Системы надзора за питанием. Взаимосвязь питания и здоровья

В прошлом десятилетии некоторые агентства ООН и донорские организации, действующие на двусторонней основе, проводили совместно с правительствами развивающихся стран работу с целью разработать и осуществить программы надзора за питанием. Понятие «надзор» должно быть четко отделено от концепции «обзор». Вполне понятно, что термин «надзор» относится к сбору и использованию данных в рамках предпринимаемых действий по планированию и осуществлению программы. Адекватными должны быть как характер подлежащих сбору данных, так и используемые методы, так как это гарантирует, что процесс надзора может быть использован лицами, ответственными за разработку и осуществление политики и программы. Обзор в большей степени предусматривает использование данных и, следовательно, выявление необходимых пользователю сведений, нежели сбор информации. Предпринимаемые в развивающихся странах меры по надзору были построены так, чтобы огромное внимание уделялось контролированию проблем, связанных с недостаточностью питания. Системы надзора, фокусирующие внимание на проблемах переедания, стали появляться лишь в последние годы и в индустриальных странах.

Вполне понятно, что системы надзора в развивающихся странах должны сейчас учитывать проблему, как недостаточности питания, так и переедания. Эта рекомендация призывает не к радикальной модификации принципов или схем надзора, а к расширению рамок деятельности.

Существующие ныне системы регистрации лиц, подвергающихся риску дефицита питательных веществ (например, в бедных слоях общества), необходимо развивать так, чтобы в их рамках осуществлялось наблюдение за питанием и более привилегированных слоев населения с использованием различных методов оценки, где это необходимо. В тех развивающихся странах, где выражена разница в рационах, а доступ к продовольствию и медицинской помощи затруднен, анализ национальных данных о питании в расчете на душу населения может оказаться не очень значимым. Представленная в социальной и экономической терминологии рассредоточенная информация о распределении потребления в конкретных группах может выгодно отличаться от той, что получена лишь в уязвимых группах, например детей, беременных женщин и стариков. Так, например, может оказаться необходимым регистрировать тенденции в потреблении и характере заболеваний:

• отдельной в аграрной общине;

• среди бедняков города и пригородов;

• среди городских жителей со средним достатком;

• среди привилегированных групп населения.

В некоторых общинах проблемы недостаточности питания и переедания в сельских районах и в городах имеют противоположные градиенты в зависимости от степени благосостояния. Это часто будет необходимо в равной степени учитывать в некоторых рассчитанных на длительный срок мероприятиях, например в программах образования, которые охватывают те слои населения, где нынешние особенности потребления продуктов питания сильно отличаются от тех, что ожидаются в будущем. Тем не менее, рассчитанная на длительный срок стратегия должна предусматривать внедрение здоровой практики питания среди всех слоев населения с целью предотвратить как недоедание, так и переедание. Специалисты по планированию должны знать о том, что в пределах одной и той же страны или региона структура потребления продуктов может быть столь разнообразной, что переход к соответствующим оптимальным показателям потребления питательных веществ может быть сопряжен с необходимостью изменять привычки питания экстремальных групп общества в противоположных направлениях.

Выдвигаемая в этой статье идея «популяционного подхода» вовсе не означает, что следует избегать дифференциации по секторам. Она указывает на необходимость поощрять проведение значимых субпопуляционных дифференциаций там, где это возможно. В противоположность этому «популяционный подход» не допускает дифференциации вплоть до уровня отдельных лиц. Рассматриваемый подход предусматривает, что нация должна стремиться модифицировать и улучшать условия, в которых отдельные люди делают свой выбор, а также улучшать способность индивидуумов выбирать разумный вариант. Такая философия все больше и больше распространяется во многих странах. Необходимо также признать, что единый популяционный оптимальный показатель потребления питательных веществ не предполагает однообразия в использовании продуктов: есть возможности для индивидуальных вариаций. Стремиться следует к тому, чтобы индивидуальные различия в выборе продуктов обеспечили такое распределение, которое ориентируется на установленный популяционный оптимальный показатель питательных веществ, а не к тому, чтобы отдельным людям были навязаны рекомендации по питанию.

Мониторинг питания: базовая информация и анализ тенденций

Осуществляющий оценку состояния питания технический персонал столкнется как с текущими популяционными оптимальными уровнями питательных веществ (в виде средних концентраций питательных веществ или среднего потребления), так и с опубликованными ранее комитетами ФАО/ВОЗ оценками индивидуальной потребности в питательных веществах. Поэтому нижеследующие пункты вновь рассматривают вопросы распознавания и применения собранных данных.

Оптимальные показатели потребления питательных веществ в популяции

Популяционные оптимальные показатели потребления питательных веществ, согласно определению, представляют собой средние величины потребления во всей популяции, причем потребление среди лиц любого возраста и пола входит в единое распределение. Оптимальные показатели для белка, углеводов, жира и различных классов жирных кислот были выражены в виде концентраций питательных веществ или отношений питательного вещества к энергии (процентная доля общей энергии). В вышеизложенных пунктах было отмечено, что с целью оценки и планирования население можно подразделить на подгруппы. Оптимальные показатели, выраженные по отношению к потреблению энергии, нечувствительны к фактору возраста и пола. Таким образом, если требуется принять в расчет различные демографические характеристики подгрупп населения, то нет необходимости проводить коррекцию. Оптимальные показатели потребления соли и холестерина были выражены в виде абсолютных значений потребления за день, т. е. они опять же представляют собой популяционные и субпопуляционные средние величины. Такие оптимальные показатели чувствительны к факторам возраста и пола. Если демографические показатели подгрупп сильно отличаются друг от друга, целесообразна корректировка оптимальных показателей. Допускают, что такой оптимум будет пропорционален общему потреблению пищи, выраженному через объем потребления энергии. Подходы к определению энергетических потребностей на душу населения в популяции, базирующиеся на подсчетах, проведенных группой экспертов ФАО/ВОЗ/UNU, были описаны James и Schofield. Оптимальный показатель подгрупп следует представить следующим образом:

• Оптимальный средний показатель потребления питательных веществ в популяции = оптимальный показатель потребления питательных веществ в популяции среднее потребление энергии энергетическая потребность А в подгруппе населения на душу населения в популяции.

Этот подход эмпирическим путем учитывает демографический состав субпопуляции, поэтому дальнейшая корректировка не нужна. Явное ограничение состоит в том, что он отражает существующие, а не желаемые значения потребления энергии. В случае с достижением оптимальных показателей в отдаленной перспективе необходимость в коррекции субпопуляционных показателей может возникнуть по мере того, как демографические изменения и значения потребления энергии достигают желаемого уровня. Если данные о потреблении энергии охватывают лишь некоторые демографические слои субпопуляции, то для этих слоев можно вывести скорректированный оптимальный показатель.

На начальной стадии оценки следует определить положение популяционной или субпопуляционной средней величины по отношению к оптимальному показателю. Величина несоответствия между ними определит величину желаемого сдвига в популяционном распределении. Интересно исследовать распределение потреблений в пределах популяций и субпопуляционных групп при реализации предложений, высказанных для других дистинктивных подгрупп. Не следует пытаться сравнивать индивидуальные уровни потребления с популяционными оптимальными показателями питания.

Анализ тенденций должен быть направлен на то, чтобы контролировать успешное продвижение средних значений потребления в популяции или субпопуляции по направлению к популяционному оптимальному уровню. Если выборочные обследования или контрольные обследования популяции используются для сбора данных, то необходимо тщательно следить за тем, чтобы различия между выборками не вносили серьезных искажений в картину, отражающую общую тенденцию.

Вне всякого сомнения будет интересно регистрировать данные о расходовании продуктов на душу населения, как этого требуют национальные правительства или ФАО. Следует помнить о следующих двух фактах. Во-первых, в стране, стоящей перед проблемой как недостаточного, так и избыточного потребления продуктов, показатели потребления на душу населения могут быть обманчивыми. Во-вторых, данные о расходовании продуктов часто представляют как «потребление на душу населения», хотя часто получается так, что они могут завышать значения фактического потребления. Получается, что для разных источников энергии степень такой переоценки может быть различной, поэтому приведенная на основе данных о расходовании продуктов оценка питательного вещества в процентах энергии вовсе не обязательно будет однозначно похожа на ту, что произведена на основе данных о потреблении питательного вещества. Техническому персоналу на уровне страны следует попытаться разграничить, где это возможно, данные о расходовании продуктов на душу населения и данные о потреблении (например, там, где было проведено национальное выборочное исследование, можно сравнить отношения питательное вещество/энергия, вычисленные исходя из данных о расходовании продуктов на душу населения и данных, полученных при исследовании). Если можно определить любую системную ошибку в оценке и иметь в виду те трудности, которые могут возникнуть при очень неровном распределении потребления в популяции, то данные о расходовании продовольствия на душу населения могут явиться очень хорошим подспорьем в мониторинге и наблюдении за тенденциями.

«Рекомендуемые» или «безопасные» уровни потребления питательных веществ

Предыдущие доклады ФАО/ВОЗ о потребностях в питательных веществах, исследовали проблему распределения потребностей среди сходных индивидуумов, например среди взрослых мужчин, взрослых женщин, детей или лиц определенного возраста и пола. Необходимо было определить такой уровень потребления, который был бы достаточно высоким для того, чтобы удовлетворить потребности практически всех людей, включая тех, чьи запросы очень велики. (Исключением являются случаи, когда предыдущие доклады, обращаясь к вопросу об энергии, рассматривали среднюю потребность в группе сравнимых индивидуумов.)

Подход к применению и интерпретации оценок индивидуальных потребностей в питательных веществах очень отличается от того, что описан в этом докладе для популяционных оптимальных показателей потребления питательных веществ. Это отличие должно быть учтено контролирующим персоналом, который будет осуществлять наблюдение за потреблением питательных веществ (например, железо, витамины А и С).

После оценки распределения индивидуальных потребностей приемлемым подходом к оценке потреблений является вероятностная оценка, когда вероятность недостаточности оценивается по отношению рассматриваемого объема потребления к оцененному распределению потребностей. Такой подход был развит в серии докладов ФАО/ВОЗ. Совсем недавно был рассмотрен в деталях, как сам подход, так и вопрос о его применении к рассматриваемым распределениям объема потребления, а комиссия в США утвердила эту концепцию. Доклад комиссии рассматривает также и те подходы, которые позволят уменьшить системные погрешности при оценке частоты случаев недостаточного потребления, обусловленные регистрируемыми вариациями в потреблении.

Распределения потребностей в питательных веществах были оценены для относительно однородных групп. В некоторых случаях возникают серьезные проблемы, причем тогда, когда делаются попытки суммировать эти оценки как в случае с популяционными показателями. Трудность интерпретации может быть хорошо проиллюстрирована на примере железа. Потребление железа распределено не в соответствии с потребностями, так как женщины нуждаются в большем его количестве, чем мужчины, а потребляют меньше пищи и, следовательно, железа (существует мало характерных различий в наборе продуктов и, следовательно, в концентрациях железа, потребляемых мужчинами и женщинами). Поэтому достаточный с точки зрения суммарной оценки потребностей уровень потребления на душу населения может быть завышенным для мужчин и недостаточным для многих женщин. Другие соображения также сильно затрудняют оценку потребностей в микроэлементах на душу населения, хотя это теоретически осуществимо в тех демографических слоях субпопуляций, где характер распределений не искажен основными несоответствиями. В случае, когда рассматриваются микроэлементы, и там, где имеются в наличии данные наблюдений, техническому персоналу рекомендуется применять вероятностный подход, обсуждавшийся выше. В этом случае базовые данные можно представить в виде оцененной частоты случаев недостаточного потребления, а анализ тенденций мог бы относиться к изменениям, как этой частоты, так и средних показателей потребления в популяции (без определения оптимальных уровней для последних).

Коэффициенты питательности микроэлементов

Теоретически выражение потребностей в микроэлементах по отношению к энергетическим потребностям (например, количество питательного вещества на 1000 ккал) могло бы помочь преодолеть некоторые проблемы неодинакового потребления и неодинаковой потребности в слоях населения разного пола и возрастных групп. Это соответствовало бы действительности там, где потребность в питательных веществах и энергетические потребности изменяются в параллельном направлении (однако не соответствовало бы действительности для железа, как это было показано выше). В прошлом специалисты рассчитывали коэффициент питательности микроэлементов как отношение «рекомендуемого объема потребления» питательного вещества к средней энергетической потребности, умноженное на 1000. Если подразумевается, что полученное соотношение будет иметь тот же смысл, что и рекомендуемый объем потребления, то такой метод является ошибочным. Правильный подход к определению коэффициента, применимый к индивидуумам и учитывающий разное распределение, как энергетических потребностей, так и потребностей в питательных веществах, был описан в докладе Совместного консультативного совещания экспертов ФАО/ВОЗ/UNU по проблемам потребностей в энергии и белке. Было отмечено, что применительно к популяционным данным необходимо принять во внимание и ожидаемую вариацию коэффициента питательности микроэлементов в популяции. Энергетические коэффициенты по-прежнему могут применяться к тем популяционным данным, которые стратифицированы по возрасту, полу и физиологическому статусу. Были разработаны теоретическая база, а также статистические подходы к определению тех коэффициентов, которые сравнимы по своему предназначению с популяционными оптимальными показателями потребления питательных веществ. Эти коэффициенты не были широко опубликованы, а их применимость не была до конца проверена. Желающие попытаться разработать ряд оптимальных коэффициентов питательности микроэлементов могут при желании обратиться к упомянутым источникам.

Мониторинг результатов

Цель программы надзора за питанием и популяционными оптимальными показателями питательных веществ состоит в том, чтобы содействовать внедрению таких уровней потребления, которые согласуются с минимальным уровнем заболеваемости поддающейся профилактике смертности. Очевидный подход к наблюдению за осуществлением состоит в исследовании тенденций в структуре заболеваемости. Чтобы поставить цель перед программой просвещения или перед другими программами воздействия, необходимо исследовать распределение результатов в популяции, разделив ее на субпопуляционные группы так, как это было описано ранее. Основное внимание в этой статье уделено хроническим заболеваниям. Интерес представляют результаты, относящиеся к заболеваемости, смертности и антропометрическим индикаторам ожирения. Без проведения специальных выборочных исследований данные о заболеваемости (или данные о кровяном давлении) малодоступны. Данные о смертности обычно собирают в обычном порядке и по возможности их следует распределить по возрасту, полу, характеру заболевания и т. д. Должное внимание следует уделять тому, что изменение потребления не сразу приводит к изменению соответствующих показателей смертности, так как считают, что питание оказывает влияние на развитие соответствующих состояний в течение длительного времени. Если рассматривать проблему ожирения, то здесь рекомендуется расширить имеющиеся системы наблюдения, предназначенные для сбора антропометрических данных у детей, и включить в них взрослых и, помимо этого, сообщать о случаях ожирения, а также задержки роста и истощения.

Уже многое написано о подходах, которые применяются для сбора и интерпретации данных при изучении заболеваний, связанных с нехваткой факторов питания, примером является:

• ксерофтальмия как проявление дефицита витамина А;

• зоб как проявление дефицита йода;

• анемия как проявление дефицита железа, фолиевой кислоты или витамина В12.

Некоторые виды основополагающей информации о питании необходимы для планирования, а для мониторинга и надзора необходимо производить периодическую модернизацию этой информации. Наблюдения стали бы более эффективными и легче осуществимыми, если сосредоточить внимание на состоянии питания. Так, например, эффективнее регистрировать уровни ретинола в сыворотке, а не собирать информацию о потреблении витамина А с пищей. Применительно к йоду и натрию (соли) полученные при исследовании рационов данные недостаточны для того, чтобы оценить общий объем потребления. В двух последних случаях более точная оценка может быть получена при измерении уровня экскреции с мочой, причем необходимо учитывать и другие пути выведения. Несомненно, что в рамках любой программы наблюдения за потреблением соли и гипертонией предпочтительный подход состоит в регистрации концентраций натрия в моче.

Отношение к существующим программам в области питания

В данной статье основное внимание уделяется популяционному подходу к борьбе с хроническими заболеваниями, связанными с питанием. Причины использования такого подхода известны. Однако следует признать, что при наличии проблемы недостаточного потребления конкретных питательных веществ и при искаженном распределении эффективных запросов в популяции удалось узнать много фактов об эффективности целенаправленных подходов к борьбе – действиях по отношению к слоям населения с особо высокой распространенностью определенных проблем. Такой подход признает, что в разных слоях населения этиология проблемы носит различный характер, а конкретные возможности для воздействия варьируют. Так, например, в развивающихся странах необходимо разграничить проблемы городского бедняка и сельского фермера (и возможные подходы к их решению). Рекомендуемый подход признает, что заболевания, обусловленные нехваткой факторов питания, подобно заболеваниям, связанным с избыточным потреблением, являются полиэтиологичными и что эффективная длительная борьба требует многогранных подходов (в их числе – изменение других факторов риска, таких как плохое качество санитарно-профилактических мероприятий и неадекватная первичная медицинская помощь). Одновременно с этим для некоторых заболеваний, связанных с нехваткой факторов питания, могут быть разработаны и внедрены кратковременные подходы к борьбе (и это уже осуществляется). Конкретными примерами могут служить межорганизационные программы, направленные на борьбу со слепотой, которая вызвана дефицитом витамина А, и на борьбу с зобом, кретинизмом и глухонемотой, которые обусловлены дефицитом йода. Другими примерами являются назначение беременным дополнительного количества железа или железа и фолиевой кислоты и целенаправленное продовольственное обеспечение детей с одновременным осуществлением программ по контролю за их развитием. Сейчас признается, что «дифференциальный диагноз» проблемы является неотъемлемой частью диетического планирования и наблюдения за питанием в развивающихся странах.

Изложенные в этой статье соображения ни в коем случае не должны быть восприняты как отрицание группового и целенаправленного подхода к борьбе с заболеваниями, обусловленными дефицитом факторов питания. В самом деле, как было отмечено ранее, этот опыт в некотором отношений моделирует аспекты борьбы с хроническими болезнями там, где они сосредоточены в определимых слоях населения. Эти заболевания являются полиэтиологичными и обусловлены факторами риска, которые связаны с окружающей средой и образом жизни, причем факторы эти подвержены модификации. Поскольку такие факторы риска имеют склонность сосредоточиваться в определимых группах населения, то есть веские причины осуществлять как целенаправленный, так и общий популяционный подходы. Борьба с проблемами как недостаточного, так и избыточного потребления питательных веществ требует соблюдения определенных правил. Однако характер действий, а также приемлемые организационные структуры для ведения борьбы сильно отличаются друг от друга. Рассмотрение этих проблем и принятие решений должно осуществляться с учетом национальных условий.

Исследовательская группа признает отличие основных проблем питания в развитых и развивающихся странах и убеждает, что задача долгосрочного планирования состоит в том, чтобы попытаться сохранить такое положение, при котором распространенность заболеваний, связанных как с недостаточным, так и с избыточным потреблением, сохранялась бы на минимальном уровне.

Соображения относительно жизненного цикла

Основная часть данной статьи обращена ко всей популяции и не рассматривает конкретные возрастные и сексуальные группы. (Тем не менее, было отмечено, что необходимо тщательно следить за тем, чтобы дети младшего возраста потребляли мало жира и их рационы отличались низкой калорийностью.) Для таких оптимальных показателей это вполне приемлемо, так как одна из задач заключается в том, чтобы отразить преимущественно общее продовольственное обеспечение популяции или субпопуляции, а не проблемы его распределения среди индивидуумов. Однако согласно предыдущим пунктам отметим, что для успешного проведения в жизнь программ питания важно и необходимо различать не только социально-демографический и экологический аспекты проблем, но и социальные и физиологические характеристики групп разного возраста и пола. В настоящее время широко распространилась концепция, согласно которой действия, направленные на поддержание здоровья беременных и кормящих женщин, а также на предупреждение ранней остановки роста, квалифицируются как воздействие на человеческий статус. Программы питания, направленные на борьбу со связанными с питанием хроническими заболеваниями, также квалифицируются как воздействие на человеческий статус, которое осуществляется посредством предупреждения случаев преждевременной смерти и нетрудоспособности, как и то воздействие, которое в далеком будущем уменьшит существующую (развитые страны) или ожидаемую (развивающиеся страны) стоимость медицинской помощи. Все собранные данные указывают на то, что питание влияет на сердечно-сосудистые заболевания и рак в течение всего жизненного цикла, даже если заболевание проявляется в зрелом возрасте. Таким образом, направленные на борьбу с недостаточным и избыточным питанием политика и программы во всех популяциях мира должны учитывать как общие потребности человека в течение всего жизненного цикла, так и конкретные потребности определенных групп.