шириной как минимум 2 мм рядом с каждым естественным зубом. При приподнимании эти 2 «пальца» становятся лицевыми сторонами межзубных сосочков. Также создается центральный «палец», поддерживаемый с нёбной стороны. Ткани затем поднимают, и обтурационный винт имплантата обнажают и замещают абатментом. Нёбный  «палец» затем можно расщепить еще на 2 сегмента (по методике «расщепленного пальца»). Каждый сегмент поворачивают в межпроксимальную область, чтобы поддержать приподнятые «пальцы» лицевой стороны. С помощью модифицированных матрасных швов нитками №4-0 или №5-0 сосочки размещают в правильном месте – рядом с временной коронкой.

Если требуется дополнительная высота ткани, для ее аугментации технику «расщепленного пальца» можно использовать вместе с трансплантатом соединительной ткани. Эта процедура также может быть выполнена во время операции установки имплантата, если применяется одноэтапный метод.

Можно вставить десневой формирователь. Его размер и форма должны быть меньше, чем пришеечный контур конечной коронки, и он должен выступать над мягкими тканями на 1-2 мм. Профиль появления коронки будет определять конечную форму мягких тканей. Чресслизистый абатмент широкого профиля может стать причиной усадки десны и ограничивает возможности стоматолога сформировать идеальную форму мягких тканей. Временный протез (обычно съемный) модифицируют, чтобы подогнать к десневому формирователю. Пациента направляют к протезисту для изготовления конечной коронки через 46 нед. созревания ткани. Это наиболее простой вариант, если используется командный подход в имплантационной стоматологии.

Делается силиконовый или полиэфирный слепок тела имплантата с непрямым слепочным трансфером. Непрямой слепочный трансфер удаляют, соединяют с аналогом тела имплантата и повторно устанавливают в слепке. Устанавливают десневой формирователь и отпускают пациента. Затем заливают мастер-модель. В лаборатории можно изготовить модель мягкой ткани, а также абатмент (или выбрать из готовых) и временный протез. Модель мягких тканей можно модифицировать в лаборатории так, чтобы она соответствовала желаемому конечному контуру мягких тканей и реставрации. Временная реставрация изготавливается по этому контуру.

Переходный протез реконтурируется, чтобы соответствовать десневому формирователю через несколько недель, когда пациент придет на первое протезное посещение. Мягкие ткани заживают в соответствии с контуром заживляющего временного абатмента или десневого формирователя.

Пациент возвращается к протезисту примерно через 14 дней. Конечный абатмент и временная реставрация устанавливаются, и мягким тканям дают возможность полностью созреть в соответствии с конечными идеальными контурами реставрации. Преимуществом этой процедуры является то, что зубной техник в лаборатории может изготовить индивидуальный штифт или выбрать и отпрепарировать конечный абатмент, уменьшая количество инструментов, необходимых протезисту. Кроме того, в лаборатории можно изготовить переходный протез с идеальным профилем появления, чтобы стимулировать созревание мягких тканей в этом конечном положении.

Когда хирург также является протезистом или способен изготовить несъемную переходную коронку, первое посещение протезиста можно совместить со II стадией процедуры раскрытия. Предварительно изготовленный двухсекционный абатмент при этом устанавливают в тело имплантата после завершения реконтурирования мягких тканей. Антиротационный шестигранник фиксируют и вручную затягивают винт абатмента с вращающим моментом 5-10 Н▪см (средняя сила затягивания). Чтобы убедиться в правильности подгонки компонентов, делают периапикальную рентгенограмму крестального модуля и области соединения абатмента. После подтверждения правильности подгонки винт абатмента затягивают с вращающим моментом 30 Н▪см, в то время как кровоостанавливающий зажим удерживает абатмент от вращения, чтобы уменьшить поперечносдвигающие силы, действующие на крестальную кость. Штифт препарируют на месте способом, подобным переднему зубу, с меж- и наддесневыми краями. Переходная одиночная коронка затем изготавливается полностью вне окклюзии. Мягким тканям позволяют зажить, используя переходную коронку, чтобы помочь сформировать их укладку.